摘 要 目的：探索“全專結(jié)合”社區(qū)管理模式對老年2型糖尿病合并輕度認(rèn)知障礙（MCI）患者的管理效果。方法：將106名病例資料完整的老年2型糖尿病合并MCI患者隨機(jī)分為試驗組及對照組，試驗組有52例和對照組有54例患者完成隨訪。對對照組進(jìn)行社區(qū)糖尿病患者常規(guī)管理及隨訪，試驗組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行以社區(qū)糖尿病專病團(tuán)隊為主體的綜合干預(yù)，6個月后，觀察兩組患者血糖控制和認(rèn)知功能情況等。結(jié)果：到第6個月隨訪結(jié)束時，試驗組患者認(rèn)知功能總分較干預(yù)前有顯著升高，其中視空間及執(zhí)行能力維度評分有明顯提升，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）；患者血糖、血清的總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇水平也較干預(yù)前有明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對照組患者干預(yù)前后認(rèn)知功能總分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“全專結(jié)合”的糖尿病綜合管理模式可改善糖尿病合并MCI患者認(rèn)知功能。

關(guān)鍵詞 糖尿病；全專結(jié)合；輕度認(rèn)知功能障礙

中圖分類號：R587.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2024）22-0058-05

引用本文 李昂， 范梅香， 吳曉琰. “全專結(jié)合”模式管理社區(qū)老年2型糖尿病合并MCI患者的效果[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（22）： 58-62.

基金項目：上海市閔行區(qū)衛(wèi)生健康委員會課題項目（2022MW31）

Effect of combination of general practice and specialty mode management on elderly type 2 diabetes patients with MCI in the community

LI Ang1， FAN Meixiang2， WU Xiaoyan2

（1. General Practice Department of Pujin Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 200040， China； 2. General Practice Department of Huashan Hospital Affiliated to Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Objective： To explore the management effect of combination of general practice and specialty community management mode on the type 2 diabetes patients with mild cognitive impairment（MCI）. Methods： One hundred and two type 2 diabetes patients with MCI who had complete information were randomly divided into an experimental group and a control group， the experimental group had 52 cases and the control group had 54 cases who had finished the screening. The community diabetic patients in the control group were routinely managed and followed up， and the experimental group was given comprehensive intervention with community diabetes specialist team as the main body， and after six months， the blood glucose control and cognitive function improvement of the two groups were observed. Results： At the end of the 6-month of following-up， the total score of cognitive function in the experimental group was significantly improved compared to before intervention， and among them， there was a significant improvement in the scores of visual space and execution ability dimensions and the difference was statistically significant（P<0.05）. Blood glucose， serum total cholesterol， low-density lipoprotein cholesterol， and high-density lipoprotein cholesterol levels in the patients were significant improvement compared to before intervention， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no significant change in the cognitive status in the control group before and after intervention（P>0.05）. Conclusion： Combination of general practice and specialty diabetes comprehensive management mode in the community health service centers can effectively improve the cognitive function of diabetic patients with MCI.

KEY WORDS diabetes mellitus； combination of general practice and specialty； mild cognitive impairment

輕度認(rèn)知障礙（mild cognitive impairment，MCI）是認(rèn)知障礙的前驅(qū)癥狀，指患者記憶力或其他認(rèn)知領(lǐng)域出現(xiàn)進(jìn)行性損害但日常生活能力正常的狀態(tài)[1]，是一種增齡相關(guān)疾病。研究顯示，我國老年人MCI患病率平均約19%[2]。糖尿病是認(rèn)知障礙的重要可調(diào)控危險因素[3]。對糖尿病患者早期篩查認(rèn)知功能并對存在認(rèn)知功能減退患者早期干預(yù)，是延緩認(rèn)知障礙的發(fā)展、減少認(rèn)知障礙相關(guān)社會負(fù)擔(dān)的有效手段。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)硬件條件明顯改善、健康信息系統(tǒng)能力有效提升，基層慢病管理及常見?？萍膊≡\療水平較前有顯著提升，群眾對在社區(qū)接受?？圃\療的需求越發(fā)凸顯?！叭珜＝Y(jié)合”、區(qū)域聯(lián)動的?？茖２」芾砟Ｊ皆诨鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)日漸成熟。目前上海市各社區(qū)機(jī)構(gòu)均建立糖尿病社區(qū)專病門診，以“全專結(jié)合”團(tuán)隊模式對糖尿病患者開展診療及管理服務(wù)。本研究旨在探索“全專結(jié)合”的糖尿病管理模式對社區(qū)老年2型糖尿病合并MCI患者認(rèn)知功能的改善效果。

1 對象和方法

1.1 對象

本研究于2022年6—12月在上海浦錦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心搜集2型糖尿病合并MCI患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）居住在上海浦錦社區(qū)的年齡≥65歲老年人，男女不限；（2）主訴記憶減退或存在一個或多個認(rèn)知領(lǐng)域受損，日常生活活動能力正常，存在衰老不能完全解釋的記憶減退，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師診斷為MCI者；（3）有糖尿病史；（4）積極、自愿參與研究；（5）思維清晰，能夠與調(diào)查員獨(dú)立交流；（6）活動能力正常能夠堅持配合完成調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）曾患神經(jīng)系統(tǒng)疾病（卒中、帕金森癥、癲癇等）；（2）由于其他疾病引起的認(rèn)知功能減退（包括且不限于腦血管疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、帕金森癥、代謝性腦病、葉酸和維生素B12缺乏以及甲狀腺功能減退）；（3）美國精神病學(xué)會《精神障礙診斷及統(tǒng)計手冊》第5版中包含的精神疾??；（4）失明、失語、嚴(yán)重聽力障礙或感知覺障礙者；（5）嚴(yán)重的全身性疾病。病例脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）參與者不愿繼續(xù)參與自行要求退出研究者；（2）參與者僅完成基線數(shù)據(jù)收集者。

樣本量計算使用GPower3.1軟件。具體設(shè)置為：選擇F檢驗統(tǒng)計類型為ANCOVA，Effect size為0.30，α為0.05，Power（1-β）為0.80。一共2組（干預(yù)組和對照組），各測量2次，結(jié)果為每組所需最小樣本量為45例?？紤]脫落等因素將樣本量設(shè)為120例。用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組各60名例。

本研究納入患者平均年齡69.27歲。研究結(jié)束時，試驗組脫落8名，共52例患者完成隨訪。對照組脫落6名，共54例患者完成隨訪。兩組性別、文化程度、婚姻狀態(tài)及基線血糖及血脂水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05，表1）。

1.2 方法

干預(yù)組的管理以社區(qū)糖尿病專病團(tuán)隊為主體，包括三級醫(yī)院下沉坐診內(nèi)分泌科專家、神經(jīng)內(nèi)科專家、有糖尿病專病診療技術(shù)的全科醫(yī)生、基層糖尿病專業(yè)護(hù)士，社區(qū)康復(fù)醫(yī)師、營養(yǎng)師、及康復(fù)治療師等。由內(nèi)分泌科醫(yī)師及全科醫(yī)師共同為患者制定個體化診療及管理方案，包括相關(guān)藥物調(diào)整、營養(yǎng)支持、轉(zhuǎn)診、健康宣教及隨訪管理?？祻?fù)醫(yī)師根據(jù)患者體能情況制定軀體功能鍛煉方案，包括一定量的有氧運(yùn)動、抗阻運(yùn)動及軀體柔韌性鍛煉。干預(yù)首月在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)醫(yī)學(xué)科進(jìn)行，康復(fù)科醫(yī)師負(fù)責(zé)患者運(yùn)動方案的制定、教會患者完成運(yùn)動目標(biāo)量及糾正姿勢錯誤。考慮到患者均為老年，初始運(yùn)動在心電圖平板監(jiān)測下進(jìn)行，確定患者的運(yùn)動目標(biāo)心率和呼吸頻率，并在患者鍛煉過程中逐步調(diào)整。第2個月開始由患者居家運(yùn)動并定期隨訪。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)患者進(jìn)行認(rèn)知功能鍛煉，鼓勵患者主動智力練習(xí)，要求患者學(xué)會智能手機(jī)、并進(jìn)行讀書、樂器、棋牌、游戲、書法和繪畫等活動，至少參加其中一種，每周不少于3次。不進(jìn)行集中的認(rèn)知鍛煉，鼓勵患者多參加社區(qū)活動，由護(hù)士定期隨訪。對照組患者接受社區(qū)糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化管理，即由家庭醫(yī)生進(jìn)行診療和藥物調(diào)整，必要時轉(zhuǎn)診。家庭醫(yī)生團(tuán)隊慢病管理人員定期隨訪，宣教糖尿病相關(guān)知識等。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）血液相關(guān)指標(biāo)：空腹血糖，糖化血紅蛋白，血脂四項等。（2）認(rèn)知神經(jīng)心理情況采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）評估[4]。（3）生活能力采用日常生活活動能力量表（activity of daily living，ADL）評定Barthel 指數(shù)，總分100分，包括進(jìn)食、床與輪椅轉(zhuǎn)移、個人衛(wèi)生、如廁、洗澡、平地行走45 m、上下樓梯、穿衣、大便控制、小便控制共10項內(nèi)容?？偡帧?0分為自理能力重度依賴；總分41～60分為自理能力中度依賴；總分61～99分為自理能力輕度依賴；總分100分無需依賴?；颊哐褐笜?biāo)和認(rèn)知神經(jīng)心理量表信息在干預(yù)前和干預(yù)第6個月各收集1次。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用Stata 12.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，正態(tài)計量資料用 x±s表示，比較用t檢驗，計數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)（%）表示，比較用χ2檢驗。以P<0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者認(rèn)知功能比較

第6個月隨訪結(jié)束時，試驗組患者M(jìn)oCA總分較基線水平有顯著提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），在認(rèn)知功能的各維度評分中，試驗組患者的視空間及執(zhí)行能力評分提升有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對照組患者干預(yù)前后MoCA總分及各維度評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。見表2。

2.2 干預(yù)前后日常生活活動能力比較

干預(yù)后，試驗組患者ADL評分較基線狀態(tài)提升3.39%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.01），對照組ADL評分干預(yù)前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 干預(yù)后兩組患者實驗室指標(biāo)改善情況比較

干預(yù)后，試驗組患者空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平較干預(yù)前均有明顯下降，高密度脂蛋白膽固醇水平有明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.001）。對照組患者空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇等指標(biāo)也較干預(yù)前有明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。見表3。

3 討論

隨著人口老齡化程度加深，老年認(rèn)知障礙問題將愈發(fā)嚴(yán)重。糖尿病是認(rèn)知障礙的重要可調(diào)控危險因素，也是基層慢病管理的主要病種。近年來，上海通過三級醫(yī)院專家下沉、全科醫(yī)生亞專長學(xué)習(xí)、醫(yī)聯(lián)體模式構(gòu)建等措施，提升了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)師的常見?？萍膊」芾砟芰5]，為提升社區(qū)服務(wù)能級，促進(jìn)社區(qū)高質(zhì)量發(fā)展提供了政策支持。

認(rèn)知障礙的干預(yù)研究既往多在三級醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行，由專科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊指導(dǎo)，干預(yù)方法多為認(rèn)知訓(xùn)練、運(yùn)動康復(fù)鍛煉、物理療法及中醫(yī)針灸等手段[6-9]，其短期療效顯著，但對場地、?？漆t(yī)師、專業(yè)設(shè)備等要求較高，無法進(jìn)一步推廣到社區(qū)層面。本研究以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)糖尿病專病團(tuán)隊為主體，干預(yù)手段主要在社區(qū)。本研究結(jié)果顯示，在“全專結(jié)合”、上下聯(lián)動的慢病管理模式下，糖尿病專病團(tuán)隊的綜合干預(yù)可有效改善認(rèn)知功能的視空間和執(zhí)行能力，提升患者血糖控制水平及日常生活活動能力。

專病團(tuán)隊的綜合干預(yù)對患者認(rèn)知功能的改善作用是相互重疊的。神經(jīng)元周圍高葡萄糖濃度可導(dǎo)致異常代謝物的積累、重要代謝輔助因子的消耗和氧化應(yīng)激，可引起神經(jīng)功能障礙和細(xì)胞凋亡[10]。慢性高血糖可導(dǎo)致腦毛細(xì)血管異常和腦血流改變[11]。因此，良好的血糖控制是認(rèn)知功能改善的基礎(chǔ)。團(tuán)隊中三級醫(yī)院專家下沉坐診提升了患者的血糖控制水平，并帶教了全科醫(yī)師，提升了糖尿病專病診療經(jīng)驗及能力。軀體運(yùn)動鍛煉可有效改善患者肌力和運(yùn)動能力[12]，運(yùn)動對認(rèn)知功能也有一定改善作用[13]。雖然多項指南建議老年患者應(yīng)進(jìn)行一定量的軀體訓(xùn)練，但受限于慢性病、關(guān)節(jié)增生等情況，患者常造成繼發(fā)損傷而無法堅持。本研究中社區(qū)康復(fù)科醫(yī)師對患者進(jìn)行運(yùn)動指導(dǎo)，首先確立患者運(yùn)動健康意識，糾正患者錯誤理念，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。其次循序漸進(jìn)，定制個體化運(yùn)動負(fù)荷及運(yùn)動方式，有助于增強(qiáng)患者運(yùn)動信心，提高運(yùn)動效果，大部分患者后期居家運(yùn)動連續(xù)性較好。認(rèn)知功能訓(xùn)練也是改善患者認(rèn)知退化的重要手段，但多數(shù)認(rèn)知訓(xùn)練方法較為枯燥，趣味性不強(qiáng)。結(jié)合老年患者由于身體退化，常會產(chǎn)生焦慮、抑郁與無意義感，被動學(xué)習(xí)效果有限。本研究沒有采用集中的認(rèn)知訓(xùn)練方法，而是鼓勵患者多參加戶外活動、學(xué)習(xí)新的知識，促使患者由被動接受向主動學(xué)習(xí)的轉(zhuǎn)變，提升老年患者主動健康意識[14]。有研究利用認(rèn)知訓(xùn)練游戲，虛擬現(xiàn)實技術(shù)等輔助來提升過程趣味性，患者有較高依從性，取得了良好認(rèn)知改善效果[15-16]。另一方面，在基層搭建認(rèn)知障礙管理平臺，基于信息技術(shù)輔助管理也可助力患者認(rèn)知功能的改善[17]。

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