Research progress on chronic pain among patients discharged from ICU

DU Zhongyan¹， FANG Jinxia²， LI Yuanyuan²， LI Guangzhao²， YANG Lijuan^2*

1.School of Nursing and Rehabilitation， Shandong University， Shandong 250000 China；2.Provincial Hospital Affiliated to Shandong First Medical University

*Corresponding Author YANG Liyuan， E?mail：sdyanglijuan@aliyun.com

Keywordsintensive care unit；chronic pain；influencing factors；evaluation tools；post?ICU syndrome；review

摘要從重癥監(jiān)護室（ICU）轉出病人慢性疼痛的概念、現(xiàn)狀、病理生理機制、評估工具、影響因素及干預措施6個方面進行綜述，旨在提高國內(nèi)醫(yī)護人員對ICU轉出病人慢性疼痛的關注，為進一步開展相關研究提供參考。

關鍵詞重癥監(jiān)護病房；慢性疼痛；影響因素；評估工具；ICU后綜合征；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.21.018

隨著醫(yī)療水平的進步，危重癥病人生存率的提高，病人的長期健康結局越來越受到關注。為了提高對危重癥疾病預期后果的認識，2010年，美國重癥醫(yī)學會（Society of Critical Care Medicine，SCCM）提出重癥監(jiān)護綜合征（post?intensive care syndrome，PICS），指危重癥病人轉出重癥監(jiān)護室（ICU）后，在生理、認知和精神心理方面新發(fā)或急性加重的一系列功能障礙^[1]，這些障礙會持續(xù)存在并嚴重影響病人回歸正常的生活、工作和社會，給醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)和社會經(jīng)濟帶來巨大的壓力^[2]。然而，目前重癥病人長期結局的研究多聚焦于健康相關生活質(zhì)量、認知障礙和睡眠障礙等^[3?7]，很少有研究關注慢性疼痛。研究顯示，所有重癥病人都會經(jīng)歷疼痛，不管是休息還是接受常規(guī)醫(yī)療護理治療時^[8]，對于某些病人而言，ICU期間的疼痛可能會持續(xù)到出院后，由急性疼痛轉變?yōu)槁蕴弁?sup>[9]。研究顯示，ICU轉出病人慢性疼痛發(fā)生率為17.7%～93.0%，其中24%～60%為中到重度的慢性疼痛^[10?12]。此外，慢性疼痛還與焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應激障礙和認知障礙存在雙向關系，并與較差的預后相關^[13?14]?，F(xiàn)系統(tǒng)回顧ICU轉出病人慢性疼痛的相關研究，從ICU轉出病人慢性疼痛的概念、現(xiàn)狀、病理生理機制、評估工具、影響因素及干預措施6個方面進行綜述，旨在提高國內(nèi)醫(yī)護人員對慢性疼痛的關注度，為減輕ICU轉出病人慢性疼痛、改善其長期結局提供參考。

1 慢性疼痛的概念

2020年，國際疼痛學會（International Association for the Study of Pain， IASP）將慢性疼痛定義為一種與實際或潛在的組織損傷相關或類似的不愉快的感覺和情緒體驗，持續(xù)或反復發(fā)作超過3個月^[15]。對于ICU轉出病人慢性疼痛，目前尚無統(tǒng)一描述。ICU轉出病人慢性疼痛最早于1998年由Schelling等^[16]在對急性呼吸窘迫綜合征幸存者的研究中提及，作為評估ICU幸存者健康相關生活質(zhì)量的一個分維度，但作者并未對慢性疼痛進行界定。2004年，Boyle等^[17]將慢性疼痛定義為出院后6個月內(nèi)至少有一半的時間存在疼痛。Battle等^[18]研究引用了Kyranou等^[19]的觀點，即認為慢性疼痛為超過平均愈合期，且不再具有任何明顯保護作用的疼痛。Bourdiol等^[9]研究認為入住ICU后3個月的疼痛數(shù)字評分（NRS）≥3分為慢性疼痛。Baumbach等^[20]使用ICU相關慢性疼痛（chronic ICU?related pain， CIRS）來描述ICU出院后的慢性疼痛，即ICU出院后6個月出現(xiàn)的疼痛，持續(xù)時間3～6個月，且與ICU住院相關。盡管不同研究對ICU轉出病人慢性疼痛的描述存在差異，但其本質(zhì)上是與危重疾病本身或重癥加強治療相關、出院后持續(xù)或反復發(fā)作的疼痛。

2 ICU轉出病人慢性疼痛現(xiàn)狀

由于評估工具和隨訪時間的限制，不同研究報道的慢性疼痛發(fā)生率存在差異，但均處于較高水平。Ojeda等^[21]對65例重癥新型冠狀病毒感染（COVID?19）病人的研究發(fā)現(xiàn)，病人轉出ICU 1個月后，50.8%的病人出現(xiàn)新發(fā)的慢性疼痛，其中44.6%的病人有2處及以上部位疼痛，7.7%的病人為廣泛性疼痛。Bourdiol等^[9]的多中心、前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，病人轉出ICU 3個月后，47.7%的病人出現(xiàn)慢性疼痛。Hayhurst等^[12]對295例ICU轉出病人進行調(diào)查，結果顯示，77%的病人在轉出ICU 3個月后出現(xiàn)慢性疼痛，其中31%為中到重度的疼痛，24%的病人受到中到重度疼痛的干擾。病人轉出ICU后1～2年仍會發(fā)生慢性疼痛。Koster?Brouwer等^[11]對1 842例重癥病人的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，病人轉出ICU 1年后，17.7%的病人出現(xiàn)新發(fā)的慢性疼痛，最常見的疼痛部位為胸部（32%），其次為腿部（29%）和膝蓋（29%）。Kosilek等^[22]對289例膿毒癥病人的調(diào)查顯示，病人轉出ICU 2年后，83.2%的病人出現(xiàn)慢性疼痛。

3 慢性疼痛的病理生理機制

目前，關于重癥后慢性疼痛的病理生理機制解釋主要是由急性疼痛轉變?yōu)槁蕴弁春托±w維神經(jīng)病變。從急性疼痛轉變?yōu)槁蕴弁粗饕婕八拗餮装Y反應和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的相互作用^[23]。小纖維神經(jīng)病變可在危重癥早期出現(xiàn)，尤其是在重度感染、膿毒癥、機械通氣和住院時間延長的病人中^[24]，導致病人軀體感覺功能異常，并可能在危重疾病后慢性疼痛進展中起到關鍵作用^[25]。Baumbach等^[26]在重癥轉出病人中發(fā)現(xiàn)，與沒有小纖維神經(jīng)病變的病人相比，小纖維神經(jīng)病變的病人報告的疼痛強度更高。在病人ICU住院期間或出院后評估其軀體感覺功能可能有助于識別長期功能損傷的高危人群。

4 ICU轉出病人慢性疼痛的評估工具

4.1 疼痛數(shù)字評分法（Numerical Rating Scale，NRS）

疼痛數(shù)字評分法是一種單維度疼痛評估量表^[27]，用于評估病人過去24 h的疼痛強度，適用于10歲以上、有一定文化程度的病人。NRS用0～10的數(shù)字表示疼痛的嚴重程度，由病人選擇最能代表自身疼痛嚴重程度的數(shù)字，數(shù)值越高，表示疼痛程度越嚴重，其中0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。NRS分類明確、操作簡單，病人易于理解和接受，在臨床工作中應用廣泛。然而，慢性疼痛病人可能存在感覺受損或抑郁、焦慮等負面情緒，影響其疼痛感知^[28?29]，建議通過改進NRS或與其他疼痛量表聯(lián)合使用，提高疼痛評估的準確性。

4.2 簡明疼痛量表（Brief Pain Inventory， BPI）

簡明疼痛量表由世界衛(wèi)生組織（WHO）癌癥護理癥狀評估合作中心疼痛研究小組于1994年為評估癌性疼痛開發(fā)，分為長版（17項）^[30]和簡版（9項）^[31]，目前多使用簡版，為常用的多維度疼痛評估量表之一。該量表用于評估病人過去24 h內(nèi)的疼痛，包含疼痛嚴重程度（感知維度）及其對日常功能活動的干擾（反應維度）2個維度，其中疼痛嚴重程度包括過去24 h內(nèi)（最重、最輕、平均）和當前疼痛嚴重程度，對日常功能活動的干擾包括對日常生活、情緒、行動能力、工作、人際關系、睡眠和生活樂趣的影響。該量表采用0～10分計分法，得分越高代表疼痛程度或干擾越嚴重，其中1～3分為輕度，4～6分為中度，7～10分為重度。Wang等^[32]于1996年將其漢化，2個維度Cronbach's α系數(shù)分別為0.89，0.92。該量表在非癌性疼痛病人中的可靠性和有效性已得到證實，量表2個維度Cronbach's α系數(shù)為0.82和0.95^[33]，但在評估ICU轉出病人慢性疼痛的心理學特征方面有待進一步驗證。

4.3 健康調(diào)查簡表（The MOS 36?item Short Form Health Survey，SF?36）

健康調(diào)查簡表由美國波士頓健康研究所編制^[34]，為評估健康相關生活質(zhì)量的普適性量表，國際廣泛應用。該量表由生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康8個維度、36個條目組成。采用標準公式計算換算得分，公式如下：換算得分=（實際得分-該維度可能最低得分）/（該維度可能最高得分-該維度可能最低得分）×100，每個維度總分0～100分，得分越高，表示該維度損害越輕。Smith等^[35]對蘇格蘭400例入住全科醫(yī)學科的病人進行評估，結果顯示，健康調(diào)查簡表的疼痛維度與慢性疼痛等級量表的Spearman相關系數(shù)為0.84，可用于慢性疼痛的評估，但健康調(diào)查簡表只有2個評估疼痛的條目，需要與其他疼痛評估量表聯(lián)合使用。目前國內(nèi)多用于評估病人的生活質(zhì)量，尚未檢索到用于慢性疼痛的評估。

4.4 慢性疼痛分級量表（the Chronic Pain Grade Questionnaire，CPGQ）

慢性疼痛分級量表由Von Korff等^[36]于1992年編制，主要用于評估一般人群1、3、6個月的慢性疼痛，共7個條目，但量表評估過程復雜，結果不易解釋。為簡化評估過程和標準化時間框架，Von Korff等^[37]在2020年對該量表進行簡化，改編為5個條目和1個附加條目，包括疼痛嚴重程度和疼痛對日常生活和社會功能的影響。條目1為過去3個月疼痛頻率；條目2為過去3個月因疼痛生活工作受限頻率；條目3～5為過去1周疼痛嚴重程度和對一般活動、日常生活的干擾，每個條目采用0～11計分法；附加條目是為了識別目前因疼痛而無法工作的病人。根據(jù)病人自我報告的癥狀分為0～3級，0級為無慢性疼痛，1級為輕度慢性疼痛，2級為令人煩惱的慢性疼痛，3級為高影響的慢性疼痛。該量表對嚴重疼痛和因疼痛無法工作的病人具有高度敏感性，并對疼痛嚴重程度及其干擾進行分級。然而修訂版CPGQ尚未見在我國人群進行文化調(diào)試，且尚未檢索到應用于ICU轉出病人的研究。

上述國內(nèi)外研究應用的ICU轉出病人慢性疼痛的評估工具均具有良好的信效度。但所有量表均為疼痛評估的普適性量表，在ICU轉出病人慢性疼痛評估中的有效性和可靠性有待進一步驗證。因此，未來研究應該關注ICU轉出病人慢性疼痛的識別和評估，積極開發(fā)針對ICU轉出病人的特異性慢性疼痛評估工具。

5 ICU轉出病人慢性疼痛的影響因素

5.1 人口學因素

受生物、心理、社會因素的影響，不同病人的慢性疼痛存在性別差異，與男性相比，女性表現(xiàn)出更高的疼痛敏感性，更多的疼痛促進和更少的疼痛抑制^[38]。研究表明，性別是ICU轉出病人發(fā)生新發(fā)慢性疼痛的獨立危險因素之一，女性表現(xiàn)出的疼痛癥狀比男性更明顯^{[9， 11]}。Damico等^[39]研究發(fā)現(xiàn)，不同性別的ICU病人出院后慢性疼痛之間無顯著差異，這可能因為樣本量較少所導致的。隨著人口老齡化，全球需要重癥加強治療的老年病人數(shù)量不斷增加，研究顯示，衰老會導致疼痛閾值顯著增加^[40]，但目前老年人群的疼痛感覺和情感體驗仍存在爭議^[41]，因為疼痛感知不僅受衰老過程的影響，還與老年人群所患疾病本身有關。同樣，年齡對ICU轉出病人慢性疼痛的影響也未得出一致結論^[18，42]。

5.2 疾病因素

5.2.1 炎癥反應

危重病時的應激代謝反應導致機體釋放促炎和抗炎介質(zhì)增加，觸發(fā)炎癥反應。研究表明，高水平C反應蛋白與ICU轉出病人慢性疼痛風險增加相關，嚴重炎癥天數(shù)是ICU轉出病人新發(fā)慢性疼痛的獨立危險因素之一^{[11， 20]}。膿毒癥作為一種嚴重的全身炎癥反應綜合征，可能誘發(fā)傷害性感受器的可塑性改變，增加慢性疼痛發(fā)生風險，在慢性疼痛進展中發(fā)揮重要的作用。Battle等^[18]研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥是病人轉出ICU 6～12個月慢性疼痛的獨立危險因素。Zimmer等^[43]研究也發(fā)現(xiàn)，與健康對照組相比，存在膿毒癥的ICU轉出病人疼痛程度更高，原因可能是炎癥反應導致表皮內(nèi)神經(jīng)纖維密度降低，軀體感覺功能異常。

5.2.2 疾病類型及嚴重程度

病人疾病種類及嚴重程度不同，其預后不同，病人的慢性疼痛可能存在差異。研究顯示，因內(nèi)科入院的病人與較少的慢性疼痛干擾有關^[44]，但最近的1篇系統(tǒng)評價顯示，內(nèi)、外科入院的病人發(fā)生慢性疼痛的風險差異無統(tǒng)計學意義^[45]。Bourdiol等^[9]研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷病人發(fā)生慢性疼痛的風險可能更高。由于重癥病人常合并多種疾病，結合疾病嚴重程度更能準確判斷病人的預后。研究表明，簡化的急性生理功能評分（SAPS Ⅱ）及序貫器官衰竭評分（SOFA）可以預測ICU病人出院后1年發(fā)生慢性疼痛的風險^[46]。

5.3 治療因素

60%～80%的重癥病人需要機械通氣治療^[47]，機械通氣病人往往病情較嚴重，ICU住院時間較長。研究顯示，呼吸機使用天數(shù)>12 d與轉出ICU 1年發(fā)生的慢性疼痛顯著相關，ICU住院時間越長，發(fā)生慢性疼痛風險越高^[17，46]；但Battle等^[18]對196例轉出ICU 6～12個月的病人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，機械通氣持續(xù)時間與慢性疼痛相關性不明顯，ICU住院時間在單因素分析中存在差異，但在多因素分析中無統(tǒng)計學意義，Vals?等^[44]研究顯示，較短的ICU住院時間與更嚴重的ICU相關慢性疼痛相關。Jeitziner等^[48]研究未發(fā)現(xiàn)ICU轉出病人的慢性疼痛與住院時間存在關聯(lián)，可能受混雜因素的影響，建議未來研究在充分查閱文獻的基礎上，考慮生物、心理、社會因素對慢性疼痛的影響，使用恰當?shù)慕y(tǒng)計學方法消除混雜因素。

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是ICU常見疾病之一，ARDS病人常需要長時間俯臥位通氣。研究發(fā)現(xiàn)，反復俯臥位會導致臂叢神經(jīng)損傷、關節(jié)半脫位，病人發(fā)生慢性疼痛的風險顯著增加^[49]，肩部也是慢性疼痛最常見的發(fā)生部位之一^[13]。

5.4 心理因素

心理因素對慢性疼痛病人的疼痛體驗具有強大的預測作用。研究表明，ICU轉出病人的慢性疼痛與轉出ICU 6個月后出現(xiàn)的焦慮、抑郁、失眠相關，疼痛嚴重程度與病人轉出ICU 4個月的睡眠障礙、疲勞和虛弱呈正相關^[9]。病人既往存在的抑郁、焦慮等負性情緒也與慢性疼痛相關^[48]?？謶?回避模型提出個體應對疼痛時存在“適應”和“回避”兩種行為方式，采取“回避”行為應對的病人會出現(xiàn)災難化思維，造成對運動的恐懼，對機體生理及心理產(chǎn)生負面影響^[50]。Archer等^[51]對108例轉出ICU 2年的創(chuàng)傷病人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，運動恐懼和疼痛災難化與慢性疼痛強度呈正相關，疼痛災難化是慢性疼痛的獨立危險因素之一。此外，重癥加強治療作為一種強烈的應激源，會對病人造成不同程度的創(chuàng)傷記憶，研究顯示，ICU記憶與更高的疼痛強度有關^[44]。

5.5 其他

慢性疼痛可由急性疼痛狀態(tài)發(fā)展而來。Jeitziner等^[48]對145例老年ICU轉出病人研究發(fā)現(xiàn)，ICU期間的疼痛與轉出ICU 6個月的慢性疼痛相關，入住ICU前的疼痛、ICU期間的疼痛與轉出ICU 1年的慢性疼痛相關。

綜上所述，目前尚不清楚是危重癥疾病本身還是入住ICU期間的治療和管理不當導致的慢性疼痛，且由于ICU轉出病人慢性疼痛的定義、評估工具和隨訪時間的限制，導致不同研究之間影響因素差異較大。未來研究可以針對疼痛的生物、心理、社會因素進行全面、深入地討論，縱向評估ICU轉出病人慢性疼痛的變化軌跡，探究病人轉出ICU不同時期慢性疼痛的特點及危險因素，為后續(xù)制定ICU轉出病人慢性疼痛的干預措施提供依據(jù)。

6 ICU轉出病人慢性疼痛的干預措施

目前尚未檢索到國內(nèi)外針對ICU轉出病人慢性疼痛有效的干預措施。Ojeda等^[52]針對COVID?19重癥病人注冊了一項前瞻性、單中心隨機對照試驗，旨在探討與常規(guī)護理相比，早期護理、治療教育、心理干預是否可以改善病人健康相關生活質(zhì)量及發(fā)生慢性疼痛、焦慮、抑郁和創(chuàng)傷后應激癥狀的風險，但研究結果尚未發(fā)表。Pollack等^[53]對218例老年創(chuàng)傷病人實施集束化護理，即對老年創(chuàng)傷病人進行標準化護理和咨詢，以改善病人ICU期間的護理服務質(zhì)量，結果顯示，病人轉出ICU 1年后，長期功能狀態(tài)和健康相關生活質(zhì)量并沒有改善，仍有63%的病人存在慢性疼痛，提示僅靠院內(nèi)的高質(zhì)量護理可能不足以改善病人出院后的長期健康結局。英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所2017年出版的《成人危重癥后康復質(zhì)量標準》建議，對接受重癥監(jiān)護超過4 d且具有發(fā)病風險的病人進行隨訪，如開設ICU隨訪門診^[54]。此外，急性疼痛的有效鎮(zhèn)痛可以有效防止慢性疼痛的發(fā)展，而出院后的慢性疼痛也提示院內(nèi)急性疼痛管理可能存在缺陷^[9]。同樣，ICU過渡期也不容忽視。研究顯示，90%的病人在過渡期24 h內(nèi)報告嚴重疼痛，其中70%的病人超過50%的時間存在持續(xù)疼痛^[55]。建議未來研究針對ICU轉出病人的慢性疼痛干預時，要同時關注病人入住ICU期間、過渡期及院外的健康功能狀況，結合慢性疼痛的影響因素，開展個性化的疼痛管理措施。

7 小結

國外對于ICU轉出病人慢性疼痛起步較早，但仍停留在現(xiàn)狀及影響因素研究，關于慢性疼痛的實證性干預研究相對匱乏，而國內(nèi)對于ICU轉出病人的慢性疼痛關注較少。未來可以借鑒國外研究成果，引進或編制符合我國文化背景的特異性、多維度的慢性疼痛評估工具，探究我國ICU轉出病人慢性疼痛現(xiàn)狀及影響因素，制定符合我國文化背景的干預措施，減少慢性疼痛的發(fā)生，改善ICU轉出病人長期健康結局，提高生活質(zhì)量。

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（本文編輯崔曉芳）

作者簡介杜中艷，碩士研究生在讀

通訊作者楊麗娟，E?mail：sdyanglijuan@aliyun.com

引用信息杜中艷，房金霞，李媛媛，等.ICU轉出病人慢性疼痛的研究進展[J].護理研究，2024，38（21）：3872?3877.