金祥雷　聶素濱　于雙成

自本世紀(jì)60年代起，醫(yī)學(xué)人文教育在西方悄然興起。70年代，一小部分美國醫(yī)學(xué)院將人文教育引入到醫(yī)學(xué)教育中來。從80年代以后，把醫(yī)學(xué)看作是一門既有自然科學(xué)屬性又具有人文社會科學(xué)屬性的綜合性學(xué)科體系，已成為人們的共識。1982年，美國醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)教育委員會在“醫(yī)學(xué)教育的未來方向”的報告中，明確提出要加強醫(yī)學(xué)生的人文、社會科學(xué)教育；1984年，美國醫(yī)學(xué)院協(xié)會在其“為21世紀(jì)培養(yǎng)醫(yī)生”的報告中指出，“缺乏人文社會科學(xué)基礎(chǔ)的學(xué)生在醫(yī)學(xué)生涯中往往會喪失智力挑戰(zhàn)的能力和應(yīng)答這種挑戰(zhàn)的能力”。英國在“明天的醫(yī)生”報告中也提出醫(yī)學(xué)教育和實踐中要加入更多的平衡課程，以達(dá)到醫(yī)學(xué)人文與醫(yī)學(xué)自然科學(xué)的相互滲透以至包容。日本也針對醫(yī)生缺乏人文知識的問題，實施“全人的醫(yī)學(xué)教育”，解決醫(yī)學(xué)的觀念問題和有代表性的社會問題。概括來講，西方醫(yī)學(xué)人文教育的目的主要在于：樹立新的醫(yī)學(xué)觀念，全面認(rèn)識醫(yī)學(xué)與社會；培植道德情感，規(guī)范道德行為；依靠人文的知識和方法，發(fā)展醫(yī)學(xué)生的臨床技能；培養(yǎng)協(xié)作精神和社區(qū)管理能力。

一、醫(yī)學(xué)人文課程的設(shè)置與核心內(nèi)容

加強醫(yī)學(xué)人文教育，增強醫(yī)學(xué)的人文特征，改變醫(yī)學(xué)的“純科學(xué)技術(shù)性”的結(jié)果就是將人文教育作為正式的課程內(nèi)容。美國從60年代開始，率先對醫(yī)學(xué)課程進(jìn)行改革，強化了醫(yī)預(yù)科的社會科學(xué)和人文科學(xué)教育。同時克服醫(yī)預(yù)科階段偏重于自然科學(xué)而忽視人文科學(xué)教育所造成的“醫(yī)預(yù)科綜合癥”。在進(jìn)入醫(yī)學(xué)院后，仍要學(xué)習(xí)同醫(yī)學(xué)相關(guān)的醫(yī)學(xué)社會學(xué)和醫(yī)學(xué)人文學(xué)課程。美國醫(yī)學(xué)院協(xié)會于1982年要求將醫(yī)療有關(guān)的倫理學(xué)和行為科學(xué)納入醫(yī)學(xué)院的課程體系中去，增設(shè)心身醫(yī)學(xué)、社會醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、人文社會科學(xué)及行為科學(xué)課程，擴大選修課程，從而在美國形成了一種有關(guān)健康、社會和醫(yī)生并以問題為基礎(chǔ)的社會人文科學(xué)課程體系。隨后，英、法、德、日、荷蘭等西方國家，陸續(xù)將人文社會科學(xué)課程比重大大加強。

目前西方的醫(yī)學(xué)課程基本上由自然科學(xué)、社會人文科學(xué)、醫(yī)學(xué)三大部類組成，人文醫(yī)學(xué)課程成為與臨床基礎(chǔ)科學(xué)、自然科學(xué)課程相并列的基礎(chǔ)課程。戰(zhàn)后，由于醫(yī)學(xué)與自然科學(xué)、社會科學(xué)的相互聯(lián)系和滲透，以及醫(yī)學(xué)實踐的道德、倫理、法律、宗教的引導(dǎo)作用，人們很自然地首先想到從這些學(xué)科尋求解決問題的方法或理論準(zhǔn)則，進(jìn)而形成一個環(huán)繞醫(yī)學(xué)的與之相關(guān)的醫(yī)學(xué)人文學(xué)科群，主要包括哲學(xué)、歷史、宗教、法律、倫理、文學(xué)、藝術(shù)、行為科學(xué)等，達(dá)“門之多。這些課程被分為必修課和選修課兩類，一般倫理學(xué)、社會學(xué)多為必修，而哲學(xué)、文學(xué)、藝術(shù)類多為選修。

在醫(yī)學(xué)人文學(xué)科群中，醫(yī)學(xué)與人文科學(xué)相交叉的邊緣學(xué)科成為核心課程。從西方國家的人文社會科學(xué)課程設(shè)置來看，政治教育和意識形態(tài)方面的課程比重較小，即使文學(xué)、藝術(shù)等通識教育學(xué)科也往往打上深深的醫(yī)學(xué)課烙印，通過傳授文學(xué)經(jīng)典閱讀，以及充滿文學(xué)味的各類寫實著作、小說、短故事、詩歌和戲劇等，潛移默化地影響學(xué)生，利用文學(xué)的方法、內(nèi)容，教給學(xué)生如何更好地理解疾病和從病人的角度看待問題，提高敘述詢問技巧，提高觀察、寫作和表達(dá)能力，培養(yǎng)臨床想象力。

二、教學(xué)過程連續(xù)化和課程設(shè)置綜合化，短程化

雖然西方國家大部分人文課程在臨床前期開設(shè)，但醫(yī)學(xué)人文教育并沒有在臨床前期結(jié)束，而是分散到整個大學(xué)教育的全過程中。體現(xiàn)出縱向發(fā)展的“序貫性”。如日本的醫(yī)學(xué)院前二年主要用于學(xué)習(xí)基礎(chǔ)科學(xué)與人文科學(xué)課程，以醫(yī)學(xué)概論將醫(yī)學(xué)和人文課程并在一起開設(shè)，第五學(xué)年還開設(shè)續(xù)醫(yī)學(xué)概論。

除了整體教學(xué)安排的縱向序貫性外，醫(yī)學(xué)人文課程與傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)課程相比在課程內(nèi)容方面表現(xiàn)出橫向的“關(guān)聯(lián)性”，人文課程與自然科學(xué)、醫(yī)學(xué)、社會科學(xué)相互滲透，呈現(xiàn)出跨學(xué)科性和交叉性，純?nèi)宋牡幕A(chǔ)理論和通識課程在課程計劃中沒有明顯體現(xiàn)，如醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)哲學(xué)、醫(yī)學(xué)法學(xué)、醫(yī)學(xué)與文學(xué)等被大量開設(shè)，并且這些課程不是孤立地講授而是彼此融匯一體，并與醫(yī)學(xué)內(nèi)容緊密結(jié)合。

此外，人文課程設(shè)置呈現(xiàn)短程化的趨勢。其課程學(xué)時一般在20～30左右，有的甚至是10學(xué)時以下的微型課程。澳大利亞醫(yī)學(xué)院的人文課程包括13周的講座和13小時個別指導(dǎo)課；美國Virginia大學(xué)醫(yī)學(xué)院的倫理學(xué)課程也僅是一門12次兩小時的計劃，包括兩個講座和小組討論。

三、教學(xué)內(nèi)容的實用性和實效性

西方學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)學(xué)教育的核心是病人，醫(yī)學(xué)院是一個專業(yè)學(xué)院。因此他們基本上摒棄了大學(xué)培養(yǎng)專家和學(xué)者的思想，代之為培養(yǎng)醫(yī)學(xué)的實踐者。在這種思想下，西方的人文科學(xué)體現(xiàn)出明顯的實用性，突出表現(xiàn)在把醫(yī)學(xué)人文社會科學(xué)整合到醫(yī)療實踐中去，實現(xiàn)醫(yī)學(xué)與人文課程的—體化。醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)人文課程的目的，不是提供給醫(yī)生一個文明的外表，而是使學(xué)生學(xué)會將人文和社會科學(xué)的有關(guān)知識運用于醫(yī)療決策中，使患者、社區(qū)乃至整個社會受益，因此，人文教育滲透、參與臨床實踐，而不是抽象地記憶知識。

西方國家的人文教育的突出特點表現(xiàn)為“輕理論，重行為”，并始終貫穿著兩個基本思想；一是以病人為中心，二是密切地聯(lián)系實際。從內(nèi)容上來講，各院校對各門醫(yī)學(xué)人文課程沒有統(tǒng)一的教學(xué)大綱，也沒有統(tǒng)一的教材，只是對各門課程有一個相對的共識。教學(xué)內(nèi)容不是以章、節(jié)的形式出現(xiàn)，而是長期教學(xué)實踐中逐漸形成并相對穩(wěn)定的講授和討論題目，如醫(yī)患關(guān)系、生殖問題、流產(chǎn)等，這些題目匯集起來即構(gòu)成所謂的標(biāo)準(zhǔn)論題。此外，大眾傳媒中的議題和某一時期的熱點問題，都可以是引發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和開展討論的引子。

人文知識和醫(yī)學(xué)實踐一體化，避免了人文科學(xué)與醫(yī)學(xué)實踐的脫節(jié)，提高了人文教育的實效性。這種教學(xué)內(nèi)容的豐富多彩和貼近臨床實踐的實用性，表面上看似乎缺乏知識的系統(tǒng)性和邏輯性，但確實符合醫(yī)學(xué)實踐，不是為醫(yī)生增加“文化外衣”，而是使人類生命、倫理、法律、宗教等學(xué)科知識在醫(yī)學(xué)實踐中得到具體表現(xiàn)，對醫(yī)療實踐起引導(dǎo)和制約作用，使學(xué)生學(xué)會從醫(yī)學(xué)、道德、科學(xué)、政治等不同角度去思考問題。如，醫(yī)學(xué)哲學(xué)、倫理學(xué)教育，不限于行為準(zhǔn)則這些條條框框，而是在臨床實踐中直接讓學(xué)生彼此觀察工作的表現(xiàn)，然后結(jié)合實際進(jìn)行討論，其目的在于識別和驗證各種假設(shè)，拓寬視野和自身知識，發(fā)展批判思維技巧，培養(yǎng)寬容和坦誠精神，對教條的質(zhì)疑態(tài)度，對情感的體驗等。同樣，學(xué)習(xí)文學(xué)和藝術(shù)不是教給學(xué)生文學(xué)理論，而是使之對文學(xué)作品中的情節(jié)作出相應(yīng)的反應(yīng)。

四、靈活多樣的教學(xué)形式與方法

西方國家的醫(yī)學(xué)人文教育往往根據(jù)學(xué)科需要采取靈活多樣的教學(xué)形式。目前，人文教學(xué)形式主要有大班理論授課、大組討論、以小組討論為基礎(chǔ)的微型教學(xué)、計算機模擬、角色示范、參觀體驗等。

1．以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)形式。與總體的課程改革相一致，目前美國的人文教育中以病例為先導(dǎo)、以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)形式被廣泛采用。其中最主要的是小組討論，一般由～15名學(xué)生和1～2名教師參加，教師通過閱讀材料來指導(dǎo)學(xué)生，采用小組或個別指導(dǎo)的方式，通過自學(xué)和討論完成教學(xué)，鼓勵并創(chuàng)造機會使學(xué)生說出自己的感受、信息和觀點，給學(xué)生以最充分的自由度，教師的作用成為導(dǎo)學(xué)者(tutor)。

2．多種教學(xué)方法的綜合運用。當(dāng)然，小組討論受到重視，但教學(xué)往往是多種形式的綜合運用。如文學(xué)、藝術(shù)的講授，有的采取指定學(xué)生閱讀一定文學(xué)作品，按文學(xué)作品的描述做出醫(yī)療決策的方式；有的采取課堂講授，有的分小組討論；有的采取更實際的寫作訓(xùn)練；還有的采取更直接的角色示范活動等。在教學(xué)中，病例、事例、故事、短文、警句等都可以作為教學(xué)材料。多種方法的運用，使傳統(tǒng)的課堂教學(xué)“打破了狹窄的思維空間”。

3.教學(xué)情境的設(shè)立。西方學(xué)者認(rèn)為，在具體問題的環(huán)境(context)中學(xué)得的知識和技能最牢固，因此特別注重教學(xué)情境和場所的設(shè)立。如在醫(yī)學(xué)哲學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教授中，認(rèn)識到學(xué)生態(tài)度、價值觀和行為的改變不僅要依靠知識和技能，更重要的還是在于實踐，所以采取更為直接的討論方式，如邀請作家、詩人、自愿參加臨床實驗的病人及其主管醫(yī)生一同討論。甚至在教學(xué)計劃中安排學(xué)生和教師共同參與戲劇表演，以便使學(xué)生真正投入到情景中去，目的在于營造一種氛圍；一種環(huán)境，引導(dǎo)和鼓勵學(xué)生積極主動學(xué)習(xí)，培養(yǎng)能力。日本大學(xué)就是在一年級安排學(xué)生進(jìn)行“體驗實習(xí)”，每4～5名學(xué)生為一組，通過體驗喚起心中的感受，達(dá)到西方學(xué)者所強調(diào)的“移情作用”。

4．靈活的評價形式。在人文課程的測試方面，評價方法也較為靈活。如vir-ginia大學(xué)醫(yī)學(xué)院：的倫理學(xué)課程，授課期間學(xué)生準(zhǔn)備兩個簡短的報告，并完成千個最后有關(guān)倫理觀念、倫理判斷、倫理態(tài)度的測試，測試內(nèi)容是包括短文、真實信息的判斷選擇和倫理態(tài)度問題三個部分的開卷考試，而不是考核學(xué)生對理論和條文的記憶。在日本，一些學(xué)生對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和法學(xué)課程不感興趣甚至逃課，為提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，一些學(xué)校在每次課程結(jié)束前15分鐘，教師給學(xué)生一張紙，要求學(xué)生以繪畫的形式描述對這節(jié)課的印象和課程內(nèi)容的反應(yīng)。

西方國家的小組教學(xué)得益于其小規(guī)模的招生人數(shù)。如美國126所醫(yī)學(xué)院，每校年招生平均約130人，最少的僅20幾人，師生比例為1；1.1，這就為開展小組討論教學(xué)提供了條件。教學(xué)形式和方法的多樣性，尤其是教學(xué)情境的創(chuàng)設(shè)，極大地調(diào)動了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，不僅傳授了知識，而且營造了一種人文教育的良好氛圍，在潛移默化中發(fā)展了學(xué)生的情感，豐富了人文教育的內(nèi)容和方式，使之更富有成效。

五、廣泛參與和協(xié)作的師資隊伍

人文科學(xué)屬于跨學(xué)科專業(yè)的教學(xué)，不僅沒有現(xiàn)成的教學(xué)內(nèi)容體系，更無現(xiàn)成的教師隊伍和可借鑒的教學(xué)模式。在創(chuàng)建人文教育的艱巨事業(yè)中，美國的醫(yī)學(xué)院不但得到國家人文科學(xué)基金會的支持，而且在科學(xué)文化與人文文化對話和交融中，一些職業(yè)組織和公眾機構(gòu)，如社會學(xué)院、倫理學(xué)和生命科學(xué)院、人類醫(yī)學(xué)價值學(xué)院中的哲學(xué)家、倫理學(xué)家、法學(xué)家、經(jīng)濟學(xué)家、管理學(xué)家紛紛關(guān)注醫(yī)學(xué)，轉(zhuǎn)向醫(yī)學(xué)，使得美國的醫(yī)學(xué)人文科學(xué)不斷穩(wěn)固發(fā)展。

在師資隊伍方面，起初大部分由臨床醫(yī)生講授人文科學(xué)，在此基礎(chǔ)上有大量的人文學(xué)者參與到教師隊伍中來。目前，西方國家醫(yī)學(xué)院校的人文教授主要來源于以下幾方面；一是一些非醫(yī)學(xué)的人文愛好者被聘到醫(yī)學(xué)院(醫(yī)學(xué)人文系或臨床系)做全時制或兼職教學(xué)研究工作；另外，由于美國的醫(yī)學(xué)院附屬于綜合大學(xué)，這些大學(xué)的人文系就成為醫(yī)學(xué)院人文教育的重要教師來源。二是臨床醫(yī)生，他們有的在畢業(yè)后學(xué)習(xí)過人文科學(xué)，有的長期從事人文教學(xué)。三是來自社會各界的大量的自愿授課者(volunteer)和導(dǎo)學(xué)者(tutor)。

由于醫(yī)學(xué)和人文學(xué)者在教授人文課程中各有不足之處，理想的是人文教授與臨床醫(yī)生一起完成教學(xué)；可以更有創(chuàng)造性和有效性。因此，在教學(xué)組織上，西方國家的醫(yī)學(xué)院加強各種專業(yè)人員的合作(或協(xié)作)，往往采取各專業(yè)、各學(xué)科人員自愿組合成各種教學(xué)小組，以協(xié)作或合作的教學(xué)方式進(jìn)行。如具有特殊才智、經(jīng)驗和興趣的醫(yī)生與歷史學(xué)家講授醫(yī)學(xué)史等，這種組合雖為臨時性協(xié)作，但有的教學(xué)組長期合作可達(dá)數(shù)年之久。在合作的基礎(chǔ)上，不僅課程內(nèi)容成型了，而且培養(yǎng)了一批教學(xué)骨干，即全時制專職教學(xué)人員，并組建了專門的醫(yī)學(xué)人文科學(xué)系，從而為醫(yī)學(xué)人文教育提供了組織保證。

非醫(yī)學(xué)人員組成的人文教師組織廣泛參與到醫(yī)學(xué)教育中來，其歷史、法律、文學(xué)、哲學(xué)、宗教、藝術(shù)的知識，為醫(yī)學(xué)教育引入新的內(nèi)容、新的思路、新的形式，補充和擴大了生物醫(yī)學(xué)的教學(xué)范疇。由于教師采自于幾乎每個學(xué)科，包括臨床和科學(xué)兩方面，決定了教學(xué)內(nèi)容和方式的多樣性。每一位教師可在相對明確的教育目標(biāo)前提下，根據(jù)自己的學(xué)科特色、教學(xué)習(xí)慣、對問題的理解，來選擇教學(xué)的內(nèi)容和靈活多樣的教學(xué)方式。

為保證有足夠的人文教師，在西方國家有大量的師資培訓(xùn)機構(gòu)，使大量的臨床醫(yī)生在畢業(yè)后得到正規(guī)的人文科學(xué)方面的培訓(xùn)。如1986年加、美有28所大學(xué)及分支機構(gòu)有專門的醫(yī)學(xué)史培訓(xùn)，從而為人文教育提供了師資后盾。

作者單位：白求思醫(yī)大教務(wù)處(長春130021)

責(zé)任編輯：袁海軍