Construction of clinical nursing pathway for prostate cancer patients with whole course of disease based on intelligence

HU Min^1，2， TANG Aijie¹， HOU Lili¹， WANG Ping¹， JIN Wenzhong¹， YANG Ruiying¹， XU Yuhua¹， XI Qinghong^1*

1.Department of Nursing， Ninth People's Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， Shanghai 201999 China；2.Center for China Hospital Development Institute， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai， China

*Corresponding Author XI Qinghong， E?mail： 13611829161@163.com

Keywordsprostate cancer；whole course of disease；intelligent；clinical nursing pathway；Delphi method

摘要目的：通過德爾菲法構(gòu)建基于智能化的前列腺癌全病程臨床護理路徑。方法：通過文獻分析、專家討論初步建立基于智能化的前列腺癌病人全病程臨床護理路徑指標。采用德爾菲法對15名專家進行2輪函詢，分析、整理專家意見，最終確立基于智能化的前列腺癌病人全病程臨床護理路徑。結(jié)果：2輪專家函詢問卷的有效回收率均為100%，專家權威系數(shù)分別為0.895，0.906，2輪函詢的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.201～0.283（<0.05）；最終構(gòu)建的基于智能化的前列腺癌病人全病程臨床護理路徑包括院前信息智能獲取階段、術前預康復階段、術后物聯(lián)感知預警階段和院后延續(xù)性護理階段4項一級指標、14項二級指標、55項三級指標。結(jié)論：構(gòu)建的基于智能化的前列腺癌病人全病程臨床護理路徑，不僅明確了前列腺癌病人全病程管理不同階段內(nèi)容和方式，也為后續(xù)開展有效的癌癥疾病管理提供實踐指導。

關鍵詞前列腺癌；全病程；智能化；臨床護理路徑；德爾菲法

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.21.024

中國國家癌癥中心發(fā)布的全國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國前列腺癌發(fā)病率為10.39/10萬例，死亡率為4.48/10萬例^[1]。目前，前列腺癌在我國男性泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)病率中居第1位^[2]。隨著診斷水平和治療方式不斷創(chuàng)新與改進，病人生存率逐年提高，與癌共生、癌癥“慢病化”趨勢已逐漸形成共識^[3]。2020年發(fā)布的《中國癌癥病人生存質(zhì)量白皮書》呼吁國家相關部門及社會各界關注癌癥學科發(fā)展，全力推動癌癥病人全病程康復管理，將“全人康復”“全人治療”的理念真正落實執(zhí)行^[4]。目前，我國前列腺癌管理模式多注重核心診療環(huán)節(jié)（手術、放化療等），未能將前列腺癌病人整體生存周期進行綜合管理，全病程管理內(nèi)容相對片面且連續(xù)性斷裂^[5?6]?；谥悄芑娜〕探】倒芾砥脚_有巨大優(yōu)勢，對于規(guī)范惡性腫瘤病人居家管理，定期推送健康知識，有效解決病人用藥無人指導、監(jiān)測局限、隨訪困難的窘境具有一定的現(xiàn)實意義^[7?8]。本研究將聚焦于前列腺癌病人，關注院前?院中?院后全病程管理路徑，并基于智能化健康管理平臺提供個性化、智能化、全程化服務，實現(xiàn)健康推送、精準康復支持，為病人的診療、健康教育及康復管理提供可行的工具。

1 資料與方法

1.1 一般資料

遴選來自8所三級甲等醫(yī)院具有權威性專家共15人，其中從事老年護理研究專家3人，護理信息化管理專家4人，泌尿外科疾病醫(yī)療和護理專家8人。納入標準：本科及以上學歷；中級及以上職稱；從事泌尿外科工作10年以上，對前列腺癌治療和護理有豐富的理論知識和實踐管理經(jīng)驗，且具備醫(yī)療信息化相關知識領域背景；能保證在本研究時限內(nèi)持續(xù)參加專家函詢；知情同意，愿意參加本研究。本研究已通過倫理委員會審查（批號：SH9H?2020?T315?1）。

1.2 方法

1.2.1 成立課題研究小組

課題研究小組由護理部副主任、科主任、科護士長、研究生、?？谱o士、泌尿?qū)？漆t(yī)生、護士各2人組成，主要負責文獻檢索，編制專家函詢問卷，對專家咨詢結(jié)果進行整理、統(tǒng)計和分析，最終確立基于智能化的前列腺癌病人全病程臨床護理路徑內(nèi)容。

1.2.2 初步擬定基于智能化的前列腺癌病人全病程臨床護理路徑

通過文獻回顧及對前列腺癌擇期手術病人全病程需求調(diào)查和小組討論，初步形成全病程臨床護理路徑初稿。

1.2.2.1 文獻回顧

檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science、OVID中的臨床實踐指南、隨機對照試驗、類試驗研究等，中文檢索策略：“（前列腺癌OR前列腺腫瘤）AND（全病程OR全周期OR全路徑OR路徑管理）AND（智能OR信息化OR人工智能）”；英文檢索策略：“（prostatic neoplasms OR prostatic cancer）AND（total pathway OR full cyclepathway OR pathway management）AND（artificial intelligence OR informationOR informa*）”。檢索時限為建庫至2023年6月30日。納入標準：研究對象為前列腺癌病人；主題內(nèi)容圍繞基于智能化的前列腺癌全病程管理；文獻類型為描述性研究、干預性研究、系統(tǒng)綜述及最佳實踐指南等；語言為中文和英文。排除標準：信息不全的文獻；文獻質(zhì)量評價等級為C級的文獻。質(zhì)量評價：由2名接受規(guī)范培訓的課題小組成員按照納入與排除標準，獨立進行文獻篩選與質(zhì)量評價。依據(jù)Joanna Briggs Institute（JBI）各類研究文獻真實性評價工具評價文獻質(zhì)量。文獻質(zhì)量分為A級（完全滿足質(zhì)量標準）、B級（部分滿足質(zhì)量標準）、C級（完全不滿足標準）3個等級，如果出現(xiàn)分歧則由第3名研究員仲裁決定。當不同來源的證據(jù)結(jié)論存在沖突時，本研究遵循的納入原則為：循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，新發(fā)表證據(jù)優(yōu)先。經(jīng)文獻查詢獲得最佳證據(jù)，結(jié)合臨床實踐情況，小組成員進行討論與分析擬定基于智能化的前列腺癌病人全病程臨床護理路徑。

1.2.2.2 基于智能化的全病程護理服務需求調(diào)查

選取150例前列腺癌擇期手術病人進行現(xiàn)況調(diào)查，了解病人院前、院中、院后不同時期利用智能化手段查找護理服務內(nèi)容、方式的需求。調(diào)查內(nèi)容包括基本資料（年齡、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)保、住院次數(shù)、使用手機程度）、院前健康管理（入院通知方式、通知內(nèi)容、院前健康管理信息推送意愿與需求、住院辦理方式需求）、院中診療治療（病房信息化設備使用需求、病房信息化設備提供的便捷服務滿意程度、入院后通過信息化方式告知內(nèi)容需求、住院費用與檢查項目查詢方式需求、院內(nèi)健康教育獲取需求、出院辦理信息化需求）和院后延續(xù)性護理（出院后關注院內(nèi)公眾號意愿、院后隨訪及方式需求、隨訪內(nèi)容需求、全病程信息化建設必要性調(diào)查、院后醫(yī)療服務需求）。根據(jù)文獻分析與調(diào)查結(jié)果，經(jīng)小組討論后初步形成一級指標4個、二級指標12個、三級指標50個的初稿。

1.2.3 編制并確立專家咨詢問卷

根據(jù)初步擬定的基于智能化全病程臨床護理路徑初稿編制專家函詢問卷。1）卷首語：簡要說明研究的背景、目的、方法及問卷填寫的注意事項。2）問卷主體：包括第1輪問卷和第2輪問卷。第1輪問卷包括4個一級指標、12個二級指標和50個三級指標，請專家采用Likert 5級評分法^[9]對每個條目進行重要程度評分，并設有專家意見欄；對第1輪咨詢問卷進行修改、補充、完善，形成第2輪專家咨詢問卷，再次請專家對各項條目進行重要性評分。3）專家基本信息：包括專家的一般資料、對所研究內(nèi)容的熟悉程度和判斷依據(jù)。

1.3 實施專家咨詢

采用現(xiàn)場發(fā)放和電子郵件相結(jié)合的方式進行2輪專家咨詢問卷的發(fā)放和回收，并請專家在2周內(nèi)進行回復，2輪函詢間隔3～4周^[10]。每輪問卷中各條目的篩選均結(jié)合專家意見，且同時滿足篩選標準：重要性均值≥4分，變異系數(shù)<0.25^[11]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，定性資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比（%）描述，各指標重要性采用均數(shù)±標準差（±）表示；專家咨詢結(jié)果的科學性、可靠性采用積極系數(shù)、權威系數(shù)和變異系數(shù)等描述。以<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

本研究共邀請來自上海市8所三級甲等醫(yī)院的專家15人，包括泌尿外科醫(yī)療專家、護理專家、護理管理信息學及老年護理等多領域?qū)＜?。專家年齡（42.00±8.22）歲；專科工作年限（18.26±7.61）年；本科2人，碩士及以上13人；中級職稱3人，副高級及以上職稱12人。

2.2 專家積極系數(shù)和權威系數(shù)

2輪函詢均發(fā)放15份問卷，第1輪函詢收回有效問卷15份，問卷有效回收率為100%，其中10名專家對問卷提出修改意見；第2輪函詢回收有效問卷15份，問卷有效回收率為100%。專家積極性均高于70%，表明專家積極性較高。專家判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）為0.880，0.893，熟悉程度系數(shù)（Cs）為0.910，0.920，專家權威程度（Cr）=（Ca+Cs）/2，Cr分別為0.895，0.906，均大于0.8，說明專家對內(nèi)容選擇把握性較大。

2.3 專家意見集中程度和協(xié)調(diào)程度

專家意見的集中程度主要用重要性評分和變異系數(shù)表示。2輪專家函詢結(jié)果的重要性評分、變異系數(shù)均符合指標的篩選標準。2輪專家咨詢協(xié)調(diào)系數(shù)見表1。

2.4 條目的修改、刪減及確定

15名專家共提出36條文字建議。根據(jù)第1輪專家意見并結(jié)合條目篩選標準決定修改條目。1）添加：二級指標中術后管理添加留置導尿管理內(nèi)容、皮膚管理內(nèi)容、基于物聯(lián)感知的監(jiān)控系統(tǒng)內(nèi)容；三級指標中添加院前階段心理、皮膚評估；預康復階段的術前腸道準備推送；術后階段非計劃性脫管預警提示、輸液控制監(jiān)測、生命體征監(jiān)測、智能血糖監(jiān)測；智能床墊監(jiān)測。2）合并：在院前階段合并住院須知與攜帶生活用品。3）刪除：建議在術后物聯(lián)感知預警階段刪除評估病人的心、肺功能恢復情況、傷口愈合情況、進食情況及營養(yǎng)狀況。4）調(diào)整：術后階段分時段健康教育推送內(nèi)容中功能鍛煉具體開始時間不清晰，建議統(tǒng)一；建議細化三級指標中功能訓練管理、活動管理內(nèi)容；尿瘺預警提示中，調(diào)整并添加獲取尿肌酐值結(jié)果；建議說明術前預康復階段中智能檢測使用何種方式進行。第2輪函詢無刪除條目，僅調(diào)整部分條目內(nèi)容和措辭。根據(jù)2輪專家意見，最終確定了基于智能化的前列腺癌全病程臨床護理路徑，包括4個一級指標、14個二級指標和55個三級指標，見表2。

3 討論

3.1 基于智能化的前列腺癌病人全病程臨床護理路徑具有可靠性

為了保證基于智能化的前列腺癌病人全病程臨床護理路徑的可靠性，本研究選擇15名涉及臨床護理、護理管理及信息學、臨床醫(yī)療等多個領域的專家，專家具有良好的學科代表性。專家資歷較高，工作年限平均為18年，具有碩士及以上學歷者占大多數(shù)。專家咨詢結(jié)果表明，2輪專家咨詢問卷的有效回收率均為100%，說明專家對本研究的關心與支持程度較高；專家咨詢的權威系數(shù)分別為0.895和0.906，由此可見各位專家權威性較高，結(jié)果可靠；2輪專家咨詢的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.201～0.283（<0.05），表明專家對路徑內(nèi)容具有一定的協(xié)調(diào)性；且從第2輪專家咨詢結(jié)果顯示各指標的重要性均數(shù)>4.0分，說明專家的意見基本一致。因此，本研究專家咨詢結(jié)果具有一定的可靠性。

3.2 基于智能化的前列腺癌病人全病程臨床護理路徑具有科學性

本研究最終形成的全病程臨床護理路徑分院前信息獲取階段、術前預康復階段、術后物聯(lián)感知預警階段和院后延續(xù)性護理階段4個一級指標、14個二級指標和55個三級指標。內(nèi)容的確定主要結(jié)合智能化技術理念，參考前列腺癌全病程管理相關的循證實證研究^[12]，并結(jié)合相關臨床專家和病人的需求。特別在制訂具體內(nèi)容時，充分考慮前列腺癌病人不同階段對應的治療、護理及觀察重點。

3.2.1 院前信息智能獲取階段

院前是大多癌癥管理中較容易忽視的環(huán)節(jié)。本研究通過院內(nèi)微信公眾平臺“微住院”將病人自評內(nèi)容放入入院前評估，且將住院須知通過短信形式發(fā)送至病人手機端，并提供院內(nèi)導航功能，提供線上線下辦理入院，大大縮短了病人辦理住院等待時間。院前病人自評內(nèi)容包括慢性病、營養(yǎng)、皮膚、自理能力、疼痛、心理、跌倒、用藥等方面，后臺可直接抓取病人填寫的信息，并同步至移動護理信息工作站，不僅節(jié)省了病人住院當天護士對其重復評估的時間，而且使護士提前知曉病人基本情況，為后續(xù)護理工作做好充分準備。

3.2.2 術前預康復階段

手術治療是目前根治前列腺癌常用、有效方法之一，針對根治性前列腺癌切除術后非計劃就診的一項系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，術后30 d和90 d非計劃急診就診率分別為12%和14%^[13]，其主要原因為術后泌尿生殖系統(tǒng)相關并發(fā)癥，例如狹窄、梗阻、尿失禁、腎臟等問題。因此，相對于術后康復充分的術前準備更有利于病人的康復。預康復作為快速康復理念下的新興術前管理策略，著眼于術前階段，通過運動、營養(yǎng)、心理、內(nèi)科疾病診療優(yōu)化等干預措施增強病人的心肺功能儲備^[14]。本研究利用智能信息化技術，利用移動護理信息技術（PDA）獲取醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）與護理信息系統(tǒng)（NIS）中病人術前檢查結(jié)果（心、肺功能）、檢驗報告（凝血功能、術前傳染病指標、蛋白指標等）、營養(yǎng)評估結(jié)果、特殊藥物（利血平、阿司匹林、華法林等）術前停藥等注意事項。通過NIS系統(tǒng)對床旁智慧暖屏進行術前健康教育推送（高血壓藥物術前服用注意事項、腸道準備、術后功能鍛煉等），利用可穿戴感知設備（智能手環(huán)）抓取病人有氧運動（走路、快走、爬樓梯）、呼吸功能鍛煉（肺活量、吹氣功能鍛煉）以及夜間睡眠數(shù)據(jù)，以最佳術前準備使病人能適應和承受手術應激狀態(tài)。此外，研究表明，4%～69%病人術后面臨尿失禁、尿瘺等并發(fā)癥^[15]，從而引起病恥感，故將盆底肌功能練習指導和心理指導列入術前健康教育，讓病人提前感知術后出現(xiàn)的相應不適癥狀，提高病人手術適應能力，有效緩解術后軀體化癥狀。

3.2.3 術后物聯(lián)感知預警階段

術后物聯(lián)感知預警階段是前列腺癌全病程管理中最重要的環(huán)節(jié)之一，能夠直接影響病人的術后恢復效果。本研究基于院內(nèi)物聯(lián)感知設備應用以及智慧病房建設，通過PDA、物聯(lián)感知設備（智能血壓計、心電監(jiān)護儀、輸液控制器、智能血糖儀）、智慧護理大屏三者信息交互技術，實現(xiàn)對輸液、血糖、生命體征全閉環(huán)監(jiān)測管理。引流管管理是術后護理重點內(nèi)容，其中非計劃性脫管是重點觀察內(nèi)容。由于術中麻醉藥物運用，術后常規(guī)24 h內(nèi)系統(tǒng)提示高跌倒風險預警，且系統(tǒng)根據(jù)獲取病人情況，提示是否存在墜床風險，因此安全警示很關鍵^[16]。前列腺根治術后短期內(nèi)常伴有出血、尿瘺、下肢靜脈血栓發(fā)生^[17]，本研究利用智能信息化技術，綜合評估、檢驗指標、計算引流量，及時甄別并發(fā)癥，做出并發(fā)癥高風險預警，為醫(yī)護人員提供決策依據(jù)。由于術后常規(guī)需要對疼痛、營養(yǎng)、VTE、心理評估，系統(tǒng)自動在術后不同時間段設置提醒實施評估。經(jīng)查閱文獻并結(jié)合快速康復理念^[18?19]，術后健康教育包括早期下床活動、早期進行盆底肌功能鍛煉，直至出院。在出院前教會病人居家導尿管護理以及皮膚管理，從而提高病人居家自我管理能力。

3.2.4 院后延續(xù)性護理階段

出院后病人能否遵醫(yī)囑定期化療、藥物治療、定期復診、定期盆底功能鍛煉及做好導尿管護理，是前列腺癌手術治療是否成功的重要指標^[20]。本研究通過抓取HIS系統(tǒng)中疾病診斷關鍵詞，依托院內(nèi)隨訪管理平臺，對病人進行分組管理，針對首次術后出院病人，以短信形式通知病人下次隨訪時間、拆線時間、拔管時間，并在1周后醫(yī)院微信公眾號平臺上發(fā)布隨訪表單，提醒病人完成。針對VTE管理，系統(tǒng)會抓取好智管理系統(tǒng)中高危病人，進行短信提示，囑病人定期到院隨訪。隨訪結(jié)果和完成率由后臺導出并進行統(tǒng)計，并及時進行護理質(zhì)量反饋，從而實現(xiàn)閉環(huán)手段護理。

4 小結(jié)

本研究基于智能化構(gòu)建了前列腺癌全病程臨床護理路徑，明確了前列腺癌全病程管理的時間、方式和內(nèi)容，為后續(xù)開展有效的癌癥疾病管理提供連續(xù)性、系統(tǒng)化、規(guī)范化的實踐指導。目前，國內(nèi)外相關研究大多是對癌癥病人的院內(nèi)管理，而院前與院外延續(xù)性護理的管理路徑有待進一步探索。因此，未來需進一步優(yōu)化資源，充分利用智能化手段，在臨床實踐中不斷開發(fā)智能程序，為前列腺癌病人提供更便捷的健康服務。

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（本文編輯崔曉芳）

基金項目上海交通大學中國醫(yī)院發(fā)展研究院2023年度醫(yī)院管理建設項目，編號：CHDI?2023?B?09

作者簡介胡敏，副主任護師，本科

通訊作者奚慶紅，E?mail：13611829161@163.com

引用信息胡敏，湯愛潔，侯黎莉，等.基于智能化構(gòu)建前列腺癌病人全病程臨床護理路徑[J].護理研究，2024，38（21）：3904?3910.