【摘要】 目的 分析以臨床護理路徑（clinical nursing path，CPN）為基礎(chǔ)的圍術(shù)期護理對低溫等離子切除術(shù)治療扁桃體腺樣體肥大（adenoid hypertrophy，AH）患兒麻醉蘇醒期躁動率及不良反應(yīng)發(fā)生率的影響。方法 選取2022年1月- 2024年1月醫(yī)院收治的行低溫等離子切除術(shù)治療的AH患兒126例作為研究對象，根據(jù)組間基線資料均衡可比原則，采用隨機數(shù)字表法分為對照組（常規(guī)護理）和觀察組（以CPN為基礎(chǔ)的圍術(shù)期護理），每組各63例。比較兩組患兒蘇醒期躁動評分及發(fā)生率、術(shù)后恢復(fù)評分（PRiC）、不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果 實施以CPN為基礎(chǔ)的圍術(shù)期護理干預(yù)的觀察組患兒蘇醒期躁動評分和躁動發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患兒術(shù)后3d、術(shù)后5d的PRiC評分較術(shù)后1d均有所下降，但觀察組患兒術(shù)后1d、3d及5d的PRiC評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患兒不良反應(yīng)總發(fā)生率為3.17%，低于對照組的14.29%，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 以CPN為基礎(chǔ)圍術(shù)期護理可減少AH患兒術(shù)后蘇醒期躁動及不良反應(yīng)，有利于患兒術(shù)后恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 臨床護理路徑；扁桃體腺體樣肥大；低溫等離子切除術(shù)；蘇醒期躁動；不良反應(yīng)

中圖分類號 R473.5 文獻標識碼 A 文章編號 1671-0223（2024）23--03

扁桃體腺樣體肥大（adenoid hypertrophy，AH）多見于學(xué)齡前兒童，發(fā)病率在9.9%～29.9％，易引起睡眠呼吸障礙或面部畸形，影響患兒身心健康[1]。目前，臨床上治療AH主要以手術(shù)為主，其中低溫等離子切除術(shù)為常用術(shù)式，其療效已經(jīng)得到臨床證實[2]。但AH患兒對于術(shù)后疼痛往往不耐受，易產(chǎn)生恐懼心理，依從性較差，增加麻醉蘇醒期躁動以及不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，影響其術(shù)后恢復(fù)進程。臨床護理路徑[3]（clinical nursing path，CPN）是指醫(yī)護人員或者其他有關(guān)人員圍繞疾病診療過程按照時間順序確定相應(yīng)的護理計劃，能有效避免不必要的資源浪費，加快患者康復(fù)，使其接受最為理想的臨床護理。有研究顯示[4]，CPN用于扁桃體手術(shù)患兒能減輕其疼痛程度，減少術(shù)后并發(fā)癥。本研究主要分析以CPN為基礎(chǔ)的圍術(shù)期護理對低溫等離子切除術(shù)治療的AH患兒麻醉蘇醒期躁動率及不良反應(yīng)發(fā)生率的影響，以期為臨床護理帶來實踐指導(dǎo)，減輕患兒痛苦，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022年1月- 2024年1月醫(yī)院收治的行低溫等離子切除術(shù)AH患兒126例作為研究對象，根據(jù)組間基線資料均衡可比原則，采用隨機數(shù)字表法分為對照組（常規(guī)護理）和觀察組（以CPN為基礎(chǔ)的圍術(shù)期護理），每組各63例。納入標準：均與《實用耳鼻咽喉科學(xué)》[5]中AH的診斷標準吻合；擇期開展全麻下低溫等離子切除，和有關(guān)手術(shù)指征相符；年齡在1～14歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級I～II級。排除標準：肝腎心等主要臟器存在疾病者；智力或者語言存在發(fā)育異常者；耳鼻喉位置存在手術(shù)史者；哭鬧不止等無法配合治療者；術(shù)中出現(xiàn)重度并發(fā)癥者；由護工或保姆照料者。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會通過，所有患兒家屬均知情并同意此次研究。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 予以常規(guī)護理，即術(shù)前掌握患兒病情，詢問患兒的病史和用藥過敏史，給患兒和家屬普及疾病和手術(shù)有關(guān)知識，說明手術(shù)注意要點，及時做好答疑解惑工作；予以患兒安撫，采取輕柔語氣或用玩具等轉(zhuǎn)移其注意力，維持心情放松；要求患兒禁食時間達到6h，以免術(shù)中刺激導(dǎo)致嘔吐，從而引起窒息。術(shù)后做好各項體征監(jiān)測，保證呼吸暢通，做好口腔內(nèi)部清潔，維持清淡飲食和睡眠充足，結(jié)合疼痛程度予以合理鎮(zhèn)痛干預(yù)等。

1.2.2 觀察組 實施以CPN為基礎(chǔ)的圍術(shù)期護理干預(yù)，具體內(nèi)容如下。

（1）制定CNP：依據(jù)文獻資料，回顧有關(guān)病例，開展專家咨詢，擬定出初步CNP草案，經(jīng)兩輪專家咨詢及預(yù)實驗開展驗證和修改后明確最終CNP，并將患兒治療劃分成5個階段，每階段予以相應(yīng)護理。

（2）護理措施：①入院當(dāng)日：完善入院手續(xù)，做好患兒評估及宣教，普及疾病、術(shù)前檢查、手術(shù)治療及并發(fā)癥預(yù)防等知識，指導(dǎo)其正確掌握漱口方法，即漱口時需要氧氣頭部，使漱口液分布于扁桃體窩，1～2min后才能吐出；②入院第2d：完善各項檢查，術(shù)前需要禁食禁飲6h，說明具體手術(shù)時間，糾正患兒的漱口方法，指導(dǎo)患兒以及家屬掌握采取五根手指表示疼痛的方法，并結(jié)合實際選擇，告知術(shù)后合理飲食及正確術(shù)后為康復(fù)的關(guān)鍵；③術(shù)日：備好所需的醫(yī)療設(shè)備，和手術(shù)室進行信息核對，并將患兒護送至手術(shù)室內(nèi)；手術(shù)結(jié)束及時關(guān)閉不必要的強光，并維持環(huán)境安靜；拔管時應(yīng)將氣管以及口腔分泌物吸除，注意動作輕柔；術(shù)后注意患兒臥位以及口咽部滲血狀態(tài)，術(shù)后6h維持半臥位，引導(dǎo)其將口咽部的分泌物慢慢抿出，禁止用力咳嗽；等到6h后能攝入溫涼的流質(zhì)飲食，餐后需要正確漱口，并應(yīng)禁聲1d；通過撫觸、語言誘導(dǎo)和獎勵小紅花等方式，減少患兒躁動發(fā)生；注意麻醉蘇醒后是否存在不良反應(yīng)，并及時予以對癥處理；④手術(shù)后1～4d：常規(guī)提供抗炎以及補液處理，鼓勵患兒維持正確的漱口方法，能夠少量多次攝入涼白開水，確?？谇粌?nèi)部濕潤，依據(jù)患兒疼痛程度提供個體化止痛干預(yù)；注意扁桃體窩白膜生長狀態(tài)，并結(jié)合實際提供相應(yīng)飲食，對于扁桃體窩白膜生長良好者能攝入溫軟無渣食物，生長不良者需要繼續(xù)漱口并攝入溫涼流食，做好不良反應(yīng)記錄和處理；⑤出院當(dāng)日：予以健康指導(dǎo)，告知出院手續(xù)具體辦理流程，予以飲食指導(dǎo)，術(shù)后應(yīng)從流食、半流食、軟食慢慢過渡到正常飲食，加強漱口，禁止劇烈運動，有不適及時前往醫(yī)院就診等。

1.3 觀察指標

（1）躁動發(fā)生率：采取Riker鎮(zhèn)靜躁動問卷[6]對兩組患兒的躁動發(fā)生情況進行評定，總分1～7分，得分越高，躁動越嚴重，得分≥5分代表存在麻醉蘇醒期躁動，躁動發(fā)生率=躁動發(fā)生例數(shù)/觀察例數(shù)×100％；

（2）術(shù)后恢復(fù)情況：采用兒童自我報告術(shù)后恢復(fù)（PRiC）量表[7]對兩組患兒術(shù)后1d、3d及5d的恢復(fù)情況進行評估，分值范圍23～92分，得分高代表術(shù)后恢復(fù)差。

（3）不良反應(yīng)總發(fā)生率：主要包括吞咽困難、傷口出血、傷口感染等不良反應(yīng)。

1.4 數(shù)據(jù)處理

以SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，正態(tài)分布的計量資料采用“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t 檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般基線資料比較

兩組患兒性別、年齡、是否獨生子女、戶口所在地、醫(yī)藥費支付方式等一般基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組患兒蘇醒期躁動評分及發(fā)生率比較

實施以CPN為基礎(chǔ)的圍術(shù)期護理干預(yù)的觀察組患兒蘇醒期躁動評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患兒蘇醒期躁動發(fā)生率為14.29%，低于對照組的30.16%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患兒術(shù)后恢復(fù)情況比較

術(shù)后1d、3d、5d，兩組患兒的PRiC評分均呈逐漸降低的趨勢，并且各觀察時點，觀察組患兒的PRiC評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患兒不良反應(yīng)總發(fā)生率比較

觀察組患兒不良反應(yīng)總發(fā)生率為3.17%，低于對照組的14.29%，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

AH為兒童比較多見的疾病，主要癥狀有流涕、反復(fù)呼吸道感染、張嘴呼吸、白日嗜睡及生長發(fā)育異常等，手術(shù)治療能有效消除患兒癥狀，促進病情恢復(fù)。蘇醒期躁動為AH患兒圍術(shù)期高發(fā)的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為全麻蘇醒階段產(chǎn)生急性認知障礙，進而引發(fā)的一系列不適當(dāng)行為。術(shù)后口腔或飲食護理不當(dāng)也能引起傷口出血、感染及吞咽困難等不良反應(yīng)。以往的常規(guī)護理多為護士被動遵醫(yī)囑操作，且操作期間依賴護士個人經(jīng)驗以及技能，缺乏對療效的精細控制及全程管理，影響AH患兒的術(shù)后康復(fù)。而以CPN為基礎(chǔ)的圍術(shù)期護理能減少AH患兒麻醉蘇醒期躁動及不良反應(yīng)，促進AH患兒的術(shù)后恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，實施以CPN為基礎(chǔ)的圍術(shù)期護理干預(yù)的觀察組患兒蘇醒期躁動評分、躁動發(fā)生率和不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對照組，提示以CPN為基礎(chǔ)的圍術(shù)期護理能減少麻醉蘇醒期躁動及不良反應(yīng)產(chǎn)生。楊佳訊[8]等人的研究發(fā)現(xiàn)，CNP用于AH患兒能提高手術(shù)效率及安全性。余甜甜[9]等人的研究發(fā)現(xiàn)，CNP用于手術(shù)患者能減少術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)出現(xiàn)，這與本研究結(jié)果基本一致。CNP結(jié)合每日標準護理計劃，給相應(yīng)患兒設(shè)置護理計劃，以減少護理期間的延誤、失誤或者重復(fù)，便于護理工作進行以及護理質(zhì)量評估和總結(jié)。通過在入院當(dāng)日、入院第2d、術(shù)日、手術(shù)后1～4d以及出院當(dāng)日等5個階段對患兒的護理干預(yù)，使患兒和其家長全面掌握疾病和術(shù)后有關(guān)護理知識，熟知圍術(shù)期的護理要點，積極配合醫(yī)護人員做好口腔護理及飲食護理等，這些護理措施能有效防止躁動及不良反應(yīng)出現(xiàn)。

本研究結(jié)果證實，實施以CPN為基礎(chǔ)的圍術(shù)期護理干預(yù)的觀察組患兒術(shù)后1d、3d及5d的PRiC評分均低于對照組，這反映出CPN為基礎(chǔ)的圍術(shù)期護理能促進AH患兒術(shù)后恢復(fù)。胡錫芬[10]等人的研究顯示，通過對扁桃體術(shù)后患兒加強護理能有效降低其PRiC得分，加快其康復(fù)進程，與本研究結(jié)論相同。通過擬定圍術(shù)期的標準化護理流程，對患兒住院期間檢查、手術(shù)以及護理事項做出合理安排，減少其術(shù)前等待耗時，并通過強化宣教，使患兒和家屬積極參加到整個護理過程中，并使患兒和其家屬掌握CNP內(nèi)容和最終康復(fù)目標，生成時間概念，并積極參加治療和護理，轉(zhuǎn)被動成為主動，提升其遵醫(yī)行為，進而使其術(shù)后獲得良好恢復(fù)。

以CPN為基礎(chǔ)圍術(shù)期護理可減少AH患兒術(shù)后蘇醒期躁動及不良反應(yīng)，有利于患兒術(shù)后恢復(fù)。但本研究還有一定的局限性，例如本研究屬于小樣本、單中心研究，這可能導(dǎo)致樣本的局限性；研究中未對患兒圍術(shù)期生理指標和負面情緒進行評估，觀察指標較為有限；缺乏對患兒的遠期隨訪結(jié)果，有關(guān)AH患兒術(shù)后的遠期恢復(fù)情況仍未明確。有待于開展大樣本、多中心研究以彌補上述局限性。

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[2024-07-26收稿]

基金項目：遵義市科技計劃（編號：遵市科合HZ〔2022〕103號）

作者單位：563000 貴州省遵義市第一人民醫(yī)院（遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 ）