Application of integrated root cause analysis in preventing adverse events of airway care in patients with tracheotomy after laryngeal cancer

WANG Qing， MA Ya'nan， MA Hongli， WANG Yue^*

Shanxi Bethune Hospital（Shanxi Academy of Medical Sciences， Tongji Shanxi Hospital）/The Third Hospital of Shanxi Medical University， Shanxi 030032 China

*Corresponding Author WANG Yue， E?mail： wangyue6789@126.com

Keywords laryngeal cancer；tracheotomy；root cause analysis；adverse event

摘要目的：探討整合型根本原因分析法在喉癌術(shù)后氣管切開病人氣道護理不良事件管理中的應用效果。方法：將2022年1月—2023年6月在我院就診的69例喉癌術(shù)后氣管切開病人設為對照組，利用整合型根本原因分析法對其發(fā)生的氣道護理不良事件進行原因分析，將分析后形成的改善措施應用于2023年7月—2024年2月診療的75例病人（試驗組）中，比較分析兩組病人相關(guān)不良事件發(fā)生率、氣道濕化效果及改善措施培訓前后護理人員安全勝任力及不良事件風險感知水平。結(jié)果：對照組病人共發(fā)生氣道護理不良事件20例，試驗組病人共發(fā)生1例，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義99N6URcDWc9FMVbVYWwMVQ==（<0.05）；試驗組氣道濕化效果優(yōu)于對照組，護理人員病人安全勝任力以及不良事件感知水平高于對照組（<0.05）。結(jié)論：將整合型根本原因分析法應用于氣道護理不良事件的管理中能夠降低不良事件發(fā)生率，提高護理效果，提升護理人員對于風險的感知及應對能力，提升護理質(zhì)量，保障病人安全。

關(guān)鍵詞喉癌；氣管切開；根本原因分析法；不良事件

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.21.029

國家癌癥統(tǒng)計中心數(shù)據(jù)顯示，喉癌是我國常見的頭頸部惡性腫瘤，2016年我國喉癌的標化發(fā)病率為1.12/10萬，占全國惡性腫瘤的1%～5%^[1]。目前，喉癌的主要治療方式為手術(shù)治療^[2]，大部分手術(shù)方式均需通過氣管切開或氣管造瘺術(shù)建立人工氣道，以維持機體的正常呼吸功能。氣管切開后由于缺乏上呼吸道對空氣的加溫、濕化作用^[3]，導致呼吸道干燥，引起痰液黏稠，黏稠的痰液附著于氣管內(nèi)壁，病人不易咳出，增加吸痰的難度，黏稠的痰液蓄積增加病人肺部感染的風險^[4]，病人氣道護理不良事件也隨之增加。準確分析不良事件的發(fā)生原因，遏制不良事件的繼續(xù)發(fā)生是保障病人安全的重要措施。根因分析法（root cause analysis，RCA）起源于美國，是一種回溯性失誤分析工具，分為個體型RCA和整合型RCA。個體型RCA針對發(fā)生的某1例造成嚴重后果的不良事件，如嚴重用藥錯誤導致病人功能喪失或死亡。整合型RCA主要針對一段時間內(nèi)發(fā)生的一系列相同類型的不良事件，用于對系列不良事件進行分析整改，以改善系統(tǒng)問題。當前，RCA分析法被廣泛應用于護理風險管理中并取得良好的效果^[5]。因此，本研究旨在運用整合型RCA分析法，對科室內(nèi)喉癌術(shù)后氣管切開病人氣道護理中發(fā)生的4類20例不良事件進行原因追溯，逐一排查護理工作環(huán)節(jié)，制定改善措施，以期為臨床氣道管理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2022年1月—2024年2月山西省某三級甲等醫(yī)院診治的喉惡性腫瘤術(shù)后氣管切開或氣管造瘺術(shù)的病人為研究對象，其中2022年1月—2023年6月就診的69例病人納入對照組；2023年7月—2024年2月就診的75例病人納入試驗組。納入標準：經(jīng)臨床及病理學檢查診斷為喉癌；擇期手術(shù)；年齡>18歲；術(shù)前行胸部CT檢查證實無肺部感染的病人。排除標準：合并其他惡性腫瘤的病人；有嚴重的心臟、腎臟、肺部等基礎疾??；現(xiàn)有或既往存在精神類疾病的病人；資料不完整的病人。調(diào)查對象均知情同意參與本研究。同時將參與研究的25名臨床護士納為本研究對象。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審查（批件號：YXLL?2023?033）。

1.2 研究方法

對照組病人實行常規(guī)護理流程及護理質(zhì)量管理，發(fā)生系列不良事件即使用整合型RCA分析法進行分析復盤；試驗組病人實施基于整合型RCA分析法的護理質(zhì)量改善措施。

1.2.1 事件判定

2022年1月—2023年6月共收治喉癌病人93例，其中行手術(shù)治療并氣管切開的病人69例，常規(guī)護理工作流程及護理質(zhì)量管理過程中，共發(fā)生氣道護理不良事件20例，其中一次性氣管套管堵塞3例、氣管切開處皮膚損傷8例、更換金屬套管后劇烈咳嗽2例、拔管前堵管無效7例，此系列不良事件增加病人并發(fā)癥發(fā)生率，延長病人住院時間，加重病人疾病負擔，通過異常事件決策樹判定該系列事件為系統(tǒng)問題，根據(jù)異常事件嚴重程度（風險）評估準則，確定系列事件等級為3級，處理原則為：部門整改，進行整合型RCA分析。

1.2.2 事件調(diào)查

1.2.2.1 成立RCA專項小組

專項小組由專家團隊和事件相關(guān)團隊兩部分組成，共9人。專家團隊成員包括護理部主任1人、外科系統(tǒng)總護士長1人、供應室護士長1人、設備處工作人員1人；事件相關(guān)團隊包括耳鼻咽喉頭頸外科科主任1人、護士長1人、專科護士3人。專家團隊具備RCA專業(yè)知識，是本次運作的主要負責團隊。小組全部成員經(jīng)過全面的RCA培訓并積累了豐富經(jīng)驗，熟悉工作流程，能夠進行獨立調(diào)查并具有評判性分析能力。

1.2.2.2 事件回顧與資料收集

專項小組人員分為訪談組、設備組和記錄組。事件發(fā)生后，訪談組人員24 h內(nèi)訪談和本事件有直接關(guān)系的現(xiàn)場目擊者；設備組人員實地考察，檢查所用醫(yī)療設備及病室環(huán)境；記錄組根據(jù)案例特點和分析需求將資料完整記錄并生成時間序列表。

1.2.2.3 查找近端原因

RCA小組成員利用魚骨圖從個人、環(huán)境、設備、方法4個方面羅列可能的近端原因，并借助相關(guān)信息中的指標了解近端原因的趨勢及現(xiàn)況，形成的近端原因具體見表1。

1.2.2.4 確認根本原因

RCA小組從事件問題點及近端原因進行邏輯推理以探究其根本原因，厘清不同根本原因之間的因果關(guān)系。通過詢問以下3個問題來確定是否為根本原因：若該原因不存在，該問題是否有可能發(fā)生？若糾正或消除該原因，該問題是否可能會因同一起因再次發(fā)生？若糾正或消除該原因，類似情況是否可能再次發(fā)生？答案均為否即是根本原因。經(jīng)分析，得出8條根本原因，最終整合為5條根本原因。具體見表2。

1.2.2.5 開展改善活動

1）醫(yī)護一體化開展多學科聯(lián)動?？婆嘤?。為提升護理人員不良事件預防及處理能力，本研究從培訓、考核、監(jiān)管3個方面構(gòu)建管理體系。首先，進行系統(tǒng)的預防不良事件相關(guān)知識培訓。將收集的不良事件資料經(jīng)過規(guī)范化的分析整理，以此為受訓護理人員提供學習資料，邀請醫(yī)師定期組織相關(guān)專科學習，通過每個月1次不良事件分析研討會進行新1輪學習及前1輪內(nèi)容回顧。其次，優(yōu)化氣道護理質(zhì)量考核方式，以集中模擬考核和臨床現(xiàn)場考核相結(jié)合的方式對受訓人員進行抽檢。集中模擬考核重在強化護理操作流程、規(guī)范操作要點；臨床現(xiàn)場考核重在考核護士實際操作中的評判性思維、操作技巧及應變能力。最后，由護士長、科室教學督導崗隨時督導，合理監(jiān)管，做到重點人群、重點時段、重點環(huán)節(jié)全覆蓋。2）完善交接內(nèi)容，并進行效果持續(xù)追蹤。制定喉癌術(shù)后氣管套管通暢度交接標準、根據(jù)分析資料形成標準化的氣管套管交接方案及交接流程。護理人員落實班班交接，明確吸痰時機，實現(xiàn)“按時吸痰”“按需吸痰”相結(jié)合。護士交接班時每班進行“痰液淺吸引”，根據(jù)吸痰阻力及吸痰管外壁有無痰栓附著判斷氣管套管的通暢程度；通過持續(xù)觀察病人呼吸狀態(tài)、定時聽診肺部痰鳴音判斷病人是否需要“痰液深吸引”。制定“氣道管理?？瀑|(zhì)量追蹤表”，包括基本氣道護理、氣管套管的固定、氣道濕化及氣道通暢度等內(nèi)容，依托表格內(nèi)容并根據(jù)醫(yī)院標準進行三級質(zhì)控，實現(xiàn)氣道管理質(zhì)量的持續(xù)追蹤。3）增強創(chuàng)新意識與臨床工作技巧。查閱文獻，歸納總結(jié)氣管切開處或瘺口處皮膚護理措施。根據(jù)病人痰液量和皮膚損傷的嚴重程度針對性選擇合適的喉墊及皮膚保護措施。如皮膚發(fā)紅選取氧化鋅軟膏，皮膚出現(xiàn)破損選取噴霧型皮膚保護劑，隔離痰液浸漬，同時避免反復牽拉擦拭傷口，促進傷口愈合。通過“臨床護士創(chuàng)新意識工作坊”“新思路學習工作推進會”等形式鼓勵護理人員在面對臨床問題時積極尋找新的解決方案和創(chuàng)造性地應對，針對病人氣管切開處皮膚損傷問題應用多功能氣管套管防護裝置（專利號：ZL.2021 2 0514021.0）及口罩式皮膚防護墊，促進護理質(zhì)量提升，有效防治安全隱患。4）優(yōu)化設備管理。優(yōu)化科室氣道護理相關(guān)用物管理，制定金屬內(nèi)套管復用及管理流程。與供應室、設備處人員商討配備套管清洗、消毒設備及金屬管堵管專用裝置，并制定氣管套管清洗流程及管理制度。護士長利用設備管理信息系統(tǒng)將病人動態(tài)數(shù)據(jù)與氣道管理用物相關(guān)聯(lián)，即可第一時間獲取科室病人及用物的相關(guān)信息。5）制定金屬管堵管效果評價標準。制定金屬管堵管效果評價表，該表由護理部主任組織7名副高級及以上職稱工作人員共同編制修改并審核。內(nèi)容包括3個維度，分別是堵管裝置是否漏氣、堵管是否中斷及病人耐受程度，共9個條目。所有條目均判定為是則堵管有效；任意1個條目判斷為否即判定堵管無效。上述對策應用于2023年7月—2024年2月診療的病人（試驗組）中。

1.3 觀察指標

由RCA工作小組成員中的3名?？谱o士對兩組病人以下指標進行調(diào)查分析。1）一次性氣管套管痰液堵塞率，計算方法為病人術(shù)后一次性塑料氣管套管堵塞次數(shù)/病人總例數(shù)×100%。2）氣管切開處皮膚損傷率，計算方法為氣管切開處皮膚損傷人數(shù)/病人總例數(shù)×100%，氣管切開或造瘺處皮膚發(fā)紅、破損均視為皮膚損傷。3）更換金屬套管后出現(xiàn)劇烈咳嗽發(fā)生率，計算方法為更換金屬套管后出現(xiàn)劇烈咳嗽人數(shù)/病人總數(shù)×100%。4）拔管前堵管無效率，計算方法為拔管前試堵管無效次數(shù)/病人總例數(shù)×100%。5）病人氣道濕化效果，分為不足、滿意和過度3個等級。6）護理人員培訓前后病人安全勝任力。采用病人安全勝任力護士評價量表評價。該量表由王青^[6]于2018 年編制，量表共35個條目，包括以病人為中心、臨床實踐、持續(xù)質(zhì)量改進、循證護理實踐、病人安全文化和安全風險管理6個維度。采用Likert 5級評分法，總分35～175分，得分越高說明護士的病人安全勝任力越好。量表Cronbach's α系數(shù)為0.902，重測信度為0.945，各維度的Cronbach's α系數(shù)為0.764～0.912，總量表折半信度為0.823，重測信度為0.832，信效度良好。7）不良事件風險感知水平。采用臨床護士不良事件風險感知量表評估。該量表由毛秋云^[7]編制，共20個條目。包括病人照護風險、系統(tǒng)流程風險、護士操作風險3個維度，從不良事件發(fā)生的可能性和后果的嚴重性2個方向進行評判。發(fā)生的可能性采用Likert 6級計分，“極不可能”計1分，“非?？赡堋庇?分；后果嚴重性采用Likert 5級計分，1 分代表“很不嚴重”，5 分代表“非常嚴重”。二者相乘的結(jié)果作為每個題目的得分，得分越高表明臨床護士不良事件風險感知越強。量表Cronbach's α系數(shù)為0.939，具有良好的信度。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用EpiData 3.0軟件進行數(shù)據(jù)雙人錄入，采用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用²檢驗；服從正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（±）表示，組間比較采用檢驗；不服從正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[（，）]表示，組間比較采用秩和檢驗。以<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組喉癌術(shù)后氣管切開病人一般資料比較

本研究剔除中途退出和資料不全病人后共納入研究144例。兩組病人一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（>0.05）。見表3。

2.2 兩組喉癌術(shù)后氣管切開病人相關(guān)不良事件發(fā)生率及氣道濕化效果比較

試驗組發(fā)生氣道護理不良事件1例（占1.33%），與對照組（20例，占29.00%）比較，差異有統(tǒng)計學意義（<0.05）。兩組具體情況比較見表4。

2.3 護理人員RCA改善措施培訓前后病人安全勝任力和不良事件風險感知水平比較（見表5）

3 討論

3.1 整合型RCA能降低喉癌術(shù)后氣管切開病人氣道護理不良事件發(fā)生率，提高治療效果

護理不良事件是指護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發(fā)生的事件^[8]，包括病人的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與病人安全相關(guān)的、非正常的護理意外事件^[9]。據(jù)報道，發(fā)達國家有超過10%的居民遭受醫(yī)療傷害，這一數(shù)據(jù)在發(fā)展中國家更高^[10]，醫(yī)療不良事件的發(fā)生仍在以每年0.63%的速度迅速增長^[11]。不良事件的發(fā)生導致病人受到傷害，延長住院時間，增加經(jīng)濟負擔。同時對醫(yī)療人員造成影響，研究表明，超過50%～60%的醫(yī)務人員有不良事件的經(jīng)歷^[12]，醫(yī)護人員承擔巨大的心理和生理壓力^[13]。目前，我國針對不良事件的管理正在穩(wěn)步發(fā)展，利用科學方法進行不良事件原因分析的相關(guān)研究逐漸增多，其中RCA是病人安全質(zhì)量管理的重要工具。當前RCA在護理不良事件研究領(lǐng)域主要聚焦于用藥錯誤、跌倒、非計劃性拔管、壓力性損傷等^[14?15]。本次研究中使用整合型RCA對發(fā)生的系列不良事件進行復盤，利用科學的方法找出事件的根本原因，進行及時、高效的預防，能夠極大程度地減少氣道護理相關(guān)不良事件的發(fā)生。結(jié)果顯示，試驗組喉癌術(shù)后氣管切開病人相關(guān)不良事件發(fā)生率低于對照組病人，表明基于整合型RCA的護理干預能夠減少不良事件的發(fā)生，這與章艷等^[16]研究結(jié)果相近。同時，本研究結(jié)果顯示，試驗組病人的濕化效果優(yōu)于對照組（<0.05），改善后的干預措施（如口罩式皮膚防護墊等）能夠提高病人舒適度，增強病人治療依從性，改善病人治療指標。表明利用整合型RCA能夠篩查識別護理工作流程和管理系統(tǒng)中的漏洞，減少風險事件的發(fā)生，有力保障病人安全，提升病人治療效果。

3.2 整合型RCA能提高護理人員病人安全勝任力及不良事件風險感知水平

有研究通過對15 037例不良事件分析發(fā)現(xiàn)，37.3%的不良事件是重復發(fā)生的^[17]，重復及非重復的不良事件對病人安全造成極大威脅。護理人員是病人的“第一接觸者”，病人安全與護理人員息息相關(guān)，病人安全勝任力^[6]和不良事件風險感知水平^[7]分別指醫(yī)護人員有助于病人安全實踐和風險感知的能力，是護理人員工作能力的重要組成部分，直接影響病人安全，是保障護理質(zhì)量的主要因素之一。因此，提升護理人員病人安全勝任力和不良事件風險感知能力至關(guān)重要。不良事件的發(fā)生能夠警醒護理人員^[18]，推動其提高職業(yè)道德感，鞏固專業(yè)知識，提升護理質(zhì)量^[19]，積極地學習與協(xié)作能夠有效保障病人安全^[20]。本研究顯示，經(jīng)整合型RCA改善措施培訓后護理人員的安全勝任力及風險感知水平均有提升，經(jīng)過RCA進行不良事件復盤，幫助護理人員深入了解不良事件發(fā)生的原因，認識自身工作流程和方法存在的缺陷，通過制定標準化的流程輔助臨床工作的順利進行。護理人員在工作中嚴格遵守制定的各項管理制度及工作流程，保障制度的規(guī)范性。同時，護理人員風險感知水平的提升，能夠提高護士在工作過程中不良事件的預判及預防能力，實現(xiàn)不良事件的早識別、早處理。當出現(xiàn)突發(fā)狀況時，能夠進行更加規(guī)范和專業(yè)的處理，保障病人得到全面、專業(yè)、安全的護理服務。

4 小結(jié)

本研究通過應用整合型RCA追根溯因，提出改善措施，減少喉癌術(shù)后氣管切開病人氣道護理相關(guān)不良事件的發(fā)生，并提高濕化效果，同時強化護理人員不良事件風險感知水平及病人安全勝任力，激發(fā)了護理人員主觀學習能動性，提升自身能力，促進持續(xù)改進護理質(zhì)量。但本研究討論、策劃階段科室其他成員未對整合型RCA進行系統(tǒng)學習，今后將擴展至更多人員，學會運用科學分析手段，從而找到針對性的改進措施，預防不良事件的發(fā)生，促進科學管理，保障病人安全。

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（本文編輯崔曉芳）

基金項目山西省衛(wèi)生健康委科研項目，編號：2023070

作者簡介王清，主管護師，本科

通訊作者王月，E?mail：wangyue6789@126.com

引用信息王清，馬亞楠，馬紅麗，等.整合型根因分析法在預防喉癌術(shù)后氣管切開病人氣道護理不良事件中的應用[J].護理研究，2024，38（21）：3936?3940.