周紅 李月恒 周智

摘要：根管治療術(shù)是口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生臨床教學(xué)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一。雖然實(shí)習(xí)生經(jīng)過前期本科教學(xué)及臨床前實(shí)驗室教學(xué)，具備了一定的專業(yè)知識和基本操作技能，但進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)仍然存在諸多問題。如：對牙體牙髓疾病復(fù)雜性認(rèn)知的不足，臨床操作技能欠缺，主要表現(xiàn)為：患者對實(shí)習(xí)醫(yī)生信任度較低、依從性差，實(shí)習(xí)醫(yī)生完成根管治療操作時間增長，根管治療術(shù)并發(fā)癥發(fā)生機(jī)率增高。分析出現(xiàn)問題的原因主要有：根管治療操作技術(shù)復(fù)雜，根管系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床接診技巧及操作技術(shù)有待提高。對此，我們在對本科生的臨床教學(xué)采用對應(yīng)措施，并在臨床實(shí)踐中加以總結(jié)與完善，較好完成了根管治療術(shù)的臨床教學(xué)工作。

關(guān)鍵詞：根管治療術(shù)；臨床教學(xué)；本科；實(shí)習(xí)

中圖分類號：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2015）36-0201-03

牙髓根尖周疾病是常見的口腔疾病，常常引起疼痛，可影響咀嚼功能甚至導(dǎo)致壞牙拔除。根管治療術(shù)作為一種特殊的治療方式，已成為治療各類牙髓病和根尖周疾病的首選方法。根管治療術(shù)在口腔醫(yī)學(xué)院校各層次、各階段的臨床教學(xué)中均將其作為必修的重要內(nèi)容。由于根管系統(tǒng)的復(fù)雜性，根管治療術(shù)的臨床復(fù)雜性，操作技巧性很強(qiáng)，因此需要專業(yè)化的設(shè)備。雖然在口腔醫(yī)學(xué)院本科生的專業(yè)臨床學(xué)習(xí)中，牙體牙髓科的實(shí)習(xí)時間相對較長，但對于剛進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)的實(shí)習(xí)生而言，根管治療術(shù)仍是最容易出現(xiàn)問題的內(nèi)容之一。如何應(yīng)對和解決這些問題，本文嘗試通過對前期臨床教學(xué)實(shí)踐活動初步小結(jié)以進(jìn)行探討。

一、臨床教學(xué)中常見問題及原因分析

（一）實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床診療技能掌握不足，操作時間大幅延長

受患者張口及體位的限制，口腔治療操作空間小，根管治療更是在狹小的根管系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行，視野不清晰，且在操作中涉及的器械種類繁多，技術(shù)要求高，操作步驟復(fù)雜，不同患者不同牙位間的操作難度差異較大。常規(guī)情況下，根管治療術(shù)需要2～3次就診，花費(fèi)2～3小時即可完成。

而實(shí)習(xí)醫(yī)生往往對根管系統(tǒng)復(fù)雜性了解不足，對根管治療操作技術(shù)的掌握有限，因此完成一例根管治療所需時間大幅延長，就診次數(shù)增多。在獨(dú)立操作之初，實(shí)習(xí)醫(yī)生完成1例根管治療可能需要患者就診4～6次，花費(fèi)時間可能累計超過8小時。

（二）實(shí)習(xí)醫(yī)生施行根管治療術(shù)時并發(fā)癥發(fā)生率增高

1.根管治療約診間急癥。根管治療約診間急癥是指根尖周病變在根管治療開始后和繼續(xù)治療過程中所發(fā)生的急性加重?；颊咴诟苤委熀髱仔r至幾天內(nèi)出現(xiàn)疼痛和（或）腫脹，且患者生活也受到嚴(yán)重影響?；颊咝杓痹\治療，由醫(yī)生給予積極處理，如開放引流、去除充填物、口服止痛劑等，這樣就使得療程延長，治療費(fèi)用增加。不同學(xué)者報告根管治療約診間急癥的發(fā)生率在4.2%～19.1%[1-4]，而實(shí)習(xí)醫(yī)師實(shí)習(xí)初期根管治療病例出現(xiàn)的概率大為增加。

2.根管內(nèi)器械分離。根管內(nèi)器械分離是根管治療中常見且較難處理的并發(fā)癥之一。由于實(shí)習(xí)醫(yī)生對根管系統(tǒng)的復(fù)雜性、器械材質(zhì)及器械使用的認(rèn)知不足、臨床操作技術(shù)欠熟練、對器械應(yīng)用練習(xí)缺乏、手法生疏等多種原因，因此容易發(fā)生器械分離。根管內(nèi)器械分離可能導(dǎo)致治療失敗，而器械分離發(fā)生后的不當(dāng)處理往往還會加重患者的心理負(fù)擔(dān)，甚至引起醫(yī)療糾紛。

3.操作意外。操作意外主要包括開髓時出現(xiàn)側(cè)穿或底穿、使用失活劑不慎泄漏導(dǎo)致牙周組織灼傷等。

不同牙齒受發(fā)育、增齡性變化等因素的影響，根管系統(tǒng)的形態(tài)和分布可能有較大的差異，如根管彎曲、根管鈣化、根管數(shù)目和形態(tài)發(fā)生變異等，都會極大地影響臨床治療效果。

雖然在進(jìn)入牙體牙髓病學(xué)臨床實(shí)習(xí)前，實(shí)習(xí)生接受過臨床前的操作訓(xùn)練。但這一階段，學(xué)生主要是在實(shí)驗室環(huán)境下在石膏牙、剛玉模型或離體牙上進(jìn)行備洞、充填和根管治療的基本操作訓(xùn)練，操作時手感與臨床實(shí)際有極大差別，學(xué)生無法體會臨床體位調(diào)節(jié)和觀察口腔環(huán)境和周圍組織的情況，進(jìn)入臨床后需要一個較長的適應(yīng)期。

由于實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床實(shí)踐少，經(jīng)驗欠缺，對操作意外的預(yù)見性差，防范能力不強(qiáng)，不能及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，往往在不知不覺中發(fā)生操作意外并無意識的加重?fù)p害。而操作意外的發(fā)生，往往對患牙的治療預(yù)后造成嚴(yán)重的影響，可導(dǎo)致患牙拔除甚至醫(yī)療糾紛。

（三）患者對實(shí)習(xí)醫(yī)生信任度低，依從性差

自進(jìn)入臨床開始，對于毫無經(jīng)驗的實(shí)習(xí)醫(yī)生來說，就面臨著從學(xué)生到醫(yī)生的身份轉(zhuǎn)變，既要將前期在課堂和實(shí)驗室中學(xué)到的知識和基本操作技能與臨床實(shí)際進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，還要學(xué)習(xí)與患者交流溝通。

接診技巧、醫(yī)患溝通技巧和操作技能的掌握都需要一個逐步積累的過程，但實(shí)習(xí)醫(yī)師在接診過程中，往往與患者溝通不足或缺乏自信而導(dǎo)致患者的信任不足，對治療計劃接受程度低，因此實(shí)習(xí)醫(yī)生診療期間，對患者治療依從性的要求更高。但往往有患者由于在診療過程中感知操作者手法生疏或診療時間過長而不能耐受，從而導(dǎo)致自行變更治療方案、復(fù)診失約或選擇更換醫(yī)生。一旦出現(xiàn)這種情況，不僅影響教學(xué)任務(wù)的完成，更會對實(shí)習(xí)醫(yī)生的心理造成負(fù)面影響。

二、解決措施

在臨床實(shí)習(xí)中，高水平的醫(yī)療質(zhì)量是教學(xué)順利實(shí)施的保證，也是以病人為中心思想的具體體現(xiàn)。因此，我們在本科臨床實(shí)習(xí)階段強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)教育的同時，也針對根管治療臨床教學(xué)中出現(xiàn)的問題采取了多種方法，以幫助實(shí)習(xí)醫(yī)生提高醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)水平，減少治療并發(fā)癥，用更好的醫(yī)療質(zhì)量來獲得患者的理解、認(rèn)同與支持，主要有以下幾項措施。

（一）加強(qiáng)臨床前期教學(xué)中仿頭模上離體牙根管治療的操作訓(xùn)練

重慶醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)實(shí)驗教學(xué)中心于2014年入選國家級實(shí)驗教學(xué)示范中心，是重慶醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)教育的實(shí)驗教學(xué)平臺，承擔(dān)重慶醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)實(shí)驗課、口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)技能實(shí)驗課、本科生專業(yè)實(shí)習(xí)、社會實(shí)踐和本科生創(chuàng)新實(shí)驗科學(xué)研究的訓(xùn)練任務(wù)，并承擔(dān)重慶市口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員臨床培養(yǎng)和結(jié)業(yè)臨床技能考核、國家口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試等任務(wù)。同時也是多家口腔醫(yī)療器械公司，如德國VDW公司、登士柏的中國教學(xué)基地。

在學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前，均已在實(shí)驗教學(xué)中心應(yīng)用仿頭模離體牙模型反復(fù)練習(xí)基本操作。在此階段，實(shí)驗教學(xué)中心依照教學(xué)大綱，增加了應(yīng)用于根管治療的離體牙數(shù)量以及根管治療術(shù)中常用的器械和設(shè)備，嚴(yán)格按照臨床實(shí)際進(jìn)行操作，以求為臨床實(shí)習(xí)奠定良好基礎(chǔ)。而對于實(shí)習(xí)學(xué)生，如果學(xué)生希望能在實(shí)驗室重復(fù)某個實(shí)驗的訓(xùn)練，本實(shí)驗中心也能予以特別安排并有專人進(jìn)行指導(dǎo)。

（二）加強(qiáng)醫(yī)學(xué)職業(yè)素質(zhì)教育，提高接診能力[5]

在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科及教學(xué)辦公室組織學(xué)生進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和醫(yī)療法規(guī)的學(xué)習(xí)。進(jìn)入牙體牙髓病科后，教研室多次組織集中培訓(xùn)，進(jìn)行臨床前教育，幫助學(xué)生樹立以病人為中心的服務(wù)思想和愛傷觀念。學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通的方法和技巧，要求實(shí)習(xí)醫(yī)生在治療前要與患者進(jìn)行談話，告知患者病情、診療計劃、療程、費(fèi)用、預(yù)后及相關(guān)注意事項等多方面情況，在患者知情同意后方能進(jìn)行操作。術(shù)后還應(yīng)及時告知患者可能出現(xiàn)的不適及處理方法，以便患者對可能出現(xiàn)的術(shù)后反應(yīng)有所理解，避免誤解和矛盾的產(chǎn)生。

（三）多種形式加強(qiáng)學(xué)生對根管治療術(shù)相關(guān)知識的學(xué)習(xí)和掌握

為了幫助學(xué)生牢固掌握相關(guān)基礎(chǔ)知識，由教研室安排教師進(jìn)行專題講課，有針對性地布置學(xué)生復(fù)習(xí)相關(guān)內(nèi)容，使學(xué)生能夠在專業(yè)知識方面做好充分的準(zhǔn)備。同時，分專題向?qū)嵙?xí)醫(yī)生講授根管治療相關(guān)診療技術(shù)，如：牙髓根尖周疾病的影像學(xué)改變、彎曲根管鎳鈦預(yù)備技術(shù)、熱牙膠根管充填技術(shù)等，并篩選典型病例提供給學(xué)生學(xué)習(xí)，指導(dǎo)和幫助他們對一些診療、操作技術(shù)的掌握。例如臨床帶教教師可以整理出典型病例的CBCT影像資料，在三維角度上幫助學(xué)生了解和認(rèn)識根管系統(tǒng)的復(fù)雜性[6]。此外，也可以讓學(xué)生收集離體牙，按照根管治療術(shù)的操作規(guī)范進(jìn)行開髓、根管預(yù)備、根管充填等步驟，攝片了解其預(yù)備和充填情況，并有針對性地給予指導(dǎo)，幫助學(xué)生掌握相關(guān)技能。

除安排教師定期進(jìn)行臨床講座外，我們還安排實(shí)習(xí)醫(yī)生定期進(jìn)行病例匯報，就自己在根管治療術(shù)診療過程中遇到的問題和處理心得進(jìn)行分享，由指導(dǎo)教師進(jìn)行點(diǎn)評，幫助學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、認(rèn)識問題，學(xué)習(xí)解決問題的方法，提高根管治療術(shù)臨床教學(xué)的質(zhì)量。

（四）實(shí)施對初診患者的篩選，建全科室內(nèi)轉(zhuǎn)診制度

臨床教學(xué)應(yīng)該根據(jù)實(shí)習(xí)醫(yī)生的操作水平選擇適合的病例，循序漸進(jìn)，由易到難。雖然學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)時積極性都很高，但如果一開始就接診疑難復(fù)雜的病例，往往會影響實(shí)習(xí)醫(yī)生的自信心，影響醫(yī)療質(zhì)量，也不利于其操作技能的提高。

而在實(shí)際工作中，大部分患者只有經(jīng)過檢查后才能確定是否適合實(shí)習(xí)醫(yī)生診治，但也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)生先行對初診患者接診檢查并進(jìn)行術(shù)前溝通交流工作，并在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下接診難度適宜的病例。帶教醫(yī)師可以根據(jù)實(shí)習(xí)醫(yī)生的具體情況選擇適宜的病例，因材施教；而對于較復(fù)雜的病例，應(yīng)及時安排適當(dāng)?shù)尼t(yī)生接診，以充分維護(hù)患者的利益，并使實(shí)習(xí)醫(yī)生診療技能不斷得到提高。

（五）加強(qiáng)臨床指導(dǎo)，嚴(yán)格按臨床診療制度進(jìn)行操作

臨床實(shí)習(xí)中，帶教教師應(yīng)該注意放手不放眼，加強(qiáng)巡視，對于操作中的關(guān)鍵步驟應(yīng)由帶教醫(yī)師加強(qiáng)監(jiān)督和指導(dǎo)，嚴(yán)格把關(guān)，使實(shí)習(xí)醫(yī)生的各項操作具有標(biāo)準(zhǔn)化和準(zhǔn)確性，減少醫(yī)源性損傷引起的并發(fā)癥。

加強(qiáng)指導(dǎo)也要求帶教教師對實(shí)習(xí)醫(yī)生根管治療操作中所出現(xiàn)的并發(fā)癥積極進(jìn)行處理，對所出現(xiàn)的問題應(yīng)及時組織學(xué)生進(jìn)行病例分析、討論和點(diǎn)評，使學(xué)生能夠從教訓(xùn)中汲取經(jīng)驗，更快、更好地掌握理論知識和操作技能。

（六）加強(qiáng)對學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的護(hù)理管理

護(hù)理管理包括兩個方面：一方面是對實(shí)習(xí)生操作時關(guān)鍵步驟的護(hù)理配合，如開髓時協(xié)助進(jìn)行吸唾，以避免患者因頻繁吐唾而延長操作時間；另一方面是護(hù)理配合調(diào)拌材料也能使實(shí)習(xí)醫(yī)生操作更為連續(xù)，治療效果更為滿意。此外，護(hù)理管理中還應(yīng)加強(qiáng)對根管器械的管理。鎳鈦根管銼等器械在使用中，由于材料的疲勞，可能發(fā)生器械變形而導(dǎo)致分離，如能及時發(fā)現(xiàn)器械的微小變形，器械分離往往可以避免。因此，在臨床中，根管銼需要在使用前后仔細(xì)檢查，如果發(fā)現(xiàn)器械形變要及時更換，并嚴(yán)格地記錄使用次數(shù)，使用達(dá)到一定次數(shù)時予以更換，減少因器械本身疲勞所致的分離。

（七）加強(qiáng)學(xué)生對臨床病人的管理學(xué)習(xí)[7-9]

管理病人是臨床實(shí)習(xí)中的重要內(nèi)容。通過管理病人，能使實(shí)習(xí)醫(yī)生多方面技能得到鍛煉和提高，實(shí)現(xiàn)從醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生的轉(zhuǎn)變。但管理病人不是簡單記錄指導(dǎo)教師的治療方案或簡單記錄患者情況，而應(yīng)該積極、主動地詢問病史，了解熟悉病情，在教師指導(dǎo)下制訂診療計劃并付諸實(shí)施，并根據(jù)具體情況調(diào)整計劃。治療完成后，應(yīng)及時整理治療前后的資料并對患者進(jìn)行追蹤隨訪以評估診療結(jié)果，給予患者后續(xù)診療建議。實(shí)習(xí)醫(yī)生只有在病人管理中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，才能夠不斷提高，更好地學(xué)習(xí)和掌握根管治療術(shù)的臨床技能相關(guān)知識。

三、結(jié)語

提高根管治療術(shù)的臨床教學(xué)質(zhì)量，對口腔醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后的臨床診療能力的提高至關(guān)重要。在教學(xué)中，不僅要求學(xué)生掌握最基本的診斷和操作技能，還應(yīng)掌握臨床新技術(shù)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，減少根管治療術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。通過在臨床教學(xué)中不斷發(fā)現(xiàn)和修正解決問題的辦法，我院根管治療的教學(xué)得以順利進(jìn)行，保障教學(xué)任務(wù)的完成，提高教學(xué)和醫(yī)療質(zhì)量，也提高了實(shí)習(xí)學(xué)生根管治療術(shù)的醫(yī)療質(zhì)量和診療水平。

參考文獻(xiàn)：

[1]Cheng Y，Cheung GS，Bian Z，et al.Incidence and factors associated with endodontic inter-appointment emergency in a dental teaching hospital in China[J].J Dent，2006，34（7）：516-521.

[2]Mor C，Rotstein I，F(xiàn)riedman S. Incidence of interappointment emergency associated with endodontic therapy[J].J Endod，1992，18（10）：509-511.

[3]皮根莉，尹仕海.根管治療期間急癥的相關(guān)因素及防治[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2004，22（6）：471-473.

[4]Bagán JV，Soler-López B；épico-Study-Group. Evaluation of the immediate post-operative procedure after dental interventions. 24 hours follow up study. Epico study[J].Med Oral Patol Oral Cir Bucal，2011，16（4）：573-583.

[5]梁闊，王亞軍，方育，等.臨床教學(xué)中加強(qiáng)實(shí)習(xí)醫(yī)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的體會[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2014，（9）：180-182.

[6]Venskutonis T，Plotino G，Juodzbalys G，et al. The importance of cone-beam computed tomography in the management of endodontic problems：a review of the literature[J]. J Endod，2014，40（12）：1895-1901.

[7]Wilson S. Management of child patient behavior：quality of care，fear and anxiety，and the child patient[J].J Endod，2013，39（3 Suppl）：73-77.

[8]Collier A. The management of risk. Part 2：Good consent and communication[J]. Dent Update，2014，41（3）：236-238，241.

[9]Beattie BE，Kinney J，F(xiàn)itzgerald M，et al. Dental and dental hygiene students' perceptions of a standardized patient instructor conflict resolution program[J]. J Dent Educ，2014，78（10）：1397-1404.