摘 要 青光眼是一組具有不可逆性和致盲性的神經(jīng)退行性疾病，其主要臨床表現(xiàn)為特異性的視神經(jīng)萎縮和視野缺損，治療目標為阻止視神經(jīng)的進一步損害。隨著人口老齡化加劇，全球青光眼患者數(shù)逐年增加，預(yù)計到2040年將增至1.118億人。青光眼微創(chuàng)手術(shù)具有損傷輕、并發(fā)癥少、效果佳等優(yōu)勢。本文概要介紹近年來國內(nèi)外青光眼微創(chuàng)手術(shù)的研究進展。

關(guān)鍵詞 青光眼 眼壓 微創(chuàng)手術(shù)

中圖分類號：R775 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2024）21-0007-06

引用本文 黃帥， 沙倩. 青光眼微創(chuàng)手術(shù)的研究進展[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（21）： 7-12.

Research progress of minimally invasive glaucoma surgery

HUANG Shuai， SHA Qian

（Department of Ophthalmology， Shanghai Pudong Hospital， Shanghai 201399， China）

ABSTRACT As a group of neurodegenerative disease with irreversibility and blindness， glaucoma is primarily evidenced by the deterioration of optic nerves and visual field impairments. With the continuous development of the aging population， the number of annual glaucoma patients in the world is increasing year by year and is expected to increase to 111.8 million by 2040. Minimally invasive glaucoma surgery （MIGS） has the advantages of light damage， few complications and good results. This article reviews the research progress in MIGS at home and abroad in recent years.

KEY WORDS glaucoma； intraocular pressure； minimally invasive surgery

青光眼在臨床上主要表現(xiàn)為由眾多病因引發(fā)的持續(xù)性的視力下降和視野缺損，其顯著的病理學(xué)特征是視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞和視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的退化變性所致視神經(jīng)乳頭改變，最終可導(dǎo)致患者發(fā)生不可逆的眼盲。隨著人口老齡化加劇，青光眼發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢[1]。據(jù)估計，全球約有5 750萬人受到原發(fā)性開角型青光眼（primary open-angle glaucoma， POAG）的影響，患病率為2.2%[2]。Tham等[3]預(yù)測，全球40～80歲人群中的青光眼患者數(shù)將從2020年的7 600萬人增加到2040年的1.118億人。Song等[4]則預(yù)測，到2050年，我國的青光眼患者數(shù)可能會增加至2 516萬人。

青光眼會導(dǎo)致患者出現(xiàn)不可逆的視力損害、生活質(zhì)量下降和社會經(jīng)濟壓力增加，故須予以及時和積極的治療[5]。對于藥物和激光治療不能取得良好效果的青光眼患者，應(yīng)盡快進行手術(shù)治療，以防止視神經(jīng)受到進一步的損害。青光眼手術(shù)一般分為外引流手術(shù)、內(nèi)引流手術(shù)和減少房水生成手術(shù)?，F(xiàn)今，青光眼微創(chuàng)手術(shù)（minimally invasive glaucoma surgery ， MIGS）也已逐漸用于臨床，其可分為增加房水外流手術(shù)和減少房水生成手術(shù)兩類，患者治療有了更多的手術(shù)方式選擇。本文就近年來國內(nèi)外MIGS治療的研究進展作一概要介紹。

1 增加房水外流手術(shù)

現(xiàn)今主要通過小梁網(wǎng)- Schlemm管途徑、結(jié)膜下途徑和葡萄膜-鞏膜途徑來增加青光眼患者的房水外流。

1.1 小梁網(wǎng)- Schlemm管途徑

可采用多種方式進行Schlemm管的擴張成形或切開。Schlemm管成形手術(shù)包括內(nèi)路和外路Schlemm管成形術(shù)、小梁消融術(shù)、小梁微支架植入術(shù)等；Schlemm管切開手術(shù)包括內(nèi)路和外路360°小梁切開術(shù)、KDB小梁網(wǎng)切除術(shù)等。青光眼患者由于房水流出難度增加，眼壓隨之升高，且大部分房水流出阻力集中于小梁網(wǎng)和Schlemm管，故要降低眼壓，可以通過以上手段擴張或切開Schlemm管[6]。

1.1.1 Schlemm管成形手術(shù)

1.1.1.1 內(nèi)路Schlemm管成形術(shù)

通過一根直徑約為200 pm的微導(dǎo)管深入Schlemm管并注射黏彈劑，就完成了Schlemm管的360°擴張，可擴大Schlemm管和集液管入口，使原被堵塞的房水外部流動路徑恢復(fù)暢通。內(nèi)路Schlemm管成形術(shù)系借由眼內(nèi)途徑通過透明角膜切口進入前房內(nèi)擴張Schlemm管的，術(shù)中還可聯(lián)合光纖微導(dǎo)管進行360°的小梁切除以顯著降低眼壓。Schlemm管成形術(shù)降低眼壓的機制目前還不是很清楚，但眾多研究表明與房水外流有關(guān)的多個方面相關(guān)：①通過提高小梁網(wǎng)的機械敏銳度和傳導(dǎo)能力，調(diào)節(jié)小梁網(wǎng)細胞外基質(zhì)，優(yōu)化了小梁網(wǎng)微環(huán)境[7-8]；②通過增加Schlemm管的充盈度，降低了集液管疝發(fā)生的可能性[9]；③通過改變Schlemm管內(nèi)皮細胞的結(jié)構(gòu)和形態(tài)，促進了房水外流。

內(nèi)路Schlemm管成形術(shù)能夠有效降低青光眼患者的眼壓和并發(fā)癥發(fā)生率[10]，且不需形成結(jié)膜下濾過泡，盡管存在術(shù)后前房出血和一過性眼壓升高的可能[11]。內(nèi)路Schlemm管成形術(shù)是一種相對理想的MIGS治療方法，現(xiàn)已通過改良術(shù)中患者頭位，簡化了術(shù)前的準備步驟，提高了治療安全性。

1.1.1.2 外路Schlemm管成形術(shù)

內(nèi)、外路Schlemm管成形術(shù)的手術(shù)原理相似，主要區(qū)別在于外路Schlemm管成形術(shù)需要打開結(jié)膜組織，在深淺層鞏膜瓣的基礎(chǔ)上制作鞏膜池，再切開Schlemm管側(cè)壁制作Descemt膜窗，從而達到降低眼壓的效果。外路Schlemm管成形術(shù)的術(shù)后常見并發(fā)癥包括一過性的眼壓升高或降低、前房積血、Descemt膜脫離等。

1.1.1.3 小梁消融術(shù)

小梁消融術(shù)由George Baerveld和Roy Chuck于2002年發(fā)明，2004年獲得美國FDA批準。該手術(shù)通過燒灼小梁網(wǎng)和Schlemm管來降低房水流出的遠端阻力，進而降低眼壓[12-13]，術(shù)中不涉及結(jié)膜切口，不需形成濾過泡，可聯(lián)合進行白內(nèi)障手術(shù)，但術(shù)后易出現(xiàn)前房出血、周邊粘連和一過性眼壓升高等并發(fā)癥[14]。

1.1.1.4 iStent微支架植入術(shù)

iStent微支架由非磁性鈦合金制成，帶有肝素涂層，其第一代產(chǎn)品是長度僅為1 mm的眼內(nèi)植入性裝置，2012年獲得美國FDA批準。iStent微支架植入術(shù)通過構(gòu)建一條連接前房和Schlemm管的通道而繞過小梁網(wǎng)來降低眼壓。現(xiàn)今iStent微支架已發(fā)展至第二代，后者長度不到0.5 mm，2018年獲得美國FDA批準，并被允許同時植入多個以進一步降低眼壓[15]。兩代iStent微支架植入術(shù)均可與白內(nèi)障手術(shù)聯(lián)合進行[16]。

1.1.1.5 Hydrus微支架植入術(shù)

Hydrus微支架由極富柔韌性的鎳鈦合金制成，長度約為8 mm，2018年獲得美國FDA批準。植入時，Hydrus微支架從透明角膜切口并在房角鏡輔助下植入Schlemm管，可使Schlemm管擴張3～4倍，由此降低房水排出阻力而促進其外流，但術(shù)后易出現(xiàn)周邊粘連、葡萄膜炎或虹膜炎、器械梗阻和前房積血等并發(fā)癥[17-19]。

1.1.2 Schlemm管切開手術(shù)

1.1.2.1 房角鏡輔助下的內(nèi)路360°小梁切開術(shù)（gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy， GATT）

GATT是傳統(tǒng)小梁切開術(shù)的改良術(shù)[20]，其特點是借助房角鏡重建一個使房水從前房直接流入集液管的流出通道，以增加房水流出，降低眼壓。GATT不需形成濾過泡，術(shù)后甚至可以不使用降眼壓藥物，適用于開角型青光眼治療，優(yōu)勢包括手術(shù)損傷小、時間短，術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，安全性高等，但術(shù)后仍可能出現(xiàn)前房積血[20]。GATT可作為開角型青光眼治療的首選手術(shù)方式，也適用于慢性閉角型青光眼治療，前提是必須能看到清晰的房角結(jié)構(gòu)[21-22]。GATT現(xiàn)已在國內(nèi)得到廣泛應(yīng)用，并取得了較好的效果。

1.1.2.2 微導(dǎo)管輔助的外路360°小梁切開術(shù)（microcatheter-assisted circumferential trabeculotomy， MAT）

1960年，Smith[23]基于房角切開術(shù)對小梁切開術(shù)進行了改良，設(shè)計出經(jīng)外路小梁切開術(shù)。隨著發(fā)光微導(dǎo)管的發(fā)明與應(yīng)用，小梁切開范圍擴大，眼壓降低效果更好，并發(fā)癥發(fā)生率也降低。MAT治療必須先在眼球上制作好結(jié)膜瓣和鞏膜瓣，然后找到Schlemm管，置入發(fā)光微導(dǎo)管并前行，對Schlemm管進行360°的廣泛切開。MAT適用于大角膜或合并角膜混濁的青光眼治療，可以是原發(fā)性先天性青光眼、繼發(fā)性青光眼，也可以是葡萄膜炎性青光眼、激素性青光眼等，不嚴格要求角膜透明，但必須能觀察到開放的房角。MAT治療的降眼壓效果顯著，同時能減少術(shù)后降眼壓藥物的使用，但仍可能出現(xiàn)前房積血的并發(fā)癥[24-25]。

1.1.2.3 KDB小梁網(wǎng)切除術(shù)

KDB是一種具有雙面刀刃的小梁網(wǎng)切除器械，其可通過角膜切口進入前房操作，借助房角鏡觀察切開Schlemm管120°范圍，進而完整切除小梁網(wǎng)組織[26-27]。KDB小梁網(wǎng)切除術(shù)是近年來出現(xiàn)的一種新的MIGS技術(shù)，能有效切除POAG患者的小梁網(wǎng)組織，我國目前正在推廣應(yīng)用。

1.2 結(jié)膜下途徑

主要包括XEN凝膠支架、Ex-Press青光眼引流釘和PreserFlo青光眼引流器植入術(shù)，手術(shù)中不需制作結(jié)膜瓣和鞏膜瓣，也不影響后續(xù)根據(jù)患者病情需要可能再進行的濾過性手術(shù)。這些手術(shù)的降眼壓效果顯著且安全性高，更適用于中重度青光眼患者治療。

1.2.1 XEN凝膠支架植入術(shù)

XEN凝膠支架是一種柔韌且持久的由豬膠原蛋白衍生物凝膠制作的眼內(nèi)裝置，具有優(yōu)異的水解穩(wěn)定性和生物相容性[28]，其通過從鞏膜植入結(jié)膜下小梁網(wǎng)結(jié)構(gòu)以形成濾過泡來實現(xiàn)房水外排，顯著優(yōu)勢之一是可以避免肌張力過低。XEN凝膠支架于2016年獲得美國FDA批準，2019年獲得我國批準。相較于小梁網(wǎng)切除術(shù)，XEN凝膠支架能夠根據(jù)患者病情需要來調(diào)整內(nèi)徑，由此調(diào)控房水流出阻力，從而減少眼內(nèi)組織損傷。XEN凝膠支架植入術(shù)適用于繼發(fā)性青光眼、開角型青光眼、正常眼壓型青光眼和假性剝脫性青光眼患者治療[29]。

1.2.2 Ex-Press青光眼引流釘植入術(shù)

Ex-Press青光眼引流釘是一種生物相容性好的醫(yī)用不銹鋼眼內(nèi)裝置，2002年獲得美國FDA批準，2011年底獲得我國批準，植入后可以安全進行MRI檢查[30]。Ex-Press青光眼引流釘有3種型號，R50、P50（內(nèi)徑均為50 μm）和P200（內(nèi)徑200 μm），但目前僅P50和P200兩型在我國上市并得到臨床應(yīng)用。Ex-Press青光眼引流釘系將前房連接到鞏膜內(nèi)，從而使房水轉(zhuǎn)移到結(jié)膜下空間，其植入時不需進行虹膜周切和小梁組織切除，但鞏膜外層和結(jié)膜下的纖維化是此手術(shù)需要面對的一個難題[31]。

1.2.3 PreserFlo青光眼引流器植入術(shù)

PreserFlo青光眼引流器是一種長約8.5 mm的微型房水引流裝置，由超穩(wěn)定的高分子聚合物制成[32-33]，2013年獲得美國FDA批準。PreserFlo青光眼引流器具有極好的生物相容性和穩(wěn)定性[34]，且其管腔寬窄恰好，能避免被脫落的細胞或色素阻塞，從而使之長期保持暢通[35]。PreserFlo青光眼引流器的治療原理與小梁網(wǎng)切除術(shù)和青光眼引流釘植入術(shù)類似，其從外部植入，可獨立進行手術(shù)，也能與白內(nèi)障手術(shù)聯(lián)合進行。

1.3 葡萄膜-鞏膜途徑

可根據(jù)手術(shù)方式分為兩類，分別為經(jīng)內(nèi)路的iStent Supra支架、Cypass微支架植入術(shù)和經(jīng)外路的Gold Micro-Shunt（GMS）、STARflo、Aquashunt植入術(shù)。

1.3.1 iStent Supra支架植入術(shù)

iStent Supra支架的長度為4 mm，其需借助一次性注射器預(yù)先安置，再通過睫狀體植入，房水通過脈絡(luò)膜上腔途徑流通。iStent Supra支架尚未獲準上市，現(xiàn)正在美國進行臨床試驗[12]。

1.3.2 Cypass微支架植入術(shù)

Cypass微支架的長度為6.35 mm，其植入過程與iStent Supra有相同之處，需借助房角鏡從角膜切口安置于鞏膜與睫狀體之間，從而使前房形成的房水通過脈絡(luò)膜上腔通路流入睫狀體和脈絡(luò)膜上腔，臨床上常用于輕中度開角型青光眼患者治療[36]。不過，由于植入后的并發(fā)癥發(fā)生率較高，包括眼壓升高、眼底降低、前房積血、角膜血染和角膜內(nèi)皮失代償?shù)?，故Cypass微支架已被其生產(chǎn)公司于2018年8月自愿撤出了全球市場[12， 37]。

1.3.3 GMS、STARflo、Aquashunt植入術(shù)

GMS由醫(yī)用級金制作，植入時通過球結(jié)膜和鞏膜切口進入前房，定位于角膜緣外3 mm處，最終在脈絡(luò)膜上腔形成通路，不需要使用閥門來作為引流房水的進出口。GMS現(xiàn)已在加拿大及部分歐洲國家獲得批準。STARflo正在多個歐洲國家開展多中心臨床試驗，但其植入后會并發(fā)角膜失代償，安全性尚待進一步評估[38]。Aquashunt的植入過程與GMS類似，但能獲得更大的降眼壓效果，同時減少術(shù)后鞏膜纖維化的發(fā)生率[39]。目前，GMS、STARflo、Aquashunt均還沒有獲得我國的批準。

2 減少房水生成手術(shù)

隨著研究發(fā)現(xiàn)睫狀突的上皮細胞受到攻擊時房水生成減少，超聲睫狀體成形術(shù)（ultrasound cilarybody plasty， UCP）、內(nèi)窺鏡下激光睫狀體光凝術(shù)（endoscopic cyclophotocoagulation， ECP）、微脈沖經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)（micropulse transscleral cyclophotocoagulation， MPTSCP）等青光眼治療技術(shù)應(yīng)運而生。這些手術(shù)具有操作簡單、感染率低、可多次重復(fù)進行等優(yōu)點，在難治性青光眼治療中的應(yīng)用越來越廣泛。

2.1 UCP

UCP利用高強度聚焦超聲對睫狀突進行精準定位并予以直接破壞，從而減少房水生成，降低眼壓，其優(yōu)點包括操作簡單、緩柔，對周圍組織的損傷較輕等[40]。UCP治療開角型和閉角型青光眼均有效，尤其適用于使用藥物或進行手術(shù)仍無法控制病情發(fā)展，眼壓持續(xù)性升高或久久難以降低的復(fù)雜性或難治性青光眼患者的治療[41]，可與白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)聯(lián)合進行。

2.2 ECP

ECP是一種新型、安全的難治性青光眼治療手術(shù)，具有可重復(fù)、定位精準、創(chuàng)傷微小、并發(fā)癥少等優(yōu)點[42]。在內(nèi)窺鏡直視下，ECP從角膜緣或睫狀體扁平部切口直接破壞睫狀體的無色素上皮細胞，可避免損傷周圍組織和導(dǎo)致眼球萎縮[43]，減緩術(shù)后炎癥反應(yīng)，同時有效控制低眼壓的發(fā)生風(fēng)險。ECP適用于中度青光眼合并白內(nèi)障患者治療[44]，也可用于早中期、進展期和難治性青光眼患者治療。在聯(lián)合進行白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)或玻璃體切割手術(shù)時，應(yīng)通過角膜緣切口進行ECP，因為這樣創(chuàng)傷較??；但對于那些眼壓較高或前房狀況較差的無晶體眼或人工晶體眼，經(jīng)睫狀體扁平部切口進行ECP是最佳選擇[45-46]。

2.3 MP-TSCP

MP-TSCP從兩方面來降低眼壓：一方面是通過熱效應(yīng)來改變睫狀體的組織結(jié)構(gòu)，促進房水外流；另一方面是破壞睫狀突的上皮細胞，由此減少房水生成[47-48]。MP-TSCP有一定的導(dǎo)致眼球萎縮的可能。對于晚期或難治性青光眼患者，在使用藥物和進行其他手術(shù)治療效果均不顯著時，可考慮進行該手術(shù)治療[49]。

3 新型微創(chuàng)內(nèi)路三聯(lián)手術(shù)（trabeculotome tunnelling trabeculoplasty， 3T）

目前，3T也已出現(xiàn)并在臨床上得到一定應(yīng)用。所謂3T即Schlemm管內(nèi)路開窗、Schlemm管擴張和成形三聯(lián)手術(shù)，它是在對小梁網(wǎng)、Schlemm管、集液管的功能認知獲得突破后而誕生的一種新型MIGS，手術(shù)包括3個核心步驟：第一步，在小梁網(wǎng)上開口，使房水直接進入Schlemm管；第二步，通過微導(dǎo)管將張力縫線植入Schlemm管并環(huán)穿360°，使塌陷的小梁網(wǎng)“泵”擴張起來并恢復(fù)功能；第三步，在張力縫線機械牽張力的作用下，激活Schlemm管的儲備功能，同時刺激小梁網(wǎng)細胞，使細胞外基質(zhì)降解增加，促進小梁網(wǎng)的房水排出。

4 小結(jié)

MIGS有許多優(yōu)點，但也存在一些局限：①對于房角狹窄或閉合的青光眼患者，應(yīng)謹慎選用MIGS，必要時可先進行白內(nèi)障摘除術(shù)以打開房角；②MIGS治療房水循環(huán)受阻或重度青光眼患者的降眼壓效果不佳；③對兒童青光眼患者的治療效果尚不明確。此外，MIGS的長期治療效果也不清楚，有待臨床研究的揭示[50-51]。

王寧利教授曾在2023年舉行的第十三屆全國青光眼學(xué)術(shù)會議上總結(jié)了中國MIGS的發(fā)展歷程。他說：MIGS引入我國已經(jīng)12年，在我國的發(fā)展主要經(jīng)歷了3個階段。第一個階段是模仿階段。當(dāng)時的主流手術(shù)方式是Schlemm管成形術(shù)，但國內(nèi)進行這類手術(shù)很多都失敗了，會出現(xiàn)諸如小梁網(wǎng)被切斷等情況。對此，我們發(fā)明了接力型的小梁成形手術(shù)，用于多次手術(shù)治療失敗的開角型青光眼患者，國內(nèi)MIGS發(fā)展由此進入了第二個階段。第三個階段就是3T階段。中國發(fā)展走出了自己的一條MIGS路徑，并與國外合作建立了新的理論，有了新的技術(shù)，形成了從理論到技術(shù)全鏈條的創(chuàng)新，使我國擁有了自己的青光眼治療技術(shù)體系。

MIGS的目的在于創(chuàng)建一條新的房水外流通道，其具有顯著的降眼壓效果，并可同時進行白內(nèi)障手術(shù)。但目前大多數(shù)MIGS以小幅降低眼壓為主要目標，手術(shù)集中于Schlemm管和小梁網(wǎng)的操作，更適用于輕中度的開角型青光眼患者治療，對于需要快速、大幅降低眼壓的晚期或難治性青光眼患者則因治療效果不理想而并不適合。相信隨著不斷的研究探索和手術(shù)設(shè)備及技術(shù)的提高，未來MIGS的不足和局限一定會被一一改善，從而惠及更多的青光眼患者。

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