【摘要】 目的 通過患兒主要照顧者、護(hù)士雙視角下的視域融合深入了解耳鼻咽喉科患兒術(shù)后疼痛管理困境的相關(guān)因素，為制定科學(xué)、有效的患兒術(shù)后疼痛管理方案提供依據(jù)。方法 選取2024年1-4月杭州市某三級(jí)甲等醫(yī)院耳鼻咽喉科收治的11名8歲以下患兒主要照顧者、10名耳鼻咽喉科護(hù)士作為調(diào)查對(duì)象，進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，借助Nvivo11軟件進(jìn)行訪談資料整理，采用Colaizzi 7步分析法歸納并提煉主題。結(jié)果 共提煉出3個(gè)核心主題，7個(gè)副主題。①疼痛管理感受包括照顧者參與患兒術(shù)后疼痛管理深刻體驗(yàn)、患兒術(shù)后疼痛感知差異性；②疼痛認(rèn)知包括疼痛相關(guān)知識(shí)缺乏、對(duì)止痛藥物副作用的擔(dān)憂；③疼痛應(yīng)對(duì)包括照顧者參與疼痛管理應(yīng)對(duì)態(tài)度不一、參與疼痛管理應(yīng)對(duì)能力欠缺、渴望醫(yī)護(hù)人員更多的專業(yè)支持。結(jié)論 通過彌合感知差異重建照顧者疼痛認(rèn)知，鼓勵(lì)并關(guān)注照顧者參與患兒疼痛管理積極性；提供針對(duì)性支持完善應(yīng)對(duì)策略，提高照顧者應(yīng)對(duì)能力及對(duì)患兒用藥認(rèn)知水平；多學(xué)科交叉提供精準(zhǔn)、個(gè)體化醫(yī)療協(xié)助完善患兒疼痛服務(wù)體系，有效促進(jìn)患兒術(shù)后康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 術(shù)后疼痛；主要照顧者；質(zhì)性研究；疼痛管理；兒科護(hù)理學(xué)

中圖分類號(hào) R762 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1671-0223（2024）23--05

Qualitative investigation of postoperative pain management dilemma of children in otorhinolaryngology department Sun Chunrong， Liu Ling， Sang Ming， Wei Jianhua. The First Affiliated Hospital，Zhejiang University School of Medicine，Hangzhou 310003，China

【Abstract】 Objective To gain an in-depth understanding of the factors related to postoperative pain management dilemma of children in otorhinolaryngology department through the fusion of fields of view under the dual perspectives of children's primary caregivers and nurses， so as to provide a basis for the development of a scientific and effective postoperative pain management program for children. Methods A total of 11 primary caregivers of children under 8 years of age admitted to the otolaryngology department of a tertiary-level hospital in Hangzhou City and 10 otolaryngology nurses were selected as research subjects through purposive sampling from January-April 2024 to conduct semi-structured interviews， and with the help of the Nvivo11 software， interview data were organized， and the Colaizzi 7-step analytical method was used to summarize and refine the Themes. Results A total of 3 core themes and 7 subthemes were distilled. （i） pain management feelings， including caregivers' profound experience of participating in children's postoperative pain management， and children's postoperative pain perception discrepancies; （ii） pain perception， including lack of pain-related knowledge， and concerns about the side effects of pain medication; and （iii） pain coping， including caregivers' inconsistent attitudes toward participating in pain management coping， lack of ability to participate in pain management coping， and a desire for more professional support from healthcare professionals. Conclusion To rebuild caregivers' pain cognition by bridging perceived differences， to encourage and focus on caregivers' participation in children's pain management; to provide targeted support to improve coping strategies， to improve caregivers' coping ability and their knowledge of children's medication; to provide precise， individualized medical care to improve the children's pain service system through multidisciplinary intersections， and to promote children's postoperative recovery effectively.

【Key words】 Postoperative pain;Primary caregiver;Qualitative research;Pain management; Pediatric nursing

外科術(shù)后疼痛是全球關(guān)注的醫(yī)療問題，其中我國約有73.8%的術(shù)后患者經(jīng)歷中度到重度疼痛，是導(dǎo)致患者延遲出院甚至再次入院治療的主要因素[1]。0～12歲患兒免疫系統(tǒng)不健全，肝臟耐受及代謝能力不足，生理學(xué)特點(diǎn)異于成年患者，扁桃體（和/或）腺樣體肥大、肥胖等可能造成不同程度的呼吸道梗阻，使術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用受到阻礙；其次咽喉部術(shù)后手術(shù)部位疼痛，進(jìn)一步阻礙患兒描述和表達(dá)疼痛的能力，無法進(jìn)行有效的評(píng)估，24%～82%的住院患兒面臨中重度疼痛[2-3]。小兒耳鼻喉科是一個(gè)廣泛的外科領(lǐng)域，涉及多種外科手術(shù)，由于其生理機(jī)能不成熟及語言表達(dá)受限，給醫(yī)護(hù)人員、照顧者帶來較為獨(dú)特的困境。臨床實(shí)踐中，患兒照顧者的態(tài)度、評(píng)估疼痛的能力、對(duì)疼痛藥物存在的偏見、藥物不良反應(yīng)、知識(shí)缺乏等使鎮(zhèn)痛藥物和方法受到限制，患兒易出現(xiàn)術(shù)后鎮(zhèn)痛不足，哭鬧增加手術(shù)切口裂開、出血等并發(fā)癥發(fā)生[4-5]。臨床護(hù)士是患兒術(shù)后接觸時(shí)間最長的專業(yè)人群，在患兒術(shù)后疼痛管理中承擔(dān)評(píng)估、教育、指導(dǎo)、實(shí)施等，其認(rèn)知水平、態(tài)度及行為直接影響疼痛管理水平[6]。視域融合理論是德國哲學(xué)家伽達(dá)默爾所提出，兩個(gè)不同視域融合一個(gè)全新視域，不斷深化認(rèn)識(shí)摒棄各自前見，實(shí)現(xiàn)自我超越[7]。鑒于此方法，本研究結(jié)合患兒主要照顧者、臨床護(hù)理人員視角，采用現(xiàn)場(chǎng)訪談式，調(diào)查耳鼻咽喉科患兒術(shù)后疼痛管理困境的相關(guān)因素，旨在為制定有效合理的術(shù)后患兒疼痛護(hù)理管理方案提供臨床依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

以2024年1-4月杭州市某三級(jí)甲等醫(yī)院耳鼻咽喉科患兒術(shù)后主要照顧者及其護(hù)理人員作為調(diào)查對(duì)象?；純杭罢疹櫿呒{入標(biāo)準(zhǔn)：①實(shí)施擇期耳鼻咽喉科手術(shù)患兒，年齡≤8歲；②患兒直系親屬，住院期間及出院后承擔(dān)對(duì)患兒的主要照顧（每天照顧時(shí)長＞12h）；③意識(shí)清楚，無精神疾患，無交流障礙。④自愿接受訪談。排除標(biāo)準(zhǔn)：①語言交流困難者；②保姆或護(hù)工等領(lǐng)取報(bào)酬的照顧者。護(hù)理人員納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有護(hù)士職業(yè)資格證書；②耳鼻咽喉?？乒ぷ鲿r(shí)間≥3年，具有術(shù)后患兒護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。③自愿參與本研究。護(hù)理人員排除標(biāo)準(zhǔn)：①請(qǐng)假、外出學(xué)習(xí)進(jìn)修等護(hù)士；②非本院在職護(hù)士。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及方法

1.2.1 制定訪談提綱

正式訪談前，圍繞兒童疼痛管理及創(chuàng)傷性疼痛照護(hù)軌跡，并根據(jù)研究目的，通過文獻(xiàn)回顧及課題組討論，制定初步訪談提綱，對(duì)2名患兒主要照顧者及2名耳鼻喉科護(hù)士進(jìn)行預(yù)訪談，根據(jù)訪談結(jié)果修訂優(yōu)化訪談提綱，并請(qǐng)經(jīng)過質(zhì)性研究培訓(xùn)的專業(yè)人員對(duì)最終訪談提綱的可行性進(jìn)行驗(yàn)證?；純褐饕疹櫿咴L談提綱如下：①您在照顧孩子過程中了解孩子疼痛的表現(xiàn)嗎？②您認(rèn)為緩解孩子疼痛的方法有哪些？③孩子疼痛發(fā)作時(shí)您是如何應(yīng)對(duì)的？④您對(duì)孩子疼痛用藥有疑問或問題時(shí)，如何與醫(yī)護(hù)人員溝通？⑤在照顧過程中，您自身發(fā)生了哪些改變？其中有哪些積極的變化？護(hù)理人員訪談提綱：①談?wù)勀鷮?duì)患兒圍術(shù)期疼痛管理的感受？②您認(rèn)為患兒術(shù)后疼痛管理最大的挑戰(zhàn)是什么？③您認(rèn)為患兒術(shù)后疼痛管理還應(yīng)該做哪些？

1.2.2 訪談方法

本研究通過面對(duì)面、半結(jié)構(gòu)式訪談收集資料，根據(jù)訪談對(duì)象回答逐漸縮小訪談范圍，并應(yīng)用Minichiellode刺探和引導(dǎo)使訪談對(duì)象更深入表達(dá)內(nèi)心感受。為照護(hù)患兒，提前與照顧者預(yù)約訪談時(shí)間，以13﹕30-15﹕00為主，該時(shí)間段患兒午休、治療較少。選擇環(huán)境安靜、無人打擾的談話間進(jìn)行訪談，每名訪談時(shí)長30～40min。正式訪談前，向訪談對(duì)象解釋訪談目的、內(nèi)容、意義，訪談需要的時(shí)間及保密原則，承諾用編碼代替訪談對(duì)象姓名，征得其同意后簽署知情同意書并錄音。按照訪談提綱進(jìn)行訪談，根據(jù)實(shí)際訪談情況對(duì)問題順序進(jìn)行調(diào)整，以保證訪談過程的連續(xù)性。整個(gè)訪談過程中記錄訪談對(duì)象語氣變化、面部表情、肢體動(dòng)作等，并做好備忘錄。

1.3 資料分析

訪談結(jié)束24h內(nèi)由2人反復(fù)聆聽，獨(dú)立將訪談錄音內(nèi)容轉(zhuǎn)為文字，并借助Nvivo 11分析軟件進(jìn)行管理。運(yùn)用Colaizzi 7步分析法進(jìn)行分析，步驟如下：①仔細(xì)反復(fù)閱讀所有的訪談資料；②對(duì)文本資料進(jìn)行逐字逐句分析，識(shí)別有關(guān)患兒術(shù)后疼痛管理有意義的陳述；③對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的有意義的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼，構(gòu)建意義單元雛形；④將編碼后的觀點(diǎn)匯集，對(duì)其共性特征和概念匯總形成主題；⑤對(duì)形成的主題進(jìn)行詳細(xì)的描述；⑥辨別類似主題觀點(diǎn)，反復(fù)進(jìn)行比較，形成最終主題；⑦將最終形成的主題返回受訪者處，以驗(yàn)證其內(nèi)容的真實(shí)性。由2名研究者對(duì)同一份文本資料進(jìn)行對(duì)比、分析和編碼，并同時(shí)撰寫備忘錄，對(duì)不同的意見進(jìn)行小組分析討論，并請(qǐng)專業(yè)質(zhì)性研究教師進(jìn)行指導(dǎo)，形成最終主題。

1.4 質(zhì)量控制方法

本研究小組成員中含有1名耳鼻咽喉頭頸外科?？谱o(hù)士、2名護(hù)理研究生組成，均接受過系統(tǒng)質(zhì)性研究學(xué)習(xí)培訓(xùn)，擁有豐富的兒科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，能及時(shí)了解術(shù)后患兒及照顧者的心理變化。訪談前充分知情告知，向研究對(duì)象介紹本研究可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，并告知此次訪談與護(hù)士考核無關(guān)，不影響患兒在院就醫(yī)體驗(yàn)。為保護(hù)個(gè)人隱私，均采用編碼代替，深入了解訪談對(duì)象真實(shí)感受。本研究由2名研究者對(duì)訪談錄音進(jìn)行文本轉(zhuǎn)錄，其他成員對(duì)文本內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)。資料分析結(jié)束后，再度進(jìn)行回聽并將最終結(jié)果返回受訪者，確保內(nèi)容的真實(shí)性。

2 結(jié)果

2.1 主題一：疼痛管理感受

2.1.1 照顧者參與患兒術(shù)后疼痛管理深刻體驗(yàn)

由于患兒不能主觀表達(dá)感受，在受訪照顧者訪談中，多數(shù)患兒照顧者對(duì)于患兒術(shù)后疼痛感受不一。P3：“痛還好，就是不怎么吃東西?！盤8：“不痛，有IPAD看一點(diǎn)都不難受，我看挺好的?！盤11：“從早上到現(xiàn)在我們家已經(jīng)吃兩次布洛芬了，還是嘰嘰嗚嗚的不肯吃東西?！盤5：“估計(jì)痛啊，手術(shù)耳朵紗布包著老是要去扯，吃也不怎么要吃，換藥看到醫(yī)生就哭就躲，心疼死了。P10：“醫(yī)生說明天就可以出院了，能不能多住2天的？等他狀態(tài)再好些再出院?！?/p>

2.1.2 耳鼻喉科患兒術(shù)后疼痛感知差異性

在受訪責(zé)任護(hù)士的表述中發(fā)現(xiàn)患兒術(shù)后疼痛程度與家庭照顧者過分焦慮、敏感、過分關(guān)注呈正相關(guān)。N1：“咽喉手術(shù)患兒疼痛明顯高于其他患兒，組織結(jié)構(gòu)不同，痛感會(huì)更明顯些，多為吞咽時(shí)疼痛感加劇。”N3：“祖輩陪護(hù)的患兒疼痛感會(huì)放大，會(huì)通過哭鬧獲取電子產(chǎn)品的安撫，打鈴次數(shù)也會(huì)頻繁些?！盢7：“二胎寶寶相對(duì)于一胎寶寶情緒更穩(wěn)定，疼痛主訴少些?！盢9：“5歲以下的小朋友疼痛感會(huì)小些，5歲以上患兒照顧者反饋的疼痛會(huì)更多。”N10：“個(gè)別媽媽特別焦慮，會(huì)反復(fù)重復(fù)問題，有些時(shí)候即使疼痛評(píng)出來0～1分，醫(yī)生也會(huì)先用點(diǎn)止痛藥?！?/p>

2.2 主題二：疼痛的認(rèn)知

2.2.1 缺乏患兒術(shù)后疼痛的相關(guān)知識(shí)

照顧者過高的預(yù)期和對(duì)疾病認(rèn)知不足均會(huì)造成術(shù)后疼痛消極的應(yīng)對(duì)，不利于患兒術(shù)后疼痛管理。P2：“做手術(shù)多多少少都會(huì)有點(diǎn)點(diǎn)痛的，忍一下就過去了?！盤5：“這次開刀好像比上一次疼的厲害，想著第二次開刀總好點(diǎn)吧，結(jié)果也這么難熬的啊?！盤3：“扁桃體手術(shù)不是微創(chuàng)嗎？也這么疼的。”P11：“反正在醫(yī)院里，有問題醫(yī)生護(hù)士們會(huì)處理好的?！?/p>

2.2.2 對(duì)止痛藥物副作用的擔(dān)憂

訪談過程中照顧者對(duì)于藥物副作用的擔(dān)心不在少數(shù)，但大多局限于伴有基礎(chǔ)疾病的患兒照顧者，從而增加了患兒術(shù)后用藥的擔(dān)憂。P2：“止痛藥用多了要上癮的，不怎么敢用?！盤9：“我寶寶先天膽道閉鎖做過肝移植，在吃他克莫司，特別害怕用藥起反應(yīng)?！盤10：“我們家孩子過敏性體質(zhì)，害怕用藥會(huì)不會(huì)有什么副作用。”

護(hù)士則認(rèn)為隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，在科學(xué)倫理和實(shí)際之間取平衡，遵循合理鎮(zhèn)痛原則，應(yīng)用預(yù)防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛，降低術(shù)后患兒痛苦。N2：“術(shù)前術(shù)后指導(dǎo)的疼痛評(píng)估工具，有些家長教了好幾遍一問三不知的。”N7：“特殊基礎(chǔ)疾病不確定時(shí)會(huì)發(fā)?？茣?huì)診，保證用藥安全的前提下合理鎮(zhèn)痛。”N5：“有些家長問她都是還好還好，其實(shí)小朋友就是痛不肯吃。其實(shí)還是有顧慮的，解釋也很難去轉(zhuǎn)變她的想法?！?/p>

2.3 主題三：疼痛應(yīng)對(duì)

2.3.1 照顧者參與疼痛管理應(yīng)對(duì)態(tài)度不一

訪談過程中部分照顧者采取消極的應(yīng)對(duì)態(tài)度。P3：“辦入院的時(shí)候，寶寶好奇地跑來跑去，都關(guān)注在他身上了，護(hù)士和我講的有關(guān)疼痛什么的大致上聽一下，沒怎么注意。”P8：“做手術(shù)痛也沒辦法的，如果不做手術(shù)對(duì)小朋友發(fā)育都要造成影響了?！盤4：“昨天手術(shù)回來吐了三次，晚上也沒休息好，加上孩子小動(dòng)不動(dòng)哭一下，就更煩躁了?！?/p>

2.3.2 照顧者參與疼痛管理應(yīng)對(duì)能力欠缺

照顧者在參與患兒術(shù)后疼痛管理時(shí)，發(fā)現(xiàn)部分照顧者面對(duì)患兒術(shù)后疼痛缺乏應(yīng)對(duì)措施，P2：“吃了藥還是疼，藥又不能多吃，也沒什么好辦法。”P6：“護(hù)士教我們可以吃點(diǎn)冰激凌，小孩子腸胃敏感不敢給他吃太多?！盤4：“人家說玩玩手機(jī)分散注意力，我家的現(xiàn)在喜歡的動(dòng)畫片也不想看，一定要抱著走來走去，都不知道怎么辦。”

由于低齡兒童往往不能完整表達(dá)病情，護(hù)士認(rèn)為照顧者應(yīng)重視疼痛， 提高參與術(shù)后疼痛管理的積極性，N3：“我們術(shù)前術(shù)后會(huì)進(jìn)行疼痛健康教育的相關(guān)知識(shí)，也會(huì)指導(dǎo)疼痛的評(píng)估工具使用，但有些照顧者主動(dòng)配合性欠佳?！盢6：“部分照顧者低估了孩子的疼痛，覺得不哭不鬧就是還好就是不痛，卻忽視了小朋友其他的表現(xiàn)?！盢5：“我們會(huì)對(duì)患兒家屬進(jìn)行非藥物疼痛干預(yù)，但仍會(huì)被個(gè)別照顧者的顧慮受阻，希望止痛效果立竿見影?！盢8：“個(gè)別照顧者對(duì)于抗菌藥物使用依賴性高于止痛藥物及非藥物性干預(yù)，覺得掛消炎藥就不痛?！?/p>

2.3.3 渴望醫(yī)護(hù)人員更多的專業(yè)支持

研究訪談中大多數(shù)患兒照顧者給予了醫(yī)護(hù)人員很大的肯定，但同時(shí)表示渴望更多專業(yè)性的指導(dǎo)。P6：“每天護(hù)士都會(huì)親切的關(guān)心寶寶，逗逗他夸夸他，感覺很溫暖?！盤9：“我家寶寶肝移植術(shù)后，對(duì)于他的用藥什么的希望能讓肝膽外科醫(yī)生幫忙看看，我們也放心?！盤11：“這次院前檢查查出來心臟有點(diǎn)小問題，醫(yī)生讓術(shù)后找心血管內(nèi)科醫(yī)生再看看?！盤8：“希望醫(yī)護(hù)人員幫忙勸說少玩手機(jī)。”

同時(shí)，參與訪談的護(hù)士也表示充分發(fā)揮自身作用，多學(xué)科支持，優(yōu)化疼痛相關(guān)指導(dǎo)。N2：“疼痛在外科手術(shù)中很常見，我們也不斷學(xué)習(xí)更新疼痛相關(guān)護(hù)理知識(shí)?！盢4：“宣教形式多樣化，提高配合度?！盢7：“有時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)一胎媽媽經(jīng)驗(yàn)不足，焦慮程度影響術(shù)后寶寶的需求，應(yīng)給予更多的關(guān)注?！盢1：“現(xiàn)在有些寶寶會(huì)有先天性疾病，耳鼻喉科醫(yī)生專科性強(qiáng)，需要多學(xué)科會(huì)診?！?/p>

3 討論

3.1 彌合感知差異，重建照顧者疼痛認(rèn)知

本研究結(jié)果顯示，護(hù)士與患兒照顧者對(duì)于患兒術(shù)后疼痛認(rèn)識(shí)不一?；純赫疹櫿咛弁凑J(rèn)知不一，可能存在原因：疼痛是感官和情境過程之間相互作用產(chǎn)生的不愉快感覺和情緒體驗(yàn)，心理、社會(huì)及情景因素都可能對(duì)其產(chǎn)生影響。術(shù)前麻醉誘導(dǎo)、手術(shù)、復(fù)蘇、患兒與父母分離等均會(huì)使患兒產(chǎn)生恐懼和焦慮，而引起的行為變化會(huì)在術(shù)后持續(xù)存在，導(dǎo)致患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛需求增加。術(shù)后患兒無法進(jìn)行疼痛報(bào)告時(shí)，父母的疼痛評(píng)估成為可靠的替代措施，而大多數(shù)父母會(huì)高估其子女疼痛，這與Kaminsky等[8]研究結(jié)果一致。其次，研究中有部分照顧者認(rèn)為“痛還好，就是不怎么吃東西”及“有IPAD，不痛”等錯(cuò)誤認(rèn)知。3～6歲學(xué)齡前兒童其定向力、抽象能力及綜合能力較差，與成人相比，有效客觀的評(píng)估更為困難。雖然目前有很多不同的評(píng)估方法，但尚無適用于所有種類及年齡段患兒的評(píng)估量表，所以患兒的疼痛評(píng)估需要更多的技巧和手段。①認(rèn)知重建：加強(qiáng)圍術(shù)期健康教育，術(shù)日加強(qiáng)，讓患兒及患兒照顧者認(rèn)識(shí)到術(shù)后預(yù)測(cè)、再次評(píng)估疼痛及充分干預(yù)緩解患兒疼痛的必要性。②行為測(cè)量：沈巧等[9]對(duì)國內(nèi)66家醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)僅44.12%科室對(duì)患兒及家屬開展疼痛相關(guān)教育。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視照顧者的自我效能。邵珍珍等[10]對(duì)15種不同年齡段兒童術(shù)后疼痛評(píng)估工具研究中，父母經(jīng)過培訓(xùn)可使用客觀疼痛量表（objective pain scale，OPS）、東大略兒童醫(yī)院疼痛量表（children'S hospital of eastern ontario pain scale，CHEOPS）進(jìn)行疼痛評(píng)分，其評(píng)分與醫(yī)護(hù)差異較小。通過科學(xué)指導(dǎo)，為患兒提供可靠、準(zhǔn)確、有效的評(píng)估方法。③宣教方式：本研究中患兒照顧者疼痛認(rèn)知截然不同，形成鮮明對(duì)比。隨著手機(jī)、網(wǎng)絡(luò)智能化發(fā)展，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用程序進(jìn)行遠(yuǎn)程評(píng)估成為一種可能[11]。Sun等[12]根據(jù)FPS-R和患兒彩色模擬量表開發(fā)熊貓智能應(yīng)用程序進(jìn)行患兒疼痛評(píng)估。建議建立圖文并茂的護(hù)患問答手冊(cè)/視頻，針對(duì)誤區(qū)列出錯(cuò)誤看法及醫(yī)護(hù)人員正確看法，方便快速識(shí)別與糾正錯(cuò)誤認(rèn)知，通過問卷、術(shù)前評(píng)估、訪談等充分了解患兒及照顧者知識(shí)需求，不斷更新。

3.2 完善疼痛需求應(yīng)對(duì)策略，提高照顧者應(yīng)對(duì)能力

本研究結(jié)果顯示，照顧者由于缺乏患兒手術(shù)相關(guān)照護(hù)經(jīng)驗(yàn)及知識(shí)缺乏，照顧者容易產(chǎn)生強(qiáng)烈的恐懼，術(shù)后常常出現(xiàn)應(yīng)對(duì)不良，存在多維度的需求。Knoetzed等[13]研究中表明降低照顧者焦慮為目的的干預(yù)措施成為患兒術(shù)后疼痛生物心理社會(huì)管理的重要組成部分。提示醫(yī)護(hù)人員完善疼痛需求應(yīng)對(duì)策略。①術(shù)前術(shù)后鎮(zhèn)痛原則應(yīng)用預(yù)防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛，減少阿片類藥物的使用[14]。臨床主張多模式鎮(zhèn)痛，根據(jù)患兒情況選擇合適的藥物干預(yù)基礎(chǔ)上加非藥物性干預(yù)，如口服蜂蜜、冷敷下頜、分散注意力（音樂、卡通電影或游戲等）。一項(xiàng)Meta分析[15]也支持患兒臨床實(shí)踐引入轉(zhuǎn)移注意力以減少患兒程序性疼痛和患兒/照顧者焦慮。②根據(jù)患兒動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛以保證不同鎮(zhèn)痛措施有效性，必要時(shí)調(diào)整干預(yù)措施。③護(hù)士應(yīng)對(duì)患兒及照顧者進(jìn)行心理指導(dǎo)以減少患兒焦慮[16-17]。以患兒為中心，鼓勵(lì)照顧者共同參與兒童疼痛管理，教會(huì)使用疼痛評(píng)估工具、消除患兒疼痛管理誤區(qū)，緩解焦慮改善臨床結(jié)局。④醫(yī)護(hù)人員疼痛管理能力提升，定期培訓(xùn)藥物、非藥物干預(yù)鎮(zhèn)痛方法及證據(jù)轉(zhuǎn)化等。

3.3 提供針對(duì)性支持，提高照顧者對(duì)患兒用藥認(rèn)知水平

研究中部分照顧者在治療期間缺乏相關(guān)藥物知識(shí)，高估患兒疼痛，這與Kaminsky等[18]研究一致。其次部分照顧者認(rèn)為抗菌藥物優(yōu)于藥物、非藥物性干預(yù)。然而圍術(shù)期使用抗生素并不會(huì)改善術(shù)后結(jié)局[19]，除了增加醫(yī)療費(fèi)用外反而易致皮疹、過敏等不良反應(yīng)。Oxelmark等[20]研究表示，醫(yī)護(hù)人員的傾聽、允許提問及提出建議，可促進(jìn)患者及家屬參與醫(yī)療行為。因此，鼓勵(lì)照顧者表達(dá)意見、情感和體會(huì)，大膽說出用藥困惑。建立醫(yī)患溝通，每天固定時(shí)間進(jìn)行交流，通過發(fā)放宣教卡片、開展患兒用藥安全健康教育專題講座、制定問答手冊(cè)等多種方式，充分滿足知識(shí)需求，提高其對(duì)藥物的認(rèn)知水平，促進(jìn)醫(yī)患共同參與用藥安全。

3.4 多學(xué)科合作管理模式，提供患兒連續(xù)照護(hù)

兒童患者處于生命周期的特殊階段，是不斷生長發(fā)育的動(dòng)態(tài)階段，相對(duì)于成人，其先天性疾病更為常見。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，兒科中越來越多的復(fù)雜疑難疾病被認(rèn)識(shí)和發(fā)現(xiàn)。本研究訪談中照顧者、護(hù)士雙方也均認(rèn)為多?？乒芾淼闹匾?。Rodríguez等[21]研究患兒術(shù)后疼痛藥物干預(yù)中多種鎮(zhèn)痛藥、麻醉劑等選擇取決于兒童的幾個(gè)因素，如年齡、疼痛種類、既往用藥經(jīng)歷（如過敏、不良事件）、父母對(duì)某種藥物的恐懼、目前使用藥物、宗教信仰等；其次，耳鼻喉科醫(yī)生認(rèn)為需要兒科醫(yī)生教授藥物和劑量知識(shí)。多學(xué)科協(xié)作（multidisciplinary team，MDT）[22]以“患兒為中心”，提供交叉、整合、精準(zhǔn)、個(gè)體化的“一站式”醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)可以基于多學(xué)科管理擬定系統(tǒng)化診療及隨訪方案，為患兒提供連續(xù)性照護(hù)。

4 小結(jié)

本研究通過患兒主要照顧者、護(hù)士雙視角下的視域融合深入探討耳鼻咽喉科患兒術(shù)后疼痛管理困境的相關(guān)因素，總結(jié)凝練出三個(gè)核心主題、七個(gè)亞主題。通過彌合感知差異重建照顧者疼痛認(rèn)知，鼓勵(lì)并關(guān)注照顧者參與積極性，提供針對(duì)性支持，提高照顧者應(yīng)對(duì)能力，協(xié)助完善患兒疼痛服務(wù)體系，有效促進(jìn)患兒術(shù)后康復(fù)。但兒童疼痛測(cè)量是臨床一大挑戰(zhàn)，目前國內(nèi)沒有一種通用患兒疼痛評(píng)估量表及照顧者疼痛評(píng)估量表，缺乏對(duì)應(yīng)相關(guān)指南循證研究，其次臨床還需探索更多且便于患兒接受的止痛措施，形成更加完善的鎮(zhèn)痛方案。

5 參考文獻(xiàn)

[1] 張俊峰，蔡瑩瑩，鄭可欣，等.術(shù)后急性疼痛患者自控鎮(zhèn)痛管理相關(guān)指南的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中華護(hù)理雜志，2021，56（12）： 8.

[2] 吳玉潔，吳利平，冷虹瑤，等.兒童操作性疼痛常見非藥物療法的最佳證據(jù)總結(jié)[J].護(hù)理研究， 2021，35（5）： 7.

[3] 黃毅升，方艷，黃桂明，等.患兒日間手術(shù)疼痛管理的研究進(jìn)展[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2023，39（8）： 858-862.

[4] 楊巾夏，周云鳳，馬玉梅，等.耳鼻喉科患兒父母參與術(shù)后疼痛管理的最佳證據(jù)應(yīng)用[J].循證護(hù)理，2024，10（2）： 246-250.

[5] Mitchell R B，Archer S M，Ishman S L，et al. Clinical practice guideline： Tonsillectomy in children （update）—Executive summary[J]. Otolaryngology Head and Neck Surgery，2019，160（2）： 187-205.

[6] 賀育華，楊婕，蔣理立. 對(duì)外科護(hù)士基于計(jì)劃行為理論的疼痛管理行為干預(yù)效果[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2018，25（23）： 5-9.

[7] 隋曉玲，秦明利.伽達(dá)默爾的語言倫理指向[J].外語與外語教學(xué)，2023（6）：108-115.

[8] Kaminsky O，F(xiàn)ortier M A，Jenkins B N，et al.Children and their parents' assessment of postoperative surgical pain： Agree or disagree[J]. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology，2019：123.

[9] 沈巧，鄭顯蘭，林紫，等. 66家醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒童疼痛管理現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國護(hù)理管理，2019，19（2）： 187-193.

[10] 邵珍珍，朱琳，唐文娟，等.兒童術(shù)后疼痛評(píng)估工具研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志，2021，36（5）：7.

[11] Tiozzo E，Biagioli V，Brancaccio M，et al. Using an App to monitor postoperative pain at home in pediatric patients[J]. Journal of Child Health Care，2021，25（3）： 1703676689.

[12] Sun T，West N，Ansermino J M，et al. A smartphone version of the faces pain scale-revised and the color analog scale for postoperative pain assessment in children[J]. Paediatric Anaesthesia，2015，25（12）： 1264-1273.

[13] Knoetze R，Lachman A，Moxley K，et al.，Caregiver anxiety and the association with acute postoperative pain in children undergoing elective ambulatory surgery in a lower-middle-income country setting[J]. Paediatric Anaesthesia，2020，30（9）： 990-997.

[14] 中國心胸血管麻醉學(xué)會(huì)日間手術(shù)麻醉分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉分會(huì)小兒麻醉學(xué)組. 小兒日間手術(shù)麻醉指南[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2019， 99（8）： 5.

[15] Sajeev M F，Kelada L，Nur A X，et al. Interactive video games to reduce paediatric procedural pain and anxiety： A systematic review and meta-analysis[J]. British Journal of Anaesthesia，2021，127（4）：608-619.

[16] Soleymanifard F，Khademolhoseyni S M，Nouri J M. Nursing process in post tonsillectomy pain diagnosis： A systematic review[J]. Global Journal of Health Science，2015，7（1）： 180-187.

[17] 王芳，盧芳燕，王燕. 1例紅細(xì)胞生成性原卟啉病患兒行肝移植及脾切除的圍手術(shù)期護(hù)理[J]. 中華護(hù)理雜志，2023，58（23）： 2915-2919.

[18] Kaminsky O M A J. Children and their parents' assessment of postoperative surgical pain： Agree or disagree[J]. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology，2019：（123）：84-92.

[19] Dhiwakar M，Clement W A，Supriya M.Antibiotics to reduce post-tonsillectomy morbidity[J]. Cochrane Database of Systematic Reviews，2010，3（4）： 920-943.

[20] Oxelmark L，Ulin K，Chaboyer W，et al. Registered Nurses' experiences of patient participation in hospital care： Supporting and hindering factors patient participation in care[J]. Scand J Caring Sci， 2018，32（2）：612-621.

[21] Rodríguez M C，Villamor P，Castillo T.Assessment and management of pain in pediatric otolaryngology[J]. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology，2016（90）：138-149.

[22] 宋紅梅，馬明圣. MDT在兒童疑難罕見病診療中的應(yīng)用與思考[J].中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào)，2020， 35（22）： 1.

[2024-07-12收稿]

基金項(xiàng)目：浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技項(xiàng)目（編號(hào)：2022KY761）

作者單位：310003 浙江省杭州市，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院