【摘要】ICU是醫(yī)院院內(nèi)壓力性損傷的高發(fā)護理單元。國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所以“降低ICU成人患者壓力性損傷發(fā)生率”為目標(biāo)，聚焦引發(fā)壓力性損傷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，遵循目標(biāo)導(dǎo)向、過程管理、循證依據(jù)、貼近臨床的原則，提煉過程質(zhì)控要點，構(gòu)建了《預(yù)防ICU成人患者壓力性損傷過程質(zhì)控工具包》，涵蓋評估時機、評估工具和六大護理措施，并從醫(yī)療機構(gòu)和護理人員兩個層面提出了建議，以推進重點護理措施有效落實，提升護理質(zhì)量，保障患者安全。

【關(guān)鍵詞】壓力性損傷；ICU；成人患者；過程質(zhì)控；工具包；護理質(zhì)量；患者安全

中圖分類號：R47 "文獻標(biāo)識碼：A

The Construction and Thinking of \"Quality Control Toolkit for Preventing Pressure Injuries in Adult Patients in ICU\"/FENG Jingjing， SONG Jianping， HUANG Xin， et al.//Chinese Health Quality Management，2025，32（1）：53-56

Abstract

ICU is a high incidence nursing unit of pressure injury in hospitals. Aiming to \"reduce the incidence of pressure injury in adult patients in ICU\"，focusing on the key links that cause pressure injury， "following the principles of goal orientation， process management， evidence-based basis and close to clinical practice， refining the key points of process quality control， the \"Quality Control Toolkit for Preventing Pressure Injuries in Adult Patients in ICU\" was constructed by the National Health Commission National Institute for Hospital Administration， covering evaluation timing， evaluation tools and six nursing interventions. It also puts forward suggestions from two aspects of medical institutions and nursing staff， so as to promote the effective implementation of key nursing intervventions， improve the quality of nursing and ensure the safety of patients.

Key wordsPressure Injury;ICU; Adult Patients; Process Quality Control; Toolkit; Nursing Quality; Patient Safety

First-author's addressNational Institute for Hospital Administration，NHC，Beijing，100044，China

壓力性損傷是由壓力或壓力聯(lián)合剪切力引起的皮膚和（或）皮下組織的局部損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或皮膚與醫(yī)療設(shè)備接觸處，表現(xiàn)為皮膚完整或開放性損傷［1］。國家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)的《2024年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標(biāo)》［2］中，“降低住院患者2期及以上院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率”是護理專業(yè)質(zhì)控工作改進目標(biāo)之一。ICU患者由于病情危重、長期臥床、使用醫(yī)療器械等因素，壓力性損傷發(fā)生率遠(yuǎn)高于普通病房患者［1］。研究［3］顯示，與普通病房患者相比，ICU患者院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率要高出10倍。根據(jù)《2021年國家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報告——護理專業(yè)分冊》［4］，三級綜合醫(yī)院住院患者2期及以上壓力性損傷發(fā)生率為0.03%，其中綜合ICU發(fā)生率達到0.36%。自2009年國際組織聯(lián)合發(fā)布《壓力性潰瘍預(yù)防：快速參考指南》以來，國內(nèi)外相繼發(fā)布了一系列壓力性損傷預(yù)防指南和指導(dǎo)意見［5-7］。但醫(yī)療機構(gòu)在實際執(zhí)行過程中，仍存在過程質(zhì)控重點不突出、檢查方式欠規(guī)范等問題。基于此，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所組織構(gòu)建了《預(yù)防ICU成人患者壓力性損傷過程質(zhì)控工具包》（以下簡稱《工具包》），以期提升我國壓力性損傷預(yù)防與管理水平。

1《工具包》構(gòu)建

“工具包”一詞由“Toolkit”翻譯而來，引自美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局（Agency for Healthcare Research and Quality， AHRQ）出版的《Preventing Pressure Ulcers in Hospitals： a Toolkit for Improving Quality of Care》［8］。該工具包提到，“基于最佳實踐的查檢表”對過程質(zhì)控具有重要意義，可以幫助使用者有效記錄、傳播并維持干預(yù)措施，是提高衛(wèi)生保健機構(gòu)醫(yī)療護理質(zhì)量的重要手段。基于此，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所以“降低ICU成人患者壓力性損傷發(fā)生率”為目標(biāo)，聚焦引發(fā)ICU成人患者壓力性損傷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，提煉過程質(zhì)控要點，制訂查檢表，構(gòu)建《工具包》。

1.1構(gòu)建原則

（1）目標(biāo)導(dǎo)向。目標(biāo)是組織或個人努力的目的，也是行動的方向。目標(biāo)具有激勵和引導(dǎo)作用，貫穿于整個管理環(huán)節(jié)，可為管理決策者指明方向，并且目標(biāo)作為標(biāo)準(zhǔn)可用于衡量實際業(yè)績，使得管理獲得最佳效益。本研究以“降低ICU成人患者壓力性損傷發(fā)生率”為目標(biāo)，通過明確目標(biāo)，強化護理人員責(zé)任意識，調(diào)動其工作積極性。

（2）過程管理。質(zhì)量管理是一個連續(xù)的過程，質(zhì)量的結(jié)構(gòu)、過程與患者的健康結(jié)局密切相關(guān)［9］。在結(jié)構(gòu)處于穩(wěn)態(tài)的前提下，以最恰當(dāng)?shù)姆绞竭M行實踐，是獲得最佳結(jié)局的關(guān)鍵。在臨床護理過程中，抓住關(guān)鍵環(huán)節(jié)既是提升護理質(zhì)量的保證，又是提升護理效率的保障。

（3）循證依據(jù)。在PubMed、Web of Science、Embase、中國知網(wǎng)、萬方和維普等國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫中，檢索與壓力性損傷預(yù)防相關(guān)的文獻，包括行業(yè)指南、專家共識、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、推薦實踐等。在系統(tǒng)梳理文獻的基礎(chǔ)上，聚焦過程質(zhì)控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，提煉重點預(yù)防措施，然后征求臨床一線護理人員意見，并組織重癥、傷口造口等護理領(lǐng)域?qū)＜叶啻斡懻摗?/p>

（4）貼近臨床。在《工具包》構(gòu)建過程中，除遵循目標(biāo)導(dǎo)向、過程管理和循證依據(jù)原則外，還充分考慮了臨床可行性，在收集分析全國31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）護理質(zhì)控中心制訂的壓力性損傷管理指引、操作規(guī)范、執(zhí)行流程等資料基礎(chǔ)上，建立了貼近臨床實際的思路框架，即“評估及觀察—制訂護理措施—動態(tài)評估落實效果—及時調(diào)整護理措施”。

1.2構(gòu)建過程

（1）文獻回顧。以“壓力性損傷（壓瘡）預(yù)防”“壓力性損傷（壓瘡）管理”“重癥監(jiān)護室”“護理過程質(zhì)量管理”為中文檢索詞， 以“prevention of pressure injuries /ulcers”“management of pressure injuries/ulcers”“ICU”“nursing process quality management”為英文檢索詞，在PubMed、 Web of Science、Embase、中國知網(wǎng)、萬方和維普等數(shù)據(jù)庫中檢索相關(guān)文獻。

（2）現(xiàn)狀調(diào)查。2021年，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所在全國31個省（自治區(qū)、直轄市）開展壓力性損傷預(yù)防現(xiàn)狀調(diào)查，每個省市抽取一所三級醫(yī)院，收集其使用的預(yù)防壓力性損傷的指南、規(guī)范、操作流程、評估表、核查單等。

（3）初步擬訂。組建由重癥護理、傷口造口護理、護理質(zhì)控等組成的多學(xué)科專家團隊，由其在全國現(xiàn)狀調(diào)查基礎(chǔ)上，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻，聚焦關(guān)鍵環(huán)節(jié)，起草《工具包》初稿。然后，團隊展開多次討論，不斷修訂、完善《工具包》，直至達成共識。

（4）臨床試用。首先，將《工具包》應(yīng)用于專家團隊所在的12所醫(yī)院，征求ICU一線護理人員意見，根據(jù)其反饋，修訂、完善《工具包》。然后，進一步擴大臨床試用范圍，在全國125所項目醫(yī)院進行試用，匯總、分析意見和建議，再次修訂與完善，形成最終版《工具包》。

2《工具包》內(nèi)容

2.1內(nèi)容框架

《工具包》聚焦引發(fā)ICU成人患者壓力性損傷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，強調(diào)對患者進行動態(tài)和閉環(huán)管理。首先對患者進行觀察和評估，然后根據(jù)評估風(fēng)險等級，制訂相關(guān)護理措施，并在措施落實過程中動態(tài)評估落實效果，同時根據(jù)效果及時調(diào)整護理措施。具體框架見圖1。

（1）評估及觀察。風(fēng)險評估是臨床實踐的重要組成部分，旨在確定壓力性損傷的高危人群，以制訂個體化護理措施。及時進行皮膚評估是預(yù)防壓力性損傷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此ICU成人患者應(yīng)在入科后2 h內(nèi)完成初次皮膚評估，之后護士可選擇合適的風(fēng)險評估工具，結(jié)合患者病情，于當(dāng)日班次內(nèi)完成風(fēng)險等級評估。若患者病情發(fā)生變化，護士需再次評估，重新確定風(fēng)險等級。

（2）制訂護理措施。根據(jù)患者風(fēng)險等級，制訂相應(yīng)護理措施。另外，對于不同類型的患者，護理措施應(yīng)具有個體化差異。例如，失禁患者需關(guān)注皮膚的清潔和干爽；使用器械的患者需關(guān)注器械相關(guān)性壓力性損傷預(yù)防；長期臥床患者需關(guān)注體位管理。

（3）動態(tài)評估措施落實效果。壓力性損傷預(yù)防是一個連續(xù)、動態(tài)的管理過程，需對護理措施的落實情況和效果進行動態(tài)評估。臨床交班時需每班交接患者的壓力性損傷風(fēng)險等級和執(zhí)行的護理措施，一方面確保護理措施持續(xù)落實，另一方面對護理措施的落實效果進行評估，并根據(jù)落實效果及時、動態(tài)調(diào)整相關(guān)護理措施。

2.2具體內(nèi)容

《工具包》重點護理措施包括評估和護理措施兩大項，其中評估4條、護理措施6條，具體內(nèi)容見表1。

3思考

3.1國家層面：逐步建立以目標(biāo)管理為導(dǎo)向的質(zhì)量改進工作機制

目標(biāo)管理是經(jīng)過實踐檢驗的現(xiàn)代管理方法。自2021年起，國家衛(wèi)生健康委已連續(xù)四年組織制定國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標(biāo)，聚焦醫(yī)療質(zhì)量安全的薄弱環(huán)節(jié)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，指導(dǎo)行業(yè)以目標(biāo)為導(dǎo)向，明確改進方向，科學(xué)精準(zhǔn)地開展醫(yī)療質(zhì)量安全改進工作，以提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理的科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化水平。同時，從2022年開始，國家衛(wèi)生健康委連續(xù)三年制定各專業(yè)質(zhì)控工作改進目標(biāo)，“降低住院患者2期及以上院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率”是護理專業(yè)質(zhì)控工作改進目標(biāo)之一。從護理專業(yè)角度來看，壓力性損傷是可以預(yù)防的。2019版國際《壓力性損傷的預(yù)防和治療：臨床實踐指南》明確提出，早期識別是壓力性損傷的最佳預(yù)防措施［5］。臨床證據(jù)也表明，準(zhǔn)確評估、及時識別危險因素，并采取有效干預(yù)措施，能夠顯著降低壓力性損傷發(fā)生率［1］。因此，本研究《工具包》以“降低ICU成人患者壓力性損傷發(fā)生率”為目標(biāo)，在循證基礎(chǔ)上凝練關(guān)鍵環(huán)節(jié)預(yù)防措施，逐步引導(dǎo)臨床護理管理者以目標(biāo)管理為導(dǎo)向和切入點，建立質(zhì)量改進工作機制，全面提升護理質(zhì)量。

3.2 醫(yī)療機構(gòu)層面：加強過程質(zhì)控和日常監(jiān)測

2023年，國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）》，“強化關(guān)鍵環(huán)節(jié)和行為管理，提高過程質(zhì)量”是三大工作任務(wù)之一。這反映了過程質(zhì)控的重要性。本研究中，多學(xué)科團隊專家緊緊圍繞預(yù)防壓力性損傷過程管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)來構(gòu)建《工具包》。首先，從護理過程質(zhì)量管理的角度識別壓力性損傷過程質(zhì)控存在問題，并思考如何提升壓力性損傷過程質(zhì)控的有效性。其次，針對存在問題，形成過程質(zhì)控技術(shù)共識，讓質(zhì)控措施更有針對性。最后，通過大范圍臨床試用，促進過程質(zhì)控措施更好地適用于臨床。2022年12月，國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）》，將“降低住院患者2期及以上院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率”納入到三級綜合醫(yī)院等級評審的日常監(jiān)測內(nèi)容。這充分體現(xiàn)了日常監(jiān)測的重要性。因此，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)基于《工具包》內(nèi)容，加強壓力性損傷的過程質(zhì)控和日常監(jiān)測。

3.3 護理人員層面：推動實施壓力性損傷閉環(huán)管理

在臨床護理過程中，“抓住關(guān)鍵”不僅是提高護理效率的保證，更是提升護理質(zhì)量的保障。本研究《工具包》在循證基礎(chǔ)上提煉出了6項預(yù)防壓力性損傷的重點護理措施，即保持皮膚干爽、實施體位管理、正確使用合適的減壓工具、預(yù)防器械相關(guān)性壓力性損傷、加強營養(yǎng)支持、交接重點，這強調(diào)了要做好關(guān)鍵環(huán)節(jié)的過程質(zhì)控，實現(xiàn)關(guān)口前移。對此，建議醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)建由護理部引導(dǎo)、傷口造口?？谱o士主導(dǎo)的壓力性損傷護理質(zhì)量管理模式，建立并推動實施“團隊建設(shè)-臨床實踐-質(zhì)量管控-持續(xù)改進”的閉環(huán)式壓力性損傷質(zhì)量管理體系。傷口造口?？谱o士團隊在正確理解并掌握《工具包》內(nèi)容的基礎(chǔ)上，全面主導(dǎo)壓力性損傷預(yù)防和管理工作，通過日常監(jiān)測、現(xiàn)場查檢等形式，全程、動態(tài)監(jiān)管關(guān)鍵環(huán)節(jié)護理措施落實情況，從點線面等多維度發(fā)現(xiàn)問題，制訂改進措施并持續(xù)追蹤，以實現(xiàn)閉環(huán)管理。

4結(jié)語

雖然本研究《工具包》基于循證依據(jù)構(gòu)建，同時結(jié)合了相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜乙庖姾团R床護理人員建議，但在臨床實際應(yīng)用中仍可能受到一些因素的影響，如醫(yī)院的資源配置和護理人員的理解等。此外，《工具包》的部分條款需要根據(jù)臨床實際進行細(xì)化。未來會進一步驗證《工具包》的適用性，同時探索適用于其他高風(fēng)險科室（如手術(shù)室、急診科）和特殊人群（如兒童）的壓力性損傷過程質(zhì)控工具包。

參考文獻

［1］蔡甜甜，龐雪蓮，張麗麗，等.降低ICU俯臥位通氣患者壓力性損傷發(fā)生率［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2021，28（9）：67-70.

［2］國家衛(wèi)生健康委辦公廳.關(guān)于印發(fā)2024年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標(biāo)的通知：國衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2024〕40號［EB/OL］.（2024-02-01）［2024-03-01］.http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s7657/202402/6aea7c651 0da48a6b50e84417b4f30a3.shtml.

［3］NOWICKI JL，MULLANY D，SPOONER A，et al.Are pressure injuries related to skin failure in critically ill patients［J］.Aust Crit Care，2018，31（5）： 257-263.

［4］國家護理專業(yè)質(zhì)控中心.2021年國家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報告——護理專業(yè)分冊［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2022： 64.

［5］European Pressure Ulcer Advisory Panel， National Pressure Injury Advisory Panel， Pan Pacific Pressure Injury Alliance.Prevention and treatment of pressure ulcers/injuries： clinical practice guideline［EB/OL］.（2019-05-03）［2023-09-15］.https：//www.epuap.org/pu -guidelines/.

［6］Registered Nurses' Association of Ontario.Assessment and management of pressure injuries for the interprofessional team［EB/OL］.（2019-03-13）［2023-09-15］. https：//rnao.ca/bpg/guidelines/pre ssure-injuries.

［7］王 "泠，胡愛玲，王志穩(wěn).器械相關(guān)壓力性損傷預(yù)防指南（2020版）［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2020：10.

［8］Agency for Healthcare Research and Quality.Preventing pressure ulcers in hospitals： a toolkit for improving quality of care［EB/OL］.（2011-04-09）［2023-12-10］. https：//search.ahrq.gov/.

［9］龐玉芳，梁 "遠(yuǎn)，謝 "葦，等. 引導(dǎo)醫(yī)院由結(jié)局質(zhì)量監(jiān)管向結(jié)構(gòu)和過程質(zhì)控轉(zhuǎn)移——析我區(qū)“醫(yī)院管理年”活動［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2007，14（3）：18-20.

通信作者：

么莉：國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所護理管理與康復(fù)研究部主任

E-mail：moli_158@163.com

收稿日期：2024-04-03

修回日期：2024-08-28

責(zé)任編輯：任紅霞

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2025.32.1.12

1國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所 北京 100044

2浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 "浙江 "杭州 310009

3廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 ""廣西 "南寧530021

4首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 北京 100053