Research progress on re?suicide risk assessment tool for emergency patients after suicide attempt

ZHOU Tiantian， HUANG Ping^*， WANG Xiaojing

Nanjing Drum Tower Hospital， the Affiliated to Nanjing University School of Medicine， Jiangsu 210008 China

*Corresponding Author HUANG Ping， E?mail： hp225@126.com

Keywordssuicide；attempted suicide；suicide risk；emergency treatment；evaluation tools；review

摘要對(duì)自殺未遂的概念、自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具及臨床意義等方面進(jìn)行綜述，以期促進(jìn)適合我國(guó)急診病人再自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的開發(fā)及使用，為急診醫(yī)護(hù)人員實(shí)施自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供借鑒。

關(guān)鍵詞自殺；自殺未遂；自殺風(fēng)險(xiǎn)；急診；評(píng)估工具；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.21.016

自殺是世界范圍內(nèi)一個(gè)重大公共衛(wèi)生問題，每年造成約80萬人死亡，甚至超過200萬人因自殺未遂而被送往醫(yī)院就診^[1]。自殺未遂是非致命的、自我導(dǎo)向的或潛在的傷害行為，自殺未遂者極易發(fā)生重復(fù)自殺行為^[2]。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）調(diào)查顯示，為了應(yīng)對(duì)生活中的重大危機(jī)，如經(jīng)濟(jì)問題、人際關(guān)系問題或慢性健康問題，越來越多的人試圖及重復(fù)自殺^[3]。國(guó)外一項(xiàng)納入90項(xiàng)研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，16%的自殺未遂病人在1年內(nèi)會(huì)再次自殺。研究顯示，自殺未遂后前3年再自殺行為的發(fā)生率分別為18.4%、22.4%和26.7%^[4?5]。自殺或自殺未遂導(dǎo)致的醫(yī)療成本、工作損失成本、統(tǒng)計(jì)生活價(jià)值和生活質(zhì)量成本總計(jì)近4 900億美元，對(duì)社會(huì)造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)損失^[6]。綜合醫(yī)院急診科是救治自殺未遂病人的首要場(chǎng)所，每年因自殺未遂就診的病人高達(dá)42萬例次^[7]，在美國(guó)，約8.7%的急診病人存在自殺意念，48.7%的自殺死亡者在死亡前1年就診于急診科，其中29.5%的人在急診科出院后的1個(gè)月內(nèi)死亡^[8]。《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》中指出，要預(yù)防和減少自殺。實(shí)施早期、全面的評(píng)估及干預(yù)措施可將每年自殺死亡人數(shù)減少20%^[9]。因此，及時(shí)、有效地識(shí)別重復(fù)自殘、自殺企圖或自殺未遂的高風(fēng)險(xiǎn)人群，對(duì)降低自殺死亡風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義?，F(xiàn)對(duì)自殺未遂急診病人再自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行綜述，以期為急診科開展自殺評(píng)估與干預(yù)提供參考依據(jù)。

1  自殺相關(guān)概念

1.1 自殺

自殺是指?jìng)€(gè)體蓄意或自愿采取各種手段結(jié)束自己生命的意念和行為。自殺意念是對(duì)結(jié)束一個(gè)人生命的考慮或渴望，其范圍從被動(dòng)的意念（例如想要死的想法）到積極的意念（例如想要自殺）^[10]。自殺行為包括自我導(dǎo)向的、潛在的傷害行為伴隨著死亡意圖^[11]。

1.2 自殺未遂

自殺未遂是指以死亡為目的的故意傷害自己的行為，但該行為并沒有導(dǎo)致死亡的結(jié)局^[12]。世界衛(wèi)生組織將其定義為具有非致命結(jié)果的行為，即個(gè)人故意發(fā)起非習(xí)慣性行為，在沒有他人干預(yù)的情況下會(huì)造成自殘，或故意攝入超過處方或公認(rèn)治療劑量的物質(zhì)，其目的是通過實(shí)際或預(yù)期的不良后果實(shí)現(xiàn)個(gè)人所期望的改變^[3]。

2 急診自殺未遂病人再自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

2.1 曼徹斯特自傷規(guī)則（Manchester Self?Harm Rule，MSHR）

MSHR是由英國(guó)曼徹斯特大學(xué)自殺預(yù)防中心及英國(guó)曼徹斯特皇家醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)研究小組研制，旨在識(shí)別急診重復(fù)自殺或自殺風(fēng)險(xiǎn)較高的病人^[13]。該研究小組使用數(shù)據(jù)挖掘程序進(jìn)行遞歸劃分生成了1個(gè)最優(yōu)的決策規(guī)則，包括任何自傷史、既往精神治療、使用苯二氮?類藥物、目前的任何精神治療，所有問題均為“否”則表示低風(fēng)險(xiǎn)，存在任何1項(xiàng)為“是”則為高風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)估方式主要為臨床訪談和評(píng)估記錄。研究期間，MSHR正確識(shí)別了未來6個(gè)月內(nèi)重復(fù)自殘的病人，敏感性為94%，特異性為25%。另外，Steeg等^[14]對(duì)4 000例自殺未遂病人的數(shù)據(jù)調(diào)查分析顯示，MSHR在識(shí)別重復(fù)自殺方面具有較高的敏感性，達(dá)98%。因此，應(yīng)用這一簡(jiǎn)單、高度敏感的量表有利于在急診環(huán)境中盡可能多地識(shí)別潛在自殺未遂病人，但尚未納入其他已知對(duì)自殺重要的風(fēng)險(xiǎn)因素，如性別、年齡和當(dāng)前的自殺企圖等。目前，關(guān)于MSHR有效性的前瞻性研究數(shù)量有限，因此，尚不能取代臨床判斷，未來仍需開展多中心、大樣本的前瞻性研究證實(shí)MSHR的有效性。

2.2 ReACT自傷規(guī)則（ReACT Self?Harm Rule）

ReACT自傷規(guī)則源自Steeg等^[15]進(jìn)行的一項(xiàng)多中心前瞻性隊(duì)列研究，該研究根據(jù)英國(guó)3個(gè)中心、5個(gè)急診科29 571例病人的前瞻性數(shù)據(jù)，開發(fā)了一種基于所有自傷報(bào)告信息的臨床篩查工具，確定了4個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，包括最近的自傷（在過去1年中，自我報(bào)告）、獨(dú)自生活或無家可歸（包括街頭無家可歸者和旅館住宿）、切割作為一種傷害方法（包括刺/刺穿）以及目前精神疾病的治療。所有風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估均為“否”則表示低風(fēng)險(xiǎn)，任何1項(xiàng)評(píng)估為“是”則為高風(fēng)險(xiǎn)，并可正確預(yù)測(cè)至少10次發(fā)作中有9次將在6個(gè)月內(nèi)發(fā)生重復(fù)的自殘或自殺。該工具經(jīng)單中心驗(yàn)證，敏感性為95%，特異性為21%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為30%，陰性預(yù)測(cè)值為91%。另外，Quinlivan等^[16]進(jìn)行了一項(xiàng)多中心前瞻性隊(duì)列研究，對(duì)6個(gè)月內(nèi)重復(fù)自殺病人采用ReACT自傷規(guī)則量表進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，ReACT自傷規(guī)則的敏感性和特異性分別為79%和52%。

ReACT自傷規(guī)則是對(duì)MSHR的一種改進(jìn)，具有類似的低特異性^[17]，可作為急診社會(huì)心理評(píng)估的輔助手段，以幫助指導(dǎo)早期風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別與干預(yù)，但只在某一單中心進(jìn)行驗(yàn)證，仍需要進(jìn)一步驗(yàn)證其外部有效性。

2.3 改良SAD PERSONS量表（Modified SAD PERSONS Scale，MSPS）

MSPS是由美國(guó)加州大學(xué)洛杉磯分校醫(yī)學(xué)院研究人員根據(jù)SAD PERSONS量表^[18]改良而來，包括10個(gè)二元風(fēng)險(xiǎn)因素，與量表名稱的字母相對(duì)應(yīng)，分別為男性，年齡<19歲或>45歲，抑郁或絕望，以前的嘗試或精神治療，乙醇濫用或吸毒，理性思維喪失，單身、離婚或喪偶，有組織的自殺計(jì)劃或企圖，沒有社會(huì)支持，陳述未來意圖^[19]。MSPS對(duì)抑郁或絕望、理性思維喪失、有組織的自殺計(jì)劃或企圖、陳述未來意圖4個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行加權(quán)，每項(xiàng)2分，其余風(fēng)險(xiǎn)因素為1分，總分為14分。其中0～5分為低風(fēng)險(xiǎn)；6～8分為中風(fēng)險(xiǎn)；9～14分為高風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，MSPS得分≥6分表示病人需轉(zhuǎn)診至專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估或立即入院干預(yù)及隨訪，評(píng)分界值的敏感性為94%～100%，特異性為60%～71%^[20]。也有研究顯示，MSPS在識(shí)別重復(fù)自殺方面具有較高的特異性，達(dá)91%^[14]。但Bolton等^[21]對(duì)4 000例病人進(jìn)行為期2年的前瞻性隨訪，結(jié)果顯示，MSPS對(duì)預(yù)測(cè)自殺企圖的敏感性較低，僅為40%，因此，MSPS對(duì)未來自殺企圖的預(yù)測(cè)能力還有待提高。

MSPS是在急診環(huán)境中驗(yàn)證的一種非精神科醫(yī)生使用的臨床工具，當(dāng)急診醫(yī)護(hù)人員在評(píng)估有自殺風(fēng)險(xiǎn)的病人時(shí)，可采用MSPS。另外，MSPS很容易記住，操作簡(jiǎn)便，可快速獲取和記錄潛在自殺病人客觀、有用的基線信息，能夠有效促進(jìn)急診醫(yī)護(hù)人員和其他轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)專業(yè)人員之間的溝通。

2.4 哥倫比亞自殺嚴(yán)重程度評(píng)定量表（Columbia Suicide Severity Rating Scale，C?SSRS）

C?SSRS是由美國(guó)哥倫比亞大學(xué)研究人員研制的一種半結(jié)構(gòu)化臨床訪談工具，該量表旨在用來評(píng)價(jià)自殺意向的嚴(yán)重程度及自殺行為^[22]。該量表由4個(gè)分量表組成。1）自殺意念程度分量表：采用6級(jí)評(píng)分法（0～5分）來評(píng)估是否有自殺意念以及自殺意念的程度。若沒有自殺意念，則評(píng)為0kZpMiYaaFXYClABWpMpdkQDjlOuckWpVAIhz6TAkgqI=分，若有自殺意念，則從希望去死（1分）至有自殺計(jì)劃（5分）進(jìn)行測(cè)評(píng)。2）自殺意念強(qiáng)度分量表：包括有5個(gè)條目，分別為頻率、時(shí)間、控制力、震懾因素及有自殺意念的理由，每個(gè)條目均采用6級(jí)評(píng)分法（0～5分）來評(píng)估自殺意念的強(qiáng)度。3）自殺行為分量表：主要用于測(cè)評(píng)過去3個(gè)月的自殺行為，包括有沒有自殺或自傷的行為、自殺前的準(zhǔn)備行為、自行終止或被外界終止的自殺失敗行為、有真實(shí)的自殺。4）自殺致命性分量表：主要用于測(cè)評(píng)自殺的實(shí)際和潛在損傷程度，其中實(shí)際的損傷程度采用6級(jí)評(píng)分法（0～5分）進(jìn)行測(cè)評(píng)，0分最輕，即沒有實(shí)際的軀體損傷，5分最重，即死亡；若病人實(shí)際損傷評(píng)分為0分，則采用3級(jí)評(píng)分法評(píng)估潛在損傷程度，從0分（不會(huì)造成損傷）到2分（很有可能死亡）。研究顯示，C?SSRS對(duì)于識(shí)別自殺風(fēng)險(xiǎn)具有可靠性和有效性，它有助于降低美國(guó)社區(qū)保健服務(wù)中65%的病人自殺率^[23]。在青少年自殺未遂者的治療研究中，C?SSRS對(duì)“自上次就診以來”和“上周”評(píng)估間隔的內(nèi)部一致性分別為0.94和0.95^[24]。美國(guó)食品藥品監(jiān)管局推薦此量表為評(píng)估自殺的首選工具，適用于自殺專業(yè)評(píng)估與研究等領(lǐng)域，但因內(nèi)容相對(duì)較多，急診評(píng)估時(shí)存在一定的挑戰(zhàn)。

目前，C?SSRS已被翻譯并改良成多種語言，Al?Halabí等^[25]將其翻譯并簡(jiǎn)化的西班牙語版本，根據(jù)自殺的嚴(yán)重程度來測(cè)量2個(gè)主要維度，即自殺意念和自殺行為。第1個(gè)維度以一種漸進(jìn)的方式（即從較輕到更嚴(yán)重的程度）探索自殺想法，再細(xì)分為被動(dòng)自殺想法，沒有具體的行動(dòng)計(jì)劃或意圖，以及有行動(dòng)計(jì)劃和行動(dòng)意圖的主動(dòng)自殺意圖。第2個(gè)維度檢查自殺企圖（即針對(duì)結(jié)束1個(gè)人生命的行為）和中斷自殺企圖（即針對(duì)結(jié)束1個(gè)人的生命的行為或被外部參與者自我打斷的行為）。這2個(gè)維度都調(diào)查了各種自殺嚴(yán)重程度指標(biāo)的發(fā)生情況（即是或否）和頻率（例如從每周少于1次到每天多次）。簡(jiǎn)化版本的C?SSRS更適用于急診環(huán)境下進(jìn)行評(píng)估，目前尚未檢索到C?SSRS的中文修訂版，未來可結(jié)合我國(guó)本土文化及急診特色進(jìn)一步探索。

2.5 自殺風(fēng)險(xiǎn)五步分級(jí)法（Suicide Assessment Five?Step Evaluation and Triage，SAFE?T）

SAFE?T是由自殺預(yù)防資源中心、心理健康篩查公司、藥物濫用和精神健康服務(wù)管理局合作開發(fā)而成，是一種基于證據(jù)的自殺評(píng)估工具^[26]。該工具的評(píng)估內(nèi)容主要包括：1）識(shí)別與自殺相關(guān)的不同危險(xiǎn)因素，如自殺史、家族史、突發(fā)事件、壓力源等；2）識(shí)別可能抵消或不能抵消急性風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)部和外部保護(hù)因素，內(nèi)部因素如宗教信仰或應(yīng)對(duì)技能，外部保護(hù)因素如社會(huì)支持或?qū)櫸锏龋?）詢問與自殺想法、計(jì)劃、行為和意圖有關(guān)的問題，如出現(xiàn)自殺想法的時(shí)間及頻率、計(jì)劃自殺的地點(diǎn)、失敗的嘗試、多大程度想實(shí)施自殺計(jì)劃等；4）評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)水平（低、中、高），并基于風(fēng)險(xiǎn)水平提供干預(yù)措施；5）資料收集與總結(jié)^[27]。Mullinax等^[28]對(duì)急診科276例受試者進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究，結(jié)果顯示，SAFE?T的靈敏性為0.84，特異性為0.18 。

SAFE?T與MSPS和C?SSRS的不同之處在于，其缺乏量化風(fēng)險(xiǎn)的算術(shù)系統(tǒng)，SAFE?T的風(fēng)險(xiǎn)水平評(píng)估主要依據(jù)臨床判斷，根據(jù)危險(xiǎn)和保護(hù)因素、自殺行為分為低、中、高風(fēng)險(xiǎn)。急診護(hù)士協(xié)會(huì)臨床實(shí)踐指南^[29]指出，SAFE?T為自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供了具體的流程框架，建議在急診科使用SAFE?T進(jìn)行自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

2.6 自殺評(píng)估量表（Suicide Assessment Scale，SUAS）

SUAS是由Stanley等^[30]研制并發(fā)展而成，該量表旨在用來評(píng)估自殺水平，并對(duì)自殺相關(guān)癥狀的變化敏感。SUAS分為情感、身體狀態(tài)、控制和應(yīng)對(duì)、情緒反應(yīng)和自殺的想法和行為5個(gè)領(lǐng)域、共20個(gè)條目，分別為悲傷和沮喪、敵意和敵對(duì)狀態(tài)、無變應(yīng)性及無力、超敏反應(yīng)、情緒戒斷、足智多謀、感知到的控制損失、緊張、焦慮不安、軀體問題、沖動(dòng)性、自尊心低、絕望、感覺缺失、耐受性差、自殺想法、自殺目的、死亡欲望、缺乏活著意義、自殺行為，每個(gè)條目按5級(jí)評(píng)分（0～4分）進(jìn)行評(píng)估，總分0～80分，得分越高，自殺風(fēng)險(xiǎn)越高。Niméus等^[31]納入191例自殺未遂者對(duì)其預(yù)測(cè)效度進(jìn)行了檢驗(yàn)，敏感性和特異性分別為75.0% 和86.3%。Kaplan?Meier生存分析顯示，當(dāng)SUAS臨界值為39分時(shí)，能夠有效預(yù)測(cè)病人是否自殺。Waern等^[32]在急診環(huán)境下對(duì)SUAS進(jìn)行了驗(yàn)證，結(jié)果顯示，SUAS臨界值為24分時(shí)能夠有效預(yù)測(cè)病人的重復(fù)自殺行為，但敏感性和特異性分別僅為61% 和40%。

目前，SUAS已被驗(yàn)證具有較好的信度和效度，可用于臨床評(píng)估病人的自殺風(fēng)險(xiǎn)，另外結(jié)合某些診斷和人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素在自殺未遂病人自殺風(fēng)險(xiǎn)的臨床評(píng)估中具有明顯價(jià)值^[33]，但條目較多，相對(duì)耗時(shí)較長(zhǎng)，因此建議未來可不斷修訂與完善更適合急診情境下的自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表。

3 評(píng)估工具的研究意義

自殺是全球主要的死亡原因之一，占每年死亡人數(shù)的1.3%以上，在美國(guó)，自殺是第十大死亡原因，1999—2018年穩(wěn)步增長(zhǎng)了35%^[34]。目前我國(guó)每年自殺死亡人數(shù)有近25萬人，而每年自殺未遂人數(shù)約為200萬人^[35]。世界衛(wèi)生組織“第十三個(gè)工作總規(guī)劃”中提出，2023年全球自殺死亡率降低15%^[36]。目前，自殺仍然是世界面臨的一項(xiàng)巨大挑戰(zhàn)，研究顯示，歐洲和亞洲國(guó)家自殺未遂病人1年內(nèi)再自殺率分別為17.1%和10.0%，自殺未遂者后續(xù)發(fā)生自殺行為的風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的30～100倍，約10%的自殺未遂者最終死于自殺^[4]。因此，自殺未遂者是自殺預(yù)防的關(guān)鍵目標(biāo)人群。美國(guó)衛(wèi)生局和行動(dòng)聯(lián)盟共發(fā)布了自殺預(yù)防目標(biāo)，形成了13項(xiàng)國(guó)家自殺預(yù)防戰(zhàn)略，其中1個(gè)關(guān)鍵目標(biāo)是減少獲得致命手段的途徑，早期篩查和評(píng)估對(duì)確定致命手段很有價(jià)值，可有效防止自殺和挽救生命^[37]。國(guó)外針對(duì)自殺未遂急診病人的篩查、評(píng)估已經(jīng)逐步形成比較完善的體系^[33]，然而在國(guó)內(nèi)急診環(huán)境中，預(yù)測(cè)自殺行為仍然具有挑戰(zhàn)性，無論是關(guān)于分診時(shí)自殺意念的簡(jiǎn)單問題還是結(jié)構(gòu)化的自殺篩查工具，都沒有被廣泛應(yīng)用于預(yù)測(cè)急診自殺未遂病人的自殺行為。美國(guó)一項(xiàng)研究報(bào)告顯示，因自殺意念或自殺企圖而到急診就診的病人中，超過50%在第1次急診就診前1年沒有獲得相關(guān)健康服務(wù)^[38]。因此，研制有效的評(píng)估工具評(píng)估急診病人自殺行為具有重要的意義。通過針對(duì)性干預(yù)措施或轉(zhuǎn)診治療，為自殺未遂病人提供系統(tǒng)化、科學(xué)化的社會(huì)心理指導(dǎo)，降低自殺未遂急診病人再自殺水平，改善病人健康結(jié)局^[39]。

4 小結(jié)

自殺行為已經(jīng)成為當(dāng)今社會(huì)高度關(guān)注的一個(gè)話題。評(píng)估工具可以識(shí)別重復(fù)的自殘、自殺企圖或自殺死亡，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)心理健康和自殺的文化背景，選擇合適的量表進(jìn)行評(píng)估。然而，當(dāng)前國(guó)外已有的用于急診自殺未遂病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具尚未完全在國(guó)內(nèi)病人中驗(yàn)證其準(zhǔn)確性，未來應(yīng)基于已有工具不斷探索并提高篩查和評(píng)估工具的時(shí)效性與準(zhǔn)確性，識(shí)別自殺風(fēng)險(xiǎn)亞型，開發(fā)和測(cè)試綜合多種風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)方法和數(shù)據(jù)源的預(yù)測(cè)和危險(xiǎn)分層策略，從而為制定針對(duì)性的干預(yù)策略提供全面的參考依據(jù)。

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（本文編輯崔曉芳）

基金項(xiàng)目南京大學(xué)中國(guó)醫(yī)院改革發(fā)展研究院項(xiàng)目，編號(hào)：NDYGN2023085

作者簡(jiǎn)介周田田，護(hù)師，碩士

通訊作者黃萍，E?mail：hp225@126.com

引用信息周田田，黃萍，王曉靜.急診自殺未遂病人再自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2024，38（21）：3862?3866.