摘 要 目的：分析2型糖尿病患者糖尿病足高危人群篩查結(jié)果，了解2型糖尿病人群中周圍神經(jīng)、血管病變的患病率及其影響因素。方法：選擇上海金山區(qū)呂巷鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在冊管理的60歲及以上2型糖尿病患者312名，經(jīng)知情同意后參加ZIS PROTECT研究。運(yùn)用糖尿病足篩查盒、足部三維掃描儀、足底壓力測量儀進(jìn)行篩查，并分析合并影響糖尿病足的因素。結(jié)果：周圍神經(jīng)病變檢出率為7.37%，下肢動脈病變檢出率為5.77%，兩者聯(lián)合病變的檢出率為1.28%。糖尿病足高?？倷z出率為14.42%。高危組患者的病程、臀圍、腎功能（血清肌酐、血清尿素氮）、血清白蛋白、糖化血紅蛋白明顯增高（P<0.05）。二元logistic回歸分析結(jié)果顯示，病程（OR：1.059，95%CI：1.014～1.106）、年齡（OR：1.063，95%CI：1.004～1.125）、血清白蛋白（OR：0.895，95%CI：0.802～0.998）與糖尿病足高危相關(guān)。結(jié)論：糖尿病足高危人群篩查中，下肢血管超聲檢查不可或缺；患病病程、年齡是糖尿病足高危的危險(xiǎn)因素，血清白蛋白是糖尿病足高危的保護(hù)因素。

關(guān)鍵詞 2型糖尿??；老年人；慢性并發(fā)癥；糖尿病足；篩查

中圖分類號：R587.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2024）22-0030-04

引用本文 王一峰， 丁誠， 董智慧， 等. 基于ZIS-PROTECT研究的糖尿病足高危人群篩查分析[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（22）： 30-33； 48.

基金項(xiàng)目：2020年度金山區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生類創(chuàng)新資金項(xiàng)目（2020-3-53）

Screening analysis of high-risk population of elderly diabetes foot based on ZISPROTECT study

WANG Yifeng1， DING Cheng2， DONG Zhihui3， XUE Li2

（1. General Practice Department of Zhangyan Community Health Service Center of Jinshan District， Shanghai 201514， China； 2. General Practice Department of Lvxiang Community Health Service Center of Jinshan District， Shanghai 201517， China； 3. Department of Vascular Surgery of Zhongshan Hospital Affiliated to Fudan University， National Clinical Research Center for Radiology and Therapy， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the screening results of the diabetes foot high-risk population with type 2 diabetes patients， to understand the prevalence of peripheral nerve， and vascular disease and influence factors in diabetes population. Methods： Three hundred and twelve patients aged 60 and above with type 2 diabetes who were registered and managed by Lvxiang Community Health Service Center of Jinshan District， Shanghai were selected. After obtaining informed consent， the patients participated in the ZIS PROTECT study. The diabetes foot screening box， foot 3D scanner， and foot pressure measuring device were used for screening and analyzing the combined factors affecting diabetes foot. Results： The detection rate of peripheral neuropathy was 7.37%， the detection rate of lower limb artery disease was 5.77%， the detection rate of mixed lesions was 1.28%. The total detection rate of diabetes foot high-risk was 14.42%. The prevalence of age， hip circumference， renal function （serum creatinine and serum urea nitrogen）， serum albumin and glycosylated hemoglobin in the high risk group of diabetes foot was significantly higher（P<0.05）. The results of binary logistic regression analysis showed that the years of illness（OR： 1.059， 95% CI： 1.014-1.106）， age（OR： 1.063， 95% CI： 1.004-1.125）， and albumin（OR： 0.895， 95% CI： 0.802-0.998） were related to high risk of diabetes foot. Conclusion： Ultrasonic examination of lower limb blood vessels is indispensable in screening high-risk population of diabetes foot； the years of illness， and age are the diabetes foot high-risk factors， serum albumin is the protecting factors for the diabetes foot high-risk.

KEY WORDS type 2 diabetes； elderly people； chronic complication； diabetic foot； screening

我國2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）的患病率為11.2%[1]。T2DM會引發(fā)多種急性及慢性并發(fā)癥。降低T2DM慢性并發(fā)癥致殘、致死率的有效手段是早發(fā)現(xiàn)、早治療。T2DM患者外周血管病變通常指下肢動脈性病變（peripheral arterial disease，PAD）。糖尿病足（diabetic foot，DF）患者的截肢率是非糖尿患者的15～46倍[2]；我國DF潰瘍的發(fā)生概率為25%，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率為50%～70%，且5年內(nèi)死亡約占50%[2-3]。因此在T2DM人群中早期發(fā)現(xiàn)DF高危人群具有重要的意義，本研究旨在分析基于“上海市中山醫(yī)院-金山醫(yī)院-金山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心DF閉環(huán)管理體系項(xiàng)目”（Zhongshan and Jinshan proactive prevention of diabetic foot study，ZIS PROTECT，ChiCTR2100051856）開展的社區(qū)60歲及以上T2DM患者的DF篩查結(jié)果。

1 對象與方法

1.1 對象

在2022年2月28日-3月3日，以家庭醫(yī)生預(yù)約的方式從“糖尿病慢病管理系統(tǒng)”中選擇在60歲及以上在上海市金山區(qū)呂巷鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建卡管理的T2DM患者790例，通過知情同意篩選出愿意接受并發(fā)癥篩查381人，并剔除數(shù)據(jù)結(jié)果不全的對象，共入組312人。進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999年）；（2）知情同意者自愿入組；（3）年齡≥60周歲；（4）行動自主、意識清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）拒絕配合者；（2）視聽障礙、認(rèn)知障礙者；（3）嚴(yán)重的心腦血管疾病及精神疾病者。

1.2 方法

收集患者的基礎(chǔ)信息，包括生活習(xí)慣（洗足情況、鍛煉情況、煙酒嗜好、危險(xiǎn)因素），智力和自理能力（調(diào)查問卷），相關(guān)體格檢查信息，及是否存在慢性并發(fā)癥（周圍神經(jīng)病變、PAD）。糖尿病慢性并發(fā)癥采用DF篩查盒（ABI測定儀器和周圍神經(jīng)病變篩查工具）、下肢血管彩超、足部三維掃描（達(dá)維康牌智能足部監(jiān)測與評估系統(tǒng)）、足底壓力測量（達(dá)維康牌足底壓力測量儀）等檢測方法。

所有研究對象禁食8 h后于清晨抽取空腹靜脈血在2 h內(nèi)送至檢驗(yàn)科，檢測空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂、肝和腎功能、血清C肽、胰島功能，并留取30 min內(nèi)尿液檢測尿常規(guī)、尿微量白蛋白和尿肌酐等。

1.3 評估指標(biāo)與方法

DF高危人群判斷根據(jù)國際糖尿病足工作組的指南[4]。

1.3.1 周圍神經(jīng)病變的判定標(biāo)準(zhǔn)

檢查患者的足部是否存在觸、溫度、痛覺的喪失或減退情況。（1）振動覺檢查：叮囑患者仰臥閉目，借助振動感覺閾值振動儀對患者的足部進(jìn)行振動覺檢查。先將振動頭在患者掌心，使其明白檢測時(shí)的感覺，然后開始進(jìn)行足部檢查。>25 V為高度風(fēng)險(xiǎn)，15～25 V為中度風(fēng)險(xiǎn)，10～15 V為輕度風(fēng)險(xiǎn)，<10 V為正常。（2）溫度覺檢查：溫度感覺檢查儀的一端為金屬，另一端為聚酯，分別垂直置于足部皮膚并詢問患者“冷”“熱”。若無感覺或感覺不出差異，說明溫度感覺上存在消失或減退。（3）痛覺檢查：在仰臥放松狀態(tài)下，用40 g壓力針頭刺足底5個(gè)點(diǎn)。輕度疼痛能夠忍受為正常；有感覺沒有疼痛或完全沒有感覺為減弱或消失；輕觸疼痛難忍為過度敏感。（4）觸覺檢查：用10 g尼龍絲對患者的雙足進(jìn)行10個(gè)點(diǎn)垂直輕輕施壓，每個(gè)點(diǎn)測3次，1次為假。觀察患者有無感覺。每個(gè)檢測點(diǎn)3次中有2次以上正確為正常，反之為缺失。（5）踝反射檢查：用叩診錘輕敲患者跟腱造成踝反射。輕叩即有反射為正常，重叩才有反射為減弱，重叩仍無反射為消失。

1.3.2 PAD的判定標(biāo)準(zhǔn)

初篩進(jìn)行踝肱指數(shù)檢查，小于0.9或者大于1.3為異常。異常人群有血管外科?？漆t(yī)生進(jìn)行復(fù)查，血管超聲檢查下肢股動脈和腘動脈是否存在狹窄或閉塞，股、腘、足背、脛后動脈搏動觸診評估是否存在減弱或消失，再次復(fù)查踝肱指數(shù)是否為異常范圍。任意復(fù)查結(jié)果存在異常則提示為PAD。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 DF高危篩查結(jié)果

312人中DF高危的總檢出人數(shù)45例，檢出率為14.42%；其中檢出周圍神經(jīng)病變23例，檢出率為7.37%，檢出PAD18例，檢出率為5.77%，檢出周圍神經(jīng)病變合并下肢動脈聯(lián)合病變4例，檢出率為1.28%。

2.2 影響T2DM發(fā)生DF高危糖尿病足的單因素分析

非高危組與高危組的年齡、糖尿病病程、臀圍、血清肌酐、血清尿素氮、血清白蛋白、糖化血紅蛋白的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05，表1）。

2.3 影響T2DM發(fā)生DF的多因素的logistic回歸分析

以是否為高危對象（否=0，是=1）為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量進(jìn)行二元logistic回歸分析。結(jié)果血清白蛋白、年齡、糖尿病病程是影響T2DM患者發(fā)生DF的因素。見表2。

3 討論

T2DM周圍神經(jīng)病變等并發(fā)癥嚴(yán)重威脅患者生命健康，且給家庭帶來較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]，而DF是嚴(yán)重并發(fā)癥之一。PAD和周圍神經(jīng)病變是DF形成的兩大內(nèi)因[6]，考慮誘發(fā)因素為高血糖狀態(tài)進(jìn)一步加劇血管壁內(nèi)非酶糖化，從而促進(jìn)糖化產(chǎn)物血管內(nèi)蛋白的發(fā)生發(fā)展，以血管內(nèi)膜中層厚度增加為表現(xiàn)，管腔就會變得狹窄，最終發(fā)展為下肢血管病變。開展糖尿病慢性并發(fā)癥早期篩查可早期發(fā)現(xiàn)和治療，早期延緩下肢血管病變，避免DF等慢性并發(fā)癥危及患者生命安全。

本次篩查結(jié)果顯示，60歲及以上T2DM患者的糖化血紅蛋白控制達(dá)標(biāo)率為32.05%，略低于33%的全國平均水平，也低于上海郊區(qū)某社區(qū)的44.59%[7-8]。我國成人肥胖的患病率從2004年的3.1%攀升至2018年的8.1%[9]。美國糖尿病協(xié)會2022年新版《2型糖尿病的預(yù)防和治療中肥胖與體重管理》指南建議對超重的糖尿病患者進(jìn)行體重管理，以達(dá)到健康的體重指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)。體重減輕幅度越大，糖尿病的緩解率也越高[10]。本研究結(jié)果顯示，年齡、糖尿病病程、臀圍、血清肌酐、血清尿素氮、血清白蛋白、糖化血紅蛋白是T2DM發(fā)生DF的高危影響因素，這對早期識別糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)具有重要臨床意義。血糖控制不佳，特別是HbA1c持續(xù)偏高，已被證實(shí)是糖尿病微血管（如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變）和大血管并發(fā)癥（如心血管疾病、外周血管病變）的重要預(yù)測因子。高血糖狀態(tài)下，機(jī)體長期暴露于高糖環(huán)境，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、氧化應(yīng)激增加、炎癥反應(yīng)加劇，從而促進(jìn)并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。DF的發(fā)生是神經(jīng)病變、血管病變、感染、足部畸形和創(chuàng)傷等多因素綜合作用的結(jié)果。盡管高血糖是潛在驅(qū)動力之一，但不同患者的耐受性和反應(yīng)存在個(gè)體差異。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，病程血清白蛋白是保護(hù)因素，年齡和病程是危險(xiǎn)因素，提示這些因素在DF風(fēng)險(xiǎn)評估中尤為重要，醫(yī)生應(yīng)關(guān)注T2DM患者的年齡和血清白蛋白水平。本次研究未發(fā)現(xiàn)DF高危與血肌酐獨(dú)立相關(guān)，但仍需持續(xù)監(jiān)測，全面評估患者的腎功能和整體健康狀態(tài)。

在我國，DF患者占住院確診為糖尿病患者的12.4%，其截肢率為7.3%[11]。及時(shí)防治DF的發(fā)生發(fā)展可有效降低并節(jié)省醫(yī)療成本，提高患者的生活質(zhì)量及生命周期[12]。有研究表明社區(qū)對DF風(fēng)險(xiǎn)篩查現(xiàn)況較差[13]。社區(qū)一般沿用尼龍絲檢查周圍神經(jīng)病變，很少開展下肢血管彩超，造成部分下肢動脈病變患者沒有及時(shí)被發(fā)現(xiàn)。本次研究中通過對T2DM患者采用糖尿病足篩查盒、下肢血管彩超進(jìn)行篩查，糖尿病足高危檢出率為14.42%。過去因缺乏篩查設(shè)備而沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)這些患者。本次篩查運(yùn)用糖尿病足篩查盒、足部三維掃描儀、足底壓力測量儀代替?zhèn)鹘y(tǒng)檢查方式，檢查流程簡單、操作標(biāo)準(zhǔn)化、檢測結(jié)果直觀，有利于第一時(shí)間準(zhǔn)確判斷篩查出糖尿病足高風(fēng)險(xiǎn)人群。我國糖尿病周圍神經(jīng)病變的患病率為17.02%～52.97%，但檢出率只有9.03%[1]，本次檢出率偏低，可能因本次篩查內(nèi)容多，時(shí)間長，行走不便的老人不愿參加有關(guān)。

參考文獻(xiàn)

[1] 李婭玲， 杜兆輝， 戴慧敏， 等. 上海某社區(qū)糖尿病慢性并發(fā)癥篩查現(xiàn)況分析[J]. 上海醫(yī)藥， 2019， 40（22）： 36-38.

[2] Alavi A， Sibbald RG， Mayer D， et al. Diabetic foot ulcers： Part I. Pathophysiology and prevention[J]. J Am Acad Dermatol， 2014， 70（1）： 1-20.

[3] Monteiro-Soares M， Russell D， Boyko EJ， et al. Guidelines on the classification of diabetic foot ulcers （IWGDF 2019）[J]. Diabetes Metab Res Rev， 2020， 36 Suppl 1： 3273

[4] International Working Group on the Diabetic Foot（IWGDF）. Pracical guidelines on the prevention and management of diabetes-related food disease. IWGDF 2023 update[EB/ OL]. （2023-05-10）.https：//iwgdfguidelines.org/practicalguidelines-2023/

[5] Gong YY， Peng HY. Correlation analysis of epicardial adipose tissue thickness， C-reactive protein， interleukin-6， visfatin， juxtaposed with another zinc finger protein 1， and type 2 diabetic macroangiopathy[J]. Lipids Health Dis， 2021， 20（1）： 25.

[6] Tendera M， Aboyans V， Bartelink L， et al. ESC guidelines for the treatment and diagnosis of peripheral artery disease. Guideline includes extracranial carotid artery， vertebral， mesenteric， renal， upper and lower extremity arteries[J]. Turk Kardiyol Dern Ars， 2012， 40 Suppl 1： S5-S60.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會. 國家基層糖尿病防治管理指南（2018）[J]. 中華內(nèi)科雜志， 2018， 57（12）： 885-893.

[8] 陳瑛， 董晨杰， 普小弟， 等. 上海嘉定區(qū)某地區(qū)2型糖尿病并發(fā)癥的現(xiàn)況分析[J]. 上海醫(yī)藥， 2018， 39（8）： 38-40； 43.

[9] Wang L， Zhou B， Zhao Z， et al. Body-mass index and obesity in urban and rural China： findings from consecutive nationally representative surveys during 2004-2018[J]. Lancet Lond Engl， 2021， 398（10294）： 53- 63.

[10] 劉燁， 王海寧. 2021年ADA/EASD《糖尿病緩解專家共識》與《2022年ADA糖尿病指南： 2型糖尿病的預(yù)防和治療中肥胖與體重管理》解讀-糖尿病緩解的定義與治療策略[J]. 臨床內(nèi)科雜志， 2022， 39（5）： 299-302.

[11] 莫少偉， 高芳， 祝朝勇. Ⅱ型糖尿病的流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素探索[J]. 醫(yī)藥前沿， 2015， 5（11）： 362-363.

[12] 朱平， 許樟榮. 糖尿病并發(fā)癥篩查的意義與方法[J]. 中國醫(yī)刊， 2017， 52（2）： 1-2.

[13] 羅文靜， 許景燦， 趙楠， 等. 社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對糖尿病患者足病風(fēng)險(xiǎn)篩查行為現(xiàn)狀及影響因素分析[J]. 中華糖尿病雜志， 2022， 14（12）： 1430-1437.