[摘 要] 瘢痕的放射治療是控制瘢痕增生的重要措施，近年來日益受到臨床醫(yī)師的重視，但目前由于部分醫(yī)師對瘢痕的放射治療不了解或認識上存在誤區(qū)，致使臨床上應用該方法控制瘢痕增生存在不規(guī)范情況，為此本文提出對瘢痕放射治療指南建議，通過對瘢痕放射治療的概述、適合于控制皮膚瘢痕增生放射線、放射治療抑制瘢痕增生作用機制、放射治療瘢痕適應證與禁忌證、瘢痕放射治療方案及療程、放射治療對瘢痕疙瘩復發(fā)的控制、放射治療后皮膚反應、放射治療可能出現(xiàn)的不良反應、對兒童瘢痕放射治療的建議、瘢痕放射治療與惡性腫瘤放射治療的差別等方面的詳細闡述，以期為臨床應用放射療法治療瘢痕提供一定參考。

[關鍵詞] 瘢痕；瘢痕疙瘩；放射治療；瘢痕防治系統(tǒng)動態(tài)綜合療法

[中圖分類號] R619+.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1004-4949（2024）11-0001-08

Recommendations for Radiation Therapy Guidelines of Scars

CAI Jing-long1， 2

（1.Department of Dermatology， Yanbian Hospital， Yanbian University， Yanji 133000， Jilin， China； 2.CAI Jing-long Medical Cosmetic Clinic， Jinan 250100， Shandong， China）

[Abstract] The radiotherapy of scar is an important measure to control scar hyperplasia， which has been paid more and more attention by clinicians in recent years. However， due to some clinicians do not understand or misunderstand the radiotherapy of scars， the clinical application of this method to control scar hyperplasia is not standardized. Therefore， this paper puts forward some suggestions on the radiotherapy guidelines of scar. Through the overview of scar radiotherapy， suitable for the control of skin scar hyperplasia radiation， radiation therapy to inhibit scar hyperplasia mechanism of action， radiation therapy scar indications and contraindications， scar radiotherapy plan and course of treatment， radiation therapy for keloid recurrence control， radiation therapy after skin reaction， radiation therapy may appear adverse reactions， suggestions for children scar radiotherapy， scar radiotherapy and malignant tumor radiotherapy differences in detail， in order to provide a reference for the clinical application of radiation therapy in the treatment of scar.[Key words] Scar； Keloid； Rradiotherapy； Scar prevention system dynamic comprehensive therapy

瘢痕增生（scar hyperplasia）包括增生性瘢痕和瘢痕疙瘩。瘢痕疙瘩雖然是一種良性皮膚增生病變，但其生長會超出原來傷口的邊緣，持續(xù)增生長大，并引起瘙癢和疼痛，影響患者的身心健康發(fā)展。瘢痕疙瘩單純手術切除復發(fā)率高，可達45%～100%[1-3]。為了減少復發(fā)，目前臨床多在手術后立即進行放射治療，以減少瘢痕疙瘩術后復發(fā)[4-7]。瘢痕的放射治療是控制瘢痕增生的重要措施，近年來日益受到臨床醫(yī)師的重視，是廣大醫(yī)師十分關切的問題。但目前部分臨床醫(yī)師對瘢痕的放射治療不了解，或認識上存在誤區(qū)，致使臨床上應用該方法控制瘢痕增生存在一定的不規(guī)范情況，操作缺乏標準化。為此，本文特提出對瘢痕放射治療指南建議，供廣大醫(yī)師參考，以促進瘢痕的放射治療條理化、規(guī)范化應用。

1 瘢痕放射治療的概述

自1895年倫琴發(fā)現(xiàn)了X線、1896年居里夫婦發(fā)現(xiàn)了鐳以來，經(jīng)過一百多年的發(fā)展，目前放射療法已經(jīng)成為治療惡性腫瘤的主要治療手段，同時也是一些良性疾病的重要治療方法之一[8]。放射療法常用的放射線包括放射性同位素產生的α、β、γ射線和各類X線治療機或直線加速器產生的X線、電子線、質子束及其他粒子束等。放射線治療疾病的方法是通過放射線產生的電離輻射生物效應來發(fā)揮作用的。早在1896年，F(xiàn)reund就用X線治療毛痣，使毛痣消失，開始了X射線應用于皮膚病的治療。1906年，De Bearman和Gourgerot首次使用淺層X線照射治療瘢痕疙瘩。1933年Howard在外科學中提到X線可使包括瘢痕在內的某些疾病獲得緩解。隨后，放射治療開始被應用于如汗腺炎、甲溝炎、瘢痕疙瘩等一些良性疾病的治療，使許多難以治愈的良性疾病得到了有效治療。1940年Homans開始推薦采用手術切除聯(lián)合放射療法治療瘢痕。1942年Levitt提出，在切除瘢痕前、后對病灶區(qū)域進行照射，治療效果較單純術前照射好，并用放療可預防瘢痕疙瘩復發(fā)。1960年Brank等建議采用單次大劑量放射治療來抑制瘢痕復發(fā)，但同時認為這可能引起皮膚的色素沉著等損害。1961年，Cosman等推薦手術切除瘢痕疙瘩病灶后即刻使用X線放療，以預防復發(fā)。1970年King報道顯示，對增生性瘢痕采用手術后聯(lián)合高能電子線照射的治療效果明顯好于單純手術組。1994年Klumpar建議把第1次放射治療的時間提前至術后24～48 h。我國從20世紀50年代起，已有部分醫(yī)院采用X線、β射線治療瘢痕的報道，但受技術條件影響，效果不理想，且出現(xiàn)了一些并發(fā)癥，20世紀70年代就很少被采用。隨著科技的發(fā)展，自20世紀90年代以來，應用手術聯(lián)合放療治療瘢痕的綜合方法在一些醫(yī)院逐漸興起，并取得一定的進展，目前放射治療成為控制瘢痕增生的主要方法。

2 對適合于控制皮膚瘢痕增生放射線的認識

2.1 X射線 不同的管電壓產生的X線性質不同，其作用不同，見表1[2]。在實際工作中，常用各種濾光板來影響X線的穿透能力。其中20～120 kV的電壓產生的X線為軟X線，主要作用于真皮病灶，適合于皮膚瘢痕的治療。

2.2 γ射線 1900年由法國科學家P.V.維拉德發(fā)現(xiàn)，γ射線是某些放射性核素在發(fā)生α、β衰變后產生的，具有波長比X射線要短、頻率高、穿透能力強的特點，因難以控制其照射深度，臨床上主要應用于深部病灶的診斷和治療，不適合皮膚瘢痕的治療。

2.3 β射線 β射線是核素放射性衰變中釋放出的高速運行的電子流，帶負電荷，又稱電子線，具有電離能力強、穿透能力弱、組織內射程短等特點，因而不會對深部組織和鄰近組織造成輻射損傷，適宜于體表病變的直接照射治療。β射線也可以通過直線加速器獲得，由于直線加速器價格昂貴，大多數(shù)醫(yī)院尚無此配備，因此既往用于治療瘢痕等淺表病灶所用的β射線多來源于核素（同位素），以敷貼器的方式放置于病變部位進行照射治療。

2.4 同位素敷貼治療瘢痕應用日趨減少 典型案例：患者，女，22歲，雙肩部瘢痕疙瘩同位素放射治療后出現(xiàn)色素減退性瘢痕，見圖1。臨床應用發(fā)現(xiàn)，同位素敷貼治療瘢痕，因治療時間長，治療劑量欠準確，治療后多遺留色素脫失性表淺瘢痕，美觀效果不好。因此，近年來同位素敷貼在臨床上的應用日趨減少，一些專家建議禁用。目前，臨床應用放射療法治療瘢痕主要是采用軟X射線或直線加速器產生的電子線（β射線）。

3 對放射治療抑制瘢痕增生作用機制的認識

瘢痕增生包括增生性瘢痕和瘢痕疙瘩，其原因是由于機體損傷后修復時成纖維細胞功能異常增高、膠原纖維大量增生堆積所致[9]。放射療法通過直接或間接的電離作用抑制細胞分裂和增殖，作為腫瘤的主要治療手段之一，同樣適用于瘢痕疙瘩[10]。瘢痕的放射治療是通過放射線產生的電離輻射生物效應來發(fā)揮作用的，其主要機制如下[2-5]：①作用于成纖維細胞：功能活躍的成纖維細胞對放射線敏感，放射線可以促進其凋亡，抑制其增殖，使其結構和功能受損；瘢痕修復術后24 h內，其切口處的肉芽組織中以纖維母細胞為主，對放射線敏感，這是手術后早期應用放射療法預防手術后瘢痕增生的理論基礎；②作用于膠原纖維等細胞外基質：放射線可以減少膠原纖維等細胞外基質的合成，降低局部組織中轉化生長因子β1的含量，使膠原纖維含量下降、重塑，Ⅰ型膠原含量降低，Ⅲ型膠原含量升高，更符合正常皮膚的膠原狀態(tài)；③降低瘢痕內血液供應：放射線可以使皮膚血管擴張、血管內皮細胞腫脹凋亡，血管閉塞引起微小血管內膜炎，降低瘢痕內血管密度，最終導致血液循環(huán)障礙、新生毛細血管消失。

4 對放射治療瘢痕適應證與禁忌證的認識

4.1 適應證 過去瘢痕的放射治療主要用于瘢痕疙瘩手術后復發(fā)的預防，現(xiàn)在可用于：①瘢痕疙瘩手術后復發(fā)的預防；②瘢痕疙瘩易發(fā)部位創(chuàng)面愈合后瘢痕增生的預防；③較薄的（厚度<5 mm）增生性瘢痕或瘢痕疙瘩的治療。

4.2 禁忌證 ①照射部位皮膚合并有日光性皮炎、泛發(fā)性神經(jīng)皮炎等疾病；②需照射的瘢痕或切口存在皮膚潰破；③需照射部位在甲狀腺、胸腺、睪丸及卵巢等區(qū)域；④曾做過放療，其皮膚或其它組織所受損傷已不適宜再做放療者；⑤血常規(guī)檢查：WBC<3×109/L，Hb<60 g/L，PLT<80×109/L；⑥合并嚴重心臟病、腎臟病、糖尿病、肺結核或其他疾病者。

5 對放射治療方案及療程的認識

5.1 總體原則 瘢痕放射治療總體原則是早期、小劑量、長療程、總量控制。早期是指手術縫合后或有損傷的治療后24 h內，這時成纖維細胞功能活躍，對放射線比較敏感。小劑量是指每次放療照射劑量為3～5 Gy。長療程與總量控制是指在2周內給予15～20 Gy的照射總量。

5.2 照射劑量 用放射線治療瘢痕時，所用的照射劑量及療程應因個體差異、年齡不同、部位不同、病程長短不同等而有所差別，沒有一個絕對公式適用于所有患者。目前臨床上認為放射治療時達到“紅斑劑量”效果最佳。但紅斑劑量往往與出現(xiàn)皮損（水皰、潰瘍）的劑量間差別甚小，準確控制較為困難。瘢痕放射治療的療效與放療總劑量呈正相關，放射照射總劑量一般為15～20 Gy，小野照射劑量準確、效果更好，低劑量（<25 Gy）放療并發(fā)癥較少。放射造成的皮膚損害與單次照射劑量關系密切，多次小劑量照射、延長照射間隔時間能夠減輕放療后晚期的皮膚反應。因此，瘢痕的放射治療多采用分次劑量及間隔一定時間進行，需在治療中、治療后密切觀察治療效果及急性期和晚期的副作用，并給予適當處理。

5.3 照射時機 研究表明[11，12]，瘢痕切除手術與放療之間的間隔時間一程度上會影響療效，間隔時間越短，瘢痕增生復發(fā)率越低，術后盡早放療（通常為24 h內）已被廣泛采納。

5.4 照射野選擇 照射野范圍一般達到術后切口外圍0.5～1.0 cm為佳，放射治療時放射線需要垂直照射在照射野上，照射野需保持在同一水平面上，確保照射野內照射劑量分布均勻。對于瘢痕切口不在同一水平面或過長無法放置一個照射野內的情況，需進行分野照射，此時要注意兩個照射野之間的銜接，確保照射劑量分布的均勻性，防止出現(xiàn)冷、熱點，以免影響治療效果。

5.5 照射方式 放射治療瘢痕的方式包括外放療及內放療兩種。①外放療：又稱為遠距離放療，是最早使用和常用的放療方法，主要儀器包括X線治療機、60Co治療機和直線加速器等；根據(jù)照射前對瘢痕的治療方法不同，外放療又分為單純放療、手術+放療、瘢痕內藥物注射+放療、光電治療+放療等類型；②內放療：又稱為近距離放療或組織間放療，是指手術切除瘢痕疙瘩后將中空的導管插入病灶部位內，深度約5 mm，經(jīng)導管近距離輻射病灶，以減少放療對周圍正常組織的損傷。

5.6 常用方案 根據(jù)患者情況，瘢痕放射治療常用治療方案如下：①瘢痕切除后預防切口瘢痕增生者，一般劑量為2～3 Gy/次，1次/d，3～5次為1個療程，每個療程總劑量為6～15 Gy，兩個療程間隔1個月，1～2個療程治療結束；②對于不愿手術或不宜手術的單純放射治療者，一般劑量為3～5 Gy/次，1次/d，3～5次為1個療程，每個療程總劑量為9～25 Gy，兩個療程間隔1個月，2～3個療程治療結束；③對瘢痕疙瘩目前常用分次治療組合方案，照射的生物有效劑量（BEDs）>30 Gy，療效較好；BEDs=單次照射劑量×分割次數(shù)×[1+單次照射劑量/（α/β）]，瘢痕疙瘩的α/β=10。瘢痕疙瘩術后放療的BEDs對于制定放療方案和時間表至關重要[13，14]。BEDs=30 Gy的治療組合方案如下：○a 照射1次，劑量為13 Gy的高劑量率照射，或劑量為27 Gy的低劑量率照射；○b 照射2次，劑量為8 Gy/次；○c 照射3次，劑量為6 Gy/次；○d 照射4次，劑量為5 Gy/次。

5.7 注意事項 ①注意保護瘢痕周圍的正常皮膚；②第1次照射時，宜采用較小、安全的劑量進行嘗試；③無論采取哪種照射方式及照射劑量，均應根據(jù)瘢痕的種類、部位、發(fā)生時間、患者年齡、個體對射線的敏感性、瘢痕局部對射線的反應情況而定，因此瘢痕放射治療后需重視觀察患者皮膚反應，根據(jù)情況及時調整放射治療方案。

6 放射治療對瘢痕疙瘩復發(fā)的控制

判斷瘢痕疙瘩的療效，因瘢痕疙瘩復發(fā)大多數(shù)在2年內，因此評價其療效至少觀察2年時間[3]。放射療法治療瘢痕疙瘩，最佳放療劑量為BEDs>30 Gy，且在術后48 h內開始首次放療，分1～3次進行，可將瘢痕疙瘩復發(fā)率控制在<10%，見表2[8]。

蔡景龍醫(yī)療美容門診部隨訪了2018年4月-2019年11月采用手術切除或瘢痕內藥物注射+SRT-100皮膚淺層放射治療的165例瘢痕疙瘩患者治療后 1～3年的情況，瘢痕疙瘩復發(fā)控制率為88.48%（146/165），復發(fā)率為11.52%（19/165），大部分患者取得了5年以上的控制率，典型案例治療情況見圖2～圖5。

案例1：患者，男，23歲，全身多發(fā)痤瘡瘢痕疙瘩，給予部分手術切除或部分瘢痕內藥物注射+SRT-100皮膚淺層放射治療，治療后7年隨訪，發(fā)現(xiàn)患者的瘢痕情況得到改善，瘢痕疙瘩復發(fā)得到有效控制，見圖2。

案例2：患者，女，32歲，左肩部瘢痕疙瘩藥物注射8年效果不好，加用SRT-100放療1個療程后18個月隨訪發(fā)現(xiàn)，瘢痕增生情況得到改善，見圖3。

案例3：患者，男，42歲，左下頜部瘢痕疙瘩皮膚軟組織擴張術+SRT-100放療后8年，瘢痕疙瘩增生得到有效改善，皮膚美觀度得到提升，見圖4。

案例4：患者，女，30歲，雙側耳廓瘢痕疙瘩手術后復發(fā)，再次行術切除治療，并行耳廓重建+SRT-100放療，治療后6個月瘢痕疙瘩均有效清除，耳廓恢復良好，接近正常形態(tài)，未見復發(fā)，見圖5。

阿力亞？阿布都拉等[14]回顧性分析自2017年1月-2021年5月采用手術聯(lián)合電子束放射治療200例瘢痕疙瘩患者的臨床資料，報道顯示總復發(fā)率為14.5%。復發(fā)是瘢痕疙瘩治療中常見的難題，是患者對治療效果不滿意的主要原因。單因素分析顯示，性別、既往史、手術至放療的時間間隔、是否連續(xù)照射、家族易感人群、治療前病灶嚴重程度以及總放射劑量等與瘢痕疙瘩治療后復發(fā)相關；多因素分析顯示，手術至放療的時間間隔超過24 h是復發(fā)的獨立危險因素，連續(xù)照射是獨立保護因素[15，16]。

7 對放射治療后皮膚反應的認識

放射治療后的皮膚反應分級標準：1級為皮膚發(fā)紅；2級為皮膚色深紅，毛囊孔發(fā)黑；3級為皮膚色紫，毛囊孔發(fā)黑，干性脫皮；4級為皮膚色紫，毛囊孔發(fā)黑，濕性脫皮或放射性潰瘍。放射治療后的皮膚反應分度標準：無反應為皮膚正常，輕度反應為皮膚色素沉著，中度反應為放射性脫皮（干性脫皮、濕性脫皮），重度反應為放射性潰瘍。瘢痕放射治療后的皮膚正常反應通常為1～2級或輕度[3]。如果出現(xiàn)皮膚反應過度，說明放射治療照射劑量較大或間隔時間較短，應當降低放射治療每次的照射劑量或延長照射間隔時間或停止放射治療，并采取積極措施改善皮膚的反應。

8 對放射治療可能出現(xiàn)的不良反應認識

8.1 皮膚局部急性反應（早期并發(fā)癥） 皮膚局部急性反應大部分發(fā)生于放療后第3～10天，主要表現(xiàn)為包括皮膚紅斑、脫皮，以后逐漸消退；少部分會出現(xiàn)局部小水泡，一般在2～4周后無感染的情況下會自行愈合。

8.2 皮膚局部晚期并發(fā)癥 皮膚局部晚期并發(fā)癥一般發(fā)生于放射治療1年后，臨床表現(xiàn)主要包括放射性皮炎（圖6）、色素沉著（圖7）、色素減退、毛細血管擴張、表皮過度角化及萎縮。阿力亞？阿布都拉等[14]報道紅斑作為19.0%患者的早期并發(fā)癥出現(xiàn)；作為遠期并發(fā)癥，3.5%的患者會出現(xiàn)切口延遲愈合，26.0%的患者則出現(xiàn)不同程度的放射性色素沉著。20世紀90年代的早期研究顯示，X線致癌率基本為零。目前，對放射治療遠期致癌的問題仍存在爭議，但總體來說其安全性仍處于良好水平。全身性不良反應目前尚無有關的文獻報道。

9 對兒童瘢痕放射治療的建議

對兒童瘢痕的放射治療，目前專家們意見分歧較大。筆者曾對130余例做過瘢痕放射治療1～16歲的患者進行了隨訪，這些患者放療次數(shù)1～13次（平均5次）、照射電壓50～100 kV，單次劑量2～5 Gy，總劑量1～35 Gy，隨訪時間為放射治療后6個月～6年，未見明顯的副作用?；趯ζつw淺層放射治療可選用的放射線、作用機制、療效和副作用，兒童處于生長發(fā)育階段、組織器官發(fā)育尚不成熟、加上其不能夠很好的配合放射治療，兒童是瘢痕易發(fā)年齡階段、瘢痕易于增生、治療更加困難等特點的認識，本著放射治療療效大于風險的原則，筆者主張對于兒童瘢痕的放射治療雖然應當持慎重態(tài)度，但可以有選擇的應用，不可因擔心放射治療會影響兒童生長發(fā)育等副作用就將兒童瘢痕列為放射治療的絕對禁忌證。

10 瘢痕放射治療與惡性腫瘤放射治療的差別

放射療法防治瘢痕增生的效果確切，但目前有不少醫(yī)師和患者或患者家屬擔心該方法會影響患者的生長發(fā)育，以及具有潛在的致癌性，因此不愿接受該治療方法防治瘢痕增生，事實上這是受腫瘤放射治療副作用的影響而產生的誤解。目前，瘢痕放射治療從射線種類、照射總劑量和照射深度等方面與腫瘤的放射治療均有較大的差異，見表3。瘢痕放射治療的安全性良好，效果遠高于其風險。未來還需進一步消除誤區(qū)、轉變觀念，從而推動放射療法在防治瘢痕增生中的應用。

11 評價

放射治療是瘢痕防治的重要手段，但不是特效方法和唯一手段，正確使用放射治療，能夠有效控制瘢痕增生，但臨床對于瘢痕的防治仍應堅持系統(tǒng)動態(tài)綜合治療策略[17，18]。瘢痕防治動態(tài)綜合療法是鑒于瘢痕治療的長期性和艱難性而提出，特別強調心理治療，使患者從心理上接受傷后瘢痕遺留的現(xiàn)實。同時，瘢痕治療需醫(yī)患雙方共同努力，密切配合，采用適當?shù)闹委煼椒?，并要求患者定期復查，動態(tài)防治，最終達到較為滿意的效果[19-21]。

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收稿日期：2024-5-11 編輯：扶田