Efficacy of ultrasound-guided transurethral flexible ureteroscopic holmium laser incision and internal drainage in 48 patients with special renal cystic diseases

ZHANG Xiaokang，ZHANG Wei，LIU Disheng，LI Wenhui，ZHAO Yanzong，HA Wuhua，ZHANG Bin

（Department of Urology，The First Hospital of Lanzhou University，Lanzhou 730030，China）

ABSTRACT：Objective To explore the efficacy and surgical techniques of ultrasound-assisted transurethral flexible ureteroscopic holmium laser incision and internal drainage in the treatment of special renal cystic diseases，so as to provide reference for the diagnosis and treatment of such diseases.Methods The clinical data of 48 patients with special renal cystic diseases treated during Jan.2019 and May 2023 were retrospectively analyzed.The diagnosis was made by computed tomography urography （CTU） and three dimensional urinary tract reconstruction before operation.All patients received the abovementioned surgery in semisupine lithotomy position.The general information，clinical data，and incidence of complications were analyzed.Results There were 27 males and 21 females，with an average age of （48.0±7.5） years，including 22 cases of parapelvic cysts，6 cases of endogenic simple renal cysts with an average diameter of （5.0±1.0） cm，and 20 cases of renal calyceal diverticulum with stones，with an average diameter of （2.5±1.3） cm for the diverticulum and an average diameter of （1.5±1.0） cm for the stones，which were located in the upper or middle calyces.In 7 cases，ureteroscopic localization was difficult，and the surgery was completed with percutaneous renal puncture needle assisted localization.Ureteral stenosis was detected in 2 cases during surgery，and surgery was performed 4 weeks after double J tubes were placed.The remaining operations were successfully completed.The average operation time was （42.0±14.5） minutes，and average hospital stay was （2.0±0.5） days.During the follow-up of （12.0±8.5） months，lumbar pain improved in 27 cases （100%），renal cysts disappeared in 23 cases （82.1%，23/28），cysts significantly reduced by ≥50% in 4 cases （14.3%，4/28），slightly reduced by lt;50% in 1 case （3.6%，1/28），and the renal calyx diverticulum disappeared in 20 cases （100%）.Gross hematuria and lower back pain occurred in 2 cases，and no other complications developed.Conclusion Ultrasound-guided transurethral flexible ureteroscopic holmium laser incision and internal drainage is a safe and effective treatment for special benign renal cystic diseases.When ultrasound-guided flexible ureteroscope localization is difficult to perform，percutaneous renal puncture needle may be applied.

KEY WORDS：ultrasonography; flexible ureteroscope; percutaneous renal puncture; holmium laser; renal cyst; calyceal diverticulum with stones

摘要：目的 探討超聲引導(dǎo)下輸尿管軟鏡鈥激光內(nèi)切開引流術(shù)治療特殊腎囊性疾病的療效及手術(shù)技巧，為此類疾病的診治提供參考。方法 回顧性分析2019年1月—2023年5月蘭州大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科收治的48例特殊腎囊性疾病患者的臨床資料。所有患者均經(jīng)泌尿系計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）平掃+增強(qiáng)及三維尿路重建確診，均接受斜仰臥截石位下超聲引導(dǎo)下輸尿管軟鏡鈥激光內(nèi)切開引流術(shù)治療。對患者的一般資料、診治資料及并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果 48例患者中男性27例，女性21例，平均年齡（48.0±7.5）歲。其中腎盂旁囊腫22例、內(nèi)生型單純性腎囊腫6例，囊腫平均直徑（5.0±1.0）cm；腎盞憩室合并結(jié)石20例，憩室平均直徑（2.5±1.3）cm、結(jié)石平均直徑（1.5±1.0）cm，均為上盞或中盞結(jié)石。術(shù)中7例超聲引導(dǎo)下輸尿管軟鏡定位困難，改用經(jīng)皮腎穿刺針輔助定位；2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄，放置雙J管擴(kuò)張4周后再次手術(shù)。平均手術(shù)時(shí)間（42.0±14.5）min、住院時(shí)間（2.0±0.5）d、隨訪時(shí)間（12.0±8.5）個(gè)月。27例（100%）術(shù)后腰痛癥狀改善，23例（82.1%，23/28）囊腫完全消失、4例（14.3%，4/28）囊腫縮小≥50%、1例（3.6%，1/28）囊腫縮?。?0%。20例（100%）患者的腎盞憩室伴結(jié)石術(shù)后均萎縮消失。2例出現(xiàn)肉眼血尿或尿路刺激征，所有患者中未見Clavien-Dindo Ⅲ～Ⅳ級并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下輸尿管軟鏡鈥激光內(nèi)切開引流術(shù)治療特殊腎囊性疾病安全有效。術(shù)中超聲引導(dǎo)輸尿管軟鏡定位困難時(shí)，可選擇經(jīng)皮腎穿刺針輔助定位。

關(guān)鍵詞：超聲檢查；輸尿管軟鏡；經(jīng)皮腎穿刺；鈥激光；腎囊腫；腎盞憩室結(jié)石

中圖分類號：R692.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：ADOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2025.02.008

腎囊性疾病包括單純性腎囊腫、腎盂旁囊腫、腎竇囊腫、髓質(zhì)海綿腎、腎盞憩室以及多囊腎等，多數(shù)無癥狀無需治療^［1］。對于需要臨床手術(shù)干預(yù)的腎囊性疾病，目前主流術(shù)式為腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)或經(jīng)皮腎鏡腎盞憩室激光切開術(shù)^［2-3］。但部分特殊的腎囊性疾病，如腎盂旁囊腫、內(nèi)生型單純性腎囊腫及腎盞憩室伴結(jié)石，因其位置較深，主體位于腎實(shí)質(zhì)，呈內(nèi)生型或緊鄰腎竇生長，臨近腎盂及腎血管，采用腹腔鏡處理存在困難及風(fēng)險(xiǎn)，如術(shù)中定位不準(zhǔn)確，需切開腎實(shí)質(zhì)，導(dǎo)致術(shù)中出血影響視野；部分患者術(shù)中甚至需阻斷腎動(dòng)脈，可能會(huì)影響腎功能等。另外，采用經(jīng)皮腎鏡途徑處理腹側(cè)的特殊腎囊性疾病的囊腔，穿刺前組腎盞、上盞憩室時(shí)的操作難度及損傷均較大、出血風(fēng)險(xiǎn)高^［4］。因此，針對特殊腎囊性疾病采用腹腔鏡或經(jīng)皮腎鏡處理均有不足。

目前對于此類疾病的手術(shù)方式的選擇尚無指南推薦。隨著輸尿管軟鏡、激光技術(shù)快速發(fā)展與成熟，經(jīng)尿道輸尿管軟鏡腎囊性疾病內(nèi)切開引流術(shù)在臨床上逐漸開展起來，為腎盂旁囊腫、內(nèi)生型單純性腎囊腫、腎盞憩室伴結(jié)石等特殊腎囊性疾病提供了新的治療選擇，然而，該術(shù)式在國內(nèi)外臨床應(yīng)用少，證據(jù)不充分。因此，本研究對在蘭州大學(xué)第一醫(yī)院超聲引導(dǎo)下行輸尿管軟鏡鈥激光內(nèi)切開引流術(shù)治療的特殊腎囊性疾病患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，評價(jià)其臨床療效、安全性，總結(jié)手術(shù)技巧，為此類疾病的診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2019年1月—2023年5月蘭州大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科收治的48例行超聲引導(dǎo)下輸尿管軟鏡鈥激光內(nèi)切開引流術(shù)治療的特殊腎囊性疾病患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：特殊腎囊性疾病，包括①位置較深呈內(nèi)生型，或緊鄰腎盂及腎血管，腹腔鏡、經(jīng)皮腎鏡手術(shù)處理難度及損傷均較大，出血風(fēng)險(xiǎn)高，如腎盂旁囊腫、內(nèi)生型單純性腎囊腫、腎盞憩室、腎盞憩室伴結(jié)石；②囊腫直徑≥4 cm，或伴腰痛，或?qū)舷到y(tǒng)形成壓迫。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前泌尿系計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）平掃+增強(qiáng)及三維尿路重建檢查或既往病史確診輸尿管狹窄；②下肢畸形不能配合擺體位者；③肝腎功能、凝血功能異常。本研究獲得蘭州大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（LDYYLL2024-689）。

1.2 手術(shù)方法 喉罩全身麻醉后取斜仰臥截石位，輸尿管硬鏡進(jìn)鏡至輸尿管上段，檢查輸尿管情況，留置斑馬導(dǎo)絲至腎盂，導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入F10/12輸尿管導(dǎo)引鞘至腎盂輸尿管連接部，拔除輸尿管導(dǎo)引鞘內(nèi)芯，斑馬一次性電子輸尿管軟鏡進(jìn)鏡至腎盂，依次檢查各腎盞及腎盂。腎盂旁囊腫、內(nèi)生型單純性腎囊腫患者需經(jīng)超聲引導(dǎo)下輸尿管軟鏡直視尋找到腎囊腫壁薄弱處，定位囊腫內(nèi)切開位置（腎盞黏膜藍(lán)色半透明處）（圖1A）。腎盞憩室患者術(shù)中需在超聲引導(dǎo)下輸尿管軟鏡直視下尋找到腎盞憩室頸口或薄弱處，定位腎盞憩室內(nèi)切開位置（圖1C），盡量經(jīng)輸尿管軟鏡放置導(dǎo)絲進(jìn)入憩室開口，并再次超聲確認(rèn)。若超聲引導(dǎo)軟鏡定位困難，采用經(jīng)皮腎穿刺針輔助定位，需沿穿刺針注入亞甲藍(lán)染色囊壁或斑馬導(dǎo)絲抖動(dòng)囊壁，以確定腎囊腫或憩室內(nèi)切開位置。腎囊腫患者經(jīng)輸尿管軟鏡插入200 μm鈥激光光纖（25～30 Hz，0.8～1.0 J）呈梭形或放射狀燒灼內(nèi)切開囊壁最薄處，內(nèi)開窗直徑平均1.0 cm以上，使囊腔與腎盂完全相通（圖1B、D）；腎盞憩室患者同法切開憩室頸口，若存在腎盞憩室結(jié)石，需擴(kuò)大切開憩室頸口，采用200 μm鈥激光粉末化碎石，必要時(shí)使用套石網(wǎng)籃取出。術(shù)后留置F6雙J管于囊腔或腎憩室內(nèi)充分引流，術(shù)后3個(gè)月拔除。

1.3 分析指標(biāo) 收集患者的一般資料如年齡、性別。所有患者術(shù)前均行泌尿系CT平掃+增強(qiáng)及三維尿路重建檢查確診腎囊性疾病類型。根據(jù)影像學(xué)資料，統(tǒng)計(jì)腎囊腫、腎盞憩室及結(jié)石大小。分析患者輸尿管軟鏡內(nèi)切開的定位方式，手術(shù)時(shí)間，住院時(shí)間，術(shù)后3、6個(gè)月及12～24個(gè)月復(fù)查CT或泌尿系B超提示的腎囊腫或腎盞憩室變化情況及復(fù)發(fā)情況。統(tǒng)計(jì)腰痛癥狀改善率、術(shù)后治療的有效率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后取出輸尿管支架1～3個(gè)月復(fù)查CT或泌尿系超聲提示囊腔（包括腎囊腫和腎盞憩室）消失或囊腔最大直徑縮小≥50%^［5］，被認(rèn)為手術(shù)有效；腎盞憩室伴結(jié)石者腎盞憩室內(nèi)結(jié)石需完全清除為手術(shù)有效。術(shù)后并發(fā)癥根據(jù)Clavien-Dindo 系統(tǒng)分級。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本文數(shù)據(jù)使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件處理后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)量資料采用±s表示，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示。

2 結(jié) 果

共納入48例患者，其中男性27例，女性21例，平均年齡（48.0±7.5）歲。腎盂旁囊腫22例，內(nèi)生型單純性腎囊腫6例，腎盞憩室合并結(jié)石20例，均為腎上盞或中盞結(jié)石（表1）。所有患者均行超聲引導(dǎo)下輸尿管軟鏡鈥激光內(nèi)切開引流術(shù)治療，其中7例因術(shù)中超聲引導(dǎo)下輸尿管軟鏡定位困難而行經(jīng)皮腎穿刺針輔助定位，2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管下段狹窄致輸尿管導(dǎo)引鞘（F10/12）置入失敗，遂放置雙J管預(yù)擴(kuò)張，4周后再行手術(shù)。27例術(shù)前伴腰部脹痛的患者術(shù)后均有所改善。拔除雙J管1周后復(fù)查CT或泌尿系彩超。發(fā)現(xiàn)術(shù)后出現(xiàn)肉眼血尿1例、輸尿管支架刺激癥狀1例，給予間苯三酚解痙、雙氯芬酸膠漿止痛、多飲水等對癥治療后癥狀均消失，無Clavien-Dindo Ⅲ～Ⅳ級并發(fā)癥發(fā)生（表1、圖2）。

3 討 論

隨著輸尿管軟鏡技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，腎囊性疾病的處理方式呈現(xiàn)多樣化。1991年，KAVOUSSI等^［6］首次報(bào)道了輸尿管軟鏡內(nèi)切開引流腎盂旁囊腫術(shù)式，效果良好。隨后多項(xiàng)研究皆證實(shí)輸尿管軟鏡內(nèi)切開引流術(shù)治療腎盂旁囊腫的手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、療效好。塔來提·塔依爾等^［7］使用輸尿管軟鏡內(nèi)切開引流術(shù)治療腎盂旁囊腫及內(nèi)生型腎囊腫，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中無大出血、集合系統(tǒng)損傷、囊腫感染、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后復(fù)查腎囊腫均達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)。另外，研究證實(shí)經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鈥激光內(nèi)切開引流術(shù)治療腎盞憩室伴結(jié)石的效果也較為確切，特別對于脊柱畸形、重度肥胖而無法建立經(jīng)皮腎鏡通道者，優(yōu)點(diǎn)更為顯著。吳忠等^［8］使用該術(shù)式治療腎上、中盞憩室結(jié)石，碎石成功率高達(dá)94.6%，術(shù)后無復(fù)發(fā)。然而，有報(bào)道顯示輸尿管軟鏡內(nèi)切開引流術(shù)的治療效果與腎盂腎下盞漏斗夾角（infundibulopelvic angle，IPA）、腎下盞長度與寬度等影響因素相關(guān)，在治療腎下盞憩室結(jié)石中效果受限^［9］。

本研究采用超聲引導(dǎo)下輸尿管軟鏡鈥激光內(nèi)切開引流術(shù)治療48例特殊腎囊性疾病患者，治療效果確切，隨訪期間未見復(fù)發(fā)，與以往的研究結(jié)果相似。術(shù)后囊腫及憩室體積較術(shù)前明顯縮小或消失，27例腰痛患者的癥狀完全緩解，平均手術(shù)時(shí)間為（42.0±14.5）min，無大出血、集合系統(tǒng)損傷等。2例患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重肉眼血尿或輸尿管支架刺激癥狀，給予間苯三酚解痙、雙氯芬酸膠漿止痛、多飲水等對癥治療后癥狀均消失。文獻(xiàn)提示少數(shù)囊腫會(huì)復(fù)發(fā)，可能為囊壁內(nèi)切開范圍不夠大，或術(shù)中輸尿管支架管未放置于囊腫或憩室內(nèi)，引流不通暢所致。

總結(jié)本團(tuán)隊(duì)輸尿管軟鏡內(nèi)切開引流術(shù)處理特殊腎囊性疾病的要點(diǎn)：①術(shù)前CT預(yù)定位，排除合并輸尿管狹窄、擬切開部位有葉間血管及明顯厚壁的腎囊性疾病，精確規(guī)劃內(nèi)切開囊壁的路徑。②盡量選用F10/12輸尿管導(dǎo)引鞘，通常能通過絕大多數(shù)輸尿管，無需常規(guī)預(yù)先留置輸尿管支架擴(kuò)張，如術(shù)中輸尿管狹窄致導(dǎo)引鞘置入失敗，建議放置雙J管2～4周使輸尿管被動(dòng)擴(kuò)張，二期再行輸尿管軟鏡內(nèi)切開引流手術(shù)^［10］。③斜仰臥截石位有利于術(shù)者在術(shù)中尋找腎囊腫或憩室頸口困難時(shí)行術(shù)中超聲引導(dǎo)，以及必要時(shí)采用經(jīng)皮腎穿刺針輔助^［11］。④當(dāng)超聲引導(dǎo)輸尿管軟鏡難以定位囊內(nèi)切開位置時(shí)，可將輸尿管軟鏡貼近腎囊腫或腎盞憩室壁擺動(dòng)，通過超聲動(dòng)態(tài)圖像輔助輸尿管軟鏡尋找腎囊腫或腎盞憩室的相對薄弱位置，如仍不能辨清，可采用經(jīng)皮腎穿刺針刺入腎囊腫或腎盞憩室，經(jīng)穿刺針注入亞甲藍(lán)或斑馬導(dǎo)絲輔助輸尿管軟鏡明確囊壁位置^［12］。亞甲藍(lán)染色后囊壁薄弱處黏膜顏色變藍(lán)，可協(xié)助判斷；亞甲藍(lán)溶液通過細(xì)小的腎盞憩室頸口可進(jìn)入腎盂，利于識別腎盞憩室頸口。也可沿腎穿刺針置入斑馬導(dǎo)絲后抖動(dòng)囊壁協(xié)助判斷囊內(nèi)切開部位。⑤術(shù)中尋找囊壁最薄弱處，腎盞內(nèi)切開，觀察是否存在血管，且避免在腎盞頸處內(nèi)切開，以防損傷血管。使用鈥激光呈梭形或放射狀燒灼切開囊壁最薄弱處或憩室頸口，切開過程中如靠近較厚的腎囊壁時(shí)須停止，以防腎損傷出血。激光內(nèi)切開時(shí)，需麻醉師配合暫停呼吸1～2 min或調(diào)小潮氣量，減少呼吸時(shí)腎活動(dòng)幅度，避免激光副損傷。⑥內(nèi)切開引流窗口形狀及大小無統(tǒng)一界定，但根據(jù)大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)驗(yàn)，建議呈圓形、梭形或放射狀燒灼內(nèi)切開，直徑1.0 cm以上較為理想^［7］，使囊腔與腎盂完全相通，如囊壁薄弱處不確切，切口大小控制為能順利進(jìn)出輸尿管軟鏡即可^［13］。⑦將結(jié)石轉(zhuǎn)移至腎盂內(nèi)再碎石，術(shù)后超聲引導(dǎo)下放置F6雙J管，使其上端位于囊腫內(nèi)或憩室內(nèi)，充分引流。

輸尿管軟鏡下鈥激光內(nèi)切開囊腫或憩室，使囊腫或憩室與腎盂相通，通過充分內(nèi)引流排出囊內(nèi)積液，其關(guān)鍵在于確切定位囊壁薄弱處或憩室頸，而超聲引導(dǎo)、經(jīng)皮腎穿刺針輔助技術(shù)與輸尿管軟鏡相結(jié)合，能更精確定位。研究表明經(jīng)皮腎穿刺針輔助技術(shù)彌補(bǔ)了單純超聲引導(dǎo)下輸尿管軟鏡定位困難的情況，具有較高安全性和有效性^［12］。相對于腹腔鏡或經(jīng)皮腎鏡外切開處理，輸尿管軟鏡鈥激光內(nèi)切開引流術(shù)經(jīng)尿道輸尿管腔內(nèi)的自然腔道，體表無任何傷口，更為微創(chuàng)，術(shù)后恢復(fù)更快，可行日間手術(shù)。

綜上所述，在精準(zhǔn)的影像學(xué)評估基礎(chǔ)上，超聲引導(dǎo)下輸尿管軟鏡鈥激光內(nèi)切開引流術(shù)治療腎盂旁囊腫、內(nèi)生型單純性腎囊腫或腎盞憩室結(jié)石等特殊的腎囊性疾病安全有效。當(dāng)超聲引導(dǎo)輸尿管軟鏡定位困難時(shí)，可選擇經(jīng)皮腎穿刺針輔助定位。

參考文獻(xiàn)：

［1］ 黃健，張旭.中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南2022版［M］.北京： 科學(xué)出版社，2022．

［2］ SMYTH N，SOMANI B，RAI B，et al.Treatment options for calyceal diverticula［J］.Curr Urol Rep，2019，20（7）：37.

［3］ 胡嘏，楊俊，夏丁，等.經(jīng)皮輸尿管鏡激光腎囊腫去頂術(shù)治療腎囊腫的安全性和有效性［J］.中華泌尿外科雜志，2017，38（1）：1-4.

［4］ 梁健，袁耀基，蘇鄭明，等.腎盞憩室結(jié)石的微創(chuàng)治療進(jìn)展［J］.微創(chuàng)泌尿外科雜志，2018，7（1）：65-69.

［5］ AMIS EJ，CRONAN JJ.The renal sinus：an imaging review and proposed nomenclature for sinus cysts［J］.J Urol，1988，139（6）：1151-1159.

［6］ KAVOUSSI LR，CLAYMAN RV，MIKKELSEN DJ，et al.Ureteronephroscopic marsupialization of obstructing peripelvicrenal cyst［J］.J Urol，1991，146（2）：411-414.

［7］ 塔來提·塔依爾，阿不力孜·司馬義，雷鵬，等.超聲引導(dǎo)下逆行輸尿管軟鏡手術(shù)腔內(nèi)治療腎囊性疾病的安全性和療效［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2022，27（7）：552-555.

［8］ 吳忠，王路加，高鵬，等.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎盞憩室內(nèi)結(jié)石療效分析［J］.中華泌尿外科雜志，2022，43（3）：198-202.

［9］ 李武學(xué)，許長寶，趙興華，等.改良RUSS腎結(jié)石評分預(yù)測輸尿管軟鏡術(shù)后結(jié)石清除率的可行性［J］.中華泌尿外科雜志，2019，40（11）：843-848.

［10］ TORRICELLI FC，DE S，HINCK B，et al.Flexible ureteroscopy with a ureteral access sheath：when to stent？［J］.Urology，2014，83（2）：278-281.

［11］ 丁翔，何雪峰，袁和興，等.斜仰截石位輸尿管軟鏡下鈥激光切開內(nèi)引流治療腎囊性疾病的臨床分析［J］.微創(chuàng)泌尿外科雜志，2018，7（6）：366-370.

［12］ 段波，白培德，鄭嘉欣，等.B超定位“針輔助”經(jīng)尿道輸尿管軟鏡下鈥激光內(nèi)切開引流術(shù)治療腎盂旁囊腫的臨床研究［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2023，29（9）：81-86.

［13］ WEN JM，XU G，HE GF，et al.The clinical efficacy and safety of flexible ureteroscopic treatment for parapelvic renal cyst and secondary renal stone［J］.Urol J，2020，17（3）：243-247.

（編輯 郭楚君）