【摘 要】目的：探討多元化風(fēng)險管理聯(lián)合多維度協(xié)同護(hù)理模式在肺靜脈異位引流（APVC）患兒中的應(yīng)用效果。方法：采取簡單隨機(jī)法抽取2020年10月1日～2022年7月31日66例APVC患兒作為研究對象；根據(jù)協(xié)同護(hù)理模式實施時間分組，實施前33例患兒為對照組，采用常規(guī)護(hù)理方案；實施后33例患兒為觀察組，實施多元化風(fēng)險管理聯(lián)合多維度協(xié)同護(hù)理模式；比較兩組患兒干預(yù)前后肺動脈壓、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧飽和度（SaO2），患兒并發(fā)癥發(fā)生率，家屬護(hù)理滿意度。結(jié)果：干預(yù)后，兩組患兒肺動脈壓、PaCO2低于干預(yù)前（Plt;0.05），且觀察組低于對照組（Plt;0.01）；干預(yù)后，兩組患兒PaO2、SaO2高于干預(yù)前（Plt;0.05），且觀察組高于對照組（Plt;0.01）；觀察組患兒并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（Plt;0.05），家屬護(hù)理滿意度高于對照組（Plt;0.05）。結(jié)論：多元化風(fēng)險管理聯(lián)合多維度協(xié)同護(hù)理模式能夠降低APVC患兒的肺動脈壓水平，改善動脈血氣分析指標(biāo)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提升家屬護(hù)理滿意度。

【關(guān)鍵詞】肺靜脈異位引流；多元化風(fēng)險管理；多維度協(xié)同護(hù)理；并發(fā)癥；護(hù)理滿意度

中圖分類號：R473.72" 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.21.017" 文章編號：1006-7256（2024）21-0060-04

肺靜脈異位引流（APVC）是一種先天性發(fā)紺型心臟病［1］，是指左、右肺靜脈與右心房相接，導(dǎo)致肺靜脈氧合血與腔靜脈血共同匯聚于右心房［2］，導(dǎo)致右心負(fù)荷過重，左心房接受部分右心房體循環(huán)靜脈血和肺靜脈中的氧合血，致使體循環(huán)靜脈回流受阻，最終引發(fā)右心衰竭及肺動脈高壓［3］，威脅患兒生命安全。此病較為罕見，因此應(yīng)重視產(chǎn)前超聲的篩查意義［4］。該疾病分為心上型、心內(nèi)型、心下型、混合型4種類型，常繼發(fā)肺動脈高壓、房間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等其他類型的心臟?。?］。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展、臨床護(hù)理質(zhì)量的提升以及護(hù)理模式的改進(jìn)，APVC的預(yù)后已經(jīng)有所改善，但術(shù)后早期仍有較高的病死率。多元化風(fēng)險管理是企業(yè)在戰(zhàn)略風(fēng)險減弱的情況下，通過分散產(chǎn)品和服務(wù)類別來降低風(fēng)險的一種常用方法。多維度協(xié)同護(hù)理是通過分析患者各個維度的護(hù)理需求，實施針對性的護(hù)理措施，達(dá)到改善患者預(yù)后的目的。本研究主要探討多元化風(fēng)險管理聯(lián)合多維度協(xié)同護(hù)理模式在APVC患兒中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采取簡單隨機(jī)法抽取2020年10月1日～2022年7月31日兒童心臟中心重癥監(jiān)護(hù)室66例APVC患兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)心臟彩色多普勒超聲檢查確診APVC［6］；患兒在全身麻醉下行APVC矯正術(shù)；肺動脈收縮壓35～43（40.05±2.15）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；術(shù)畢入ICU；患兒家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能及精神狀態(tài)異常，不能配合評估工作順利完成者；合并其他嚴(yán)重臟器損傷者；過敏體質(zhì)者。根據(jù)協(xié)同護(hù)理模式實施時間分組，實施前33例患兒為對照組，男16例、女17例，年齡（2.15±0.45）歲；體質(zhì)量（13.35±3.47）kg；疾病類型：心上型9例，心下型11例，心內(nèi)型13例。實施后33例患兒為觀察組，男14例、女19例，年齡（2.25±0.35）歲；體質(zhì)量（13.47±3.51）kg；疾病類型：心上型10例，心下型11例，心內(nèi)型12例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 方法 兩組患兒入院后均在全身麻醉聯(lián)合體外循環(huán)下行APVC矯正術(shù)，術(shù)后行氣管插管，并采用呼吸機(jī)輔助呼吸，密切觀察患兒的病情、精神狀態(tài)，給予精心護(hù)理。

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理方案。護(hù)士遵醫(yī)囑進(jìn)行用藥指導(dǎo)，密切監(jiān)測患兒的體溫、呼吸等體征。告知家屬術(shù)后注意事項及可能發(fā)生的并發(fā)癥，預(yù)防呼吸困難、心律失常、肺動脈高壓等。干預(yù)至患兒出院。

1.2.2 觀察組 實施多元化風(fēng)險管理聯(lián)合多維度協(xié)同護(hù)理模式。①成立多元化風(fēng)險管理聯(lián)合多維度協(xié)同護(hù)理小組。小組成員17名，其中護(hù)士長1名、副主任醫(yī)師1名、主管護(hù)師3名，護(hù)士12名。護(hù)士長負(fù)責(zé)指導(dǎo)護(hù)理模式的實施，主管護(hù)師負(fù)責(zé)收集多元化風(fēng)險管理聯(lián)合多維度協(xié)同護(hù)理的文獻(xiàn)資料，并制訂多元化風(fēng)險管理聯(lián)合多維度協(xié)同護(hù)理方案，經(jīng)副主任醫(yī)師點評，全員討論分析后確定多元化風(fēng)險管理聯(lián)合多維度協(xié)同護(hù)理常規(guī)。進(jìn)行全體醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)、考核，考核通過后方可進(jìn)入研究小組。②告知患兒家屬APVC的發(fā)病原因、疾病進(jìn)展，以及APVC矯正術(shù)后的護(hù)理、觀察要點；通過趣味動畫、顏色鮮艷的玩具等形式安撫患兒不良情緒，緩解其緊張、哭鬧的情緒，提供舒適的病房環(huán)境。③確定患兒的風(fēng)險因素。包括右心衰竭、呼吸困難、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、管道風(fēng)險、肺動脈高壓危象等。a.右心衰竭風(fēng)險護(hù)理：遵醫(yī)囑給予多巴胺、多巴酚丁胺等強(qiáng)心藥物，同時密切關(guān)注患兒心率、血壓，并及時通知醫(yī)生，調(diào)節(jié)藥物劑量、速度，保持收縮壓8.0～12.0 kPa（1 kPa=7.501 mm Hg）；嚴(yán)密監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)，記錄每小時出入量，維持有效腎臟灌注量與循環(huán)血容量，同時控制入量，遵醫(yī)囑給予托拉塞米注射液或呋塞米注射0.1～0.4 mg/（kg·h）靜脈泵入，維持尿量1～2 ml/（kg·h）。b.呼吸困難風(fēng)險護(hù)理：保持呼吸道通暢，必要時采取呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸機(jī)濕化器溫度為32～35 ℃，定期聽診雙肺呼吸音，對于聽診呼吸道分泌物嚴(yán)重者行吸痰護(hù)理，動作輕柔，每次吸痰時間控制在15 s以內(nèi)；行X線胸片（膈肌抬高）排查，同時B超觀察膈肌是否異常運動，按摩患兒胸腹部，預(yù)防膈肌痙攣，避免因膈肌麻痹導(dǎo)致呼吸困難，按摩時手法輕柔，力度適中。c.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎風(fēng)險護(hù)理：術(shù)后常規(guī)抬高床頭30°，及時傾倒呼吸機(jī)冷凝水集水杯，使用氯己定口腔護(hù)理液進(jìn)行口腔護(hù)理6 h 1次，及時更換氣管插管處固定膠布；對于需長期進(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸的患兒，每7 d更換呼吸機(jī)管道，每72 h留取痰標(biāo)本，遵醫(yī)囑常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。d.管道風(fēng)險護(hù)理：妥善固定患兒氣管插管、縱隔引流管、胸腔引流管、中心靜脈導(dǎo)管等，采用3M膠布固定妥善，并在膠布遠(yuǎn)端標(biāo)記進(jìn)管時間和深度，當(dāng)患兒活動或翻身時避免牽拉引流管和導(dǎo)管，防止管路脫出、彎曲、打折，采用10 ml淡肝素鹽水對中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行沖管，頻次保持6～8 h 1次，采用淡肝素鹽水2 ml/h對動脈置管進(jìn)行沖管，維持管路通暢，密切觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量。e.肺動脈高壓危象風(fēng)險護(hù)理：密切監(jiān)測患兒肺動脈血壓變化，出現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理；根據(jù)血氣分析結(jié)果，針對性調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，避免因酸堿失衡、缺氧、肺不張等因素刺激導(dǎo)致患兒肺動脈壓急劇升高。干預(yù)至患兒出院。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患兒干預(yù)前后肺動脈壓［7］。采用xr10超聲診斷儀測量三尖瓣反流壓差，根據(jù)簡化伯努利方程計算心腔間或心腔與大血管間的壓差（PG）。根據(jù)三尖瓣最大返流速度得出右心房室間壓力差，肺動脈收縮壓為三尖瓣反流壓差與右房壓之和。測量時需注意未出現(xiàn)右室流出道/肺動脈梗阻。肺動脈平均壓為肺動脈最大反流壓差；肺動脈舒張壓為肺動脈最大反流壓差與右房壓之和。②比較兩組患兒干預(yù)前后動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧飽和度（SaO2）。采用血氣分析儀測量PaO2、PaCO2、SaO2。③比較兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率，包括右心衰竭、呼吸困難、肺部感染、肺動脈高壓危象。④比較兩組家屬護(hù)理滿意度。采用自制護(hù)理滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行評估，分為風(fēng)險管理（25分）、安全護(hù)理（25分）、健康教育（25分）、心理護(hù)理（25分），共100分，≥90分為非常滿意，80～89分為滿意，70～79分為基本滿意，≤69分為不滿意，分?jǐn)?shù)越高，滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗或校正χ2檢驗；計量資料以x±s表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒干預(yù)前后肺動脈壓比較 見表1。

2.2 兩組患兒干預(yù)前后PaO2、PaCO2、SaO2比較 見表2。

2.3 兩組家屬護(hù)理滿意度比較 見表3。

2.4 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表4。

3 討論

肺循環(huán)的肺靜脈氧和血應(yīng)該與左心房相連，通過體循環(huán)灌注全身，而APVC患兒的單支或多支靜脈直接連接于右心房，心臟彩超表現(xiàn)為心房水平的左向右分流。胚胎發(fā)育3個月后，由于基因突變、藥物、輻射等原因?qū)е路戊o脈共同干閉鎖，未能與左心房融合，導(dǎo)致其回流至右心房，APVC分為完全性或部分性，患兒出生后會出現(xiàn)喂養(yǎng)困難、發(fā)紺、呼吸急促、四肢濕冷、心率加快等嚴(yán)重癥狀，APVC矯正術(shù)后的早期病死率較高［8-10］?；純盒g(shù)后可能引發(fā)肺動脈高壓、呼吸困難、肺部及全身感染等，需要嚴(yán)密觀察，多元化風(fēng)險管理通過減少、避免環(huán)境中的不確定性因素來降低風(fēng)險事件發(fā)生的概率，多維度協(xié)同護(hù)理可全方位、多角度降低護(hù)理風(fēng)險，提高手術(shù)療效，改善預(yù)后。

本研究中，干預(yù)后，觀察組患兒肺動脈壓低于對照組（Plt;0.01），說明多元化風(fēng)險管理聯(lián)合多維度協(xié)同護(hù)理模式能夠降低患兒的肺動脈高壓?？赡苁怯捎诙嘣L(fēng)險管理聯(lián)合多維度協(xié)同護(hù)理提高了護(hù)理團(tuán)隊的整體理論知識水平，通過檢索循證證據(jù)，總結(jié)風(fēng)險原因，制訂針對性護(hù)理策略，使其具備風(fēng)險的預(yù)見性。配合護(hù)士密切監(jiān)測患兒肺動脈壓的變化，關(guān)注血氣分析等指標(biāo)變化，判斷患兒是否處于缺氧、酸中毒、感染的應(yīng)激狀態(tài)，一旦出現(xiàn)異常，立即告知醫(yī)生，采取措施糾正缺氧，維持酸堿平衡，促進(jìn)機(jī)體各項機(jī)能正常運轉(zhuǎn)，降低高血壓危象的應(yīng)激風(fēng)險；在應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺等強(qiáng)心藥物時，護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)測患兒血壓和心率；應(yīng)用呋塞米或托拉塞米等利尿劑時嚴(yán)密監(jiān)測尿量，進(jìn)而減輕右心房的負(fù)荷和肺動脈的壓力。本研究中，干預(yù)后，觀察組患兒的PaO2、SaO2高于對照組（Plt;0.01），且觀察組患兒PaCO2低于對照組（Plt;0.01）?？赡苁怯捎诙嘣L(fēng)險管理聯(lián)合多維度協(xié)同護(hù)理模式中通過對患兒呼吸困難的風(fēng)險管理，從清除呼吸道分泌物、保持氣道通暢、增強(qiáng)供氧等方面改善呼吸功能，定期聽診患兒肺部呼吸音，對于呼吸道有分泌物者進(jìn)行鎮(zhèn)靜吸痰，促進(jìn)患兒呼吸功能恢復(fù)；采用呼吸機(jī)輔助呼吸，持續(xù)氧氣吸入，增加氧氣供應(yīng)；觀察應(yīng)用利尿劑時的尿量，減輕心臟負(fù)荷，改善肺循環(huán)，促進(jìn)紅細(xì)胞氧氣、二氧化碳的交換；通過按摩患兒膈肌，防止因膈肌痙攣而誘發(fā)呼吸困難，從而提高了PaO2、PaCO2水平，降低了PaCO2水平。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（Plt;0.05），說明多元化風(fēng)險管理聯(lián)合多維度協(xié)同護(hù)理模式可降低APVC患兒的并發(fā)癥發(fā)生率。可能是因為基于多元化風(fēng)險管理理念及多維度協(xié)同護(hù)理的觀點進(jìn)行討論總結(jié)，提出護(hù)理風(fēng)險問題，包括右心衰竭、呼吸困難、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、管道風(fēng)險、肺動脈高壓危象等，再針對各類護(hù)理問題提出預(yù)防措施，預(yù)見可能的護(hù)理風(fēng)險，采取有效應(yīng)對措施，具體包括減輕患兒右心衰竭程度、緩解呼吸困難癥狀、降低院內(nèi)感染風(fēng)險等，保障患兒生命安全。在風(fēng)險管理的基礎(chǔ)上應(yīng)用多元化的協(xié)同護(hù)理，應(yīng)用利尿劑減輕右心負(fù)荷，同時嚴(yán)格控制出入量，保證機(jī)體有效灌注的同時，嚴(yán)格控制水、鈉潴留，減輕右心衰竭程度，維持右心房正常功能［11］；通過呼吸機(jī)輔助呼吸、持續(xù)氧氣吸入、吸痰等操作，維持患兒有效氣道和氧氣供應(yīng)，緩解其呼吸困難、發(fā)紺等癥狀；抬高床頭，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，及時傾倒呼吸機(jī)冷凝水集水杯等措施，防止引發(fā)肺部感染，積極進(jìn)行口腔護(hù)理以及痰標(biāo)本留取、預(yù)防性使用抗生素，可避免呼吸道感染；嚴(yán)密監(jiān)測患兒肺動脈壓力，保持肺部正常氧合功能，維持酸堿、水電解質(zhì)平衡，防止應(yīng)激性肺動脈高壓的發(fā)生。本研究中，觀察組家屬的護(hù)理滿意度相較于對照組更高（Plt;0.05），說明多元化風(fēng)險管理聯(lián)合多維度協(xié)同護(hù)理模式能夠提高患兒家屬的護(hù)理滿意度?？赡苁且驗槎嘣L(fēng)險管理聯(lián)合多維度協(xié)同護(hù)理模式中，對患兒的肺動脈高壓危險、感染、呼吸困難等進(jìn)行風(fēng)險管理，降低了患兒的手術(shù)風(fēng)險；密切觀察病情變化，維持管路通暢、機(jī)體代謝平衡，保障患兒生命安全；對家屬進(jìn)行健康教育，緩解了家屬的緊張、焦慮的情緒，提高其對疾病的認(rèn)知水平；心理護(hù)理有利于緩解負(fù)性情緒，提高配合程度，改善患兒預(yù)后，進(jìn)而提升家屬對護(hù)理措施的滿意度。

綜上所述，多元化風(fēng)險管理聯(lián)合多維度協(xié)同護(hù)理模式能夠降低APVC患兒的肺動脈高壓水平，改善動脈血氣分析指標(biāo)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患兒家屬護(hù)理滿意度，值得臨床推廣。

參 考 文 獻(xiàn)

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