【摘要】 目的 觀察慢性病軌跡模式對(duì)高血壓（hypertension，HT）合并腦梗死（cerebral infarction，CI）患者血壓、神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)功能和并發(fā)癥的影響。方法 回顧性分析2021年3月—2023年7月在廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院被確診為腦梗死合并高血壓的98例患者的臨床資料，按照干預(yù)方法的不同分為對(duì)照組（50例）和干預(yù)組（48例）。對(duì)照組僅進(jìn)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用慢性病軌跡模式干預(yù)，比較2組患者的基礎(chǔ)資料，觀察干預(yù)前及干預(yù)6個(gè)月后2組患者的血壓水平、神經(jīng)功能和運(yùn)動(dòng)功能的變化情況，統(tǒng)計(jì)干預(yù)期間2組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 干預(yù)6個(gè)月后，2組患者的收縮壓和舒張壓均降低，且干預(yù)組低于對(duì)照組（Plt;0.05）;2組患者簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）與日常生活活動(dòng)能力評(píng)估量表（activity of daily living scale，ADL）的評(píng)分均增加，且干預(yù)組大于對(duì)照組（Plt;0.05）;干預(yù)期間，2組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論 慢性病軌跡模式干預(yù)在腦梗死合并高血壓患者中的應(yīng)用效果顯著，可有效緩解患者的血壓情況，改善患者的神經(jīng)功能和運(yùn)動(dòng)功能。

【關(guān)鍵詞】 慢性疾病軌跡模式;腦梗死;高血壓

文章編號(hào)：1672-1721（2024）33-0119-03" " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " "中國圖書分類號(hào)：R473.5

隨著我國老齡化進(jìn)程的加快，CI的發(fā)生率和相應(yīng)疾病患者的病死率逐漸上升[1];而部分患者常伴有HT，HT是導(dǎo)致CI的高危因素，需終身治療[2]。目前，針對(duì)高血壓合并腦梗死患者，臨床多采用溶栓治療、抗血小板治療、抗凝治療、腦血管病的早期治療和預(yù)防以及神經(jīng)保護(hù)治療[3]，其常規(guī)護(hù)理主要包括健康飲食、改變生活習(xí)慣、日?；顒?dòng)等，不具備科學(xué)性和系統(tǒng)性，臨床效果不穩(wěn)定[4]。1991年，Corbin和Strauss首次提出慢性疾病軌跡模式（chronic illness trajectory model，CITM），它認(rèn)為慢性疾病是一個(gè)過程，其護(hù)理干預(yù)需根據(jù)慢性病的病情發(fā)展制定軌跡計(jì)劃，為患者提供持續(xù)、科學(xué)、及時(shí)的干預(yù)措施。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)顯示，慢性疾病軌跡模式的護(hù)理干預(yù)能改善患者的心功能，提高患者的運(yùn)動(dòng)能力，減少患者的焦慮、抑郁情緒，提高患者的希望水平，改善患者的生活質(zhì)量[5]?；诖?，本研究將探討CITM在HT合并CI患者中的應(yīng)用，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院2021年3月—2023年7月收治的HT合并CI的98例患者的臨床資料，以干預(yù)方法的不同分為對(duì)照組（50例，常規(guī)護(hù)理干預(yù)）和干預(yù)組（48例，CITM護(hù)理干預(yù)）。

2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中西醫(yī)心腦血管病臨床指南》[6]中HT診斷標(biāo)準(zhǔn)，并符合《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》[7]中CI診斷標(biāo)準(zhǔn);發(fā)病不超過24 h;首次發(fā)病且未經(jīng)其他護(hù)理干預(yù);臨床資料完整;依從性較好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者;伴有認(rèn)知功能受損、精神與溝通障礙者;伴有出血性疾病者;合并惡性腫瘤者。

1.2 方法

2組患者均進(jìn)行控制血壓、溶栓等常規(guī)治療。

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)。（1）入院當(dāng)天，護(hù)理人員為患者及其家屬發(fā)放健康教育宣傳單，其中包括HT合并CI的病因、發(fā)病機(jī)制、急救措施、治療方法、護(hù)理技巧等內(nèi)容;（2）護(hù)理人員每隔8 h為患者測(cè)量1次血壓，時(shí)刻關(guān)注患者的血壓情況，定期測(cè)量患者的體溫、心率等生命體征;（3）指導(dǎo)患者避免情緒劇烈波動(dòng)、戒煙戒酒、低鹽低脂飲食，告知患者勿用力排便，多食蔬菜、水果，保持大便通暢;（4）協(xié)助患者家屬為患者翻身拍背，每隔2 h進(jìn)行1次，保持床單和衣褲的平整、清潔、干燥，以防皮膚受損;（5）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑用藥，并進(jìn)行用藥指導(dǎo);（6）鼓勵(lì)家屬與患者溝通交流，關(guān)注患者的心理狀態(tài)，有需要時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用CITM護(hù)理干預(yù)。由神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師聯(lián)合心理醫(yī)師、康復(fù)技師、經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員、營養(yǎng)師等建立多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)，將疾病軌跡分為4個(gè)階段，根據(jù)患者評(píng)估結(jié)果、生理狀態(tài)和臨床表現(xiàn)定位其所在疾病軌跡階段，按照疾病軌跡進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。（1）第一階段，發(fā)病期。由科室護(hù)士長聯(lián)合2名護(hù)士創(chuàng)建“腦梗死合并高血壓交流群”，邀請(qǐng)患者及其家屬加入，要求患者或其家屬定期發(fā)布患者康復(fù)進(jìn)程，3次/周。（2）第二階段，康復(fù)早期。在第一階段的基礎(chǔ)上，護(hù)理人員與患者進(jìn)行一對(duì)一溝通，了解患者對(duì)疾病的看法和預(yù)后要求，為患者傳輸能動(dòng)論的理念，促使患者以積極的心態(tài)面對(duì)疾病，增強(qiáng)患者與疾病對(duì)抗的信心;護(hù)理人員根據(jù)患者病情制定科學(xué)的階段性康復(fù)計(jì)劃，為患者示范康復(fù)鍛煉方法，促進(jìn)患者肌力和肌張力的恢復(fù);在抖音、微信小視頻等軟件選取相關(guān)動(dòng)畫、視頻等讓患者觀看，主要內(nèi)容包括CI與HT的疾病概念、早期癥狀、治療方案、護(hù)理措施等，30 min/次，3次/d，以提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知，緩解患者恐懼、抑郁等不良心理，使患者自愿接受治療。（3）第三階段，持續(xù)康復(fù)期。由科室主治醫(yī)師每周開展1次健康講座，主要內(nèi)容包括HT合并CI日常護(hù)理、自我管理、并發(fā)癥、科學(xué)飲食等，指導(dǎo)患者該時(shí)期的具體飲食，提高患者的自我管理能力，預(yù)防并發(fā)癥;為患者進(jìn)行日常生活能力的訓(xùn)練，比如自主上下床、進(jìn)行家務(wù)活動(dòng)等;鼓勵(lì)患者之間相互交流、相互分析，增強(qiáng)患者疾病認(rèn)知與自信心，促進(jìn)健康行為的形成。（4）第四階段，半穩(wěn)定期。加強(qiáng)康復(fù)鍛煉，比如職業(yè)活動(dòng)、娛樂活動(dòng)等;在微信群中分享成功案例，密切關(guān)注患者情緒變化，及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，讓患者以良好的心態(tài)回歸社會(huì);患者出院時(shí)，護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行CI與HT相關(guān)知識(shí)考核，將考核結(jié)果記錄于病歷資料中，促進(jìn)后期的延續(xù)性護(hù)理;營養(yǎng)師根據(jù)患者病情發(fā)展，結(jié)合患者飲食習(xí)慣為患者制定個(gè)性化飲食方案;出院后，家屬定期為患者測(cè)量血壓，如有疑問可在微信群內(nèi)提出，由醫(yī)護(hù)人員答疑解惑。

2組患者均干預(yù)6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）血壓。采用全自動(dòng)筒式電子血壓計(jì)（歐姆龍健康醫(yī)療（中國）有限公司）檢測(cè)發(fā)病后2組患者入院第2天及干預(yù)6個(gè)月后的收縮壓（systolic blood pressure，SBP）和舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）。（2）神經(jīng)功能和運(yùn)動(dòng)功能。通過MMSE量表[8]和ADL量表[9]評(píng)估入院第2天和干預(yù)6個(gè)月后2組患者的神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)功能。MMSE量表是由張明園修訂的簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查改編而成，主要內(nèi)容包括時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、即刻記憶、注意力及計(jì)算力、延遲記憶、語言、視空間7個(gè)維度，共30項(xiàng)，每項(xiàng)0～1分，總分0～30分。ADL量表由美國的Lawton和Brody于1969年制定，可反映被檢測(cè)者在家庭（或醫(yī)院內(nèi)）和社區(qū)中最基本的能力，共14個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目1～4分，共56分?？偡执笥?6分時(shí)提示患者有不同程度的功能受損。（3）并發(fā)癥。記錄干預(yù)期間2組患者墜積性肺炎、語言障礙等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血壓

入院第2天，2組患者的血壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）;干預(yù)6個(gè)月后，2組患者的血壓降低，且干預(yù)組低于對(duì)照組（Plt;0.05），見表2。

2.2 神經(jīng)功能與運(yùn)動(dòng)功能

入院第2天，2組患者的MMSE、ADL評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）;干預(yù)6個(gè)月后，2組患者的MMSE、ADL評(píng)分均較干預(yù)前升高，且明顯高于對(duì)照組（Plt;0.05），見表3。

2.3 并發(fā)癥

干預(yù)期間，2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

CI是腦部血液循環(huán)障礙導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧、壞死和軟化而出現(xiàn)一些神經(jīng)功能缺失的癥狀和體征[10]，以發(fā)病急、致殘率高、病死率高為臨床特點(diǎn)，多發(fā)于中老年人[11]。HT是指血液在血管中流動(dòng)時(shí)對(duì)血管壁造成的壓力持續(xù)高于正常，是心腦血管疾病及血管事件的主要誘發(fā)因素，兩者多合并出現(xiàn)[12]。本研究進(jìn)一步分析了CITM在HT合并CI患者中的應(yīng)用效果。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，2組患者的SBP、DBP均降低，且干預(yù)組低于對(duì)照組（Plt;0.05）;2組患者的MMSE、ADL評(píng)分均增加，且干預(yù)組大于對(duì)照組（Plt;0.05），說明CITM護(hù)理干預(yù)可改善患者的血壓情況，提高患者的神經(jīng)功能和運(yùn)動(dòng)功能。分析原因在于，疾病康復(fù)是一個(gè)復(fù)雜多變的過程，處于疾病不同軌跡的患者及其家屬的需求與狀態(tài)不同。常規(guī)護(hù)理干預(yù)主要依靠護(hù)理人員對(duì)疾病的認(rèn)知與管理水平，無法滿足患者的特異性和疾病的不確定性。CITM包括評(píng)估、設(shè)定目標(biāo)、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)5個(gè)步驟，可根據(jù)病情發(fā)展軌跡將患者分級(jí)，有針對(duì)性地對(duì)不同軌跡分級(jí)的患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，比如第一階段密切關(guān)注患者的病情發(fā)展;第二階段加強(qiáng)護(hù)患溝通，了解患者疾病觀念與需求，制定康復(fù)鍛煉計(jì)劃，進(jìn)行心理干預(yù)等，對(duì)患者進(jìn)行健康教育，減少并發(fā)癥，控制癥狀體征，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。由于本研究樣本量較少，2組患者干預(yù)期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），后期需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，CITM在HT合并CI患者中的應(yīng)用效果顯著，可有效改善患者的血壓狀況，提高患者的神經(jīng)功能與運(yùn)動(dòng)功能。

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