社交恐怖癥在青少年中呈現(xiàn)一種上升的趨勢(shì)，而其心理治療在我們國內(nèi)普及程度還不夠，尤其是在中小城市。本文通過一例社交恐怖癥的案例咨詢報(bào)告，簡(jiǎn)述了認(rèn)知—行為療法的一般原理及操作步驟，供大家參考。
　　
　　一般資料與主訴
　　
　　一般資料：求助者駱某某，女，18歲，高二學(xué)生，現(xiàn)休學(xué)在家，體態(tài)正常，無重大軀體疾病歷史。家庭基本和睦，父母無人格障礙和其他神經(jīng)癥性障礙，家族無精神病史。
　　求助者自述情況：我不自信。讀高二的時(shí)候，一位同學(xué)對(duì)我說：“你的臉好紅——啊!”那個(gè)“紅”字拉得特別長，我的臉于是紅到脖子根。從此，在教室，我不敢離開自己座位，老是想著這位同學(xué)的話，懷疑自己的臉是否紅著。開始，一兩個(gè)同學(xué)看我時(shí)，我還不太害怕自己臉紅，但許多人同時(shí)看時(shí)，我就突然會(huì)想起那位同學(xué)的話，于是臉唰的一紅。我對(duì)此感到十分苦惱，開始不再離開位置，不再在學(xué)校上廁所?，F(xiàn)在，我經(jīng)常照鏡子，發(fā)現(xiàn)自己臉并沒紅，對(duì)那位同學(xué)的話感到懷疑。但是這種怕臉紅的心理依舊揮散不去，我也因此產(chǎn)生了許多奇怪的想法，如有第六感存在啊，別人希望你臉紅啊，空氣能傳播思想啊等。而現(xiàn)在我吃了各種藥，依舊還是怕臉紅。一旦有人說我，我的病情就會(huì)越來越重。我現(xiàn)在不敢在人多的場(chǎng)面活動(dòng)!
　　了解到的情況：求助者回答問題時(shí)思路清楚，情緒有些緊張，語音較低，目光低垂；是獨(dú)生子女，自幼身體健康，未患過嚴(yán)重疾病，性格內(nèi)向，父母要求比較嚴(yán)格；念初中時(shí)隨父親去某省念書，與同學(xué)關(guān)系不是很融洽，同學(xué)之間的交往較少；高二年上半學(xué)期，因被一個(gè)同學(xué)取笑說“臉紅”，因此受到很大的刺激?，F(xiàn)在休學(xué)在家已經(jīng)一年多，她父親帶她曾去過一些綜合醫(yī)院精神科看病，但是，醫(yī)院只是開了一些藥給她吃，并沒有進(jìn)行心理咨詢以及治療。現(xiàn)在情況一直沒有好轉(zhuǎn)，曾有過自殺的念頭，內(nèi)心非?？鄲溃袛[脫這種痛苦的愿望，希望能繼續(xù)上學(xué)。
　　
　　評(píng)估與診斷
　　
　　第一次會(huì)面除了了解以上情況以外，還做了如下測(cè)試：
　　《EPQ》，測(cè)驗(yàn)結(jié)果：E：27 N：72P：62
　　《SCL－90》測(cè)驗(yàn)，人際關(guān)系敏感3．4，焦慮2．3，抑郁2．8，恐怖3．4，偏執(zhí)3．3，其余結(jié)果在正常范圍。
　　《MMPI》的報(bào)告中，呈陽性的有：Hs(疑病)77、D(抑郁)82、Pa(偏執(zhí))61、Pt(神經(jīng)衰弱)86，其余皆成陰性。
　　綜合分析所獲得的臨床資料，根據(jù)心理測(cè)驗(yàn)結(jié)果和身體疾病歷史、精神病家族歷史以及典型心理與行為異常的表現(xiàn)，排除了重性精神病。
　　診斷：按許又新教授的病程、精神痛苦程度、社會(huì)功能三方面診斷神經(jīng)癥的要求：該病程超過一年，由于害怕被人注視，不敢與人交往，從而陷入焦慮、自責(zé)之中，以致影響到學(xué)習(xí)和生活，其社會(huì)功能受到損害，因此診斷為社交恐怖癥(赤面恐怖癥)。
　　
　　咨詢目標(biāo)的制定
　　
　　根據(jù)以上的評(píng)估與診斷，同家長和求助者協(xié)商，確定如下咨詢目標(biāo)：
　　具體目標(biāo)與近期目標(biāo)：改善其當(dāng)前的恐懼情緒，使求助者認(rèn)識(shí)到病態(tài)情感和行為是不正確的和后天習(xí)得的。因此，咨詢的目標(biāo)就是認(rèn)識(shí)不正確的認(rèn)知觀念，用正確的認(rèn)知去替代錯(cuò)誤的認(rèn)知，改變錯(cuò)誤的行為方式。
　　最終目標(biāo)與長期目標(biāo)：完善求助者的個(gè)性，增強(qiáng)其社會(huì)(人際)適應(yīng)能力，建立良好的人際溝通模式，習(xí)得健康有效的人際交往技巧。
　　
　　咨詢方案的制定
　　
　　主要咨詢方法與適用原理：認(rèn)知一行為療法
　　求助者的心理問題的產(chǎn)生是習(xí)得性的，符合認(rèn)知行為理論的描述。認(rèn)知行為理論認(rèn)為，恐怖表現(xiàn)的產(chǎn)生是習(xí)得性的，即最初對(duì)恐怖性境遇采取了逃避等不適當(dāng)?shù)姆绞絹慝@得安全感，從而逐步形成對(duì)某些境遇或場(chǎng)合的回避。從認(rèn)知理論假設(shè)上來看，存在恐怖癥狀的人往往存在一些特殊的認(rèn)知圖式或偏見，即將事件或物體看成是危險(xiǎn)的或超出了個(gè)人的應(yīng)對(duì)能力。因?yàn)閷⒛承﹫?chǎng)合或特殊物體“先入為主”地看成是一種威脅，從而在“身臨其境”或?qū)⒁鎸?duì)此境或此物時(shí)誘發(fā)情感、生理和行為等一系列“惡性循環(huán)”?？植腊Y的矯治原則是接觸、暴露與不回避，因此，在整個(gè)認(rèn)知行為治療過程中，必須督促和鼓勵(lì)當(dāng)事人在不回避的基礎(chǔ)上，學(xué)會(huì)放松和自控，最大限度地接觸令自己望而生畏的場(chǎng)合或物體。采用的方法包括：①逐級(jí)暴露；②參與示范；③社交技巧訓(xùn)練；④認(rèn)知矯正。
　　咨詢過程
　　咨詢階段大致分為：診斷評(píng)估與咨詢關(guān)系建立階段；心理幫助階段；結(jié)束與鞏固階段。
　　第一次：咨詢師根據(jù)求助者的實(shí)際情況，讓求助者做了EPO、MMPI和SCL－90，并對(duì)求助者的問題結(jié)合測(cè)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行了分析。同時(shí)布置了一個(gè)咨詢作業(yè)，讓求助者回家以后，把與人交往中的恐怖的情況進(jìn)行收集，并按0～100進(jìn)行評(píng)定。
　　第二次：求助者按時(shí)來到咨詢室，通過詢問分析，咨詢師與求助者一起制定了社交恐怖等級(jí)脫敏表：
　　站在講臺(tái)上；
　　和同齡男孩子交談；
　　和幾個(gè)同年齡女生交談；
　　去人多的地方；
　　和售貨員在一起；
　　和家里人或親戚交談。
　　再通過交談，找尋求助者的自動(dòng)負(fù)性想法：“別人可能看到我的內(nèi)心想法”、“我是一個(gè)很骯臟的人”、“空氣能傳播思想”等等。
　　根據(jù)了解到的這些，與求助者一起制定咨詢計(jì)劃。
　　對(duì)求助者的負(fù)性想法進(jìn)行盤詰，幫助求助者理解其自動(dòng)負(fù)性想法的不合理性，同時(shí)，幫助求助者去尋找合理的想法來替代那些不合理的自動(dòng)負(fù)性想法。幫助其建立新的、合理的認(rèn)知模式，使用可以量化的行為變化為指標(biāo)，矯正求助者的不適應(yīng)行為，以徹底消除她的心理行為障礙。
　　第三次：求助者向咨詢師講述了一個(gè)沒有與別人講過的事。求助者曾在初一時(shí)喜歡上了一位男生，而且有一段時(shí)間經(jīng)常做夢(mèng)，夢(mèng)見這位男生，并且還與這個(gè)男生有一些很親密的動(dòng)作。因此，她有一種深深的罪惡感，非常害怕有人會(huì)看出她的這些不好的想法。因此，從那以后，就開始害怕見到那個(gè)男生，慢慢也開始害怕所有的男生。
　　咨詢師指出，人在進(jìn)入青春期以后，由于生理及心理發(fā)展不斷成熟，對(duì)異性有接近和交往的需要，因此，喜歡一個(gè)異性，或者說做一些白日夢(mèng)。都是非常正常的。別人只能看到你的表情，不可能透視你的內(nèi)心，只要你不表露出來，別人也不可能知道你內(nèi)心的想法。求助者表示明白了，覺得自己好像輕松很多了。在這次咨詢中，咨詢師與求助者一起就她還存在的一些負(fù)性想法進(jìn)行了盤詰和審查，然后與求助者一起尋找合理的替代想法，進(jìn)行認(rèn)知結(jié)構(gòu)重建。
　　咨詢作業(yè)：繼續(xù)進(jìn)行認(rèn)知治療每日記錄，并且回去調(diào)查一下，別人對(duì)她臉紅的注意情況。
　　第四次：求助者說，她用電話問了十幾個(gè)人，其中大多數(shù)人不會(huì)注意她的臉紅，也不會(huì)因?yàn)檫@個(gè)而存心取笑她，而且有人還對(duì)她說，即便是偶爾臉紅也是很正常的，別人也不可能會(huì)知道她的思想。求助者還反饋?，F(xiàn)在覺得好像好了很多，但是還是怕別人注視她，不敢去人多的地方。因此。在這次咨詢過程中，除了進(jìn)行認(rèn)知盤詰以外，還分別就“與售貨員在一起”、“在人多的地方”、“和同齡的女生交談”、“和同齡男孩子交談”以及“站在講臺(tái)上”進(jìn)行逐級(jí)暴露。然后布置咨詢作業(yè)，要求求助者按咨詢過程進(jìn)行自我練習(xí)暴露，然后找機(jī)會(huì)嘗試與人交流，并且每天填寫一份認(rèn)知行為計(jì)量表，把每天的情況進(jìn)行記錄。
　　第五次：求助者反映感覺好了很多，但是還是不太敢去人多的地方，當(dāng)同年齡的人注視自己的時(shí)候，還是有些怕自己臉紅，但不再像以前那么害怕。因此，在這次咨詢過程中，除了進(jìn)行認(rèn)知鞏固以外，還進(jìn)行了脫敏治療。這次脫敏治療主要是帶求助者去人多的市場(chǎng)進(jìn)行暴露脫敏。剛開始的時(shí)候求助者非常焦慮，大概過了二十分鐘以后，慢慢開始適應(yīng)，三十分鐘以后，求助者感覺自己只是有一點(diǎn)緊張，當(dāng)?shù)剿氖昼娨院?，求助者已?jīng)感覺不到什么恐懼了。
　　咨詢師與求助者一起回顧總結(jié)這次的經(jīng)歷，得出焦慮、恐怖癥狀不可能持續(xù)高水平地發(fā)展下去，是有波動(dòng)的，經(jīng)歷一個(gè)開始、高峰和下降的過程，只要能學(xué)會(huì)去面對(duì)問題，恐怖的水平就會(huì)越來越低。
　　咨詢作業(yè)：要求家長每天帶求助者去市場(chǎng)進(jìn)行暴露，然后再慢慢嘗試著一個(gè)人開始去市場(chǎng)進(jìn)行暴露。同時(shí)還介紹一些關(guān)于交際與口才的書籍，讓求助者能從中多學(xué)習(xí)一些人際交往的技巧。
　　
　　后記
　　兩個(gè)星期后，求助者按約定來到心理咨詢室，自述現(xiàn)在已經(jīng)基本上不再害怕別人的注視了，只是眾目睽睽下站在講臺(tái)上時(shí)還是會(huì)比較緊張。三個(gè)月后進(jìn)行了跟蹤和隨訪，求助者稱，現(xiàn)在已經(jīng)回到學(xué)校上學(xué)了，基本上已經(jīng)可以適應(yīng)學(xué)校生活，也已經(jīng)可以與人正常交往了。
　　
　　專家點(diǎn)評(píng)
　　本個(gè)案報(bào)告資料比較完整且規(guī)范．咨詢程序符合心理咨詢要求，應(yīng)用咨詢理論正確，咨詢效果比較好，基本上達(dá)到了預(yù)期的目標(biāo)。咨詢能夠取得比較好的效果，主要是因?yàn)樽稍儙煟?1)給求助者講述歪曲認(rèn)知是心理問題的根源并被求助者接受；(2)指導(dǎo)求助者通過實(shí)地調(diào)查的方式來糾正錯(cuò)誤的認(rèn)知；(3)應(yīng)用暴露療法讓求助者逐步消除恐怖情緒。在這個(gè)個(gè)案中，咨詢師如果先讓求助者學(xué)會(huì)放松技術(shù)，然后再安排求助者暴露于恐怖刺激中，這時(shí)讓求助者進(jìn)行放松，暴露療法效果會(huì)更有保證。此外，青少年的社交恐怖癥(包括赤面恐怖癥)和性心理發(fā)育有關(guān)系，也可以考慮用鐘友彬的“認(rèn)識(shí)領(lǐng)悟療法”進(jìn)行治療。
　　點(diǎn)評(píng)者：郭召良，北京師范大學(xué)心理咨詢與測(cè)評(píng)博士。副教授，長期從事心理咨詢的理論研究、教學(xué)和咨詢實(shí)踐工作。提出了適合我國心理咨詢實(shí)際情況的、具有良好治療效果的“貝卡(BECA)心理咨詢體系”。
　　(作者單位：福建省惠安縣張坂中學(xué))
　　編輯／于