摘 要 目的：探討臨床藥師在老年2型糖尿病腎病伴甲狀腺功能減退患者的藥物治療中發(fā)揮的作用和意義。方法：臨床藥師通過(guò)參與1例老年2型糖尿病腎病伴甲狀腺功能減退患者的用藥方案制定，對(duì)降糖用藥、降壓藥物、甲減藥物、利尿藥物等提供個(gè)體化的用藥指導(dǎo)。結(jié)果：臨床藥師及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決了藥物治療中的問(wèn)題，提出了藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)，并對(duì)患者進(jìn)行用藥教育。結(jié)論：臨床藥師可充分發(fā)揮其在老年慢性病患者藥物治療中的優(yōu)勢(shì)，協(xié)助臨床提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 糖尿病腎病 甲狀腺功能減退 臨床藥師 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

中圖分類(lèi)號(hào)：R969.3； R587.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1006-1533（2024）21-0072-04

引用本文 孟凡敏， 許莉莉， 張志強(qiáng). 臨床藥師參與老年2型糖尿病腎病伴甲狀腺功能減退患者個(gè)體化治療的藥學(xué)實(shí)踐[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（21）： 72-75.

基金項(xiàng)目：2023年度北京中醫(yī)藥大學(xué)教育科學(xué)研究課題（XYJ23063）；山東省第二批藥品臨床綜合評(píng)價(jià)項(xiàng)目（2022YZ010）

Pharmacy practice of clinical pharmacists in the treatment of an elderly patient with type 2 diabetic nephropathy and hypothyroidism

MENG Fanmin， XU Lili， ZHANG Zhiqiang

（Department of Pharmacy， Zaozhuang Hospital of Traditional Chinese Medicine， Zaozhuang 277000， China）

ABSTRACT Objective： To explore the role and significance of clinical pharmacists in the drug treatment and pharmaceutical care of an elderly patient with type 2 diabetic nephropathy and hypothyroidism. Methods： Clinical pharmacists participated in the formulation of a medication plan for the patient and provided individualized medication guidance on hypoglycemic， antihypertensive， hypothyroidism and diuretic medication and so on. Results： Clinical pharmacists promptly discovered and solved problems during drug treatment， put forward the key points of pharmaceutical care， and provided medication education to patients. Conclusion： Clinical pharmacists can gives full play to their advantages in the drug treatment of elderly patients with chronic diseases and assist clinicians in improving the quality of pharmaceutical care to patients.

KEY WORDS diabetic nephropathy； hypothyroidism； clinical pharmacist； pharmaceutical care

糖尿病腎?。╠iabetic kidney disease，DKD）是指由糖尿病所致的慢性腎臟病，主要包括尿白蛋白/肌酐比值（urinary albumin-to-creatinine ratio，UACR）≥30 mg/g和（或）估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）<60 mL/（min·1.73 m2），且持續(xù)超過(guò)3個(gè)月[1]。老年DKD患者病程長(zhǎng)，心血管危險(xiǎn)因素高，甲狀腺功能的改變會(huì)加重腎臟負(fù)擔(dān)、增加胰島素抵抗，進(jìn)而影響血糖水平。因此，老年DKD伴甲狀腺功能減退（甲減）患者用藥須更謹(jǐn)慎。本研究從藥物選擇、劑量調(diào)整、藥物相互作用、用藥教育等方面對(duì)老年DKD伴甲減患者進(jìn)行全方面的藥學(xué)監(jiān)護(hù)和分析，為患者用藥安全提供更好的保障。

1 病例概況

1.1 病史

患者女，67歲，身高163 cm，體質(zhì)量75 kg，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）28.2 kg/m2。因“口干、多飲、多尿20余年，下肢水腫加重1周”入院。20余年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿癥狀，夜尿次數(shù)增多，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“2型糖尿病”，予預(yù)混人胰島素30R早20 U晚18 U ih，癥狀緩解，但監(jiān)測(cè)血糖控制不佳。1年前患者感口干、雙下肢麻木、踩棉花感，于我院急診查隨機(jī)血糖9.17 mmol/L，肌酐121 mmol/L，于我科住院，予“預(yù)混人胰島素30R早24 U晚20 U qd，度拉糖肽0.75 mg qw”降血糖，同時(shí)降壓、調(diào)脂、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療，好轉(zhuǎn)后出院。1周前患者自覺(jué)下肢水腫較前加重，餐后血糖17 mmol/L左右，予預(yù)混人胰島素30R早中晚各20 U，并住院治療?；颊吒哐獕翰∈?0年，平素口服纈沙坦氨氯地平片1片 qd、琥珀酸美托洛爾緩釋片1片 qd，但控制不佳；甲狀腺囊腫切除術(shù)2年，術(shù)后長(zhǎng)期口服左甲狀腺素鈉片（L-T4）112.5 mg qd；冠心病病史1年，長(zhǎng)期服用阿托伐他汀?；颊邔?duì)海鮮過(guò)敏，表現(xiàn)為皮疹，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。

入院體檢：體溫36.4 ℃，脈搏74次/min，呼吸18次/min，血壓174/100 mmHg。輔助檢查：糖化血紅蛋白（HbA1c）11.30%；胰島功能試驗(yàn)：血糖（0 h-1 h-2 h） 9.80-13.17-15.07 mmol/L，胰島素（0 h-1 h-2 h） 164.10-270.10-309.80 pmol/L，C肽（0 h-1 h-2 h） 0.85-1.34-1.38 ng/mL；腎功能：eGFR 50.41 mL/（min·1.73 m2），Scr 101 mmol/L；尿常規(guī)：尿白細(xì)胞68.30個(gè)/mL，細(xì)菌70 082個(gè)/mL，尿蛋白2+；尿微量白蛋白500.49 mg/L，UACR 164.635 mg/mmol；24 h尿蛋白定量1.40 g/24 h；血脂：總膽固醇（TC）5.70 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.64 mmol/L；甲狀腺功能：促甲狀腺激素（TSH）7.29 mIU/L；雙側(cè)下肢動(dòng)脈彩超提示管壁毛糙伴多發(fā)斑塊。

診斷：①2型糖尿病，2型糖尿病性周?chē)懿∽儯?型糖尿病性腎病Ⅲ期，2型糖尿病性視網(wǎng)膜病變；②高血壓病3級(jí)（極高危）；③冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??；④甲狀腺術(shù)后甲減。

1.2 診療經(jīng)過(guò)

入院囑患者低鹽低脂糖尿病飲食，完善相關(guān)檢查，初始予預(yù)混人胰島素30R早晚各20 U ih和利格列汀5 mg qd po降血糖；纈沙坦氨氯地平80 mg/5 mg qd po、琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg qd po降血壓；L-T4 112.5 mg qd po治療甲減；注射用托拉塞米10 mg qd聯(lián)合螺內(nèi)酯20 mg qd利尿消腫。入院第2天，根據(jù)腎功能和尿蛋白檢測(cè)回報(bào)，診斷為DKD G3aA3，患者雙下肢水腫較重，調(diào)整托拉塞米10 mg bid iv、螺內(nèi)酯20 mg bid po；監(jiān)測(cè)昨日空腹血糖9.7 mmol/L，餐后血糖最高14.4 mmol/L，調(diào)整預(yù)混人胰島素30R早晚各21 U ih；監(jiān)測(cè)昨日血壓174/100～164/98 mmHg，調(diào)整為纈沙坦膠囊80 mg qd po、硝苯地平緩釋片20 mg bid po聯(lián)合琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg qd po降血壓；L-T4劑量調(diào)整為125 mg qd po。入院第4天，監(jiān)測(cè)昨日空腹血糖7.7 mmol/L，晚餐后血糖17.6 mmol/L，藥師建議胰島素調(diào)整為預(yù)混賴(lài)脯胰島素50早16 U晚19 U降血糖。入院第6天，患者晚餐前血糖20.3 mmol/L，未訴不適，予預(yù)混賴(lài)脯胰島素50加至22 U ih，并監(jiān)測(cè)血糖。入院第7天，監(jiān)測(cè)昨日空腹血糖7.6 mmol/L，晚餐前血糖20.3 mmol/L，加用洛塞那肽0.2 mg qw ih和米格列醇50 mg午餐前po降血糖，患者因晚餐前注射胰島素后未及時(shí)進(jìn)餐，出現(xiàn)全身發(fā)涼低血糖反應(yīng)，監(jiān)測(cè)血糖4.2 mmol/L，進(jìn)食面包2塊，復(fù)測(cè)血糖9.4 mmol/L，不適癥狀緩解。入院第9天，患者訴食欲下降，有輕微惡心。第10天，患者血糖血壓控制達(dá)標(biāo)，予出院。

2 用藥監(jiān)護(hù)與分析

2.1 降糖藥物監(jiān)護(hù)與分析

該老年DKD患者糖尿病病程20余年，平素使用胰島素治療，血糖控制欠佳，已出現(xiàn)糖尿病慢性并發(fā)癥，血糖指標(biāo)控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為HbA1c 7.0%～8.0%，空腹血糖（FPG）5.0～7.5 mmol/L，餐后2 h血糖（2hPG）<11.1 mmol/L[2]。

老年DKD患者應(yīng)優(yōu)先考慮具有腎臟獲益的降糖藥物，盡量避免使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的藥物，還應(yīng)考慮其他并發(fā)癥、體質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)狀態(tài)及患者偏好等因素[3]?；颊咛幱贒KD G3aA3，入院予預(yù)混人胰島素30R早晚各20 U ih，聯(lián)合利格列汀控制血糖。第2天，血糖偏高，調(diào)整胰島素劑量為早晚各21 U。第4天，患者餐后血糖仍偏高，藥師考慮慢性腎功能不全時(shí)胰島素降解和排出明顯減少，可能導(dǎo)致體內(nèi)蓄積，對(duì)于老年患者而言，胰島素類(lèi)似物較人胰島素發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)低，建議調(diào)整為預(yù)混賴(lài)脯胰島素50早16 U晚19 U ih。第7天，餐后血糖仍偏高，晚餐前預(yù)混賴(lài)脯胰島素50加量至22 U ih，考慮該患者有冠心病、高血壓，體型肥胖，胰島功能較差，有尿路感染，醫(yī)師給予洛塞那肽0.2 mg qw ih改善胰島功能、減重。該患者血清肌酐清除率（Clcr）為56.38 mL/min，洛塞那肽用于中度腎功能不全（Clcr為30～59 mL/min）患者可能需要減量[4]，藥師建議減少洛塞那肽劑量至0.1 mg qw ih，醫(yī)師采納。不同于其他GLP-1RA，洛塞那肽對(duì)體質(zhì)量、血壓、血脂的影響較小，但心血管獲益和代謝改善作用還有待驗(yàn)證[5]，專(zhuān)家共識(shí)建議合并有心血管危險(xiǎn)因素的糖尿病患者首選度拉糖肽[6]。該患者有高血壓、下肢動(dòng)脈粥樣硬化，eGFR 15～90 mL/（min·1.73 m2）無(wú)需調(diào)整劑量，藥師建議給予度拉糖肽控制血糖，醫(yī)師未采納。第9天患者訴食欲下降，有惡心不適，藥師告知患者這是洛塞那肽常見(jiàn)的胃腸道反應(yīng)，產(chǎn)生于用藥初期，一般1～2周可逐步緩解，可少食多餐，若持續(xù)不耐受可減量。第10天，患者惡心癥狀減輕，監(jiān)測(cè)空腹血糖7.0 mmol/L，早餐后血糖10.3 mmol/L，血糖控制達(dá)標(biāo)。

出院用藥教育時(shí)，藥師告知患者腎臟機(jī)能減退會(huì)導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，不可隨意調(diào)整藥物，只要注射胰島素必須即刻進(jìn)食，規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，定期復(fù)查腎功能，在醫(yī)師或藥師指導(dǎo)下調(diào)整胰島素劑量。

2.2 降壓藥物監(jiān)護(hù)與分析

心血管疾病是糖尿病發(fā)病率和死亡率的主要原因，高血壓會(huì)加劇心血管疾病，故糖尿病患者控制血壓尤為重要。該老年DKD患者高血壓病30年，須控制血壓< 130/80 mmHg，但不宜<110/60 mmHg，指南建議老年糖尿病患者首選血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類(lèi)降壓藥，其次可選長(zhǎng)效或緩釋鈣離子拮抗劑和/或選擇性b受體阻斷劑，慎用利尿劑，尤其是腎臟功能不全患者[3]。初始給予纈沙坦氨氯地平聯(lián)合琥珀酸美托洛爾緩釋片降血壓，入院監(jiān)測(cè)血壓偏高，查閱相關(guān)文獻(xiàn)[7-9]，硝苯地平緩釋片起效快，可減少高血壓患者白蛋白尿；氨氯地平口服吸收緩慢，對(duì)老年輕中度高血壓較為有效，并不能減少高血壓患者白蛋白尿。日本MONICA研究[10]證實(shí)纈沙坦與硝苯地平聯(lián)合治療有助于控制早晨血壓并保護(hù)腎臟。該DKD患者已出現(xiàn)大量白蛋白尿，早晨血壓偏高，調(diào)整為纈沙坦、硝苯地平緩釋片20 mg bid聯(lián)合琥珀酸美托洛爾緩釋片控制血壓，有助于降低白蛋白尿，出院時(shí)，測(cè)得早晨血壓138/83 mmHg，血壓控制達(dá)標(biāo)。

用藥教育時(shí)，臨床藥師告知患者在ARB降壓治療中加適量螺內(nèi)酯可進(jìn)一步減少蛋白尿，并降低收縮壓，會(huì)適度降低eGFR并升高血清鉀[11]，故交代患者螺內(nèi)酯能增強(qiáng)纈沙坦的高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)，不可與纈沙坦同時(shí)服用。ARB類(lèi)藥物的主要不良反應(yīng)主要有心悸、咳嗽、高血鉀、腎功能減退等，應(yīng)每個(gè)月檢查腎功能和電解質(zhì)，若監(jiān)測(cè)血鉀>6 mmol/L建議停用纈沙坦。

2.3 甲減治療藥物監(jiān)護(hù)與分析

糖尿病合并甲減患者的甲狀腺激素分泌減少，可導(dǎo)致腎臟有效循環(huán)血容量降低，進(jìn)而引起eGFR下降[12]。DKD患者出現(xiàn)甲減退會(huì)加重腎臟負(fù)擔(dān)，更應(yīng)積極治療甲減。該患者發(fā)生甲減的病因多是甲狀腺囊腫切除術(shù)后造成，屬于原發(fā)性甲減，老年甲減治療首選低起始劑量L-T4，每次調(diào)整劑量為12.5～25 mg，患缺血性心臟病的老年患者調(diào)整劑量宜更小[13]。該患者長(zhǎng)期口服L-T4劑量112.5 mg qd，入院檢查T(mén)SH>4.20 mIU/L，藥師考慮患者有冠心病，調(diào)整劑量宜更小，醫(yī)師采納藥師建議，L-T4劑量加至125 mg qd治療甲減，并囑患者在服用該劑量的4～6周復(fù)查甲狀腺功能。

用藥教育時(shí)，臨床藥師告知患者服用L-T4劑量首選早飯前1 h，與其他藥物如鐵、鈣補(bǔ)充劑和抗酸劑以及某些食物的服用間隔應(yīng)在4 h以上。若不能早餐前1 h服用，也可睡前服藥，一般需要終身替代治療，不能隨意增減劑量或停藥。

2.4 利尿藥物監(jiān)護(hù)和分析

DKD患者發(fā)生水腫原因，除了進(jìn)行性腎功能喪失外，還包括高血壓、蛋白尿等因素[3]。該DKD患者雙下肢水腫、高血壓，尿蛋白2+，UACR>30 mg/mmol，24 h尿蛋白定量>300 mg/24 h，eGFR下降，故處于大量白蛋白尿期。初始予袢利尿劑托拉塞米10 mg qd iv聯(lián)合保鉀利尿劑螺內(nèi)酯20 mg qd po利尿消腫。第2天患者雙下肢水腫癥狀并未減輕，醫(yī)師調(diào)整托拉塞米為10 mg bid、螺內(nèi)酯片20 mg bid。入院第9天，患者雙下肢水腫緩解，考慮出院用藥，醫(yī)師采納藥師建議將注射用托拉塞米調(diào)整為托拉塞米片10 mg qd繼續(xù)院外治療。

出院用藥教育時(shí)，臨床藥師告知患者繼續(xù)螺內(nèi)酯聯(lián)合托拉塞米利尿消腫。應(yīng)在早、晚餐后服用螺內(nèi)酯可增強(qiáng)藥效，并減少胃腸道刺激；早晨服用托拉塞米，避免頻繁排尿影響睡眠。螺內(nèi)酯能增強(qiáng)纈沙坦的高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)，螺內(nèi)酯聯(lián)合托拉塞米還能起到降壓作用，聯(lián)合用藥需監(jiān)測(cè)血壓，1月后復(fù)查血鉀、腎功能。

3 總結(jié)和討論

作為一名內(nèi)分泌科臨床藥師，通過(guò)1例老年DKD伴甲減患者治療的藥學(xué)實(shí)踐，充分發(fā)揮臨床藥師在藥學(xué)監(jiān)護(hù)中的作用。其中，臨床藥師考慮患者有心血管危險(xiǎn)因素，提出將降糖藥洛塞那肽調(diào)為度拉糖肽，患者自訴曾使用度拉糖肽出現(xiàn)惡心、嘔吐，研究顯示洛塞那肽出現(xiàn)惡心、嘔吐不良反應(yīng)發(fā)生率較度拉糖肽低[4]，醫(yī)師給予洛塞那肽是合理的，故在臨床實(shí)踐中還需要提高自身綜合素質(zhì)，多方面綜合評(píng)估患者用藥合理性。

老年糖尿病患者常合并多種疾病，用藥種類(lèi)較多，不能正確認(rèn)識(shí)藥物及其不良反應(yīng)，從而影響治療效果。因此，在日常藥學(xué)查房中，臨床藥師應(yīng)多與患者溝通，評(píng)估用藥依從性，幫助患者正確認(rèn)識(shí)不良反應(yīng)，提供個(gè)體化用藥指導(dǎo)，充分發(fā)揮臨床藥師在老年慢性病患者藥物治療中的優(yōu)勢(shì)，協(xié)助臨床為患者提高個(gè)體化藥物治療。

參考文獻(xiàn)

[1] Kidney Disease： Improving Global Outcomes （KDIGO） Diabetes Work Group. KDIGO 2022 clinical practice guideline for diabetes management in chronic kidney disease[J]. Kidney Int， 2022， 102（5S）： S1-S127.

[2] 《中國(guó)老年型糖尿病防治臨床指南》編寫(xiě)組. 中國(guó)老年2型糖尿病防治臨床指南（2022年版）[J]. 中國(guó)糖尿病雜志， 2022， 30（1）： 2-51.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)微血管并發(fā)癥學(xué)組. 中國(guó)糖尿病腎臟病防治指南（2021年版）[J]. 中華糖尿病雜志， 2021， 13（8）： 762-784.

[4] 中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì). 聚乙二醇洛塞那肽臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)[J]. 中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志， 2021， 41（24）： 2507-2513.

[5] Shuai Y， Yang G， Zhang Q， et al. Efficacy and safety of polyethylene glycol loxenatide monotherapy in type 2 diabetes patients： a multicentre， randomized， double-blind， placebo-controlled phase 3a clinical trial[J]. Diabetes Obes Metab， 2021， 23（1）： 116-124.

[6] 紀(jì)立農(nóng). 胰高血糖素樣肽1受體激動(dòng)劑周制劑中國(guó)證據(jù)與專(zhuān)家指導(dǎo)建議[J]. 中國(guó)糖尿病雜志， 2022， 30（6）： 405-411.

[7] Nakagawa N， Fujino T， Kabara M， et al. AngiotensinⅡreceptor blocker and long-acting calcium channel blocker combination therapy decreases urinary albumin excretion while maintaining glomerular filtration rate[J]. Hypertens Res， 2011， 34（10）： 1121-1126.

[8] 劉艷秋， 黃富宏， 李?lèi)?ài)華， 等. 4種長(zhǎng)效鈣拮抗劑治療老年輕中度高血壓藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)藥業(yè)， 2017， 26（21）： 77-79.

[9] 黃錚， 劉小團(tuán). 苯磺酸氨氯地平與硝苯地平緩釋片治療原發(fā)性高血壓的臨床療效比較[J]. 臨床合理用藥雜志， 2020， 13（34）： 28-29.

[10] Tanaka T， Miura S， Tanaka M， et al. Efficacies of controlling morning blood pressure and protecting the kidneys by treatment with valsartan and nifedipine CR or valsartan and amlodipine（MONICA Study）[J]. J Clin Med Res， 2013， 5（6）： 432-440.

[11] Saklayen MG， Gyebi LK， Tasosa J， et al. Effects of additive therapy with spironolactone on proteinuria in diabetic patients already on ACE inhibitor or ARB therapy： results of a randomized， placebo-controlled， double-blind， crossover trial[J]. J Investig Med， 2008， 56（4）： 714-719.

[12] 葛靜， 孫心怡， 于茜， 等. 老年2型糖尿病病人甲狀腺功能減退與糖尿病腎病的關(guān)系[J]. 實(shí)用老年醫(yī)學(xué)， 2022， 36（2）： 142-145.

[13] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)老年內(nèi)分泌代謝疾病學(xué)組， 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)甲狀腺學(xué)組. 中國(guó)老年人甲狀腺疾病診療專(zhuān)家共識(shí)（2021）[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志， 2021， 37（5）： 399-418.