【摘要】《預防 ICU 成人患者壓力性損傷過程質控工具包》包括保持皮膚干爽、實施體位管理、正確使用合適的減壓工具、預防器械相關性壓力性損傷、加強營養(yǎng)支持、交接重點等6項共22條具體措施。從臨床實踐需求出發(fā)，闡述22條具體措施推薦理由和應用注意事項，引導ICU護理人員有效落實壓力性損傷預防措施。

【關鍵詞】壓力性損傷；ICU；成人患者；工具包；護理措施；護理質量；患者安全

中圖分類號：R47文獻標識碼：B

Interpretation of Nursing Interventions in the \"Quality Control Toolkit for Preventing Pressure Injuries in Adult Patients in ICU\"/WANG Xinran， FENG Jingjing， YAO Li. ""http://Chinese Health Quality Management，2025，32（1）：61-64

AbstractThe \"Quality Control Toolkit for Preventing Pressure Injuries in Adult Patients in ICU\" includes 6 items of 22 specific measures， including maintaining dry skin， implementing position management， correctly using appropriate decompression tools， preventing device-related pressure injury， strengthening nutritional support， and handover focus. Based on the needs of clinical practice， this paper expounds the reasons for recommending 22 specific measures and the matters needing attention in application， and guides ICU nurses to effectively implement the preventive measures of pressure injury.

Key wordsPressure Injury; ICU; Adult Patients; Toolkit; Nursing Interventions；Nursing Quality;Patient Safety

First-author's addressXuanwu Hospital Capital Medical University， Beijing， 100053， China

壓力性損傷是一個全球性健康問題［1］。 ICU患者由于病情危重、長期臥床、使用多種儀器設備等因素，壓力性損傷發(fā)生率高于普通病房患者［2］，這不僅給患者帶來了痛苦，而且延長了患者住院時間，加重了家庭經(jīng)濟負擔，還增加了衛(wèi)生資源消耗。為了做好ICU患者壓力性損傷的預防和管理工作，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所組織制定并發(fā)布了《預防 ICU 成人患者壓力性損傷過程質控工具包》（以下簡稱《工具包》），其中護理措施包括6項，即保持皮膚干爽、實施體位管理、正確使用合適的減壓工具、預防器械相關性壓力性損傷、加強營養(yǎng)支持、交接重點，共有22條具體措施。本研究針對具體護理措施進行解讀，以促進臨床護理人員理解每一條措施的推薦理由，以及使用過程中的注意事項，從而更好地指引其使用《工具包》。

1保持皮膚干爽是壓力性損傷預防的基礎

2019版國際《壓力性損傷的預防和治療：臨床實踐指南》［3］（以下簡稱《指南》）將壓力性損傷風險因素分為兩種，即力學的邊界條件、機體的易感性和耐受性。其中：力學的邊界條件包括力學的負荷大小、持續(xù)時間、負荷類型，如壓力或剪切力；機體的易感性和耐受性主要受到組織內部解剖結構、組織形態(tài)學、組織的力學屬性、組織修復能力、組織的物質傳輸和熱學特點等因素的影響［4］。此外，環(huán)境溫濕度也會影響皮膚耐受性。當皮膚所處環(huán)境濕度過高時，局部組織潮濕，皮膚耐受性會下降；當濕度過低時，皮膚過于干燥，易導致角質層變薄，從而降低皮膚耐受性。因此，《工具包》提出要保持皮膚干爽，既不要潮濕，也不要干燥。同時針對潮濕因素，給出了3條推薦建議。

第一，要避免衣物及床單位潮濕。對于已經(jīng)發(fā)生壓力性損傷或存在壓力性損傷風險的患者而言，建議使用低摩擦系數(shù)的紡織品［5］。同時，要保持床單位及衣物的清潔、干燥、無褶皺。

第二，失禁會導致皮膚長時間暴露在尿液和大便的過度刺激中，且失禁輔助產(chǎn)品會改變皮膚的微環(huán)境，引發(fā)皮膚炎癥及破損等，導致皮膚耐受性降低［6］。失禁相關性皮炎是目前公認的導致壓力性損傷的危險因素之一［7］。因此，及時清除失禁患者的尿液和（或）糞便，并清洗局部是預防失禁相關性皮炎的重要措施?！豆ぞ甙窂那鍧嵠つw、二便收集、皮膚保護三個方面給出了失禁患者預防壓力性損傷的建議：（1）發(fā)生失禁后應立即清潔皮膚。（2）可選擇適合的尿液/糞便收集器，或使用高吸收型護理用品防止皮膚浸漬，如使用尿壺、便盆分別收集尿液和糞便，選擇吸收效果好的紙尿褲、尿墊等護理產(chǎn)品。（3）可使用適合的預防性敷料保護皮膚［8］。例如，對于腹瀉患者，除進行病因治療外，還可以使用皮膚保護膜粘貼在肛周會陰部位皮膚上，防止二便反復刺激皮膚而發(fā)生失禁性皮炎，導致局部皮膚的耐受性降低，增加壓力性損傷發(fā)生風險。

第三，特別強調了皮膚清潔的方法。當患者失禁后，臨床上常用的方法是使用肥皂水和紗布做會陰清潔。正常皮膚表面pH值為4.0～7.0（弱酸性至中性）［9］，而高pH值的肥皂水會與皮膚表面的蛋白質和脂質發(fā)生相互作用，引起皮膚的潛在改變，損害皮膚屏障功能［10］。紗布的紋理結構，加之用力的擦洗可損傷皮膚。因此，《工具包》建議使用溫和的清潔劑清潔皮膚，即清潔劑的酸堿度與皮膚接近且未添加酒精等刺激皮膚的物質，同時使用過程中要避免用力擦洗或摩擦。需要注意的是，清潔用物的選擇相對容易更換，但是擦洗習慣的改變需要管理者加強培訓與日常監(jiān)管，以確保措施有效落實。

2實施體位管理是壓力性損傷預防的根本

體位變換和自主活動是預防壓力性損傷的重要措施。體位變換是為了減少患者身體脆弱部位壓力的持續(xù)時間和強度，同時有助于提高舒適度、保持衛(wèi)生、維持功能等［11］。對于能夠自主活動的患者，護士要鼓勵和教育患者自主進行體位變換。對于活動受限的患者，尤其是ICU患者，在實施體位變換時，面臨諸多困難。對此，《工具包》充分結合最新研究進展及臨床實際需求，給出了5條推薦建議，既突出了翻身的重要性，又強調應綜合評估重癥患者的實際情況，制訂個體化的體位和臥位轉換策略。

第一，避免受壓部位長時間受壓，至少每2 h翻身一次，或根據(jù)患者病情和減壓工具使用情況確定翻身頻次。對于血流動力學不穩(wěn)定、不適合頻繁翻身的患者，要選擇減壓效果好的減壓工具，以減少翻身頻次。每次變換體位時應再次觀察皮膚。

第二，在變換體位或搬動患者時可借助工具或設施，避免拖拽。上述兩條建議在臨床實施過程中，需關注體位變換時間以及方法的正確性，并評價是否達到預期的減壓效果，同時依據(jù)效果適時調整方案。對此，可以采用提醒策略（如翻身時間卡、智能提醒等），提高護理人員體位變換執(zhí)行率。

第三，俯臥位通氣已成為ICU常規(guī)治療手段?！豆ぞ甙肪o跟護理熱點和難點，建議俯臥位通氣患者可適當抬高床頭，交替抬起受壓部位。例如，俯臥位通氣時采取頭高腳低30°體位，并左右交替抬高30°，每個體位維持2 h，16 h后更換為仰臥位［12］。同時，可在面部和其他身體受壓部位使用減壓工具，如軟枕、減壓敷料等。本條建議可操作性強，易于臨床實施。

第四，病情允許時，宜早期活動?！墩憬≈匕Y康復專家共識》［13］指出，重癥患者早期運動方案包括6個層級，其中對于無意識、生命體征不穩(wěn)定的患者適宜0級運動方式，即每2 h翻身一次。因此，對于重癥患者而言，翻身不僅能預防壓力性損傷，而且是早期康復的重要措施。

第五，對于病情不穩(wěn)定、無法常規(guī)變換體位的重癥患者，借鑒《指南》［3］推薦意見，提倡在不影響患者血流動力學和氧合狀態(tài)的情況下，積極嘗試緩慢、漸進、小范圍的體位變換。盡管此條建議尚缺乏高質量的證據(jù)支持，但是創(chuàng)新方法、創(chuàng)造條件幫助患者的理念應得到推廣，可以在臨床進一步驗證。同時，《指南》建議在體位變換前要考慮患者的舒適與疼痛情況，要評估患者是否需要鎮(zhèn)痛，如果需要，應在協(xié)助體位變換前20 min～30 min對患者進行藥物鎮(zhèn)痛。

3正確使用合適的減壓工具是壓力性損傷預防的前提

重癥患者壓力性損傷預防一定會涉及減壓工具的使用?！豆ぞ甙分械臏p壓工具包含支撐面及各種用于預防壓力性損傷的敷料。支撐面是指具有壓力再分布的專用設備，用于組織負荷管理、微環(huán)境管理和（或）其他治療（即任何床墊、坐墊等）［14］。預防性敷料主要包括泡沫敷料、水膠體敷料、透明薄膜敷料等。減壓工具需要在評估患者的基礎上進行選擇。對此，《指南》［3］也給出了推薦意見：根據(jù)患者需求選擇合適的減壓工具，需要考慮的因素包括患者移動和活動受限的程度，對微環(huán)境和降低剪切力的需求，體型和體重，現(xiàn)有壓力性損傷情況以及新發(fā)壓力性損傷風險。

《工具包》在給出3條建議時，重點強調兩個詞——“合適”及“正確”?！昂线m”是指要在充分考慮患者皮膚狀況及皮膚溫濕度，以及醫(yī)院可提供的工具、ICU工作條件等情況下，作出綜合的判斷和選擇。第一，對于高風險患者宜使用充氣氣墊、泡沫床墊、凝膠墊、液體墊等可減壓支撐面工具，其中高規(guī)格單層泡沫床墊或被動反應性充氣床墊預防壓力性損傷的效果優(yōu)于醫(yī)院標準床墊［11］。研究［15］顯示，體重指數(shù)過高或過低均為壓力性損傷發(fā)生的危險因素。體重指數(shù)過低時，受壓部位缺乏脂肪和肌肉對壓力的緩沖和支持，壓力性損傷發(fā)生風險增加［15］。對于肥胖患者而言，肥胖會導致受壓部位壓力增加，發(fā)生壓力性損傷風險也較正常體重患者高。因此，要積極做好防范措施，如使用保護性體位墊，同時應定時觀察皮膚情況［16］。第二，持續(xù)受壓部位可選擇使用預防性敷料。第三，足跟、骶尾部、后枕部等受壓部位可使用工具抬高或懸空。選擇了合適的工具，在臨床上能否達到預期效果，關鍵在于是否“正確”使用。對此，一方面只要使用減壓工具就要評價減壓效果，并依據(jù)效果持續(xù)改進減壓工具使用方法；另一方面是要避免工具使用帶來的次生問題。例如，足跟使用減壓裝置應主要分散腓腸肌壓力，注意不能將壓力置于跟腱和腘靜脈。再如，使用預防性敷料需注意無張力粘貼技術及0°/180°去除敷料技術的應用，避免醫(yī)用粘膠相關性皮膚損傷的發(fā)生［17］。

4預防器械相關性壓力性損傷是壓力性損傷預防的重點

器械相關性壓力性損傷通常與器械的樣式或形狀相符合［18］。重癥患者使用醫(yī)療器械較多，易發(fā)生器械相關性壓力性損傷，已成為現(xiàn)階段壓力性損傷預防的新重點。對此，《工具包》給出了7條推薦建議。

第一，器械選擇前需要考量相關因素，要求護士根據(jù)器械的使用方式、持續(xù)使用時間和使用數(shù)量，結合患者體型和局部皮膚狀況，選擇類型、材質、型號適合的器械。

第二，使用者要具備正確使用器械的能力，要正確佩戴和固定器械，松緊適宜，例如血壓計袖帶佩戴、無創(chuàng)呼吸機呼吸面罩佩戴等松緊要合適。

第三，對于呼吸治療相關器械及其固定裝置、骨科外固定裝置、管路及其固定裝置、監(jiān)護設備及其附屬物等可移動的器械，至少每班次評估一次，同時需根據(jù)器械接觸處及周圍皮膚或粘膜的顏色、腫脹程度等確定是否移動器械及移動頻次。管路重新固定時可以根據(jù)實際情況更換固定方向，減少對局部皮膚的持續(xù)壓迫；呼吸機面罩等要在固定帶部位墊紗布予以減壓；更換電極片時要變換粘貼部位。

第四，各類導管、儀器連線、電極片、經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測探頭等臨床常見器械要保證可以靈活移動，避免置于身下，防止局部皮膚持續(xù)受壓。

第五，經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測探頭至少每4 h移動一次，且在不影響測量的情況下輪換手指進行佩戴。間歇充氣壓力袖帶至少每班次移動一次，根據(jù)測量頻次需求進行佩戴，測量頻次低時可取下，測量時再佩戴。

第六，每日評估器械使用的必要性，如病情允許，應盡早移除器械。

第七，使用器械前，可用預防性敷料或襯墊進行皮膚保護。預防性敷料的使用可以擴大皮膚接觸面積，達到壓力再分布的目的。但是，無論選擇泡沫敷料、水膠體敷料、透明薄膜敷料等哪種敷料，都需要嚴格參照產(chǎn)品說明書，防止超適應證使用。同時，需繼續(xù)采用其他常規(guī)預防措施，且在使用過程中要注意避免敷料層疊過多，以免增加皮膚和醫(yī)療器械接觸面的壓力。若敷料損壞、松動或飽和，應及時予以更換。以上推薦意見的有效落實不僅需要提升ICU護士的知曉率及正確執(zhí)行率，而且需要護理管理者加強日常監(jiān)管。

5加強營養(yǎng)支持是壓力性損傷預防的保障

營養(yǎng)不良可造成皮下脂肪減少，肌肉萎縮，組織器官應激代謝的調節(jié)能力減弱，而脂肪組織菲薄處受壓易發(fā)生血液循環(huán)障礙，增加了壓力性損傷發(fā)生風險。因此，營養(yǎng)支持在壓力性損傷預防與治療中起著至關重要的作用［11］。鑒于其重要性，《工具包》特別增設了“加強營養(yǎng)支持”這一項措施。在制訂具體措施過程中，專家組精準定位護士在營養(yǎng)支持過程中最直接的工作，給出了兩條推薦建議。一是要關注患者體重、進食量或營養(yǎng)液入量、白蛋白等指標變化情況。這提示需要對有壓力性損傷發(fā)生風險的患者進行營養(yǎng)篩查和評估。一般情況下，營養(yǎng)篩查工作由臨床護士開展，旨在為患者的營養(yǎng)支持提供依據(jù)。全面的營養(yǎng)評估需要關注患者的飲食史、營養(yǎng)攝入情況、體重變化情況、生化數(shù)據(jù)、實驗室檢查和體格檢查結果等［11］，以輔助醫(yī)生為患者制訂和實施個體化的營養(yǎng)支持計劃。二是正確執(zhí)行營養(yǎng)支持醫(yī)囑，并觀察治療效果。臨床營養(yǎng)治療措施主要包括各種途徑的腸內營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)。護理人員是患者營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)支持的直接實施者，需重視營養(yǎng)治療的重要性，掌握患者營養(yǎng)攝入目標和完成情況，并觀察治療效果，同時要及時與醫(yī)生進行溝通。

6交接重點是壓力性損傷預防的關鍵

考慮到重癥患者壓力性損傷預防是一個連續(xù)的過程，《工具包》突出了全員、全面、全程協(xié)同管理的理念，以臨床患者交接為切入點，明確給出兩條推薦建議。一是每班交接壓力性損傷風險等級和護理措施，確保護理措施連續(xù)、完整。二是床邊交接時，重點查看持續(xù)受壓部位的皮膚狀況。護理交接班是指在患者照護過程中，個體或團隊護理人員之間的信息、健康責任和權利的轉移［19］。有效交接班可以促進護理措施延續(xù)，是提高護理質量、保障患者安全的重要措施。護理管理者需要關注護士交接班的能力和效果，充分借助信息化手段［20］，實現(xiàn)壓力性損傷防控措施和效果評價可追溯。

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通信作者：

么莉：國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所護理管理與康復研究部主任

E-mail：moli_158@163.com

收稿日期：2024-04-03

修回日期：2024-09-05

責任編輯：任紅霞

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2025.32.1.14

1首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院 北京 100053

2國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所 北京 100044