Research progress on cognitive reserve in patients with Alzheimer's disease

HAN Xiaoxuan¹， XU Cuiping^2*， YANG Guodong¹， LIU Yue¹， ZHANG Chao¹， XU Longhui¹， LI Na¹， WANG Ronghui¹， LIU Xinru¹

1.Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Shandong 250014 China；2.Qianfoshan Hospital， Shandong Province

*Corresponding Author XU Cuiping， E?mail： xucuiping775@sohu.com

Keywords Alzheimer's disease；cognitive impairment；cognitive reserve；accurate nursing；chronic disease；review

摘要綜述認知儲備的概念起源和發(fā)展、工作機制、評估工具、影響因素以及對阿爾茨海默病病人認知儲備的干預策略，以期為本土化認知儲備評估工具的發(fā)展和制定符合我國國情的阿爾茨海默病病人認知儲備護理方案提供依據(jù)和借鑒意義。

關鍵詞阿爾茨海默?。徽J知障礙；認知儲備；精準護理；慢性??；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.21.014

阿爾茨海默病（Alzheimer's disease，AD）是一種原發(fā)性退行性腦病，主要表現(xiàn)為語言、思維、記憶等認知障礙以及情緒、性格、行為等方面的變化^[1]。據(jù)報道，阿爾茨海默病已成為全球公共衛(wèi)生問題，全球阿爾茨海默病的患病率占癡呆的60%～80%，且呈增長趨勢，我國阿爾茨海默病的患病率隨著年齡增長而增加，西部地區(qū)患病率最高^[1?2]。阿爾茨海默病患病率的增加嚴重增加了醫(yī)療負擔。研究表明，減緩認知功能下降是改善阿爾茨海默病認知障礙的主要治療方法，認知相關癥狀延遲9年發(fā)作可以使全球阿爾茨海默病的發(fā)生例數(shù)減少約2萬例^[3?4]。認知儲備（cognitive reserve，CR）被認為是個體在后天形成的、能夠預防大腦結構惡化對認知功能造成不良結局的一種能力，可有效預防認知功能的下降^[4]。較高水平的認知儲備對于神經病理改變具有保護機制，可以有效預防癡呆的發(fā)生，獲得良好的健康結局^[5]。因此，了解并提高阿爾茨海默病病人的認知儲備對于疾病預后以及積極迎接老齡化具有重要意義。目前，國外已對認知儲備進行深入探討，而我國對于認知儲備的研究尚處于起步階段^[6]。鑒于此，現(xiàn)對國內外阿爾茨海默病病人認知儲備相關研究進行綜述，以期為我國開展阿爾茨海默病病人認知儲備的本土化干預研究提供參考。

1 認知儲備的概念起源及發(fā)展

認知儲備是一種腦損傷的潛在保護機制，指大腦主動嘗試或補充病理性損傷所帶來的認知問題^[6]。2009年，Stern^[7]對認知儲備的概念進一步補充，用以解釋腦損傷或病理學程度與其臨床表現(xiàn)之間的脫節(jié)，并將認知儲備劃分為神經儲備和神經代償兩部分。Pettigrew等^[8]總結指出，認知儲備是一種認知適應過程，是在大腦未發(fā)生認知障礙的情況下，對由于年齡或疾病因素造成的認知問題而產生的認知應對能力，作為一種理論概念，認知儲備無法直接觀察，可以通過代理指標進行衡量，如教育水平、智力、生活方式、休閑活動、經濟水平等。2020年，Stern等^[9]發(fā)布認知儲備與大腦儲備的概念界定白皮書，表明認知儲備是非固定、動態(tài)且潛在的過程，主動接受日常生活中所遇到的各種知識，在大腦衰老、受損或其他負面因素下主動維持認知功能和日常生活能力；而大腦儲備是固定且被動的，被認為是腦容量或神經生物學資本（神經、突觸等的數(shù)量）。2021年，Stern^[10]進一步闡釋認知儲備的深度內涵，表明認知儲備不僅可以調節(jié)阿爾茨海默病病人和癡呆癥病人認知網(wǎng)絡的結構和功能，對于腦卒中、精神分裂癥、多發(fā)性硬化癥、創(chuàng)傷性腦損傷以及人類免疫缺陷病毒（HIV）等病人均有重要意義，可用于預防認知障礙^[10]。

2 認知儲備的機制

2.1 神經儲備機制

神經儲備是指健康個體在面對認知任務時，自身的腦網(wǎng)絡存在先天性個體差異，即在神經系統(tǒng)受到與年齡相關的變化或疾病的挑戰(zhàn)之前，神經網(wǎng)絡的效率、容量或靈活性存在個體差異，這可能是智商、本能和各種生活方式暴露的結果。如果個體受到腦損傷或衰老的挑戰(zhàn)，這種差異可能會使得一部分健康人群相比于其他人能夠更好地應對腦病理改變所帶來的高難度任務需求^[10]。神經儲備水平較高的個體相對應表現(xiàn)出較高效率的神經活動，可以承受更嚴重的神經病理表現(xiàn)，如阿爾茨海默病的記憶障礙、失語、失用等癥狀^[11]。

2.2 神經代償機制

神經代償是指受腦損傷或疾病影響，原有與認知功能相關的神經網(wǎng)絡被打亂或破壞，個體為彌補受損神經網(wǎng)絡的認知功能選擇使用代償性新網(wǎng)絡；這種借助新網(wǎng)絡的能力可能使個體在面對大腦變化時保持甚至產生更好的能力表現(xiàn)^[10?11]。研究表明，大腦額葉部分存在潛在代償機制，額葉區(qū)域與大腦其他部分的連接性反映了認知儲備的儲備量，連接性越好，儲備量越高^[12]。

3 認知儲備相關評估工具

3.1 認知儲備指數(shù)問卷（Cognitive Reserve Index Questionnaire，CRIq）

該問卷由Nucci等^[13]于2012年編制，適用于18歲以上的人群，此問卷共包括受教育水平（2個條目）、職業(yè)活動（1個條目）和休閑活動（7個條目）20個條目。由開發(fā)者所提供的自動計算分數(shù)的Excel文件分別計算每個維度出現(xiàn)的頻率和年數(shù)，最后產生總分，成為認知儲備指數(shù)（cognitive reserve index，CRI），CRI得分越高，認知儲備越高。CRI共分為5個等級水平：低（<70分）、中低（70～84分）、中（85～114分）、中高（115～130分）和高（>130分），問卷的Cronbach's α系數(shù)為0.73，具有良好的內在一致性^[13?15]。2022年，Cao等^[14]對CRIq進行漢化，用以開展本土化研究。2023年，我國學者黃遠秋等^[15]對中文版的CRIq進行修訂和信效度檢驗，Cronbach's α系數(shù)為0.835，且具有良好信效度。目前，CRIq已被翻譯超過15個語言版本，包括漢語、意大利語、土耳其語、英語、法語、西班牙語、德語等^[14]。

3.2 認知儲備量表（Cognitive Reserve Scale，CRS）

CRS由Leon等^[16]于2011年編制，用以衡量西班牙人口的認知儲備指標，此量表共包括4個維度，分別為受教育信息、日常生活活動、日常愛好和社交活動，共25個條目，采用Likert 5級評分法評估每個條目出現(xiàn)的頻率，“每周3次”計1分，“每周1次或2次”計2分，“每月1次或多次”計3分，“每年1次或多次”計4分，“從未”計5分，量表總分與認知儲備水平呈負相關，得分越低，則證明研究對象的認知儲備水平越高，量表的Cronbach's α系數(shù)為0.81，在西班牙健康人群中具有良好的內在一致性。2021年，Relander等^[17]對CRS進行改良，共包括信息尋求、愛好、社交關系3個維度、20個條目，改良后量表的Cronbach's α系數(shù)為0.81，內在一致性和穩(wěn)定性良好。目前，CRS已被翻譯為意大利版本，尚未檢索到中文版本^[18]。

3.3 認知儲備問卷（Cognitive Reserve Questionnaire，CRQ）

CRQ由Rami等^[19]于2011年針對阿爾茨海默病病人和老年群體編制，問卷共包括8個維度，分別為學校教育（4個條目）、父母的教育程度（3個條目）、培訓課程（4個條目）、就業(yè)程度（5個條目）、音樂訓練（3個條目）、語言（4個條目）、閱讀活動（5個條目）、智力游戲（3個條目），共31個條目，每個條目采用Likert 4級評分法，得分越高則證明認知儲備水平越高^[20]。目前CRQ已被翻譯為葡萄牙版本和西班牙版本，各版本的Cronbach's α系數(shù)分別為0.80和0.96，目前尚未檢索到中文版CRQ^[21]。

3.4 病前認知功能量表（Premorbid Cognitive Abilities Scale，PCAS）

PCAS由Apolinario等^[22]于2013年針對于低教育程度的人群編制，彌補了欠發(fā)達地區(qū)人口認知儲備現(xiàn)狀的調查工具，量表共包括8個維度，分別為閱讀能力（4個條目）、寫作能力（4個條目）、計算能力（2個條目）、使用技術的能力（3個條目）、查找特定信息的能力（4個條目）、閱讀習慣（2個條目）、受教育程度（1個條目）、職業(yè)（1個條目），共21個條目，每個條目基于研究對象家人或朋友的真實情況進行評估，以此排除研究對象認知障礙影響評估結果準確性，此量表的Cronbach's α系數(shù)為0.90，具有較高的內在一致性。認知儲備假說認為病前豐富的認知儲備會減弱神經系統(tǒng)疾病對認知狀態(tài)的負面影響，但是目前尚未檢索到中文版PCAS用于評估本土人群的病前認知功能^[23]。

4 阿爾茨海默病病人認知儲備的影響因素

4.1 人口社會學因素

阿爾茨海默病病人的年齡、性別、受教育程度、職業(yè)復雜性、休閑活動、雙語等因素在一定程度上是認知儲備的影響因素，但目前仍未得出一致結論。1）年齡：黃遠秋等^[15]調查認知儲備與年齡的關系得出，認知儲備與年齡呈正相關，越年長的人認知儲備水平越高；但由于現(xiàn)階段社會經濟水平和教育水平的提高，年輕群體的文化程度提高，使得認知儲備水平也相應提高。此外，唐小艷等^[24]指出在偏遠落后地區(qū)，認知儲備水平與年齡呈負相關，但相對于低認知儲備，高認知儲備的人群認知功能高于同齡人，在80歲以上人群中未發(fā)現(xiàn)差異。2）性別：Laws等^[25]指出男性比女性擁有更高水平的認知儲備；但Lee等^[26]指出，在阿爾茨海默病輕度認知障礙階段，女性的認知儲備優(yōu)于男性，且隨著阿爾茨海默病進展，女性大腦皮質變薄速度快于男性，認知障礙逐漸加重。3）受教育程度：林嵐等^[27]指出，認知儲備具有可塑性，通過教育可以產生新的認知策略促進認知儲備，受教育程度越高，認知儲備水平越高。4）職業(yè)復雜性：職業(yè)是提供認知儲備的附加和獨立來源，從事復雜的職業(yè)可以增強認知儲備^[28?29]。5）休閑活動：Kremen等^[30]調查指出，休閑活動與認知儲備互相影響，從事休閑活動會增加認知儲備，同時較高認知儲備水平的人群傾向于從事休閑活動。6）雙語：有學者指出雙語者的認知儲備水平優(yōu)于單語者，且雙語者阿爾茨海默病的發(fā)病年齡晚于單語者^[31]。

4.2 心理因素

童年不良生活經歷所導致的心理逆境與阿爾茨海默病病人認知儲備水平有關。智商可以在一定程度上影響認知儲備^[32]。Holland等^[33]研究指出，經歷過童年逆境（如在童年時期遭受暴力或嚴厲教育）的兒童智商較低，而智商與認知儲備水平存在相關關系，因此童年逆境所產生的早期心理障礙影響兒童的認知儲備。此外，Tani等^[34]研究日本阿爾茨海默病病人與童年不良生活經歷的關系指出，童年環(huán)境對于發(fā)展認知儲備至關重要，童年不良經歷可導致大腦結構和功能的缺陷，成為阿爾茨海默病患病率增加的風險因素，其中女性童年不良生活經歷較男性更嚴重，究其原因可能與日本“男尊女卑”的文化背景有關。

4.3 疾病因素

老年慢性病共病影響認知儲備的水平。宋銀華等^[35]研究老年人主觀認知功能與慢性病共病的關系指出，慢性病共病可能會使老年人的生活獨立性下降，從而減少休閑和社交活動，使認知儲備的保護性因素減少。此外，顳葉是阿爾茨海默病病人常見的受累腦區(qū)，顳葉受損可導致認知功能下降，同時，降低腦區(qū)血流灌注也會增加認知障礙的嚴重程度，從而干擾認知儲備的功能發(fā)揮^[23，36]。

目前，阿爾茨海默病病人的認知儲備與人口社會學因素、心理因素以及疾病因素存有一定的關系，未來還應增加多中心、大樣本、大范圍研究，以進一步驗證和發(fā)現(xiàn)阿爾茨海默病病人認知儲備的影響因素，從而促進疾病的預防和護理。

5 阿爾茨海默病病人認知儲備的干預策略

5.1 認知教育干預

研究指出，阿爾茨海默病病人的受教育水平與認知儲備能力密切相關，隨著時間的推移，受教育程度越高，人們的認知功能下降的速度越慢^{[27，37]}。在兒童期，父母及學校應給予兒童正確的家庭和學校教育，營造和諧完好的家庭氛圍和以書本為導向的學習環(huán)境，密切關注兒童心理變化，實行“民主式”“關懷式”“包容式”教育，拒絕“暴力式”“體罰式”“疏忽式”教育，通過參加益智類課程或游戲促進兒童智力開發(fā)，充分保證早期兒童大腦的正常發(fā)育以及認知結構的完整性^[38?39]。在老年期，Chi等^[40]采用集中授課制為社區(qū)老年人設置積極老齡化課程，其中認知功能訓練課對老年人進行注意力和記憶力訓練、音樂療法等活動，每節(jié)課60 min，每周2門課程，為期5周。王鼎凱等^[41]指出，基于數(shù)字化技術的認知教育具有便捷性和靈活性，可以動態(tài)監(jiān)測認知軌跡，從而進行針對性認知教育訓練。此外，雙語思維是認知儲備的保護因素，可以增加語言課程或其他受教育機會提高雙語思維，如各級教育系統(tǒng)應促進外語培訓、社區(qū)組織可以通過增加外語服務維持外語的應用、政府應承認語言的多樣性并鼓勵社會使用多語言進行日常交流，以此樹立終身學習的思想^[31]。

5.2 推進健康視域下老年人口的社會融入

目前，隨著老齡化逐漸加劇，我國阿爾茨海默病患病率逐年上升，老年社會孤立是導致認知障礙的重要因素，保持終身社交和精神活躍有益信息交流、促進大腦健康^[1]。Chi等^[40]成立老年社區(qū)福利班指出，社區(qū)組建社交網(wǎng)絡可以幫助老年人培養(yǎng)更多的社交技能，形成全新的老年理念，提高社會參與度，使老年人成為老齡化進程的積極參與者、積極貢獻者和受益者。徐勇等^[42]指出，動員并培訓低齡老人加入社會志愿組織可以有效形成互助式社交網(wǎng)絡，填補老年服務資源不足現(xiàn)象。此外，老年大學也是促進老年人社會融入的有效途徑，通過老年大學的形式，老年人可以在休閑娛樂以及學習過程中獲得更多認識同齡人的機會，產生更多共同話題，提高其社交活躍度和生活滿意度，豐富老年人精神世界，從而減輕認知障礙，增加認知儲備^[43]。此外，多媒體、互聯(lián)網(wǎng)模式提供了更多的線上社交途徑，建議社區(qū)和家庭可教授老年人適當應用電子產品，在維護老年人網(wǎng)絡安全感的同時促進其“數(shù)字化生活”。

5.3 運動療法維持腦區(qū)活力

運動后腦源性神經營養(yǎng)因子（brain?derived neurotrophic factor，BDNF）升高，大腦的可塑性提高，從而減輕由疾病或非疾病因素導致的大腦功能障礙，改善認知功能，有益大腦健康^[44]。運動療法主要包括有氧運動（如戶外散步、太極、八段錦等）、下肢力量訓練、聯(lián)合運動療法等^[45]。楊姍姍等^[46]指出，在常規(guī)治療的基礎上，對阿爾茨海默病病人進行運動強度達到50%～70%的最大運動心率或50%～70%的最大耗氧量，每周2次或3次，每次30～60 min的中度有氧運動，可以有效改善認知功能，增加認知儲備能力，從而補償由年齡所引起的腦儲備下降。此外，Zhu等^[47]指出，有氧舞蹈是一項非常受中老年人歡迎的社交活動，主要包括倫巴舞、恰恰舞、華爾茲等多舞種，舞蹈過程容納了社交互動、情感表達、感官刺激、運動協(xié)調等因素，同時音樂訓練刺激大腦的靈活性，激活大腦皮質的可塑性，有益于維持認知功能，提高認知儲備。

5.4 優(yōu)化慢性病共病管理模式

阿爾茨海默病作為老齡化進程中的常見病，主要由心腦血管病等慢性病共病的因素所導致，改進優(yōu)化慢性病共病管理模式可以有效降低認知儲備不良因素和阿爾茨海默病并發(fā)癥，提高老年群體生活質量^{[2，35，42]}。徐勇等^[42]提出建立“社區(qū)?醫(yī)學中心?家庭/康養(yǎng)中心”阿爾茨海默病全程管理模式，由社區(qū)進行健康宣教和認知障礙篩查，從而提高知識儲備，由醫(yī)學中心對阿爾茨海默病病人進行疾病診斷和治療，由家庭或康養(yǎng)中心進行長期護理，全方位構建疾病知識網(wǎng)絡，保障阿爾茨海默病病人的疾病愈后和康復。朱璇等^[48]提出創(chuàng)新型慢性病照護框架更貼合發(fā)展中國家國情，主要強調同伴教育、頒布共病管理相關政策法規(guī)、促進優(yōu)質醫(yī)療資源下沉、社區(qū)家庭聯(lián)動以及借助智慧醫(yī)療，提高慢性病管理技術水平，形成管理閉環(huán)等。鑒于此，多方位多學科管理阿爾茨海默病病人，可以在疾病治療、后期護理、日常保健中提供多方面的健康知識，從而維持阿爾茨海默病病人認知功能，彌補大腦結構功能障礙導致的認知缺陷。

6 小結

認知障礙嚴重影響病人日常生活。目前，國內對于阿爾茨海默病病人認知儲備的研究仍處于探索階段，阿爾茨海默病病人的認知儲備有待提高，較高水平的認知儲備可以延遲阿爾茨海默病發(fā)病時間，降低阿爾茨海默病的發(fā)病率，減輕疾病壓力，使老年群體更輕松地享受晚年生活，提高生活質量及生活滿意度。但是，目前研究對于我國阿爾茨海默病病人認知儲備的本土化評估量表較少，同時針對認知儲備的影響因素仍有待進一步探討和解決。鑒于此，為充分迎接老齡化的浪潮，建議未來應減少認知儲備的不良因素，提高老年人口的社會融入和運動鍛煉，促進腦功能訓練，優(yōu)化慢性病共病管理模式，針對性制定阿爾茨海默病病人護理方案和策略，以提高阿爾茨海默病病人的認知儲備水平。

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（本文編輯崔曉芳）

基金項目山東省社科聯(lián)2023年度人文社會科學項目，編號：2023?JKZX?06

作者簡介韓孝萱，護士，碩士研究生在讀

通訊作者許翠萍，E?mail：xucuiping775@sohu.com

引用信息韓孝萱，許翠萍，楊國棟，等.阿爾茨海默病病人認知儲備研究進展[J].護理研究，2024，38（21）：3852?3856.