【摘 要】 強(qiáng)直性脊柱炎臨床表現(xiàn)包括炎性腰背痛、葡萄膜炎、炎癥性腸病等，其發(fā)病與肝臟和足厥陰肝經(jīng)密切相關(guān)。通過探討強(qiáng)直性脊柱炎臨床表現(xiàn)與肝臟和足厥陰肝經(jīng)的關(guān)系，認(rèn)為從肝論治應(yīng)貫穿疾病全程，治應(yīng)疏肝氣使行血有力、益肝血使滋養(yǎng)有源、調(diào)肝經(jīng)使運(yùn)行有常，針?biāo)幉⒂?，共奏治肝?qiáng)督之效，為臨床治療強(qiáng)直性脊柱炎拓展了新的思路。

【關(guān)鍵詞】 強(qiáng)直性脊柱炎；葡萄膜炎；炎癥性腸病；從肝論治；肝臟；足厥陰肝經(jīng)

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種以附著點(diǎn)炎為基本病理改變，以腰骶部僵痛，漸出現(xiàn)脊柱關(guān)節(jié)融合為主要表現(xiàn)的慢性自身免疫性疾病，其關(guān)節(jié)外表現(xiàn)包括葡萄膜炎、炎癥性腸病（inflammatory bowel disease，IBD）、銀屑病等［1］。目前認(rèn)為，AS的發(fā)病可能與遺傳、自身免疫反應(yīng)及成骨通路等多種因素相關(guān)［2］。本病屬中醫(yī)學(xué)“腰痛”“筋痹”“大僂”等范疇。諸多醫(yī)家認(rèn)為，本病多因先天腎陽不足、督脈虛寒、邪毒內(nèi)侵等因素所致，治療亦多以溫腎助陽、強(qiáng)督祛寒為主［3-4］，少有以肝立足論治者。肝主疏泄，在體合筋，《素問·金匱真言論篇》云：“東方青色，入通于肝，開竅于目，藏精于肝?！弊阖赎幐谓?jīng)上連目系，主腰痛、飧泄?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“足厥陰氣絕則筋絕，厥陰者肝脈也?！备闻K和足厥陰肝經(jīng)與AS的病機(jī)及臨床癥狀均關(guān)系密切，故本文探討從肝臟與足厥陰肝經(jīng)論治AS的機(jī)制及治則，論述如下。

1 AS發(fā)病與肝臟的關(guān)系

1.1 附著點(diǎn)炎與肝臟的關(guān)系 附著點(diǎn)為肌腱、韌帶附著于骶髂關(guān)節(jié)、足根等骨質(zhì)的部位。肌腱附著點(diǎn)炎是AS的主要病理特點(diǎn)，亦是早期臨床表現(xiàn)［5］。AS的腰背痛是附著點(diǎn)炎引發(fā)炎性痛，易導(dǎo)致晨僵，但活動(dòng)后減輕。《素問·痹證篇》云：“痹在于骨則重……在于筋則屈不伸?！边@與肝木喜條達(dá)相符。若郁怒傷肝，疏泄失司，肝氣郁結(jié)而見經(jīng)絡(luò)不通之痛癥，如《景岳全書·腰痛》中“腰痛證……郁怒而痛者氣之滯也”之論述。

筋能夠張弛有度，有賴于營血之濡養(yǎng)，肝藏筋膜之氣，氣機(jī)順暢則血行不瘀，營血可暢達(dá)四肢宗筋，使關(guān)節(jié)活動(dòng)敏捷有力。若肝藏血失常，則精血難以互生，血虛而不能營養(yǎng)筋骨，最終筋脈失養(yǎng)，則拘急攣痛，關(guān)節(jié)屈伸不利。

肝為“罷極之本”。《素問·注證發(fā)微篇》云：“肝主筋，故勞倦罷極以肝為本?！薄墩f文解字》載：“筋下曰：肉之力也……筋者其體，力者其用也?！保?］故肝是人體能夠保持充足的力量，保證筋之功能正常發(fā)揮，耐受疲勞，完成日常活動(dòng)的根本?！端貑枴の迮K生成篇》曰：“足受血而能步，掌受血而能握?！比说倪\(yùn)動(dòng)自如，主要取決于筋的力量，筋之濡養(yǎng)，源于肝血，因此筋受肝血的滋養(yǎng)則力量強(qiáng)碩且可以耐勞。肝失所養(yǎng)或外邪內(nèi)犯使筋失其用，長期如此則人體耐受疲勞的能力和束骨利關(guān)節(jié)功能下降，將出現(xiàn)反復(fù)的疲勞、慢性疼痛。

1.2 葡萄膜炎與肝臟的關(guān)系 葡萄膜炎又稱色素膜炎，可有眼痛、畏光流淚、視力下降等，是AS最常見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)之一，為20%～30%［7］，而前葡萄膜又最易受累［8］。本病為黃仁病變，屬中醫(yī)學(xué)“瞳神緊小”范疇，最早見于《證治準(zhǔn)繩》［9］。瞳神緊小病因病機(jī)復(fù)雜，正氣不足為內(nèi)因，外感六淫為誘因，不論內(nèi)外，目之疾病皆與肝密切相關(guān)。《銀海精微》［10］言其病在“肝之實(shí)也”。

東方青色，入通于肝，開竅于目?！端貑枴の迮K生成篇》曰：“肝受血而能視?！薄鹅`樞·脈度》曰：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣?！彪p眼可以視物的功能，與肝氣疏泄和肝血滋養(yǎng)密不可分。AS并發(fā)虹膜炎往往因肝的異常導(dǎo)致。如肝血虧虛，則雙目視物不清，有干澀磨砂感或夜視下降；肝火上炎，可見目赤腫脹疼痛，目眵增多。

《萬病回春·眼目》曰：“大抵眼目為五臟之精華……故五臟分五輪……五輪者，肝屬木，曰風(fēng)輪，在眼為烏睛。”虹膜、睫狀體、晶狀體懸韌帶均屬于五輪學(xué)說中風(fēng)輪的范疇，風(fēng)輪內(nèi)應(yīng)于肝［11］。眼為五臟之候，五輪與五臟為標(biāo)本關(guān)系，風(fēng)輪病變，表明肝臟內(nèi)疾為發(fā)病之本，肝藏血量不足，肝失疏泄，烏睛失養(yǎng)，會(huì)導(dǎo)致視力下降，目痛干澀等多種癥狀的出現(xiàn)。

1.3 IBD與肝臟的關(guān)系 IBD是一種累及結(jié)腸、直腸特發(fā)性腸道炎癥性疾病。IBD與AS之間關(guān)系密切，約6.5%的AS患者合并IBD，同樣IBD也經(jīng)常為AS患者的首發(fā)表現(xiàn)（流行度高達(dá)10%）［12］，屬中醫(yī)學(xué)“久痢”“腸澼”范疇。其病機(jī)多虛實(shí)并見，寒熱錯(cuò)雜，責(zé)之肝脾肺腎。

大腸與肝氣化相通，兩者相輔相成?！夺t(yī)學(xué)入門·臟腑》云：“心與膽相通，肝與大腸相通，脾與小腸相……此合一之妙也?！标U明了肝與大腸之間相互溝通和影響。現(xiàn)代解剖學(xué)中肝臟通過門靜脈與腸道相互關(guān)聯(lián)，來自腸道血液在回流如體循環(huán)之前必須經(jīng)由門靜脈如肝臟，腸道和肝臟共同起源于胚胎時(shí)期的前腸，腸道淋巴細(xì)胞釋放的炎性因子，可同時(shí)影響腸道和肝臟免疫功能，肝臟通過腸肝循環(huán)也能夠調(diào)節(jié)腸道的免疫功能。這一理論被稱為“腸-肝軸”學(xué)說［13］，腸道與肝臟在生理和疾病狀態(tài)都互相影響。

IBD病位在大腸，因肝致病。《靈樞·本輸》曰：“大腸小腸，皆屬于胃。”因此大腸五行屬金而具有土性，在克制木氣的同時(shí)又受木氣制約，兩者相互為用。陳英杰［14］提出“肝寄腑于大腸”理論，大腸為肝疏泄的“傳化之腑”，防肝升太過，肝之疏泄正常又確保大腸主津，傳導(dǎo)糟粕。反之，肝氣升散過極，失于遏制，橫犯大腸，可使大腸氣機(jī)失衡、運(yùn)化失常，導(dǎo)致腹痛、腹瀉?！额愖C治裁》［15］記載：“肝木性升散……郁則經(jīng)氣逆……為飧泄，皆肝氣橫決也?！笔菫榇肆x。

2 AS發(fā)病與肝經(jīng)的關(guān)系

2.1 附著點(diǎn)炎與肝經(jīng)的關(guān)系 督脈循行于人體后正中線，貫脊屬腎，總督一身陽氣。《素問·骨空論篇》曰：“督脈者……貫脊屬腎……挾脊抵腰中，入循膂絡(luò)腎?！薄鹅`樞·營氣》曰：“上額……循脊，入骶，是督脈也?！倍矫}為病則會(huì)出現(xiàn)腰背強(qiáng)直疼痛、屈伸不利、晨僵?！端貑枴す强照撈吩唬骸岸矫}為病，脊強(qiáng)反折?！北砻饕匝仔匝惩礊槎喟l(fā)癥狀的AS，病位在脊柱關(guān)節(jié)和骶髂關(guān)節(jié)，屬于“督脈病”范疇。

《素問·刺腰痛篇》謂：“厥陰之脈令人腰痛，腰中如張弓弩弦?！薄额惤?jīng)·疾病類·十》云：“足厥陰之別者，與太陰、少陽之脈，同結(jié)于腰髁下中髎、次髎之間，故為腰痛?！碧崾咀阖赎幐谓?jīng)是腰脊部疼痛病發(fā)的重要因素。肝經(jīng)出現(xiàn)異常變動(dòng)，則運(yùn)行氣血功能受限，筋膜失于濡養(yǎng)，活動(dòng)失司，故而腰痛脊強(qiáng)乃發(fā)，因此肝經(jīng)同樣與AS發(fā)病密切相關(guān)。

2.2 葡萄膜炎與肝經(jīng)的關(guān)系 《靈樞》曰：“足厥陰之脈連目系……與督脈會(huì)于巔?！敝赋鲎阖赎幗?jīng)與目系直接相連，在十二經(jīng)脈中與眼的聯(lián)系是最為密切的，故葡萄膜炎的發(fā)生與足厥陰肝經(jīng)直接相關(guān)?！秾徱暚幒罚?6］云：“真氣者，即目經(jīng)絡(luò)中往來生用之氣?！北砻饕曈X功能的形成有賴于肝經(jīng)運(yùn)行通暢，真氣能上達(dá)于目系，對其進(jìn)行濡養(yǎng)。肝經(jīng)的調(diào)暢為肝氣于經(jīng)脈中運(yùn)行肝血提供了通路，是目竅保持通暢狀態(tài)、雙眼發(fā)揮正常功能的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。

目是五臟六腑之精，肝之外竅。肝足厥陰氣血津液不足，不能上榮于目，致五色不分，故視物不清，干澀疼痛?！妒?jì)總錄·目赤痛》載：“若肝氣壅盛……血乃涌溢而上沖于目，故令目赤痛也。”若厥陰太過，氣血壅盛則失濡養(yǎng)之性，反上沖傷于雙目，表現(xiàn)為雙目紅赤脹痛，畏光流淚。

2.3 IBD與肝經(jīng)的關(guān)系 《素問·陰陽離合論篇》首提開闔樞理論，曰：“太陽為開，陽明為闔……厥陰為闔，少陰為樞。”開闔樞理論反映六經(jīng)陰陽二氣的氣機(jī)，足厥陰肝經(jīng)的氣化運(yùn)動(dòng)為闔，手陽明大腸經(jīng)亦為闔，兩者之氣雖有陰陽之別，但有相似的氣機(jī)形式。闔者，收藏受納也，肝藏血而主疏泄，儲(chǔ)存運(yùn)行全身血液，參與津液的運(yùn)行輸布。大腸為腑，瀉中有藏，其傳導(dǎo)排泄糟粕的同時(shí)吸收津液等精微物質(zhì)，此為瀉中之藏。從氣化闔的角度提示了大腸與肝具有密切關(guān)系。

《靈樞·經(jīng)筋》曰：“是主肝所生病者：胸滿、嘔逆、饗泄、狐病、遺溺、閉癃。”《素問·至真要大論篇》載：“厥陰司天，風(fēng)淫所勝……食則嘔，冷泄腹脹，溏泄，病本于脾。”以上均闡明IBD腹痛、腹瀉與足厥陰相連，情志有余或外邪直入，厥陰歲木太過，風(fēng)氣流行，腸土受邪，氣機(jī)過泄則生飧泄。同時(shí)《素問·至真要大論篇》又載：“陽明司天，燥淫所勝，則木乃晚榮，草乃晚生，筋骨內(nèi)變……丈夫疝，婦人少腹痛，病本于肝?！北砻魇株柮鞔竽c病變可導(dǎo)致肝臟生理功能失常。手陽明大腸病，泄瀉日久，腸液丟失，出現(xiàn)體內(nèi)津液虧耗，可致筋骨失養(yǎng)；大腸腹氣過泄，影響肝之疏泄功能，氣機(jī)痹阻，血行不暢則出現(xiàn)筋骨病變。以腹痛腹瀉為首發(fā)癥狀的AS患者，遷延不愈，日久可出現(xiàn)脊強(qiáng)疼痛，活動(dòng)不利。

3 從肝論治貫穿AS全程（疏肝氣、益肝血、調(diào)肝經(jīng)）

3.1 疏肝氣以調(diào)氣行血 疏肝氣以通滯止痛?！端貑枴づe痛論篇》言：“百病皆生于氣?！薄独m(xù)名醫(yī)類案》云：“肝為萬病之賊?！备卧隗w為筋，喜條達(dá)惡抑郁，肝郁氣滯而生筋痹，導(dǎo)致脊背僵痛，屈伸不利，應(yīng)采取“木郁達(dá)之”的治法，疏肝使其氣機(jī)調(diào)和暢達(dá)，通則不痛。AS肝郁氣滯證，病程長且易反復(fù)，青年人多發(fā)，常伴有性格內(nèi)向、脈沉弦緊等癥狀，多給予柴胡疏肝散加減以疏理肝氣，調(diào)暢氣機(jī)［17］。方中柴胡疏肝解郁為君藥，川芎、香附相合更奏行氣活血止痛之效，陳皮、枳殼理氣通滯，芍藥養(yǎng)血柔肝為佐藥，甘草調(diào)和諸藥。

疏肝氣以升清明目。陳達(dá)夫指出“肝經(jīng)玄府通暢，肝氣即能升運(yùn)，肝氣上升、目中即有主宰……就能分辨五色”［18］。若肝郁氣滯，則疏通宣泄功能受制約，致使全身氣血運(yùn)行失暢，肝血不能正常滋養(yǎng)官竅，目系不榮，則雙目澀痛，視物不清。肝氣上升有度，清氣上榮達(dá)目?？扇″羞b散之義，于養(yǎng)血疏肝解郁的基礎(chǔ)上加用密蒙花、桑葉、菊花等輕清的藥物，使疏泄功能正常，清氣可以上承于目。

疏肝氣以平肝止瀉?！吨形鲄R通醫(yī)經(jīng)精義·臟腑通治》言：“肝與大腸通，肝病宜疏通大腸，大腸病，宜平肝為主。”［19］肝氣升散過極，橫犯大腸，而生泄瀉。IBD肝郁脾虛之證可予逍遙散加減疏肝氣平肝陽。方中柴胡暢達(dá)肝氣、理氣解郁，當(dāng)歸和白芍補(bǔ)血緩肝，三藥合用補(bǔ)肝體助肝用；白術(shù)、茯苓、甘草培土御木。諸藥合用，理氣養(yǎng)血同調(diào)肝脾，平肝止瀉。

3.2 益肝血以開源補(bǔ)虛 益肝血以柔肝養(yǎng)筋。AS肝血虛患者常有腰骶部疼痛隱隱、遇勞加重，多為青年女性?？拙吹拢?0］總結(jié)其導(dǎo)師臨床經(jīng)驗(yàn)得出，運(yùn)用理肝養(yǎng)筋湯治療AS之肝血虧虛證臨床療效顯著?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》五臟補(bǔ)瀉之義曰：“肝苦急，急食甘而緩之?！苯畋灾w拘攣疼痛屬血虛者，可予四物湯補(bǔ)血柔筋，同時(shí)配合甘草、大棗、阿膠等甘藥緩急止痛。甘藥偏補(bǔ)，需注意仔細(xì)辨證，以防助邪反復(fù)。

益肝血以滋養(yǎng)明目。肝受血?jiǎng)t目能視，肝體陰而用陽，血為體，氣為陽，肝血充足為滋養(yǎng)明目之根本。只有肝血充盛，肝氣方能行血上至目系，使目系得養(yǎng)。虹膜炎肝血虛者，可予明目地黃丸加減補(bǔ)血養(yǎng)肝、護(hù)眼明目。諸子明目，種子仁類藥物對治療虹膜炎有一定的優(yōu)勢。血虛者，加枸杞子、菟絲子、覆盆子養(yǎng)血明目；內(nèi)熱者，可予補(bǔ)血藥配合青葙子、決明子、蔓荊子等養(yǎng)血清肝明目。

益肝血以和腸止瀉。《素問·靈蘭秘典論篇》言：“肝者將軍之官?！蹦軌騾f(xié)調(diào)各腸腑氣化，從而使大腸功能保持正常。肝血不足，則統(tǒng)帥作用下降，大腸傳導(dǎo)主津失司，腑氣過泄，水液不得吸收，水與糟粕具下而致飧泄。IBD伴面色蒼白、舌淡、脈細(xì)等血虛證候者，可予小建中湯加葛根、升麻、補(bǔ)骨脂等益肝血，升陽和腸止瀉。

3.3 調(diào)肝經(jīng)以輔行氣血 調(diào)肝經(jīng)以柔筋止痛。厥陰與督脈會(huì)于巔，百會(huì)為手足三陽經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)與督脈匯聚之處，又名“五會(huì)”，既可調(diào)節(jié)督脈之陽氣治督脈病，又可平肝經(jīng)易亢逆之氣，舒筋緩急，通絡(luò)止痛。針刺以太沖、陽陵泉、委中為主穴，太沖為足厥陰肝經(jīng)輸穴，輸主體重節(jié)痛，故足厥陰肝經(jīng)的太沖可作為治療腰背痛的有效穴位［21］。肝經(jīng)與膽經(jīng)互為表里，筋痹之證，調(diào)理膽經(jīng)至關(guān)重要。陽陵泉為八會(huì)穴之筋會(huì)，具有舒筋和壯筋的作用，治療附著點(diǎn)炎最為適宜。委中為足太陽經(jīng)合穴、膀胱之下合穴，為治療腰背痛之要穴。

調(diào)肝經(jīng)以助血明目。經(jīng)絡(luò)為氣血運(yùn)行之通路，氣機(jī)協(xié)調(diào)，營血充盈，通路暢達(dá)，目系方得濡養(yǎng)，三者缺一不可。足厥陰肝經(jīng)與目系直接相連，若肝經(jīng)出現(xiàn)異常，氣血運(yùn)行不暢，即使氣血充足，目仍不得養(yǎng)，需調(diào)肝經(jīng)以使血運(yùn)如常。針刺以太沖、行間、合谷為主穴。足厥陰肝經(jīng)之原穴太沖，調(diào)和氣血、通經(jīng)活絡(luò)、平肝息風(fēng)且善治目疾。肝經(jīng)之滎穴行間清肝明目，可用于虹膜炎之目赤腫痛。針刺合谷與太沖開四關(guān)穴共治目系之疾。同時(shí)，可配合膽經(jīng)及眼睛局部的腧穴，如風(fēng)池、光明、睛明、承泣等，治療效果更佳。

調(diào)肝經(jīng)以通腑止瀉。肝經(jīng)為病則生飧泄，IBD腹痛腹瀉與足厥陰經(jīng)相關(guān)。其病則以大便的秘結(jié)或泄瀉為主。取足厥陰肝經(jīng)穴位可調(diào)肝健脾，通腑止瀉。針刺以足厥陰經(jīng)太沖、章門、期門為主穴。太沖穴五行屬土，為氣機(jī)升降之樞紐，主治肝胃病癥。章門為八會(huì)穴之臟會(huì)，亦為脾之募穴；期門為肝的募穴，足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、陰維脈的交會(huì)穴，此二穴皆有疏肝健脾、清利濕熱、理氣散結(jié)之功。同時(shí)，配合手足陽明經(jīng)穴，如天樞、上巨虛、足三里等穴，共同治療IBD腹痛腹瀉。

4 小 結(jié)

AS是一種常見的風(fēng)濕病，發(fā)病機(jī)制尚不明確，但其中醫(yī)辨證不外乎虛實(shí)。肝臟與足厥陰經(jīng)失常是本病發(fā)病的關(guān)鍵，從肝論治AS應(yīng)貫穿疾病始終。然肝臟與肝經(jīng)不可截然分開，故治療應(yīng)疏肝氣使行血有力、益肝血使滋養(yǎng)有源、調(diào)肝經(jīng)使運(yùn)行有常，針?biāo)幉⒂?，共奏治肝?qiáng)督之效，為臨床治療AS拓展了新的思路，值得進(jìn)一步研究與應(yīng)用。

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收稿日期：2024-03-07；修回日期：2024-04-29