[摘要]白內(nèi)障是眼科中的常見病和重要病，發(fā)病率高且呈增長趨勢，手術(shù)是其最佳的治療手段。大部分白內(nèi)障患者合并不同程度的角膜散光，>0.75Ｄ的散光便會使患者出現(xiàn)不適癥狀，影響視覺質(zhì)量。白內(nèi)障術(shù)中同時(shí)矯正角膜散光是當(dāng)前的研究熱點(diǎn)之一，針對個(gè)體科學(xué)選擇合適方案對提高患者術(shù)后視覺質(zhì)量意義重大。本文對白內(nèi)障合并角膜散光的治療方式進(jìn)行綜述，旨在為白內(nèi)障合并角膜散光治療方案的選擇提供理論依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]白內(nèi)障；角膜散光；屈光性白內(nèi)障手術(shù)

[中圖分類號]R77[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.20.031

白內(nèi)障是眼科中的常見病和重要病，發(fā)病率高且呈增長趨勢[1]。其中，大部分白內(nèi)障患者會合并不同程度的角膜散光。散光是屈光不正的一種表現(xiàn)，>0.75Ｄ的散光便會導(dǎo)致患者出現(xiàn)視物模糊、眩光等不適癥狀，干擾視覺，降低視覺質(zhì)量[2]。足量矯正角膜散光對患者術(shù)后視覺質(zhì)量的提高意義重大。目前，白內(nèi)障合并角膜散光的治療方式主要有2大類，一類為晶狀體手術(shù)，即散光矯正型（toric）人工晶狀體（intraocularlens，IOL）植入術(shù)，其不會額外增加角膜切口；另一類為屈光手術(shù)，即角膜緣松解切開術(shù)和透明角膜切口。以上方案各有優(yōu)缺點(diǎn)，本文就白內(nèi)障合并角膜散光的治療方式進(jìn)行綜述，旨在為白內(nèi)障合并角膜散光治療方案的選擇提供理論依據(jù)。

1toricIOL

IOL自問世以來在功能上日益完善[3]。目前，較常用的IOL包括單焦點(diǎn)IOL、多焦點(diǎn)IOL、可調(diào)節(jié)型IOL和散光型IOL，其中散光型IOL又分為單焦型IOL和多焦型IOL。

1.1toricIOL的優(yōu)點(diǎn)

toricIOL具有散光矯正功能，適用于術(shù)前規(guī)則性角膜散光≥0.75D的白內(nèi)障患者。第一款散光型IOL誕生于1992年，為三片式不可折疊IOL，可矯正2.0D/3.0D的散光度，手術(shù)切口較大（5.7mm）術(shù)后存在IOL偏心傾斜、軸位旋轉(zhuǎn)等風(fēng)險(xiǎn)。隨后，IOL在材料和功能上不斷完善。其對手術(shù)切口的要求逐漸降低，且提高在改善遠(yuǎn)中近視力及囊袋穩(wěn)定性方面都得到極大改善[4]；可矯正的散光范圍也得到擴(kuò)大[5]。該治療方法安全、可控、可預(yù)測，不會額外增加角膜切口，具有可逆性，是治療該疾病的重要手段，應(yīng)用廣泛。精確選擇IOL的型號、術(shù)中調(diào)整IOL位置、術(shù)后不移位對患者術(shù)后視覺質(zhì)量的提高尤為重要。既往對toricIOL度數(shù)及軸位等進(jìn)行規(guī)劃主要通過老版AcrySof、新版AcrySof、Holladaytoric、Barretttoric和Olsentoric等在線計(jì)算器。老版Acrysof在線計(jì)算器未將角膜散光完全納入考慮范圍，存在過矯或欠矯的可能，后有學(xué)者提出通過前房深度、球鏡度數(shù)估計(jì)IOL有效角膜平面的柱鏡屈光度，從而提高計(jì)算準(zhǔn)確性。而近期研究結(jié)果表明，角膜后表面散光對IOL的準(zhǔn)確規(guī)劃有重要作用[6]。散光受多因素影響，因此術(shù)前參考要素越多則術(shù)后矯正效果越佳，計(jì)算公式仍有改進(jìn)空間。

1.2toricIOL術(shù)前散光軸位標(biāo)記

標(biāo)記軸位是否精準(zhǔn)對術(shù)后視覺質(zhì)量的提高同樣重要，柱鏡度數(shù)越高越明顯。標(biāo)記散光軸位一般采取坐位，而手術(shù)多采取平臥位，標(biāo)注點(diǎn)在體位變動中出現(xiàn)偏差，進(jìn)一步影響toricIOL植入位置，導(dǎo)致術(shù)后散光矯正出現(xiàn)誤差，視覺質(zhì)量下降。因此，減少手工標(biāo)記時(shí)的誤差，準(zhǔn)確導(dǎo)航尤為重要。隨著Verion導(dǎo)航系統(tǒng)等新技術(shù)的應(yīng)用，手工標(biāo)記軸位逐步被取代，IOL軸向偏差越來越小，精確度得以提高[7]。

1.3toricIOL的缺點(diǎn)

toricIOL價(jià)格高昂，未能覆蓋低度數(shù)，同時(shí)存在囊袋內(nèi)發(fā)生偏位導(dǎo)致散光矯正效果欠佳的風(fēng)險(xiǎn)，故其應(yīng)用受到一定限制[8-9]。IOL囊袋的穩(wěn)定性受到諸多因素影響，包括眼軸的長短，IOL的材料、大小、形狀，撕囊口大小和居中性、連續(xù)性，術(shù)中是否有粘彈劑殘留等。就眼軸而言，正視眼較近視眼術(shù)后的穩(wěn)定性更好；就材料而言，疏水性丙烯酸IOL較親水性IOL、硅膠IOL更為穩(wěn)定；就尺寸而言，直徑較大的IOL較直徑較小的IOL更為穩(wěn)定；就形狀而言，Z形、平板式、L形及改良L形較其他形狀的IOL更為穩(wěn)定；就功能而言，多焦點(diǎn)IOL較單焦點(diǎn)IOL更為穩(wěn)定[10-12]。

2角膜緣松解切開術(shù)

角膜緣松解切開術(shù)是指在角膜陡峭軸上手工制作單個(gè)或成對的角膜緣松解切口，改變角膜形態(tài)，切割深度約為角膜厚度的90%，從而矯正術(shù)前角膜散光，其操作簡單方便，應(yīng)用最為廣泛[13-15]。角膜緣松解切開術(shù)的切口位于角膜緣血管拱環(huán)內(nèi)，此處富含角膜緣干細(xì)胞，角膜厚度較大，發(fā)生穿透的風(fēng)險(xiǎn)較低，安全系數(shù)相對較高，術(shù)后愈合快，感染率低，適應(yīng)范圍更廣，對手術(shù)器械及設(shè)備等要求更低，不受地區(qū)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療條件限制，更適合臨床推廣?，F(xiàn)代測量儀器可精準(zhǔn)測量角膜厚度，結(jié)合可確定深度的角膜刀及可精準(zhǔn)定位的導(dǎo)航設(shè)備，其精確性、可預(yù)測性和安全性也在不斷提高[16]。角膜緣松解切開術(shù)的缺點(diǎn)在于設(shè)計(jì)復(fù)雜，增加白內(nèi)障手術(shù)的步驟和難度，可重復(fù)性低，加之角膜松解切口的愈合能力因人而異，可能導(dǎo)致散光矯正出現(xiàn)偏差，且切口的長度一般不超過90°，散光矯正量有限。

角膜緣松解切開術(shù)中的散光矯正量與切口位置、長度和深度密切相關(guān)。鑒于目前沒有針對我國人群的散光矯正列線圖，我國切口參數(shù)的計(jì)算多參考國外。應(yīng)用較為廣泛的有Donnenfeld列線圖和Nichamin列線圖等。對列線圖的選擇目前眼科學(xué)界尚無統(tǒng)一共識。列線圖是一個(gè)復(fù)雜的回歸方程，將多因素進(jìn)行回歸分析，根據(jù)多個(gè)影響因素及其對結(jié)局變量的影響程度進(jìn)行模擬計(jì)算，達(dá)到預(yù)測結(jié)局變量的目的，從而推算出矯正散光切口的各項(xiàng)參數(shù)。Donnenfeld列線圖推薦使用范圍為0.5～3.0D，切口深度一般固定于600μm，僅需考慮切口的數(shù)量、長度，而不用考慮年齡因素，且不主張白內(nèi)障主切口與角膜緣松解切開術(shù)切口重疊。Nichamin列線圖推薦使用范圍為0.75～3.0D，該列線圖在考慮切口長度和數(shù)量的基礎(chǔ)上，同時(shí)將年齡、散光類型和切口深度因素納入考慮范圍，認(rèn)為白內(nèi)障主切口可與角膜緣松解切開術(shù)切口重疊。主切口穿透角膜全層，改變深度的同時(shí)，其長度也應(yīng)同步修改，因而在計(jì)算時(shí)作進(jìn)一步修正以取得更好的效果。在實(shí)際應(yīng)用中，針對同一例患者，選擇不同的列線圖往往得出不同的參數(shù)設(shè)計(jì)，難以判斷孰優(yōu)孰劣。而目前國內(nèi)外鮮有不同列線圖對比的研究報(bào)道，從而造成選擇困難，臨床醫(yī)師往往只能根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)做出決定。

3透明角膜切口

近年來，越來越多的研究證實(shí)，改變透明角膜切口的位置、數(shù)量、長度和深度等可改善角膜散光[17]。目前較為常用的有直接改變主切口的位置和長度，或另外制作單個(gè)或成對透明角膜切口，手法包括手工切開和飛秒激光切開。

3.1透明角膜主切口

白內(nèi)障手術(shù)切口多為透明角膜切口。機(jī)械切開及手術(shù)操作過程中器械對切口周圍組織細(xì)胞造成的損傷會破壞角膜的完整性，導(dǎo)致術(shù)源性散光（surgicallyinducedastigmatism，SIA）的發(fā)生。SIA可影響術(shù)后視覺質(zhì)量，而切口的位置、大小、構(gòu)造，有無縫線及縫線的松緊度、材料、深淺、針距等都可影響白內(nèi)障術(shù)后角膜散光和SIA程度[18]。理論上，切口越大，SIA越大，散光矯正量便越大。但具體切口大小對應(yīng)的散光矯正量，目前尚無統(tǒng)一定論，原因之一可能在于每位術(shù)者的操作手法不盡相同。

利用主切口的SIA中和白內(nèi)障術(shù)前合并的角膜散光，計(jì)算及操作簡便，也不會額外增加白內(nèi)障手術(shù)的步驟和難度，價(jià)格低廉，更適合中低度數(shù)白內(nèi)障患者。但其對散光矯正的量有限，缺少相應(yīng)的計(jì)算方式，過矯或欠矯可能性大，且可能導(dǎo)致慧差，影響術(shù)后視覺質(zhì)量。同時(shí)，與傳統(tǒng)11：00位角膜切口相比，位置偏離有可能使切口暴露在眼瞼遮蔽范圍外，失去其保護(hù)作用，不利于切口愈合，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。

3.2對側(cè)透明角膜切口

單側(cè)角膜切口能矯正散光的量有限，因而有學(xué)者嘗試在角膜陡峭軸上設(shè)置成對透明角膜切口進(jìn)行矯正[19]。其方法為先在陡峭軸上常規(guī)制作主切口，吸出晶狀體核及皮質(zhì)，將IOL植入囊袋內(nèi)后，在主切口對側(cè)制作同樣大小的透明角膜切口。目前對側(cè)切口常用的切開方法有2種：一種切口穿透角膜全層；另一種切口不穿透角膜，深度為角膜厚度的80%。該術(shù)式簡單易行，但矯正范圍同樣有限，可預(yù)測性不強(qiáng)，手工操作易受術(shù)者及患者影響，導(dǎo)致誤差較大，存在切口滲漏、感染、角膜擴(kuò)張等風(fēng)險(xiǎn)。

3.3透明角膜松解切口

透明角膜松解切口即在角膜緣血管拱環(huán)內(nèi)、中央光學(xué)區(qū)外的角膜陡峭軸上做板層切口，單個(gè)或?qū)ΨQ成雙，改變角膜屈光狀態(tài)，從而降低角膜散光。一般而言，切口的長度、深度及距離角膜中央的程度與散光矯正效果呈正相關(guān)。透明角膜松解切口的制作有2種方法，其一為手工切開，目前多用角膜深度控制刀及散光杯輔助，出現(xiàn)誤差的可能性大，術(shù)后并發(fā)癥如切口穿透或愈合不良等發(fā)生率高；其二為飛秒激光輔助切開，準(zhǔn)確度比手工操作高，一般與飛秒輔助白內(nèi)障手術(shù)同時(shí)進(jìn)行。飛秒激光輔助切口包括基質(zhì)內(nèi)切口和前穿透切口，兩種切口都可安全有效地矯正輕中度散光，雖然前穿透切口矯正的度數(shù)相對更高，但基質(zhì)內(nèi)切口的計(jì)算預(yù)測性更強(qiáng)[20]。推測其可能由于前穿透切口累及前彈力層，而該層彈性最大，對角膜愈合導(dǎo)致散光影響最多所致。鑒于此，切口的計(jì)算不應(yīng)簡單地考慮長度和深度的轉(zhuǎn)換，應(yīng)作進(jìn)一步的修正。基質(zhì)內(nèi)切口由于不穿透前后角膜，可達(dá)到松解角膜的目的而保持上皮層完整，有效減少術(shù)后異物感、疼痛等不適癥狀的發(fā)生，降低角膜上皮植入等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[21]。然而，由于手術(shù)費(fèi)用高昂，設(shè)備要求高，該術(shù)式的應(yīng)用目前受到一定程度的限制。

既往設(shè)計(jì)透明角膜松解切口參數(shù)的計(jì)算多參考手工制作角膜緣松解切開術(shù)的參考表，或參照諾模圖設(shè)置，其準(zhǔn)確性尚存在爭議。計(jì)算機(jī)引導(dǎo)下的飛秒激光輔助白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)投入使用后，白內(nèi)障手術(shù)過渡為精準(zhǔn)屈光手術(shù)，各種散光矯正量的計(jì)算方法應(yīng)運(yùn)而生；目前適用于飛秒激光平臺的主要有Verion數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)中提供的散光偏好系統(tǒng)計(jì)算工具及在線列線圖計(jì)算器JulianStevensv3（網(wǎng)址：http：//www.femtoemulsification.com）[22]。前者無需術(shù)前提前標(biāo)記，患者固視目標(biāo)后，Verion數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)于術(shù)中可直接自動生成軸向線，經(jīng)顯微鏡顯示，術(shù)者可實(shí)時(shí)觀察患眼切口的軸位、切口大小等情況，大大減少手工操作及眼球旋轉(zhuǎn)所致誤差，精準(zhǔn)性高；而后者需在術(shù)前提前標(biāo)記水平位。最近有學(xué)者在此基礎(chǔ)上將角膜后表面散光作為參考要素納入考慮范圍，對列線圖進(jìn)行修改，取得更好的矯正效果，約84%的患眼預(yù)測誤差≤0.50D[23]。

4其他治療手段

白內(nèi)障合并角膜散光如術(shù)中未同時(shí)矯正，或術(shù)后出現(xiàn)過矯、欠矯，可于白內(nèi)障術(shù)后佩戴眼鏡，或進(jìn)一aebd941d6b395e0cfc05c8543560d39d216940bf5bc0053e6b89c14787ec2f88步行角膜屈光手術(shù)。目前常用的角膜屈光手術(shù)有準(zhǔn)分子激光手術(shù)和傳導(dǎo)性角膜成形術(shù)。準(zhǔn)分子激光手術(shù)包括準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)、準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)等，其安全性、有效性得到Brar等[24]的驗(yàn)證。然而，受角膜厚度限制，且手術(shù)范圍大部分在角膜光學(xué)區(qū)內(nèi)，術(shù)后有散光回退、角膜瓣移位、感染等風(fēng)險(xiǎn)，增加手術(shù)次數(shù)及費(fèi)用，目前臨床上應(yīng)用較少。傳導(dǎo)性角膜成形術(shù)作用于角膜周邊部，通過局部加熱后產(chǎn)生膠原纖維收縮，引起角膜曲率發(fā)生變化，從而矯正散光。其最早于2002年用于低中度遠(yuǎn)視的治療，后來也用于角膜屈光手術(shù)后和白內(nèi)障術(shù)后殘余遠(yuǎn)視、散光的矯正[25]。傳導(dǎo)性角膜成形術(shù)存在散光回退，角膜上皮愈合延遲，角膜渾濁、瘢痕、感染、穿孔，角膜新生血管等并發(fā)癥可能，近年來相關(guān)研究報(bào)道較少。

以上術(shù)式各有優(yōu)劣，聯(lián)合手術(shù)可互補(bǔ)不足。目前，臨床上使用的有白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合角膜屈光手術(shù)、透明角膜松解切口或角膜緣松解切口聯(lián)合toricIOL植入術(shù)、透明角膜松解切口聯(lián)合對側(cè)角膜緣松解切口等。

5小結(jié)與展望

白內(nèi)障手術(shù)已趨于成熟，而解決角膜散光問題目前仍處于百家爭鳴狀態(tài)。角膜緣松解切開術(shù)及手工制作的透明角膜切口操作簡單方便，在解決白內(nèi)障合并角膜散光的治療中仍然起不可或缺的作用。若計(jì)算公式能進(jìn)一步完善，提高預(yù)測性，在基層醫(yī)院將會有較大的發(fā)展空間。toricIOL價(jià)格逐漸降低，手術(shù)成功率也不斷提高，該術(shù)式在臨床中也占據(jù)重要地位。飛秒激光輔助透明角膜松解切口的精準(zhǔn)度及可預(yù)測性高，更適合合并中低度數(shù)角膜散光白內(nèi)障患者。對于不規(guī)則角膜散光，傳導(dǎo)性角膜成形術(shù)可能更合適。以上治療方案可根據(jù)患者要求及散光情況和經(jīng)濟(jì)情況進(jìn)行選擇。隨著檢查設(shè)備的更新、列線圖的不斷完善，結(jié)合數(shù)字導(dǎo)航技術(shù)的精準(zhǔn)定位，屈光性白內(nèi)障手術(shù)水平日益提高。不斷修正列線圖，針對個(gè)體提供科學(xué)方案，足量矯正散光，滿足患者對視覺質(zhì)量的需求，是未來努力的方向。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–10–10）

（修回日期：2024–06–20）