【關(guān)鍵詞】本科護(hù)理教育；實踐教學(xué)；指南；課程改革；評判性思維

中圖分類號：R192" 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.21.029" 文章編號：1006-7256（2024）21-0102-03

護(hù)生臨床實習(xí)是護(hù)理教學(xué)的重要階段，是促進(jìn)理論和實踐有機(jī)結(jié)合、提升其臨床技能和綜合素質(zhì)的關(guān)鍵階段［1］。護(hù)理學(xué)生是臨床護(hù)理的未來，如何用有限的帶教力量來實施教育教學(xué)，讓護(hù)生掌握進(jìn)入臨床所需要具備的基本素質(zhì)，包括基本技能、評判性思維、溝通等是目前迫切需要解決的問題［2］。我國護(hù)理人才培養(yǎng)長期受到傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育“基礎(chǔ)課一專業(yè)課一集中實習(xí)”三段式培養(yǎng)模式的影響［3］，而國際上護(hù)士帶教已經(jīng)形成了較完善體系［4］，雖然國情不同，仍然可以借鑒。指南作為最高級別的證據(jù)，在促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療技能提升、規(guī)范醫(yī)療操作流程、增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)、合理分配醫(yī)療資源以及維護(hù)患者合法權(quán)益等領(lǐng)域發(fā)揮著關(guān)鍵作用。源自加拿大安大略省注冊護(hù)士協(xié)會（RNAO）于2016年發(fā)布的護(hù)理專業(yè)臨床實踐手冊（以下簡稱指南）［5-6］對促進(jìn)學(xué)生為中心的護(hù)理實習(xí)提出了推薦建議。本文擬將指南推薦的內(nèi)容與國內(nèi)現(xiàn)行護(hù)理本科生實踐教育進(jìn)行比較，旨在探索護(hù)理本科生臨床教學(xué)方法和內(nèi)容的改革對提升護(hù)生核心能力的影響，為本科護(hù)生臨床教學(xué)模式創(chuàng)新提供參考依據(jù)?，F(xiàn)綜述如下。

1 護(hù)理臨床實踐指南

1.1 概述 2016版指南基于循證給出建議，以促進(jìn)和維持護(hù)理本科生將知識應(yīng)用于臨床環(huán)境。指南探討了護(hù)生、護(hù)理教育工作者、導(dǎo)師、參與帶教護(hù)士，以及跨專業(yè)衛(wèi)生保健團(tuán)隊的其他成員更好地理解如何在各種實踐環(huán)境中促進(jìn)和支持有效的教學(xué)和學(xué)習(xí)策略，以及如何變革。指南的背景是基于教育機(jī)構(gòu)、服務(wù)機(jī)構(gòu)和決策者之間的互動系統(tǒng)，并對每個機(jī)構(gòu)或個體提出具體建議。指南由護(hù)士、護(hù)理管理者或?qū)嵺`環(huán)境中的領(lǐng)導(dǎo)者、學(xué)術(shù)環(huán)境中的護(hù)理科研人員和臨床講師以及衛(wèi)生保健團(tuán)隊的其他成員使用。制定本指南旨在為護(hù)理專業(yè)本科生提供高質(zhì)量的最佳教育實踐，以確保準(zhǔn)入執(zhí)業(yè)的護(hù)士具備與安全、道德和有效實踐相關(guān)的能力。指南圍繞影響學(xué)生臨床實踐的5個關(guān)鍵主題：教師、縮小理論與實踐差距、情境轉(zhuǎn)變、組織機(jī)構(gòu)與個人間的相互合作關(guān)系、實踐環(huán)境的文化，提出對教育機(jī)構(gòu)、教師、課程設(shè)置、服務(wù)機(jī)構(gòu)和系統(tǒng)的推薦建議。

1.2 對教育機(jī)構(gòu)的建議 教育機(jī)構(gòu)為學(xué)生提供機(jī)會，通過反思日志、同伴共享和技術(shù)（手段）等方式與教師、導(dǎo)師和同伴分享和反思實踐教育經(jīng)驗。安排學(xué)生實習(xí)以促進(jìn)知識技能向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)移，除醫(yī)院之外還應(yīng)包括社區(qū)和其他衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。鼓勵學(xué)生分享和自我反思，在臨床實踐經(jīng)驗中就挑戰(zhàn)、壓力、情感和成功進(jìn)行探討，同時促進(jìn)積極的實踐學(xué)習(xí)環(huán)境的形成。教育機(jī)構(gòu)支持教師使用有目的的反思性學(xué)習(xí)策略，包括反思日記、學(xué)習(xí)圈、研究焦點小組等類似集體學(xué)習(xí)的方法，讓參與的學(xué)生批判性地反思實踐，促進(jìn)護(hù)生從實踐經(jīng)驗中學(xué)習(xí)。利用技術(shù)手段促進(jìn)護(hù)生自我反思，包括短信交流、播客、在線論壇等都被用作創(chuàng)新策略。另外平板電腦和智能手機(jī)的普及也促進(jìn)上述創(chuàng)新策略實施。學(xué)校為學(xué)生安排實習(xí)機(jī)構(gòu)，安排在醫(yī)院之外的實踐環(huán)境被證明可以補(bǔ)充護(hù)生臨床專業(yè)能力，幫助學(xué)生將專業(yè)知識成功轉(zhuǎn)化為臨床技能，并為相關(guān)社區(qū)或組織提供有益服務(wù)。

1.3 對教師的建議 教育機(jī)構(gòu)與實習(xí)醫(yī)院合作為教師提供結(jié)構(gòu)化、參與式的專業(yè)培養(yǎng)和教育項目，內(nèi)容包括教學(xué)策略和理論知識、針對學(xué)生的臨床教學(xué)目標(biāo)、實踐范圍和危險的護(hù)理實踐行為。同時要求專業(yè)教師以及臨床實踐教師進(jìn)行角色示范作為教學(xué)策略的具體指導(dǎo)。經(jīng)驗豐富的護(hù)士在臨床實踐中的導(dǎo)師角色在護(hù)生教育中不可或缺。培養(yǎng)導(dǎo)師采取的教學(xué)策略包括提供更新會議、資源、時事通訊和互動研討會及教育講習(xí)班和課程，內(nèi)容包括臨床教學(xué)策略、成人學(xué)習(xí)理論和在臨床環(huán)境中評估學(xué)生策略，這是確保臨床實踐教師有能力和信心指導(dǎo)學(xué)生實踐的重要因素。導(dǎo)師必須全面了解臨床實踐教學(xué)的總體目標(biāo)、護(hù)生的學(xué)習(xí)目標(biāo)以及護(hù)生實踐范圍內(nèi)針對其學(xué)習(xí)參與的臨床活動。指南指出護(hù)理教師以及臨床帶教老師應(yīng)具有豐富的專業(yè)知識、熟練的臨床技能以及豐富的臨床經(jīng)驗，促進(jìn)導(dǎo)師為學(xué)生展示專業(yè)技能成為同學(xué)們的專業(yè)榜樣。護(hù)理教育工作者通過積極的角色示范和模擬、標(biāo)準(zhǔn)實踐、建立自信心和及時提供有效的反饋促進(jìn)護(hù)生護(hù)理能力的提升。為學(xué)生舉行迎新會議對建立信任、持續(xù)的關(guān)系和相互期望非常重要。

1.4 課程設(shè)置 課程中增加高質(zhì)量的模擬示教練習(xí)，降低實踐教學(xué)壓力。需要注意的是：模擬并不能代替實踐教育；采用模擬教學(xué)需要精通模擬教學(xué)；模擬學(xué)習(xí)后結(jié)構(gòu)化匯報加強(qiáng)教學(xué)效果；高質(zhì)量的模擬教學(xué)需要足夠的時間、預(yù)先計劃和關(guān)注到團(tuán)隊規(guī)模。將創(chuàng)新策略整合到提升護(hù)生批判性思維的課程中，包括對關(guān)鍵臨床問題或案例的課堂討論、反思性寫作和虛擬醫(yī)療環(huán)境的使用，為他們過渡到實踐做準(zhǔn)備。設(shè)立模擬示教室，在臨床技能示教室內(nèi)的模擬體驗可以緩解學(xué)生對護(hù)理實踐相關(guān)的不確定性，并增強(qiáng)學(xué)生進(jìn)入臨床環(huán)境時的自信心，也為教師提供了評估學(xué)生在可控環(huán)境中對臨床技能和護(hù)理干預(yù)相關(guān)的完善機(jī)會。模擬后進(jìn)行反思或任務(wù)匯報是學(xué)習(xí)策略的重要方面，這也為學(xué)生提供了時間來反思他們的經(jīng)驗、情緒和臨床能力。同時將創(chuàng)新策略整合到促進(jìn)護(hù)生的批判性思維的課程中。護(hù)理是應(yīng)用學(xué)科，必須注意理論-實踐的連續(xù)性，以及促進(jìn)批判性思維縮小兩個領(lǐng)域間的差距。批判性思維作為實踐決策的核心組成部分，課程應(yīng)當(dāng)融合并極力提升培育、發(fā)展和評估學(xué)生在課堂上批判性思維能力的機(jī)會。我們應(yīng)力求在各個方面融入更多的思維訓(xùn)練元素，以最大化地提高學(xué)生的思維能力。

1.5 對實習(xí)醫(yī)院的建議 與教育機(jī)構(gòu)持續(xù)合作，制定策略為護(hù)生提供支持性的學(xué)習(xí)環(huán)境，并鼓勵機(jī)構(gòu)的護(hù)士和教育部門教師間的溝通。與護(hù)理科研機(jī)構(gòu)建立互利的合作伙伴關(guān)系，促進(jìn)高質(zhì)量的實踐教育項目和支持策略，以解決服務(wù)上的差距，包括為護(hù)理人員爭取臨床講師的角色，增加護(hù)理畢業(yè)生的招聘。為護(hù)理學(xué)生提供跨專業(yè)的學(xué)習(xí)經(jīng)驗，在護(hù)理或項目合作過程中促進(jìn)與其他健康學(xué)科的合作和目標(biāo)設(shè)定。首先實習(xí)醫(yī)院與教育機(jī)構(gòu)密切協(xié)作，支持公開溝通學(xué)生安置細(xì)節(jié)，以確保護(hù)士做好準(zhǔn)備歡迎學(xué)生到來。服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)士和護(hù)生之間的協(xié)作和溝通很重要，有利于互相進(jìn)步。促進(jìn)護(hù)理科研機(jī)構(gòu)、護(hù)理學(xué)術(shù)項目和服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的合作關(guān)系對每個機(jī)構(gòu)都互惠互利，也為學(xué)生提供新的教育實踐機(jī)會。致力于為高級實踐護(hù)士和有經(jīng)驗豐富的護(hù)士提供護(hù)士教育工作者或臨床講師的角色幫助解決學(xué)術(shù)能力的短缺，同時也允許工作人員接受臨床教育的指導(dǎo)?？鐚I(yè)人員的團(tuán)隊合作有助于培養(yǎng)來自不同衛(wèi)生保健專業(yè)的具有知識、技能和態(tài)度的學(xué)生成為合作團(tuán)隊成員。服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)與學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)合作，促進(jìn)跨專業(yè)間的學(xué)習(xí)機(jī)會。

1.6 對政策的建議 積極爭取政策支持，提供足夠的資金和合格的教師，充分的臨床實踐安置，并與服務(wù)合作伙伴建立合作關(guān)系，以支持護(hù)理學(xué)生的高質(zhì)量教育體系。平衡教育目標(biāo)和學(xué)生、教職員工的職責(zé)與服務(wù)機(jī)構(gòu)的需要，提供高質(zhì)量的護(hù)理，并強(qiáng)調(diào)患者的安全是一個重大挑戰(zhàn)。為了使護(hù)理實踐教育伴隨醫(yī)療保健系統(tǒng)需求持續(xù)推進(jìn)，必須提供適當(dāng)資源來支持臨床教師和教育工作者、各種臨床和社區(qū)安置以及與臨床實踐組織的合作關(guān)系。增設(shè)臨床安置協(xié)調(diào)員在實踐環(huán)境中擔(dān)任既定職位，與護(hù)理和其他專業(yè)項目合作，以促進(jìn)學(xué)生安置；加強(qiáng)與實踐伙伴的牢固關(guān)系。

2 目前我國護(hù)理本科生實踐教學(xué)面臨的困境與挑戰(zhàn)

2.1 臨床指導(dǎo)教師的水平差異和臨床教學(xué)環(huán)境的局限性 指導(dǎo)教師的水平參差不齊，雖然他們在臨床實踐中積累了大量經(jīng)驗，但不少教師并未接受過高等教育體系的系統(tǒng)訓(xùn)練，科學(xué)研究能力不足。臨床指導(dǎo)教師的專業(yè)素質(zhì)和教學(xué)技能，對護(hù)理專業(yè)學(xué)生的培養(yǎng)成效起著決定性的作用［7］。此外，臨床教學(xué)的場地往往局限于辦公區(qū)或病床旁邊，在執(zhí)行臨床任務(wù)的同時，很難同時確保教學(xué)效果與工作效率的平衡［8］。

2.2 傳統(tǒng)教學(xué)模式的影響 在護(hù)理實習(xí)階段，常因適應(yīng)新環(huán)境、指導(dǎo)老師的影響、被動學(xué)習(xí)以及盲目模仿等因素，引發(fā)實習(xí)者的疲憊與消極情緒。傳統(tǒng)的教育方式，以灌輸式知識傳授為主，往往讓護(hù)理實習(xí)生感到枯燥乏味，進(jìn)而影響他們的學(xué)習(xí)熱情和自主學(xué)習(xí)能力［9］。在傳統(tǒng)的護(hù)理實踐學(xué)習(xí)中，教師通過帶教制向?qū)W員傳授專業(yè)知識與操作技巧，同時結(jié)合護(hù)理查房和案例學(xué)習(xí)等形式。這一學(xué)習(xí)模式主要依賴教師的講解、學(xué)員的觀察與實操。然而，這種教學(xué)模式往往忽視了學(xué)員的接受能力、個性化需求以及反饋意見，可能導(dǎo)致學(xué)員學(xué)習(xí)熱情的下降［10］。在傳統(tǒng)教學(xué)模式中，往往忽視了以學(xué)生為核心的教育思想，導(dǎo)致教學(xué)方法較為僵化，未能充分鍛煉護(hù)理學(xué)生的思維技能，從而在理論課程的學(xué)習(xí)與實際操作訓(xùn)練之間產(chǎn)生了明顯的脫節(jié)現(xiàn)象。同時，這種模式也未能給予批判性思維能力的培養(yǎng)應(yīng)有的重視。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)往往將重點放在單一學(xué)科上，卻往往忽略學(xué)生在實際醫(yī)療場合中跨學(xué)科配合的必要性。根據(jù)美國醫(yī)學(xué)研究機(jī)構(gòu)等多方的調(diào)查研究，醫(yī)療從業(yè)者之間若能深入理解對方的職責(zé)與功能，同時開展高效的交流與協(xié)作，患者方能更加順利地享受到更高品質(zhì)且更安全的醫(yī)療服務(wù)［11］。

3 指南對臨床實踐教學(xué)的啟示

3.1 規(guī)范帶教老師培養(yǎng)與考核 實習(xí)醫(yī)院制定臨床帶教老師培養(yǎng)方案，完善帶教老師培養(yǎng)考核標(biāo)準(zhǔn)。教師的角色需要高質(zhì)量的教育準(zhǔn)備，需要掌握包括臨床教學(xué)策略、成人學(xué)習(xí)理論以及在臨床環(huán)境中評估學(xué)生的策略［12］。著重從①提升對教學(xué)責(zé)任的認(rèn)識；②在本科帶教課程中實施關(guān)于積極教學(xué)、提供反饋、專業(yè)行為和道德的發(fā)展計劃；③掌握自我反思實踐策略；④分配充足的教學(xué)時間，注重小班教學(xué)；⑤在課程和臨床實習(xí)中留出足夠的反饋時間，充足的時間對于有效的角色示范非常關(guān)鍵，因為它需要對話、反思和匯報，使學(xué)生能夠感知通過角色示范學(xué)到經(jīng)驗與教訓(xùn)。通過在日常工作過程中有意和明確地展示職業(yè)行為，采取積極的角色示范來引領(lǐng)學(xué)生［13］。應(yīng)具備良好的提問技巧，可以是從低層次向高層次提問，還需要更加開放、靈活和反思傳統(tǒng)的教學(xué)方法，意識到角色示范和榜樣力量會促進(jìn)指導(dǎo)學(xué)生的核心能力的提升，另外重視學(xué)生的思想和感受至關(guān)重要［14］，能夠及時了解護(hù)生的心理狀態(tài)，與學(xué)生做好交流了解其需求，并能得到實習(xí)護(hù)生的反饋。

3.2 教育教學(xué)策略-教與學(xué)相結(jié)合 新穎的教學(xué)策略一直是專業(yè)課程應(yīng)對的挑戰(zhàn)，依此可以成功地啟發(fā)和教育學(xué)生［15］。角色示范是一種細(xì)致入微、深思熟慮的學(xué)習(xí)策略，是重要且有價值的教育方法。榜樣是“學(xué)生可以認(rèn)同的人，他們具有我們希望擁有的品質(zhì)，并且處于我們希望達(dá)到的位置”，可為學(xué)生提供即時和長期相關(guān)的人際交流和臨床決策模板。臨床實踐場所可采取嵌入式與集中式相結(jié)合的實踐教學(xué)模式，在理論課程學(xué)習(xí)過程中嵌入與理論課程相關(guān)的實踐內(nèi)容，如競賽、志愿活動等形式［16］。建議開展多種形式教學(xué)，包括情景模擬、翻轉(zhuǎn)課堂、案例教學(xué)、角色扮演等，將最佳實踐指南在教學(xué)中順利應(yīng)用［17］。鼓勵建立“教師引導(dǎo)-師生討論-共同總結(jié)-深化主題”的雙向或多向互動模式［18］。

3.3 培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力 全球護(hù)理教育領(lǐng)域普遍認(rèn)同，將自我驅(qū)動學(xué)習(xí)視為護(hù)理專業(yè)學(xué)生的關(guān)鍵技能。以學(xué)生為中心的自學(xué)模式，以自主學(xué)習(xí)、獨立認(rèn)知、小組合作主題探究、教師導(dǎo)學(xué)答疑為要素，強(qiáng)化學(xué)習(xí)過程的管理，確保學(xué)生能夠自主掌握各項知識要點。增強(qiáng)護(hù)理專業(yè)學(xué)生臨床思維技巧的最優(yōu)途徑，在于讓他們投身于鍛煉個人思維的相關(guān)實踐之中。

3.4 培養(yǎng)護(hù)生的評判性思維（CT） CT也稱為批判性思維，是對所學(xué)知識的性質(zhì)、價值及真實性、精確性方面所進(jìn)行的個人分析、評價、推理、理解與判斷，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行合理的決策。解決問題和反思性思維是CT的主要組成部分。教學(xué)過程中組織學(xué)生進(jìn)行小組合作學(xué)習(xí)討論、日記反思、制作海報、情景模擬、觀看影片寫觀后感、演講等教學(xué)活動有助于評判性思維能力培養(yǎng)［19］。CT是影響臨床護(hù)理專業(yè)決策能力和解決問題的關(guān)鍵，已成為護(hù)理教育重要的培養(yǎng)目標(biāo)之一［20］。質(zhì)疑是解決問題的基礎(chǔ)，能激發(fā)自主學(xué)習(xí)的動機(jī)，在對情境中發(fā)生的問題質(zhì)疑后，才會嘗試分析問題，并對自己和他人的思維進(jìn)行考察，從而提高評判性思維能力。CT課程是必要的，應(yīng)作為單獨的課程提供，而不是與其他科目合并，CT的要件包括：①收集和尋求信息；②提問和調(diào)查；③分析、評估和推理；④解決問題和理論應(yīng)用。當(dāng)學(xué)生能夠?qū)⒅R/理論付諸實踐，理解事件，嘗試反思，預(yù)測即將發(fā)生的情況并知道接下來要做什么時，就被視為踐行了批判性思維。

3.5 提供跨專業(yè)的學(xué)習(xí)體驗 在護(hù)理人才的培養(yǎng)過程中，面臨的一大考驗是如何打造能夠勝任崗位需求的應(yīng)用型杰出人才。融合不同學(xué)科的教育模式，能夠增強(qiáng)學(xué)生在跨領(lǐng)域合作與交流方面的技能。通過設(shè)置更多跨學(xué)科互動的實踐環(huán)節(jié)，可以提升護(hù)理學(xué)生在與醫(yī)療衛(wèi)生團(tuán)隊協(xié)作方面的能力，進(jìn)而幫助他們更明確地認(rèn)識自己在專業(yè)領(lǐng)域中的定位。提供跨專業(yè)的學(xué)習(xí)體驗可以使資源共享、專業(yè)互補(bǔ)、師資優(yōu)化。國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的學(xué)者與工作者需深入研究和借鑒國際上前沿的跨學(xué)科教育理念及技巧，促進(jìn)這一教育模式在國內(nèi)的推廣與進(jìn)步，旨在構(gòu)建高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療團(tuán)隊，為患者提供最為出色的醫(yī)療照護(hù)體驗。

4 小結(jié)

醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的進(jìn)步迫切要求造就那些具備持續(xù)學(xué)習(xí)意愿、強(qiáng)烈求知欲和卓越個人品質(zhì)的護(hù)理專家，以適應(yīng)這一需求。我們的核心宗旨是精心培育具備實際操作能力的護(hù)理專業(yè)人才。教育目標(biāo)不僅是教育的終極指引，更是課程設(shè)計、教學(xué)改革推行的準(zhǔn)則，以及構(gòu)建評價體系的基石。借鑒此指南，我國護(hù)理實踐教育可以從規(guī)范帶教老師培養(yǎng)與考核、教育教學(xué)策略、培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、培養(yǎng)護(hù)生的評判性思維、提供跨專業(yè)的學(xué)習(xí)經(jīng)驗這5個方面進(jìn)行優(yōu)化我國的臨床護(hù)理實踐教育。醫(yī)學(xué)院、臨床實習(xí)醫(yī)院、臨床帶教老師及實習(xí)護(hù)生同時屬于護(hù)理實踐教育的服務(wù)對象與獲益者，后期研究可將臨床帶教老師、實習(xí)醫(yī)院、實習(xí)護(hù)生作為研究對象，以驗證以上優(yōu)化建議的適用性及可操作性。

參 考 文 獻(xiàn)

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