Construction and verification of social avoidance risk prediction model in young and middle?aged stroke patients

ZHAO Hangchi， ZHANG Lei^*， SUN Feiyang， REN Shengnan， ZHANG Yuwei

School of Nursing， Jinzhou Medical University， Liaoning 121000 China

*Corresponding Author ZHANG Lei， E?mail： zhangl1@jzmu.edu.cn

Abstract Objective：To construct and verify the social avoidance risk prediction model of young and middle?aged stroke patients，so as to provide reference for reducing the social avoidance of patients.Methods：A total of 392 young and middle?aged stroke patients from 2 tertiary grade A hospitals in Jinzhou were selected.Neurological function，sleep，ability of activities of daily living，mental toughness，perceived social support，perceived social support and social avoidance were measured.Through univariate analysis and multivariate LASSO regression analysis，the risk factors of patients' social avoidance were discussed，and the risk prediction model was established.The calibration plot and the area under the receiver operating characteristic （ROC）curve were used to evaluate the prediction efficiency of the model.Results：The detection rate of social avoidance in young and middle?aged stroke patients in modeling group was 40.56%.LASSO regression results showed that stroke location，neurological impairment，sleep，activities of daily living，psychological resilience and perceived social support were the influencing factors of social avoidance.The Nomogram prediction model based on the above 6 independent influencing factors had good discrimination and reliability.The area under the receiver operating characteristic （ROC）curve was 0.839 in internal verification and 0.829 in external verification.Conclusion：The incidence of social avoidance in young and middle?aged stroke patients is high，and the constructed prediction model is helpful to effectively predict the risk of early social avoidance in patients.

Keywordsstroke；young and middle?aged；social avoidance；influencing factors；prediction model

摘要目的：構(gòu)建和驗(yàn)證中青年腦卒中病人社交回避風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，為減少病人社交回避提供參考。方法：選取錦州市2所三級(jí)甲等醫(yī)院共392例腦卒中病人為建模組，沈陽(yáng)市某三級(jí)甲等醫(yī)院127例腦卒中病人為驗(yàn)證組，評(píng)估病人的神經(jīng)功能損傷、睡眠、日常生活活動(dòng)能力、心理韌性、領(lǐng)悟社會(huì)支持及社交回避情況，通過單因素分析和多因素LASSO回歸探討病人社交回避的危險(xiǎn)因素，并建立和驗(yàn)證列線圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。采用校正曲線、受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）評(píng)價(jià)模型的預(yù)測(cè)效能。結(jié)果：建模組中青年腦卒中病人社交回避檢出率為40.56%；LASSO回歸結(jié)果顯示，卒中部位、神經(jīng)功能損傷、睡眠、日常生活活動(dòng)能力、心理韌性、領(lǐng)悟社會(huì)支持是社交回避的影響因素?；谏鲜?個(gè)獨(dú)立影響因素建立的列線圖預(yù)測(cè)模型具有較好的區(qū)分度和可靠性，內(nèi)部驗(yàn)證AUC為0.839，外部驗(yàn)證AUC為0.829。結(jié)論：中青年腦卒中病人社交回避發(fā)生率較高，構(gòu)建的列線圖模型有助于有效預(yù)測(cè)病人早期社交回避風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞腦卒中；中青年；社交回避；影響因素；預(yù)測(cè)模型

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.21.001

腦卒中是由腦血管破裂出血和腦血管堵塞引起的急性腦血管疾病。2021年全球腦卒中報(bào)告顯示，中青年腦卒中發(fā)病率增長(zhǎng)到40%^[1]。社交回避（social avoidance，SA）是指不愿參與社會(huì)交往行為的個(gè)體產(chǎn)生持續(xù)而顯著的回避傾向。中青年腦卒中病人趨向選擇回避的消極應(yīng)對(duì)方式^[2]，疏遠(yuǎn)家庭，甚至難以重新融入社會(huì)^[3]，形成社交回避。研究發(fā)現(xiàn)，中青年腦卒中病人往往在社交活動(dòng)方面參與程度較低，中青年腦卒中病人的社交回避與心理健康問題有關(guān)，并且可能導(dǎo)致病人在身份認(rèn)同方面遇到困惑^[4?5]。國(guó)內(nèi)研究著重于中青年腦卒中病人社交回避的影響因素，一些研究關(guān)注到家庭支持對(duì)中青年腦卒中病人社交回避的影響，探討了康復(fù)咨詢和心理干預(yù)對(duì)中青年腦卒中病人社交回避的效果^[6?11]。但目前尚缺乏針對(duì)中青年腦卒中病人社交回避的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，缺少能夠早期識(shí)別社交回避的工具。本研究旨在構(gòu)建中青年腦卒中病人社交回避風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，為臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)中青年病人社交回避的早期篩查及干預(yù)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

根據(jù)樣本量計(jì)算公式^[12]，為樣本量，為統(tǒng)計(jì)量，為允許誤差，為概率值。本研究中=0.05，相應(yīng)的=1.96，為社交回避發(fā)生率，參考本研究前期預(yù)試驗(yàn)，中青年腦卒中病人社交回避檢出率為40%，=0.05。計(jì)算得到樣本量約為369例。模型構(gòu)建組與模型驗(yàn)證組人數(shù)按7∶3分配原則，同時(shí)考慮10%的流失率，所需樣本量至少為406例，即模型構(gòu)建組至少284例，驗(yàn)證組至少122例。本研究最終實(shí)際收集2022年1月—12月遼寧省錦州市2所三級(jí)甲等醫(yī)院及沈陽(yáng)市某三級(jí)甲等醫(yī)院收治的519例腦卒中病人為研究對(duì)象。其中錦州市2所三級(jí)甲等醫(yī)院共392例腦卒中病人為建模組，沈陽(yáng)市某三級(jí)甲等醫(yī)院127例腦卒中病人為驗(yàn)證組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT和/或MRI檢查確診；腦卒中發(fā)生14 d內(nèi)，處于急性期；年齡18～59歲；對(duì)本研究知情且同意參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知障礙；嚴(yán)重失語(yǔ)障礙；有精神疾病史；合并顱腦惡性腫瘤；入組前1個(gè)月遭受過重大精神創(chuàng)傷。本研究已獲得錦州醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：JZMULL2022054），所有參與者均知情同意。

1.2 調(diào)查工具

系統(tǒng)查閱近年來(lái)有關(guān)社交回避影響因素的相關(guān)文獻(xiàn)^[6?11]，參照生物?心理?社會(huì)醫(yī)學(xué)模型^[13]，咨詢腦卒中臨床專家，列出預(yù)測(cè)因素。

1.2.1 一般資料調(diào)查表

包括性別、年齡、居住地、受教育程度、婚姻狀況、職業(yè)狀態(tài)、平均月收入、是否首次發(fā)作、病程、卒中部位。

1.2.2 美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）

用于評(píng)估病人的神經(jīng)功能缺損程度。量表共15個(gè)條目，其中意識(shí)水平、視野、面癱、語(yǔ)言采用0（正常）～3級(jí)（重度）4級(jí)評(píng)分；意識(shí)水平提問、意識(shí)水平指令、凝視、肢體共濟(jì)失調(diào)、感覺、構(gòu)音障礙、忽視采用0（正常）～2級(jí)（重度）3級(jí)評(píng)分；上下肢運(yùn)動(dòng)采用0（正常）～4級(jí)（重度）5級(jí)評(píng)分。其中上下肢運(yùn)動(dòng)和肢體共濟(jì)失調(diào)若為截肢或關(guān)節(jié)融合計(jì)9分；構(gòu)音障礙若因氣管插管或其他物理障礙不能講話計(jì)9分?？偡?～42分，<5分為輕度受損，5～15分為中度受損，>15分為重度缺損^[14]。本研究中該量表Cronbach's α系數(shù)為0.939。

1.2.3 阿森斯失眠量表（Athens Insomnia Scale，AIS）

用于評(píng)估病人睡眠狀況。共8個(gè)條目，采用0（沒問題）～3級(jí)（嚴(yán)重影響）4級(jí)評(píng)分，得分<4分為無(wú)睡眠障礙，得分4～6分為有睡眠障礙，得分>6分為有失眠^[15]。本研究中該量表Cronbach's α系數(shù)為0.839。

1.2.4 Barthel指數(shù)（Barthel Index，BI）

用于評(píng)估病人的日常生活活動(dòng)能力。量表共10個(gè)條目，其中修飾和洗澡采用0分（不能完成）、5分（獨(dú)立完成）2級(jí)評(píng)分，進(jìn)餐、進(jìn)出廁所、上下樓梯、穿脫衣服、大便控制和小便控制采用0分（完全不能）、5分（需要幫助）、10分（獨(dú)立完成）3級(jí)評(píng)分，床?輪椅轉(zhuǎn)移和平地行走采用0分（不能完成）、5分（需要較多幫助）、10分（需要一定幫助）、15分（獨(dú)立完成）4級(jí)評(píng)分。得分0～100分，>60分為良，40～60分為中，<40分為差^[16]。本研究中該量表Cronbach's α系數(shù)為0.883。

1.2.5 心理韌性量表（Connor?Davidson Resilience Scale，CD?RISC）

用于評(píng)估病人心理韌性水平。量表共25個(gè)條目，采用0（從來(lái)不）～4級(jí)（一直如此）5級(jí)評(píng)分，總分0～100分。根據(jù)中國(guó)人CD?RISC常模均值（65.4±13.9）^[17?18]，以65分為閾值，得分≤65分為低心理韌性，得分>65分為高心理韌性。本研究中該量表Cronbach's α系數(shù)為0.742。

1.2.6 領(lǐng)悟社會(huì)支持量表（Perceived Social Support Scale，PSSS）

用于評(píng)估病人領(lǐng)悟社會(huì)支持水平。量表共12個(gè)條目，采用1（極不同意）～7級(jí)（極同意）7級(jí)評(píng)分。12～36分為低支持狀態(tài)，37～60分為中支持狀態(tài)，61～84分為高支持狀態(tài)^[19]。本研究中該量表Cronbach's α系數(shù)為0.899。

1.2.7 社交回避及苦惱量表（Social Avoidance and Distress Scale，SAD）

用于評(píng)估病人的社交回避。量表共28個(gè)條目，采用0級(jí)（否）或1級(jí)或（是）級(jí)評(píng)分，根據(jù)常模均分[（8.03±4.64）分]^[20]，以總分≥13分作為篩查社交回避的臨界值^[20]。本研究中該量表Cronbach's α系數(shù)為0.785。

1.3 調(diào)查方法

采取現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問卷的方式，由研究對(duì)象匿名獨(dú)立填寫，完畢后調(diào)查員當(dāng)場(chǎng)回收，有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)時(shí)當(dāng)場(chǎng)完善。其中有缺損的問卷，即有數(shù)頁(yè)丟失或無(wú)法辨認(rèn)的問卷，前后矛盾或有明顯錯(cuò)誤的問卷，連續(xù)選項(xiàng)重復(fù)率過高的問卷被視為無(wú)效問卷。建模組發(fā)放問卷405份，回收有效問卷392份，有效回收率為96.79%；驗(yàn)證組發(fā)放問卷133份，回收有效問卷127份，有效回收率為95.49%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 25.0和R4.2.2軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)分析。定性資料組間比較采用檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。通過R軟件（程序包“glmnet”“rms”）采用10倍交叉驗(yàn)證法進(jìn)行LASSO回歸分析篩選變量，并建立社交回避風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測(cè)模型。采用Bootstrap法重復(fù)抽樣1 000次進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證；為了更好地驗(yàn)證模型的準(zhǔn)確性，以沈陽(yáng)市某三級(jí)甲等醫(yī)院127例腦卒中病人作為驗(yàn)證組進(jìn)行外部驗(yàn)證。采用校正曲線（calibration plot）、受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）評(píng)價(jià)模型的預(yù)測(cè)效能。檢驗(yàn)水準(zhǔn)=0.05。

2 結(jié)果

2.1 影響腦卒中病人社交回避的單因素分析

建模組社交回避陽(yáng)性159例（40.56%）。單因素分析結(jié)果顯示，居住地、卒中部位、神經(jīng)功能損傷、睡眠、日常生活活動(dòng)能力、心理韌性、領(lǐng)悟社會(huì)支持對(duì)病人社交回避發(fā)生率有影響（<0.05）。見表1。

2.2 社交回避危險(xiǎn)因素的LASSO 回歸分析

使用LASSO 10倍交叉驗(yàn)證從性別、年齡、居住地、受教育程度、婚姻狀況、職業(yè)狀態(tài)、平均月收入、首次發(fā)作、病程、卒中部位、神經(jīng)功能損傷、睡眠、日常生活活動(dòng)能力、心理韌性、領(lǐng)悟社會(huì)支持這15個(gè)因素中降維篩選變量?；貧w分析結(jié)果顯示，當(dāng)=6時(shí)，模型可解釋的偏差百分比在13.33%～22.70%，值為0.090 990～0.043 230。最終篩選出6個(gè)危險(xiǎn)因素，包括卒中部位、神經(jīng)功能損傷、睡眠、日常生活活動(dòng)能力、心理韌性、領(lǐng)悟社會(huì)支持。

2.3 社交回避風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的建立

采用列線圖顯示腦卒中部位、神經(jīng)功能損傷、睡眠、日常生活活動(dòng)能力、心理韌性及領(lǐng)悟社會(huì)支持的各種得分情況下發(fā)生社交回避的風(fēng)險(xiǎn)概率。根據(jù)繪制出的列線圖模型，卒中部位為左半球、神經(jīng)功能損傷嚴(yán)重、有睡眠障礙及日常生活活動(dòng)能力、心理韌性及領(lǐng)悟社會(huì)支持得分低的列線圖模型相應(yīng)評(píng)分升高，相對(duì)應(yīng)的社交回避發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升。見圖1。

2.4 社交回避風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測(cè)模型的驗(yàn)證

內(nèi)部驗(yàn)證及外部驗(yàn)證的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.839和0.829，表明該模型具有較好的預(yù)測(cè)能力，結(jié)果見圖2和圖3。內(nèi)部驗(yàn)證與外部驗(yàn)證結(jié)果顯示，預(yù)測(cè)曲線與校正曲線貼合較為緊密，表明構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)發(fā)生社交回避風(fēng)險(xiǎn)概率與實(shí)際發(fā)生社交回避風(fēng)險(xiǎn)概率有較好的一致性，結(jié)果見圖4和圖5。

3 討論

本研究中青年腦卒中病人社交回避的發(fā)生率為40.56%，高于患有慢性病的老年人^[21]，但是低于腦卒中偏癱病人^[22]。產(chǎn)生這種差異的原因可能是：首先，腦卒中部位所致，有研究表明左腦的前額葉皮質(zhì)和皮質(zhì)下的障礙，特別是背外側(cè)，與情緒障礙密切相關(guān)^[21]；其次，腦卒中后的神經(jīng)解剖變化（例如左半球前部損傷、皮質(zhì)或皮質(zhì)下?lián)p傷）和生物化學(xué)變化（例如血清素和去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)分泌下降）也是重要的生理因素^[23]；最后，中青年腦卒中病人神經(jīng)損傷程度高于患有慢性病的老年人，但是低于腦卒中偏癱病人。腦組織缺損嚴(yán)重，就會(huì)阻礙與社交回避相關(guān)的神經(jīng)組織分泌和傳遞神經(jīng)遞質(zhì)，從而更容易發(fā)生社交回避。

在睡眠方面，睡眠質(zhì)量差的人比睡眠質(zhì)量好的人更容易發(fā)生社交回避。究其原因：睡眠障礙不僅會(huì)降低生活滿意度，還會(huì)對(duì)心理和行為適應(yīng)產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響^[24]。以往研究表明社交回避和睡眠質(zhì)量密切相關(guān)^[25?26]。睡眠質(zhì)量差會(huì)導(dǎo)致反應(yīng)能力與語(yǔ)言能力下降，與人接觸時(shí)容易出現(xiàn)消極的情緒和態(tài)度，失去社交的自信，產(chǎn)生回避的傾向。

以往研究發(fā)現(xiàn)，日常生活活動(dòng)能力能夠預(yù)測(cè)腦卒中病人的社交回避水平^[27]，即日常生活活動(dòng)能力越差的卒中病人更易發(fā)生社交回避，這與本研究結(jié)果一致。日常生活活動(dòng)能力低的病人，在發(fā)病后會(huì)有更大的心理壓力，產(chǎn)生回避情緒的可能性更高。與之相對(duì)，心理韌性是社交回避的保護(hù)因素，病人心理韌性水平越高其社交回避水平越低。良好的心理韌性有助于維持個(gè)人較高的心理健康水平^[28]。因此，健康教育時(shí)應(yīng)重視病人心理韌性的培養(yǎng)，挖掘病人內(nèi)在心理潛能，提高病人心理韌性。

本研究結(jié)果表明，高領(lǐng)悟社會(huì)支持者的社交回避水平更低，這與相關(guān)研究結(jié)果^{[27，29?30]}相一致。這可以用人本主義理論來(lái)解釋，領(lǐng)悟社會(huì)支持高的人在童年時(shí)期能夠獲得更多無(wú)條件積極關(guān)注與社會(huì)接納，在人際關(guān)系中獲得的友愛與贊賞使得他們的核心自我更加穩(wěn)定。社會(huì)認(rèn)知論指出領(lǐng)悟社會(huì)支持與社會(huì)認(rèn)知有關(guān)。個(gè)體認(rèn)知受到群體的強(qiáng)烈影響，當(dāng)群體支持不足時(shí)，個(gè)體很容易產(chǎn)生消極的自我認(rèn)知，由此產(chǎn)生回避情緒。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建了列線圖模型，將卒中部位、神經(jīng)功能損傷、睡眠、日常生活活動(dòng)能力、心理韌性及領(lǐng)悟社會(huì)支持對(duì)中青年腦卒中病人社交回避發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行定量評(píng)分，總分越高社交回避發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大。醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)病人在列線圖中所有危險(xiǎn)因素得分總和來(lái)預(yù)測(cè)社交回避發(fā)生概率，有助于醫(yī)護(hù)人員識(shí)別社交回避高風(fēng)險(xiǎn)病人，及早進(jìn)行有針對(duì)性的護(hù)理和治療干預(yù)，從而降低社交回避的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。

本研究存在一些不足之處。首先，用于模型構(gòu)建和驗(yàn)證的樣本量較少，未來(lái)將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究；此外，本研究為橫斷面調(diào)查，社交回避及部分預(yù)測(cè)因素是在同一時(shí)間段測(cè)量的，其預(yù)測(cè)作用具有局限性，未來(lái)研究將針對(duì)此點(diǎn)進(jìn)行改進(jìn)；最后，在相關(guān)因素的選擇上還不夠全面，未來(lái)可納入更多變量。

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（本文編輯崔曉芳）

作者簡(jiǎn)介趙航墀，碩士研究生在讀

通訊作者張磊，E?mail：zhangl1@jzmu.edu.cn

引用信息趙航墀，張磊，孫菲陽(yáng)，等.中青年腦卒中病人社交回避風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建與驗(yàn)證[J].護(hù)理研究，2024，38（21）：3761?3767.