摘 要：目的：比較不同時機行顯微夾閉手術在高分級動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）患者中的應用效果。方法：選取我院2020年10月—2023年10月期間收治的80例高分級aSAH患者資料，根據(jù)顯微夾閉手術時機分為早期組（發(fā)病1d內(nèi)，22例）、常規(guī)組（發(fā)病1—3d內(nèi)，34例）、延遲組（發(fā)病3d后，24例），比較三組圍術期指標及近期預后（改良RANKIN量表（mRS））。所有患者根據(jù)預后分為良好組（mRS≤2分）和不良組（mRS＞2分），比較兩組一般資料并使用Logistic回歸分析預后影響因素。結果：三組手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥總發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05）；院內(nèi)死亡8例，三組院內(nèi)死亡率無明顯差異（P＞0.05），術后6個月三組mRS評分存在差異（P＜0.05）；72例出院時存活患者隨訪終止時給根據(jù)mRS評分歸為良好組45例，不良組27例，兩組年齡、Hunt-Hess分級、手術時機、腦積水存在明顯差異（P＜0.05）；發(fā)病1d內(nèi)手術、腦積水、Hunt-Hess分級Ⅴ級是顯微夾閉手術治療高分級aSAH患者預后的影響因素（P＜0.05），其中發(fā)病1d內(nèi)手術是患者預后的保護因素，腦積水、Hunt-Hess分級Ⅴ級是危險因素。結論：高分級aSAH患者盡早行顯微夾閉手術有助于降低術后并發(fā)癥風險，發(fā)病1d內(nèi)手術是患者近期預后的保護因素。

關鍵詞：顯微夾閉手術；高分級動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血；手術時機；預后；Logistic回歸分析

中圖分類號：R616" 文獻標識碼：A" 文章編號：1673-260X（2025）01-0070-04

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）是臨床常見腦血管危重癥，死亡率極高，嚴重威脅生命安全。顯微夾閉手術是治療aSAH常用手段，通過開顱手術利用顯微外科技術定向夾閉動脈瘤血管分支，有效防治動脈瘤破裂導致腦出血，從而挽救患者生命[1]。既往報道多認為盡早接受手術治療可使aSAH患者獲益。但此類研究對象以低中級別aSAH為主體，對高級別aSAH患者手術時機選取參考價值有限。aSAH患者隨分級提高其顱內(nèi)動脈瘤破碎風險提升，高級別aSAH占破裂動脈瘤的20%～30%，死亡率高達30%～60%，是臨床救治重點人群[2]。相較于低級別aSAH患者，高級別aSAH患者存在腦水腫、動脈瘤顯露困難以及術中再出血風險高的特點，臨床治療態(tài)度相對保守，手術時機選擇多依靠醫(yī)生既往經(jīng)驗，缺乏統(tǒng)一意見。為提高高級別aSAH患者治療質量，有必要研究顯微夾閉手術的最佳時機[3]。本研究回顧性分析我院收治的80例高級別aSAH患者資料，通過不同手術時機患者手術情況對比及不同預后患者回歸分析，為高級別aSAH患者顯微夾閉手術治療時機的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取赤峰學院附屬醫(yī)院2020年10月—2023年10月期間治的80例高分級aSAH患者資料。納入標準：（1）符合aSAH診斷標準[4]，且經(jīng)影像學證實；（2）Hunt-Hess分級Ⅳ～Ⅴ級；（3）接受顯微夾閉手術治療；（4）年齡40～80歲，性別不限；（5）臨床資料完整。排除標準：（1）明確由其他原因導致的蛛網(wǎng)膜下腔出血；（2）Hunt-Hess分級≤Ⅲ級；（3）使用其他方法治療；（4）合并其他嚴重腦血管疾病、其他重要臟器器質性病變；（5）隨訪失訪。根據(jù)顯微夾閉手術時機分為早期組（22例）、常規(guī)組（34例）、延遲組（24例）。3組一般資料具有可比性（P＞0.05），見表1。

1.2 治療方法

所有患者均接受顯微夾閉手術治療，其中早期組在發(fā)病1d內(nèi)手術，常規(guī)組在發(fā)病1—3d內(nèi)手術，延遲組在發(fā)病3d后手術。手術操作：氣管插管全身麻醉，結合術前影像學結果定位動脈瘤位置，顯微鏡下選擇翼點側裂入路開顱，常規(guī)處理蝶骨嵴、釋放腦脊液等操作，解剖頸動脈池等周圍解剖學結構，暴露動脈瘤頸和載瘤動脈，鈍性分離載瘤動脈并選擇合適動脈瘤夾夾閉動脈瘤頸，常規(guī)縫合腦膜，根據(jù)腦水腫情況聯(lián)合去骨瓣減壓，術畢。

1.3 觀察指標

比較三組圍術期指標及近期預后。圍術期指標包括手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥、院內(nèi)生存情況。近期預后根據(jù)術后6個月時改良RANKIN量表（mRS）評分判斷，該量表將患者身體狀況分為7個等級對應0—6分，其中0分為健康，6分為死亡，通常以0—2分判定為預后良好，3—6分為預后不良[5]。本研究中隨訪終點為術后6個月或患者死亡，所有患者根據(jù)預后分為良好組（mRS≤2分）和不良組（mRS＞2分），比較兩組一般資料并使用Logistic回歸分析預后影響因素。

1.4 統(tǒng)計學方法

年齡、手術時間等計量資料用（x±s）表示，3組間進行單因素方差分析，2組間比較用t檢驗，性別、基礎病等計數(shù)資料用（%）表示，進行χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。以近期預后為因變量，差異單因素為自變量進行Logistic回歸分析，探究接受顯微夾閉手術治療高分級aSAH患者近期預后影響因素。

2 結果

2.1 不同手術時機患者圍術期指標比較

三組手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥總發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05），其中早期組術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于延遲組（P＜0.05），早期組與常規(guī)組組間比較無明顯差異（P＞0.05）；院內(nèi)死亡8例，三組院內(nèi)死亡率無明顯差異（P＞0.05），見表2。

2.2 不同手術時機患者近期預后比較

出院時存活患者術后6個月內(nèi)無病例隨訪丟失。術后6個月時三組mRS評分存在差異（P＜0.05），早期組mRS評分低于常規(guī)組及延遲組（P＜0.05），常規(guī)組與延遲組組間比較無明顯差異（P＞0.05），見表3。

2.3 不同預后患者單因素比較

72例出院時存活患者隨訪終止時給根據(jù)mRS評分歸為良好組45例，不良組27例，兩組年齡、Hunt-Hess分級、手術時機、腦積水存在明顯差異（P＜0.05），見表4。

2.4 近期預后影響因素分析

以近期預后為因變量（良好組賦值0，不良組賦值1），年齡（原值輸入不賦值）、Hunt-Hess分級（Ⅳ級賦值0，Ⅴ級賦值1）、手術時機（發(fā)病3d后賦值0，發(fā)病1d內(nèi)/發(fā)病1—3d內(nèi)分別賦值1）、腦積水（“否”賦值0，“是”賦值1）自變量進行Logistic回歸分析。結果顯示：發(fā)病1d內(nèi)手術、腦積水、Hunt-Hess分級Ⅴ級是顯微夾閉手術治療高分級aSAH患者預后的影響因素（P＜0.05），其中發(fā)病1d內(nèi)手術是患者預后不良的保護因素，腦積水、Hunt-Hess分級Ⅴ級是危險因素，見表5。

3 討論

aSAH患者隨時面臨動脈瘤破裂引發(fā)腦出血的可能，通常認為盡早采取措施避免動脈瘤破裂有助于降低不良預后風險。但對于病情更復雜更危急的高級別aSAH患者來說，手術時機的選擇則需要考慮多種因素。目前對于高級別aSAH手術時機選擇存在諸多看法，對其進行研究增加理論依據(jù)很有必要。Ohbuchi等[6]研究認為aSAH手術治療應在發(fā)病后13h內(nèi)完成，對于高級別aSAH患者來說管理破裂的顱內(nèi)動脈瘤結合手術治療，可較好控制顱內(nèi)壓，有利于獲得良好預后。而Santos等[7]認為aSAH患者血管痙攣期行手術可能提升腦梗死風險，延遲手術可能有助于患者獲益。本研究中手術時機分為發(fā)病1d內(nèi)、發(fā)病1—3d內(nèi)、發(fā)病3d后，比較三組圍術期指標及預后，雖然結果中三組圍術期指標無明顯差異，但從患者術后并發(fā)癥組內(nèi)數(shù)據(jù)比較來看，延遲手術治療可能增加術后并發(fā)癥風險。分析原因如下：

顯微夾閉手術是治療aSAH常見術式，在開放術野下精準分離載瘤動脈并夾閉動脈瘤頸，清除血腫，有效降低顱內(nèi)壓，解除腦組織壓迫。但由于患者發(fā)病后即可發(fā)生功能改變，隨病程延長其自動調節(jié)系統(tǒng)損害趨于嚴重，可繼發(fā)多種腦損傷。盡早進行顯微夾閉手術治療可盡快解除患者腦組織機械壓迫，避免凝血—纖溶系統(tǒng)功能紊亂引發(fā)的炎癥反應加重腦損傷；而且盡早進行手術治療，有助保證后續(xù)擴容、升壓等綜合治療效果，使患者獲益[8]。

本研究根據(jù)患者近期預后分組比較發(fā)現(xiàn)，不同預后患者年齡、Hunt-Hess分級、手術時機、腦積水存在明顯差異，經(jīng)Logistic回歸分析驗證，其中發(fā)病1d內(nèi)手術、腦積水、Hunt-Hess分級Ⅴ級是顯微夾閉手術治療高分級aSAH患者預后的影響因素（P＜0.05）。以下具體分析：上文提到早期手術有助于降低術后并發(fā)癥風險，隨術后時間延長其影響會表現(xiàn)愈發(fā)明顯，術后6個月時可見發(fā)病1d內(nèi)手術的患者能獲得較為滿意健康狀態(tài)，其效果不僅較發(fā)病3d后手術患者更佳，而且優(yōu)于術后1—3d內(nèi)手術患者，考慮與盡早阻斷腦損傷來源，減少炎癥因子、細胞毒性等造成的神經(jīng)損傷相關，再次提醒在允許情況下盡早手術的必要性[9]。腦積水是aSAH患者常見并發(fā)癥，其主要是由于積血壓迫誘發(fā)局部神經(jīng)炎癥反應，造成血腦屏障損傷所致。并發(fā)腦積水的患者即使行腦室外引流術仍可能存在腦脊液分流依賴、慢性腦積水等不良事件風險，從長期來看可嚴重影響日常生活能力[10]。Hunt-Hess分級是臨床評估aSAH病情程度的指標，風險更高的患者其腦損傷更嚴重，因此預后更差。

綜上所述，高分級aSAH患者發(fā)病后盡早接受顯微夾閉手術治療有助于降低并發(fā)癥風險，保證良好預后，臨床應重點關注Hunt-Hess分級更高、存在腦積水及手術時間延遲患者的術后疾病管理。

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參考文獻：

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