〔摘要〕 玄府學說與水血同治法立足于氣血津液理論，多有共通之處。玄府通利，氣機暢達，血利水行，精血濡養(yǎng)于目得以視，神光得以發(fā)越;玄府郁閉，氣機紊亂，壅塞不通，血瘀水停則目病始生，水血互累則目病難治。本文從氣血津液的角度入手，結合玄府理論、水血同治法，從“開通玄府-活血利水”論治青光眼、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、黃斑水腫、糖尿病視網(wǎng)膜病變等內障眼病，以期推廣應用。

〔關鍵詞〕 玄府;活血利水法;內障眼病;青光眼;視網(wǎng)膜靜脈阻塞;黃斑水腫;糖尿病視網(wǎng)膜病變

〔中圖分類號〕R276.7" " " " "〔文獻標志碼〕A" " " " " 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2025.01.018

Treating internal eye diseases from the perspective of \"opening Xuanfu， circulating blood and draining water retention\"

SUN Yuyan1，2， TAN Kang1，2， PENG Jun2，3， PENG Qinghua1，2*

1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 2. Hunan Engineering Technology Research Center for Prevention and Treatment of Ophthalmologic， Otolaryngologic Diseases and Visual Function Protection with Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 3. The First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China

〔Abstract〕 The Xuanfu （sweat pores， interstices， cavities， etc.） theory and the method of treating water retention and blood stasis simultaneously are based on the theory of qi， blood， and body fluids， sharing many similarities. When the Xuanfu are open and unblocked， qi flows freely， blood and body fluids circulate smoothly， so the eyes are nourished by the essence and blood， ensuring normal vision and full vitality. However， when the Xuanfu are blocked， the flow of qi is disordered， causing obstruction and stagnation， and blood stasis and water retention occur， leading to eye diseases. Moreover， when water retention and blood stasis mutually affect each other adversely， the eye diseases become difficult to treat. Starting from the perspective of qi， blood， and body fluids， combined the theory of Xuanfu and the method of treating water retention and blood stasis simultaneously， this article discusses the treatment of internal eye diseases such as glaucoma， retinal vein occlusion， macular edema， and diabetic retinopathy based on \"opening Xuanfu， circulating blood and draining water retention\"， and hopes for further application.

〔Keywords〕 Xuanfu; blood-circulating and water retention-draining method; internal eye disease; glaucoma; retinal vein occlusion; macular edema; diabetic retinopathy

玄府首見于《黃帝內經》，乃具體之物，原指皮膚之汗孔。《素問·水熱穴論篇》曰：“所謂玄府者，汗空也?！焙蠼鹪t(yī)家劉完素將玄府與腠理的概念相融合，使其兼具孔門與腔隙的屬性[1]，將其引申為世間萬物皆有的玄微府，《素問玄機原病式·六氣為病》云“玄府者，無物不有……乃氣出入升降之道路門戶也”，且擴充了玄府中通行的物質，“目無所見……玄府密閉而致，氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神，不能升降出入故也”，極大地豐富了玄府的內涵，至此創(chuàng)立了玄府學說，將中醫(yī)學對人體結構的宏觀認識轉向微觀層次。明清中醫(yī)眼科興盛，如傅仁宇在《審視瑤函·云霧移睛癥》中認為“玄府有傷”乃“內障之患”，馬云從于《眼科闡微·老年眼癥》中提出“通明孔竅閉塞”當用石菖蒲開竅為先，劉松巖的《目科捷徑》更是專列“玄府論”篇。概前人之言，總結玄府生理功能為：玄府貴開忌闔，人體氣血津液、榮衛(wèi)精神升降出入有序，有賴于玄府通利[2]。

水血同治源于《靈樞·癰疽》中“津液和調，變化而赤為血”和《靈樞·邪客》中“營氣者，泌其津液，注之血脈，化以為血”“汗者，血之液”中的水血同源思想?！督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》根據(jù)“血不利則為水”“經水前斷，后病水，名曰血分”，提出活血利水的治法。《血證論·遺精》則詳述水血同病的過程，“病血者，未嘗不病水;病水者，亦未嘗不病血也”“血結亦病水，水結亦病血”，即水血互累。彭清華教授自20世紀80年代提出眼病水血同治理論以來，在臨床實踐及科學研究上多有建樹[3-4]。彭清華教授認為，目精生理上水血相關，病理常水血互累，治療應水血同治，故多種眼疾可采用活血利水法辨治。

內障眼病，是指發(fā)生在神水、晶珠、神膏、黃仁、視衣、目系等眼內組織的病變，多由內傷七情、氣滯血瘀、氣血虧虛、臟腑內損、陰虛火炎等引起，多以氣血津液辨證為主[5]。玄府學說與水血同治法從氣血津液理論發(fā)展而來，多有共通之處，現(xiàn)結合兩種理論，從“開通玄府-活血利水”論治內障疾病。

1 “開通玄府-活血利水”的理論內涵

1.1" 玄府通利，氣血津液濡潤而目明

玄府幽遠深奧，具備氣的內涵，而氣的流轉則是萬物生滅的本原[1]，且玄府與氣門、鬼門概念同義，是人體與自然溝通氣機的門戶[6]，均體現(xiàn)出玄府與氣的運行密切相關，可謂玄府通，氣先行?！峨y經正義·一難》言：“氣中有血，血中有氣，氣與血不可須臾之相離，乃陰陽互根，自然之理也。”氣血作為重要的精微物質可互生互化，對于機體具有重要的濡養(yǎng)和推動作用?！鹅`樞·大惑論》曰：“目者，五臟六腑之精也……神氣之所生也?！薄鹅`樞·邪氣藏府病形》曰：“十二經脈……其血氣皆上于面而走空竅，其精陽氣上走于目而為睛……其氣之津液，皆上熏于面?！本U述目睛與氣血津液的濡潤作用密不可分。聶天祥則進一步闡述了氣血、玄府和目竅的關系，《中醫(yī)眼科備讀·通利玄府》言“目主氣血，盛則玄府得利，出入升降而明”“虛則玄府無以出入為昏”，即玄府通利，氣血輸布如常，眼目方可接受氣血之濡潤，玄府郁滯，氣血升降失常則眼目失養(yǎng)昏聵不明。綜上所述，目中玄府通暢，氣血津液濡目得明，神光得氣血津液得顯。

1.2" 玄府郁閉，氣滯血瘀水停以致疾

郁指滯留不通之病機，玄府郁滯，氣機升降出入活動障礙，氣血津液運行失調，百病始生，如《醫(yī)碥·郁》言：“百病皆生于郁……一有拂郁，當升不升，當降不降，當化不化，或郁于氣，或郁于血，病斯作矣?！薄兜は姆āち粑迨芬嘣疲骸皻庋獩_和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁?！闭f明玄府郁閉、氣血相沖是多數(shù)疾病的根源。前人已述玄府與氣機密切相關，玄府郁閉，先滯其氣，氣為血之帥，氣滯則血瘀，氣行水亦行，氣滯則水停，故玄府郁閉可導致一系列氣滯血瘀水停的病理過程。

水和血的病理變化是疾病發(fā)展中的重要因素?！端貑枴の迮K生成篇》曰“赤如血不血者，死”，指出血的形狀及功能發(fā)生異常，形成“血不血”即瘀血時，是導致疾病的關鍵轉折點。《素問·生氣通天論篇》曰“因于濕，首如裹”，指出水的病理狀態(tài)即“濕”是重要致病因素?！督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》云：“血不利則為水?！薄兜は姆āぬ凳费裕骸疤祾娥鲅?，遂成囊窠?！闭f明水血之間在病理狀態(tài)下亦能相互轉化，水血互累，導致疾病加重。目竅經絡細密繁多，目精功能精妙，津血輸布不利患得痰飲、水濕、瘀血之物，進一步阻滯玄府脈絡，閉阻目神。故《眼科闡微·老年眼癥》言：“夫人之眼病日久，邪熱、痰涎，瘀滯于肝、肺二經，漸漸將通明孔竅閉塞，經絡壅滯，氣血不能升降流行，以滋于目，則諸病生焉?！笨傊?，玄府郁閉，氣機郁滯，氣機升降出入障礙，血瘀水停則目病始生，水血互累常目病難治。

1.3" 開通玄府，活血利水以診治目病

玄府以通為用，目竅氣血通暢，目疾則多半可治?！端貑枴び駲C真臟論篇》“脈道不通，氣不往來，譬如墮溺，不可為期”，《素問·熱論篇》“榮衛(wèi)不行，五臟不通，則死矣”，指出氣機障礙是疾病進展的重要因素，玄府亦然。玄府宜流通而惡抑遏，玄府郁閉、氣機閉塞則諸病生焉，故《審視瑤函·七竅門》指出青盲病機乃“玄府幽深之源郁遏，不得發(fā)此靈明目”，用復明丸滋補肝腎、理氣開郁以明目。馬云從在《眼科闡微·通利玄府》中提到，老年眼病源于“通明孔竅”閉塞，提出通過使用石菖蒲為君藥，開竅引藥，開通玄府，氣血流轉通暢，眼睛的正常功能恢復。陳達夫在《中醫(yī)眼科六經法要》闡述“玄府失調”“玄府衰竭”乃內障疾病的基本病機[7];龐贊襄認為“善治目病者，必先解郁”，多用“疏散解郁，疏經通絡，發(fā)散郁結”開通玄府[8];王明杰系統(tǒng)整理玄府學說后，提出開通玄府八法，并擅以風藥開玄[9]。治法雖殊，終是“萬病唯求一通”，開通玄府是也。

水血同治是治療疾病的重要方法，現(xiàn)已在眼科疾病中重點應用。張仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》中提出“血不利則為水”“經水前斷，后病水，名曰血分”的學術思想，常用芍藥通順血脈，祛除水氣。吳瑭在《溫病條辨·治血論》中指出“治水與血之法，間亦有用通者，開支河也，有用塞者，崇堤防也”，故用桃花湯治療里虛痢疾，既可“下利稀水”，又可治其“便膿血”。唐容川更是強調水血同治，他在《血證論·腫脹》中指出“血既變水，當從水治之”“水病累血，故治水即是治血”，并提出血證治水十三法[10]。彭清華教授對水血同治法有其獨到的見解，臨床療效顯著。同時，他創(chuàng)制了多種活血利水的藥方，為中醫(yī)眼科學理論的進一步發(fā)展作出了重要貢獻[3-4]。

2 “開通玄府-活血利水”論治內障眼病

目竅乃宗脈之所聚，結構微細，目之精明依賴于氣血暢達。內障眼病常由氣、血、水三者相累，致玄府郁閉、瘀血痰濁等水血病理產物積累，膠結為病。玄府理論多從調理氣機論治眼病，擅以風藥等質輕氣盛竄透之品開通玄府，暢達神光[11]，而水血同治理論則側重于血運的通暢及病理產物之水濕痰飲的化解，常用活血化瘀之品配以淡滲利濕藥物，以雙管齊下，水血并治[12]。兩種治法相配，從氣、血、水的角度出發(fā)共治眼疾，就內障眼病而言，可互為補充，相輔相成。繼前人之學術思想，承彭清華教授之經驗論述，現(xiàn)結合玄府理論、水血同治理論，試從“開通玄府-活血利水”論治內障眼病。內障眼病雖多繁雜難解，但無外乎氣血津液失衡，病理之水血郁滯眼府所致，筆者故選取內障眼病中最常見且病因各異的幾種代表性疾病來論述，以期臨床應用詳明。

2.1" 青光眼

青光眼屬于中醫(yī)目疾中“五風內障”的范疇，此癥初期多表現(xiàn)為眼睛脹痛、頭暈頭痛，甚者惡心嘔吐，中后期會出現(xiàn)視野缺損，終致失明。臨床以憂郁忿恚者多見，患者肝郁氣滯，氣郁化火上逆，目中脈絡不暢，玄府閉塞不通，眼府神水瘀滯發(fā)為此病。如《素問玄機原病式·六氣為病·熱類》所言：“若目無所見……悉由熱氣怫郁，玄府閉密而致?！惫试缰衅谇喙庋刍颊唛_通玄府以理氣開玄、解郁瀉火為先，代表方有逍遙散、丹梔逍遙散、綠風羚羊飲、龍膽瀉肝湯等?！镀⑽刚摗ぞ甲羰狗ā份d：“風藥升陽以發(fā)火郁?！惫逝R床用藥配伍柴胡、升麻、葛根、薄荷等辛散質輕的風藥，可升達目所，發(fā)散肝中郁火，開通目中玄府竅道，以助神水流通，有事半功倍之效。神水瘀積至極，當以活血利水為重，用藥可參考彭清華教授研制的青光安顆粒劑中的經典配伍，方中茯苓淡以利竅，甘以助陽，乃除濕之圣藥，與車前子相配利尿降壓，擅治水濕內聚之眼壓升高、頭痛眼脹;赤芍尤能瀉肝火、散惡血，與紅花相配，能通目中血脈，行血中之滯。該方實為眼科活血利水之代表方[13-14]，配伍講究，療效可觀。

本病患久則致青盲，即青光眼視神經萎縮。虛可致郁，衰則自閉，肝腎二臟失司，所生精血不濟，氣血無法上濡目系，致使玄府衰竭自閉，神光逐漸泯滅?！蛾愡_夫·中醫(yī)眼科臨床經驗》載“神敗精虧，真元不足，無以上供目用，并致目中玄府衰竭自閉，郁遏光明”[15]，故中晚期青光眼治以通玄補虛為關鍵，代表方有杞菊地黃丸、加味駐景丸、人參養(yǎng)榮湯等。臨床用藥可配伍枸杞子、女貞子、五味子、菟絲子、楮實子等滋補肝腎兼以明目之品。其中枸杞子尤善能治目，能壯精益神，神滿精足則目明。此外，肝腎既虧，易致血瘀水停，故滋補不忘活血利水，用藥可加牛膝、丹參、當歸、雞血藤等以養(yǎng)血活血、通經活絡。其中牛膝擅補腎填精、逐惡血流結，常用于肝腎虧虛所致血瘀水停者。再配伍黃芪、白術、茯苓等益氣利水之藥，補中寓通，氣血通達，可恢復神光清明。

2.2" 視網(wǎng)膜靜脈阻塞

視網(wǎng)膜靜脈阻塞屬于中醫(yī)“暴盲”范疇，癥如此名，視力突然下降，多伴有眼內出血，因脈絡瘀阻、血不循經、溢于目內所致?！杜R證指南醫(yī)案·脅痛》提出，“大凡經主氣，絡主血，久病血瘀”，而玄府作為比絡脈更細微之結構[2]，血液瘀滯更易郁閉玄府，進而遮蔽神光以致盲，故《血證論·瘀血》載：“凡系離經之血，與榮養(yǎng)周身之血已暌絕而不合……此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化機，故凡血證總以去瘀為要?！币虼?，該病以通經逐瘀、開通玄府為關鍵，代表方有血府逐瘀湯、桃紅四物湯、天麻鉤藤飲、補陽還五湯等。

葉天士言，“辛香可入絡通血”“攻堅壘，佐以辛香，是絡病大旨”[16]，故臨床用藥可少佐麻黃、細辛、白芷、郁金、青皮、香附之品，以發(fā)散、香竄、理氣之性開通玄府，暢達氣機，行氣散滯。再配以土鱉蟲、地龍、全蝎、水蛭等蟲類藥物深入玄府，搜風剔絡，進而破瘀結、消窠囊，可使玄府通暢，邪不可存。臨床配伍活血藥當知其藥性，丹參、當歸、雞血藤活血補血，桃仁、紅花破血消瘀，三棱、莪術破血行氣，血余炭、琥珀散瘀止血?；钛鏊幎酁樾辽⒅罚缀难獎友?，故配伍蒲黃、生地黃、荊芥炭、白茅根活血止血，赤芍、牡丹皮、茜草等涼血活血。此外，《血證論·瘀血》言，“血積既久亦能化為痰水”，指出血積日久常導致病理之水濕痰飲，臨床可見視網(wǎng)膜靜脈阻塞伴有視網(wǎng)膜水腫、滲出，甚則伴有黃斑囊性水腫[17]。故治血不忘利水，臨床用藥可選擇白術、茯苓、豬苓、澤瀉等行氣利水消腫，亦可選擇澤蘭、益母草、血余炭、虎杖、王不留行等活血兼利水之品，水血同治，以促早日恢復。

2.3" 黃斑水腫

黃斑水腫屬于中醫(yī)“視瞻昏渺”“視瞻有色”“視直如曲”等范疇，眼外觀多無異常，但視物昏朦，似有薄霧，日漸加重，終致失明。該病多繼發(fā)于視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、眼外傷及內眼手術、慢性炎癥等眼疾[18]?！堆C論·腫脹》言，“痰水之壅，由瘀血使然……血積日久，亦能化為痰水”，指出水腫的病因常為瘀血，且水血易相互為患，進而瘀滯于玄府脈絡，閉阻神光。故本病雖病因多樣，究其本質，其關鍵病機為玄府閉塞、水瘀互結，治療應在辨病辨證的基礎上，貫穿“開通玄府-活血利水”法，通過消除瘀血、清利水濁，促使玄府暢通，氣血調達，代表方有五苓散、參苓白術散、血府逐瘀湯、補陽還五湯等。

《傷寒雜病論·辨太陽病脈證治并治》五苓散中桂枝配豬苓、茯苓使其加強溫化行水之功;《華氏中藏經·卷下》五皮飲中生姜皮與茯苓皮相配擅治皮腫;《通俗傷寒論·傷寒夾證》更是以五皮飲與麻黃附子細辛湯合方化裁制成麻附五皮飲治一身盡腫，皆因風藥以其“升、散、竄、通、燥、動”的特性振奮全身陽氣，激發(fā)氣血陰陽生發(fā)之機，暢達玄府。臨床用藥可加麻黃、桂枝、細辛、生姜皮等辛溫通陽之品，疏通氣機、宣開玄府。彭清華教授治水常兼治血，治水常取車前子、豬苓、茯苓、澤瀉、木通、桑白皮等淡滲利濕。其中車前子擅清熱滲濕、利尿消腫，亦可強陰益精明目，彭清華教授臨床常用此藥，每獲良效[19]。兼以治血常取丹參、赤芍、川芎、紅花、牛膝、益母草等活血化瘀，以達“去瘀血則痰水自消”之效。

2.4" 糖尿病性視網(wǎng)膜病變

糖尿病性視網(wǎng)膜病變屬于中醫(yī)“消渴內障”范疇，見于消渴癥患者，初不自覺，久則視力減退，或眼前有黑影飛動，或視物變形，甚者視力喪失?！蹲C治準繩·雜病證治準繩七竅門上目》言，“陰精虧損，清氣怫郁，玄府太傷”“目昧不明，熱也……悉由熱氣怫郁，玄府閉塞……熱郁于目，則目無所見”，揭示了消渴內障的病機，因糖毒內聚，耗傷陰液，虛火灼目，玄府破損，以致視衣出血、滲出。日久則血瘀痰凝，溢滿神膏，視衣脫離，加重玄府閉塞，以致神光不得發(fā)越，目無所見。故治療上以補虛祛實、固護玄府為要。代表方有生脈散、六味地黃丸、知柏地黃丸、桃紅四物湯、血府逐瘀湯等。

《儒門事親·劉河間先生三消論》載：“消渴者，多變聾、盲……皆腸胃燥熱怫郁，水液不能浸潤于周身故也?！薄毒霸廊珪ぞ碇弑丶るs證謨·眼目》言：“凡目之病，非火有余，則陰不足耳?！苯灾赋鱿誓坎≈卦陉幪撛餆?，故治以滋陰清熱、修補玄府。選用黃芪、黃精、黨參、西洋參、紅景天等可益氣養(yǎng)陰、生津潤燥;熟地黃、枸杞子、芡實、山藥、山茱萸、鱉甲膠等可滋養(yǎng)臟腑、修補玄府;薄荷、菊花、蟬蛻、夏枯草等辛涼祛風之品清熱明目、上行調玄。且瘀血、痰水等病理之物阻塞通明孔竅，則導致玄府郁滯，故治以活血利水以開玄。藥用丹參、蒲黃、生地黃等甘寒之品活血涼血，當歸、三七、雞血藤等甘溫之品活血養(yǎng)血，川芎、三棱、莪術等辛溫之品行氣化瘀，桃仁、紅花、牛膝等甘苦之品逐瘀通經，茯苓、薏苡仁、赤小豆等甘淡之品利水滲濕，海藻、昆布、夏枯草等寒咸之品消痰利水。此外，若玄府閉塞日久，邪毒深伏，可佐全蝎、蜈蚣、地龍、穿山甲、蠐螬等蟲類藥搜剔逐邪，破血逐瘀，化痰散結。

3 小結

氣、血、水在生理或病理的情況下，均存在著極為密切的相互關系。生理情況下，目中玄府通暢，氣血津液走于上而目明，神光得以發(fā)越。病理情況下，玄府郁滯清純之氣，氣不行津則痰濕內生，氣不行血則瘀血內停，目竅結構微細，功能精妙，常為痰濕、瘀血所害，水血互累則目病難治，且瘀血痰凝亦可阻滯玄府，加重玄府閉塞。本文以“開通玄府-活血利水”為法，通利玄府，調暢氣機，活血利水，使氣血津液正常輸布運行，目竅得以濡養(yǎng)，神光得以發(fā)越，內障自除。從而豐富內障眼病理論內涵和提高臨床療效，為其中醫(yī)防治提供新思路。

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〔收稿日期〕2024-05-14

〔基金項目〕國家自然科學基金項目（82274588）;湖南省中醫(yī)藥管理局一般項目（D2022045）;湖南省科技廳臨床創(chuàng)新引導項目（2021SK51402）。

〔通信作者〕*彭清華，男，博士，教授，博士研究生導師，E-mail：pqh410007@126.com。