【摘 要】 恐動癥在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中較為常見，使患者運(yùn)動依從性下降，嚴(yán)重影響其康復(fù)效果和生活質(zhì)量。通過對恐動癥的概念、測量工具、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者恐動癥的影響因素及干預(yù)措施進(jìn)行綜述，可為臨床醫(yī)護(hù)人員合理選擇評估工具，明確類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者恐動癥的影響因素，給予患者認(rèn)知行為療法、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作綜合干預(yù)、分級暴露運(yùn)動、疼痛管理策略和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)等干預(yù)措施提供參考依據(jù)，以期降低患者恐動發(fā)生風(fēng)險，改善健康結(jié)局。

【關(guān)鍵詞】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；恐動癥；運(yùn)動恐懼；影響因素；干預(yù)措施；研究進(jìn)展；綜述

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以滑膜炎癥侵蝕和關(guān)節(jié)破壞為主要特征的慢性自身免疫性疾?。?］?；颊叱３霈F(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀，使軀體活動障礙、心理負(fù)擔(dān)加重，進(jìn)而影響日常生活和康復(fù)效果［2］。運(yùn)動療法作為RA的重要治療手段，能夠顯著改善患者的關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛，并提高生活質(zhì)量［3］。然而既往研究發(fā)現(xiàn)，約70%的RA患者對運(yùn)動鍛煉持有恐懼或回避的心理狀態(tài)［4］，這種心理狀態(tài)被稱為恐動癥，不僅會影響心理健康，減弱治療效果，還可能加重疾病癥狀。近年來，RA患者的恐動癥逐漸受到國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注，但較少有學(xué)者對其相關(guān)研究進(jìn)行綜合歸納。本文簡單介紹恐動癥的概念及測量工具，圍繞RA患者恐動癥的影響因素及干預(yù)措施展開綜述，以期為國內(nèi)開展RA患者恐動癥的相關(guān)研究提供參考。

1 恐動癥的概念

LETHEM等［5］于1983年首次提出了“恐懼-回避”模型，旨在解釋慢性下背痛患者的心理反應(yīng)機(jī)制，為理解個體如何采用心理策略應(yīng)對慢性疼痛奠定了基礎(chǔ)。1990年，KORI等［6］在“恐懼-回避”模型的基礎(chǔ)上，提出了“恐動癥”的概念，定義為患者因擔(dān)心運(yùn)動或活動可能導(dǎo)致疼痛或再次受傷而產(chǎn)生的運(yùn)動恐懼心理狀態(tài)。這一概念深化了運(yùn)動或活動過程中慢性疼痛患者所產(chǎn)生的恐懼心理及回避行為對其心理健康的影響。1995年，VLAEYEN等［7］進(jìn)一步擴(kuò)展了該領(lǐng)域的相關(guān)研究，分析了運(yùn)動恐懼對慢性疼痛和相關(guān)殘疾的影響，強(qiáng)調(diào)了恐懼和回避行為在維持慢性疼痛狀態(tài)中的作用。2012年，胡文［8］首次將恐動癥這一概念引入中國，促進(jìn)了國內(nèi)學(xué)者對恐動癥相關(guān)領(lǐng)域的思考與探究。中醫(yī)古籍對于恐動癥的概念無明確記載，根據(jù)其臨床特性，可將其歸屬于“情志病”中的“七情”范疇?！端貑枴づe痛論篇》云：“百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)?！碧岢銮橹静≈饕蓺鈾C(jī)失調(diào)所致。氣機(jī)升降出入失常使機(jī)體氣血運(yùn)行不暢，進(jìn)而氣滯血瘀，最終導(dǎo)致情志病的發(fā)生?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中最早闡明情志與痹證的關(guān)系。清代羅美所著《內(nèi)經(jīng)博議》謂：“凡七情過用，則亦能傷臟氣而為痹。”認(rèn)為情志過用是導(dǎo)致痹證發(fā)生的主因之一。《素問·痹論篇》曰：“陰氣者，靜則神藏，躁則消亡?！敝赋霰宰C的疼痛程度與情志密切相關(guān)。明代龔信所撰《古今醫(yī)鑒》言：“郁火邪氣……是故外邪得以乘虛而湊襲……諸般氣痛?！眲t提出情志不暢易使外邪入侵，繼而機(jī)體經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)、筋脈阻滯，最終氣痛的觀念。

2 恐動癥的測量工具

2.1 恐動癥評分量表（TSK） TSK是由MILLER等［9］于1991年編制的一種用于評估恐動癥嚴(yán)重程度的測量工具。該量表共17個條目，各條目均采用Likert 4級評分法，分值范圍為1（非常不同意）～4分（非常同意），總分17～68分，計(jì)算方法為各條目之和。分值越高表示恐動程度越高，≥38分即確診為恐動癥。2012年，胡文［8］對該量表進(jìn)行漢化，測得Cronbach's α系數(shù)為0.778，重測信度為0.860。該量表具有良好的信效度，且結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)，內(nèi)容全面，已被多個國家進(jìn)行翻譯和文化調(diào)適。

2.2 恐懼回避信念問卷（FABQ） FABQ是WADDELL等［10］于1993年編制的自測問卷，主要評估與慢性下腰痛和殘疾相關(guān)的恐懼回避信念對身體活動和工作的影響。該問卷共16個條目，各條目采用Likert 7級評分法，分值范圍為0（完全不同意）～6分（完全同意），包括身體活動分量表（FABQp，條目1～5）和工作分量表（FABQw，條目6～16）。條目2，3，4，5的得分之和為身體活動分量表得分；條目6，7，9，10，11，12，15的得分之和為工作分量表得分。問卷中的1，8，13，14，16條目不納入評分。量表總分為2個分量表得分相加，總分0～96分，分值越高表示恐懼回避信念越強(qiáng)。2010年，汪敏等［11］對該問卷進(jìn)行漢化和文化調(diào)適，表明在腰痛患者評估中具有良好的可重復(fù)性和可靠性。2012年，胡文［8］將退行性腰腿痛患者作為受試對象，測得該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.888，重測信度為0.949，具有良好的內(nèi)部一致性和穩(wěn)定性，可作為國內(nèi)患者恐懼回避信念的評估及預(yù)測工具。但AASDAHL等［12］研究指出，F(xiàn)ABQ的部分條目內(nèi)容存在性別差異，且預(yù)測特性更可能與期望相關(guān)而非恐懼。

2.3 恐動癥成因分析量表（KCS） KCS是KNAPIK等［13］于2011年編制的用于評估成年人恐動癥成因的測量工具。該量表共20個條目，各條目采用Likert 5級評分法，主要涉及生理因素（條目1～11）和心理因素（條目12～20）。量表得分為2個分量表總和的平均值，總分0～100分，得分越高表示患者恐動癥程度越高。朱慧等［14］將慢性下腰痛患者作為受試對象，對該量表進(jìn)行漢化和信效度檢驗(yàn)，得出Cronbach's α系數(shù)為0.869，重測信度為0.940，內(nèi)容效度為0.850，具有良好的區(qū)分能力和信效度，可作為我國恐動成因的測評工具。但該量表?xiàng)l目及評分方式相對繁雜，且對RA患者的評估缺乏針對性，有待進(jìn)一步探討。

3 RA患者恐動癥的影響因素

3.1 人口學(xué)因素 影響RA患者恐動癥的人口學(xué)因素主要包括年齡、性別、文化程度、家庭收入等。ROELOFS等［15］采用恐動癥評分量表對不同國家的疼痛患者進(jìn)行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)高齡患者的恐動癥得分顯著高于低齡患者。黃英等［16］研究也表明，風(fēng)濕科患者恐動癥發(fā)生率與年齡呈正相關(guān)。分析原因可能是隨著年齡增長，RA患者身體功能下降，擔(dān)憂日?；顒踊蚩祻?fù)運(yùn)動會加劇關(guān)節(jié)癥狀，因而減少或避免必要的體力活動。DEMMELMAIER等［17］采用恐懼回避信念問卷對2569例RA患者進(jìn)行軌跡分析，結(jié)果表明，男性是高恐懼-回避軌跡的預(yù)測因素，其原因可能是男性患者普遍將恐懼視為“軟弱”的象征，不愿表達(dá)或承認(rèn)恐懼和痛苦心理的存在。梁嘉卿等［18］研究發(fā)現(xiàn)，RA患者的恐動水平隨著文化程度的升高而降低，考慮原因是患者的文化程度越高，出現(xiàn)關(guān)節(jié)晨僵和疼痛時越能理性地評估活動限制的必要性，從而減輕了恐動心理。車程等［19］的綜述揭示了家庭經(jīng)濟(jì)狀況對恐動癥的影響，家庭人均月收入越高的老年慢性疼痛患者恐動癥得分越低。其原因可能是家庭收入較低的患者因經(jīng)濟(jì)壓力難以獲得足夠的醫(yī)療照護(hù)和康復(fù)支持，擔(dān)憂活動可能會影響康復(fù)效果，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以產(chǎn)生了運(yùn)動恐懼。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視老年和文化程度較低的RA患者的疾病認(rèn)知教育，并為經(jīng)濟(jì)條件相對較差的患者提供額外的社會支持和資源，如經(jīng)濟(jì)承受能力內(nèi)的治療方案、構(gòu)建社會支持網(wǎng)絡(luò)體系等，幫助患者降低恐動癥的發(fā)生風(fēng)險。

3.2 疾病相關(guān)因素 RA患者恐動癥的疾病相關(guān)因素主要包括病程、股四頭肌力量、疼痛程度、功能狀態(tài)、關(guān)節(jié)變形、疾病活動度、關(guān)節(jié)腫痛與壓痛的數(shù)量、膝關(guān)節(jié)彎曲范圍。BAYSALHAN等［4］研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)腫脹和壓痛的數(shù)量、疾病活動度、疼痛程度、功能障礙、膝關(guān)節(jié)屈曲范圍和股四頭肌力量是RA患者恐動癥的主要影響因素，其原因可能是：①關(guān)節(jié)腫脹和壓痛數(shù)量的增加使患者擔(dān)憂活動會加劇關(guān)節(jié)腫脹和疼痛程度；②較高的疾病活動度和疼痛程度使患者更加關(guān)注活動可能引起的不適體驗(yàn)，進(jìn)而排斥活動；③關(guān)節(jié)功能障礙和活動范圍受限可能使患者在進(jìn)行日常活動時感到自卑和沮喪，而不愿進(jìn)行活動；④肌肉力量減弱會增加患者的跌倒風(fēng)險，進(jìn)而加劇恐動心理。YILDIRIM等［20］研究發(fā)現(xiàn)，RA患者的恐動程度高于系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，且RA患者的恐動水平與其病程、功能障礙、疾病活動度有關(guān)。建議醫(yī)護(hù)人員實(shí)施中藥熱敷、理療等中醫(yī)特色技術(shù)，以緩解關(guān)節(jié)腫脹、疼痛；提供針對性的肌肉力量訓(xùn)練，以增強(qiáng)關(guān)節(jié)支撐；指導(dǎo)患者佩戴矯形器、夾板等輔助工具，以保護(hù)關(guān)節(jié)功能。從而有效減輕患者的恐動水平，提高生活質(zhì)量。

3.3 心理社會因素 RA患者恐動癥主要受以下心理社會因素影響：疼痛社會支持、自我感受負(fù)擔(dān)、跌倒恐懼、疲勞和抑郁。這些因素相互作用，共同影響患者對運(yùn)動的恐懼和回避行為。TAN等［21］研究表明，自我感知負(fù)擔(dān)是老年RA患者疼痛社會支持與恐動癥的中介變量，疼痛社會支持與恐動癥呈負(fù)相關(guān)，而自我感知負(fù)擔(dān)與恐動癥呈正相關(guān)，可能與疼痛社會支持能夠改善患者心理負(fù)擔(dān)和情緒反應(yīng)，而自我感受負(fù)擔(dān)會增加患者心理壓力和對活動的擔(dān)憂有關(guān)。BADAY-KESKIN等［22］研究發(fā)現(xiàn)，恐動癥水平較高的RA患者生活質(zhì)量較低，且恐動癥的影響因素為疲勞、抑郁?？赡苁浅掷m(xù)的疲勞和抑郁癥狀導(dǎo)致患者缺乏運(yùn)動動力，繼而產(chǎn)生運(yùn)動恐懼。跌倒恐懼也是RA患者恐動癥的影響因素，由于關(guān)節(jié)疼痛、活動能力減退或平衡能力下降，患者可能產(chǎn)生跌倒恐懼，加劇對運(yùn)動的擔(dān)憂。BAYSALHAN等［4］研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。建議醫(yī)護(hù)人員提供針對性疼痛管理教育課程，給予患者心理咨詢和認(rèn)知行為療法，并開展針對性肌肉和平衡訓(xùn)練，以有效降低恐動程度，提高心理社會適應(yīng)能力。

3.4 其 他 梁嘉卿等［18］研究表明，自我管理和關(guān)節(jié)炎自我效能感是RA患者對抗恐動癥的保護(hù)因素。RA患者可能由于長期飽受疾病折磨和癥狀困擾而對自我管理疾病失去信心。楊明惠等［23］研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)畸形、疼痛等癥狀使RA患者常面臨生理和心理的雙重壓力，進(jìn)一步影響患者的自我效能感和活動積極性。此外，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）也是影響患者恐動水平的主要因素之一［22］。RA患者可能因BMI過高或過低而導(dǎo)致日?；顒邮芟蓿瑥亩鴮顒赢a(chǎn)生恐懼感。?ZLü等［24］研究指出，體力活動可能導(dǎo)致RA患者產(chǎn)生運(yùn)動恐懼。建議醫(yī)護(hù)人員給患者提供針對性的自我管理策略，設(shè)立個性化的康復(fù)運(yùn)動計(jì)劃，并提供營養(yǎng)與飲食指導(dǎo)，以顯著改善患者的恐動心理反應(yīng)，促進(jìn)患者心理健康。

4 RA患者恐動癥的干預(yù)措施

4.1 認(rèn)知行為療法 認(rèn)知行為療法已被證實(shí)能有效改善RA患者的恐動水平。黃英等［25］通過向RA患者發(fā)放《風(fēng)濕內(nèi)科恐動癥患者干預(yù)手冊》，與患者進(jìn)行面對面訪談，以及提供漸進(jìn)性肌肉放松和關(guān)節(jié)鍛煉指導(dǎo)等舉措，幫助其識別和改變負(fù)面思維，減輕恐動水平。劉小平［26］研究也證實(shí)，認(rèn)知行為干預(yù)能有效改善患者的慢性疼痛和疾病預(yù)后。但這些研究均未闡明認(rèn)知行為干預(yù)治療恐動癥的作用機(jī)制，未來仍需探討。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的迅速發(fā)展，通過移動網(wǎng)絡(luò)和遠(yuǎn)程智能設(shè)備對患者進(jìn)行心理治療已成為研究熱點(diǎn)。網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法因耗時短、操作簡便、內(nèi)容豐富等優(yōu)勢受到廣泛關(guān)注［27］。然而，目前國內(nèi)外采用此療法治療恐動癥的臨床研究較少，期待未來有更多的臨床研究者對網(wǎng)絡(luò)化心理療法在恐動癥中的應(yīng)用效果進(jìn)行檢驗(yàn)。

4.2 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作綜合干預(yù) 多學(xué)科協(xié)助綜合干預(yù)是一種由不同學(xué)科組成的專家團(tuán)隊(duì)共同制定全面的干預(yù)措施以治療特定疾病的方法。在MONTICONE等［28］研究中，由護(hù)士、康復(fù)治療師、理療師和心理咨詢師組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，根據(jù)患者的具體生理和心理狀況制定個體化干預(yù)計(jì)劃，從而有效緩解疼痛、降低恐動程度。凡丹等［29］研究強(qiáng)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者恐動癥中的重要作用。張亞琴等［30］研究發(fā)現(xiàn)，協(xié)同護(hù)理模式可降低患者恐動程度和疼痛水平，并促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。這些研究均證實(shí)了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作在治療恐動癥領(lǐng)域的重要性。本研究發(fā)現(xiàn)，RA患者恐動癥與BMI密切相關(guān)，然而，目前較少有研究將營養(yǎng)學(xué)家納入恐動癥的綜合干預(yù)團(tuán)隊(duì)中。建議未來研究應(yīng)考慮將營養(yǎng)學(xué)家納入多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，以更全面地評估和處理RA患者恐動癥。營養(yǎng)學(xué)家的參與可以幫助醫(yī)護(hù)人員制定個體化的飲食計(jì)劃，優(yōu)化體重管理，從而改善RA患者的整體健康和康復(fù)效果。

4.3 分級暴露運(yùn)動 分級暴露運(yùn)動是一種按運(yùn)動強(qiáng)度層次分類，從引起患者最低恐懼程度的運(yùn)動開始，隨著恐懼感的減少逐步增強(qiáng)運(yùn)動強(qiáng)度的方法。崔莉莉等［31］研究表明，分級暴露運(yùn)動有助于降低患者的恐動程度，提高術(shù)后功能鍛煉的依從性。通過分級暴露運(yùn)動，RA患者可以根據(jù)自己的活動能力和恐懼程度逐步增加運(yùn)動量，從而減輕運(yùn)動恐懼、改善關(guān)節(jié)功能。建議未來研究應(yīng)深入探討分級暴露運(yùn)動在RA患者康復(fù)中的應(yīng)用效果，并探索其與其他治療方法（如藥物治療、心理干預(yù)）的協(xié)同效應(yīng)，以提供更有效的綜合治療策略。

4.4 疼痛管理策略 疼痛管理對RA患者恐動癥的改善至關(guān)重要。有效的疼痛管理不僅能夠緩解患者的關(guān)節(jié)疼痛，還能提高治療依從性［32］。宋瑩瑩等［33］研究也證實(shí)了疼痛管理是降低患者恐動癥的關(guān)鍵對策。RA患者的綜合疼痛管理策略包括個體化的藥物治療、運(yùn)動干預(yù)、心理調(diào)適、飲食調(diào)整和睡眠改善等［34］，但這些策略并未詳細(xì)記錄患者的疼痛強(qiáng)度變化和疼痛所致的情緒波動。CHAROENPOL等［35］研究表明，以疼痛程度、活動限制、情緒狀態(tài)和日常生活影響為主要內(nèi)容的疼痛管理日志，能夠幫助患者詳細(xì)記錄疾病相關(guān)信息，便于醫(yī)護(hù)人員及時調(diào)整和制定個體化治療方案，從而降低患者的運(yùn)動恐懼。建議臨床醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)RA患者寫疼痛日志，以便及時監(jiān)控和調(diào)整治療方案，從而降低患者恐動水平，提高生活質(zhì)量。

4.5 中醫(yī)護(hù)理技術(shù) RA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，多因正氣虧虛、風(fēng)寒濕邪侵襲所致。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)是一種以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為體系，以辨證施護(hù)為原則的護(hù)理方法，通過刺激人體相應(yīng)穴位，能夠調(diào)和氣血、臟腑功能，促進(jìn)體內(nèi)陰陽平衡，達(dá)到扶正祛邪的功效［36］。陳紅等［37］研究發(fā)現(xiàn)，對RA患者采用中藥熏洗、穴位按摩等中醫(yī)干預(yù)，能夠有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量。馬夢圓等［38］將虎符銅砭刮痧應(yīng)用于RA患者，促進(jìn)了患者的疼痛癥狀和中醫(yī)證候改善。以上研究均未將恐動癥作為主要結(jié)局指標(biāo)，且側(cè)重于中醫(yī)護(hù)理干預(yù)RA患者恐動癥的影響因素。2022年，國家衛(wèi)健委印發(fā)的《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021—2025年）》中提倡要大力推動中醫(yī)護(hù)理發(fā)展［39］。未來研究可深入探討中醫(yī)護(hù)理在RA恐動癥患者中的應(yīng)用效果，推進(jìn)科研成果國際化，以促進(jìn)跨文化醫(yī)療服務(wù)的融合與發(fā)展。

5 小 結(jié)

隨著社會發(fā)展和人口老齡化的加快，RA患者數(shù)量日益增多，易因關(guān)節(jié)疼痛和不適對日常活動和康復(fù)鍛煉產(chǎn)生恐懼和回避心理。因此，醫(yī)護(hù)人員需及時識別和評估RA患者的恐動程度，根據(jù)患者恐動癥的影響因素制定針對性干預(yù)措施，以改善其心理健康，提高生活質(zhì)量。目前，國內(nèi)對于RA患者恐動癥領(lǐng)域的研究尚處于起步階段，建議今后國內(nèi)學(xué)者積極開展定量和定性研究，深入探究患者的恐動機(jī)制，了解患者對恐動癥的感受和體驗(yàn)，以制定針對性、個體化的干預(yù)方案，從而有效降低患者恐動程度，改善健康結(jié)局。

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收稿日期：2024-02-25；修回日期：2024-03-30