[摘要]目的探討小而密低密度脂蛋白膽固醇（smalldenselowdensitylipoproteincholesterol，sdLDL-C）與高密度脂蛋白膽固醇（highdensitylipoproteincholesterol，HDL-C）兩者的比值與急性ST段抬高型心肌梗死（STsegmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）合并2型糖尿?。╰ype2diabetesmellitus，T2DM）患者行急診介入（percutaneouscoronaryintervention，PCI）術(shù)后造影劑腎?。╟ontrastnephropathy，CIN）發(fā)生的關(guān)系。方法選取2021年5月至2023年11月STEMI合并T2DM患者187例，均行急診冠狀動(dòng)脈介入治療。術(shù)后48～72h內(nèi)檢測(cè)患者肌酐水平，分為CIN組52例和非CIN組135例。測(cè)定所有患者血漿sdLDL-C和HDL-C水平，計(jì)算兩者的比值，比較兩組sdLDL-C/HDL-C的差異，并分析其與急診介入術(shù)后造影劑腎病發(fā)生的關(guān)系。結(jié)果CIN組sdLDL-C（1.283±0.432）mmol/L高于非CIN組（0.884±0.436）mmol/L，CIN組HDL-C（0.822±0.213）mmol/L低于非CIN組（1.013±0.224）mmol/L，CIN組sdLDL-C/HDL-C（1.712±0.793）高于非CIN組（0.843±0.484），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Logistic回歸分析結(jié)果表明，冠心病的危險(xiǎn)因素中，sdLDL-C/HDL-C是STEMI合并T2DM患者急診介入術(shù)后發(fā)生CIN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[OR=9.003，95%CI：3.510～23.089，P<0.001]；ROC曲線分析結(jié)果顯示，sdLDL-C/HDL-C預(yù)測(cè)STEMI合并T2DM患者行急診介入治療發(fā)生CIN的曲線下面積為0.836，最佳截?cái)酁?.159，敏感度為76.1%，特異性為83.7%。結(jié)論sdLDL-C/HDL-C與急性STEMI合并2型糖尿病患者行急診介入術(shù)后CIN的發(fā)生密切相關(guān)，可能作為預(yù)測(cè)CIN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)，具有臨床指導(dǎo)意義。

[關(guān)鍵詞]小而密低密度脂蛋白膽固醇；高密度脂蛋白膽固醇；造影劑腎病；急性ST段抬高型心肌梗死；2型糖尿病

[中圖分類號(hào)]R541[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.20.014

Relationshipbetweentheratioofsmalldenselowdensitylipoproteinandhigh-densitylipoproteinandcontrastnephropathyafteremergencypercutaneouscoronaryinterventioninpatientswithacuteSTEMIandtype2diabetesmellitus

ZHENGDi，MAKai，LIWenhua，LIYuhan

DepartmentofCardiolog，theAffiliatedHospitalofXuzhouMedicalUniversity，Xuzhou221000，Jiangsu，China

[Abstract]ObjectiveToexploretherelationshipbetweentheratioofsmalldenselowdensitylipoprotein（HDL-C）andhigh-densitylipoprotein（HDL-C）andcontrastnephropathy（CIN）afteremergencypercutaneouscoronaryintervention（PCI）inpatientswithacuteSTsegmentelevationmyocardialinfarction（STEMI）complicatedwithtype2diabetesmellitus（T2DM）.MethodTotally187patientswithSTEMIcomplicatedwithT2DMfromMay2021toNovember2023wereselectedforemergencypercutaneouscoronaryintervention.Thecreatininelevelwasmeasuredwithin48-72hoursafteroperation，whichwasdividedinto52casesinCINgroupand135casesinnonCINgroup.ThelevelsofsdLDLandHDL-cinallpatientsweremeasured，andtheratiobetweenthemwascalculated.ThedifferenceofsdLDL/HDL-cbetweenthetwogroupswas&nbsp;compared，anditsrelationshipwithcontrastnephropathyafteremergencypercutaneouscoronaryinterventionwasanalyzed.ResultsSdLDL-C（1.283±0.432）mmol/LinCINgroupwashigherthanthatinnonCINgroup（0.884±0.436）mmol/L.HDL-C（0.822±0.213）mmol/LinCINgroupwaslowerthanthatinnonCINgroup（1.013±0.224）mmol/L.sdLDL/HDL-C（1.712±0.793）inCINgroupwashigherthanthatinnonCINgroup（0.843±0.484）.Thedifferencewasstatisticallysignificant（P<0.05）.Logisticregressionanalysisshowedthatamongtheriskfactorsofcoronaryheartdisease，sdLDL-C/HDL-CwasanindependentriskfactorforCINafteremergencyinterventioninSTEMIpatientswithT2DM[OR=9.003，95%CI：3.510-23.089，P<0.001].ROCcurveshowedthattheareaunderthecurveofsdLDL-C/HDL-CtopredicttheoccurrenceofCINinSTEMIpatientswithT2DMwas0.836，optimaltruncationwas1.159，thesensitivitywas76.1%，andthespecificitywas83.7%.ConclusionSdLDL-C/HDL-CiscloselyrelatedtotheoccurrenceofCINafteremergencypercutaneouscoronaryinterventioninpatientswithSTEMIcomplicatedwithT2DM.ItmaybeusedasanindicatorforpredictingtheriskofCINandhasclinicalguidingsignificance.

[Keywords]Smalldenselowdensitylipoproteincholesterol;High-densitylipoproteincholesterol;Contrastnephropathy;AcuteSTsegmentelevationmyocardialinfarction;Type2diabetesmellitus

目前，急性ST段抬高型心肌梗死（STsegmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneouscoronaryintervention，PCI）的患者日益增多，通過(guò)急救手段求醫(yī)的患者也明顯增多。廣泛使用造影劑也造成了造影劑腎?。╟ontrastnephropathy，CIN）風(fēng)險(xiǎn)的上升[1]。CIN是目前患者進(jìn)行PCI治療后出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也高居醫(yī)院獲得急性腎損傷病因的第3位?；颊叩牟∷缆始鞍l(fā)生透析的風(fēng)險(xiǎn)也顯著上升，并且與再發(fā)心肌梗死、靶血管重建等事件有關(guān)[2]。小而密低密度脂蛋白膽固醇（smalldenselowdensitylipoproteincholesterol，sdLDL-C）具有比一般LDL-C更強(qiáng)的致動(dòng)脈硬化能力，它能沉積在腎臟基膜上，成為預(yù)測(cè)合并了心血管疾病的這類患者腎臟疾病預(yù)后的新指標(biāo)[3-4]。與sdLDL-C相反的是，高密度脂蛋白膽固醇（highdensitylipoproteincholesterol，HDL-C）預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生主要通過(guò)抗炎、抗氧化、改善內(nèi)皮功能和抗血栓等多種途徑來(lái)實(shí)現(xiàn)。造影劑引起的腎臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)在急性心肌梗死合并2型糖尿病患者（type2diabetesmellitus，T2DM）行急診PCI治療后明顯增加。但此類患者行急診冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)前往往來(lái)不及水化，因此臨床上需要尋找簡(jiǎn)單易行的指標(biāo)評(píng)估這類患者發(fā)生造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)，從而將風(fēng)險(xiǎn)降至最小。本研究主要探討sdLDL-C/HDL-C與STEMI合并T2DM在急診PCI術(shù)后發(fā)生CIN的關(guān)系。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2021年5月至2023年11月在徐醫(yī)附院心內(nèi)科診斷STEMI直接行急診介入治療的患者534例，其中合并T2DM的患者187例，其中，男125例，女62例，占比35.02%，平均年齡（63.153±11.161）歲。STEMI行急診介入手術(shù)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]：典型的缺血性胸痛癥狀，持續(xù)時(shí)間30min以上，心電圖有典型ST段抬高，血清心肌壞死標(biāo)志物正?；蛏?，并有動(dòng)態(tài)演變，12h內(nèi)發(fā)病。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①重癥感染、嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重心力衰竭、合并腫瘤及風(fēng)濕免疫性疾病；②碘造影劑過(guò)敏、有碘造影劑禁忌證、近2周使用過(guò)碘造影劑或其他對(duì)比劑；③近1周及術(shù)后72h內(nèi)使用過(guò)氨基糖苷類抗生素、非甾體類抗炎藥物等腎臟毒性藥物；④長(zhǎng)期口服降脂藥等嚴(yán)重的血脂代謝異常等；⑤48h內(nèi)口服二甲雙胍。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。（倫理審批號(hào)：XYFY2022-KL122-01）。對(duì)比劑腎病的診斷及分組CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：首先排除引起腎功能損害的其他可能因素，檢測(cè)造影劑應(yīng)用后血清肌酐水平48～72h內(nèi)較基線水平升高0.5mg/dl（44.2μmol/L）或相對(duì)值升高25%。按照前述標(biāo)準(zhǔn)，分為CIN組（52例）和非CIN組（135例）。

1.2方法

1.2.1病史采集及檢測(cè)方法記錄包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（bodymassindex，BMI）、高血壓、吸煙等患者的基本信息。于入院術(shù)前采靜脈血（肘靜脈）3ml，檢測(cè)血漿肝腎功能、腎小球?yàn)V過(guò)率、血脂、血糖、腦鈉肽等指標(biāo)水平，冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后48～72h內(nèi)監(jiān)測(cè)腎功能，記錄肌酐最高值。所有患者均在術(shù)后12～24h予生理鹽水水化治療，速度為1ml/（kg·h）。如果手術(shù)后出現(xiàn)心力衰竭或左室射血分?jǐn)?shù)<40%，水化速度降低一半，調(diào)整為0.5ml/（kg·h）。

1.2.2冠狀動(dòng)脈介入治療急診冠狀動(dòng)脈造影采取橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈途徑，使用多功能造影導(dǎo)管多體位造影，根據(jù)結(jié)果對(duì)罪犯血管行介入治療，造影劑使用碘佛醇。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位間距）[M（Q1，Q3）]表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)用于兩組比較。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（構(gòu)成比）[n（%）]表示，采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Logistic回歸模型分析CIN的危險(xiǎn)因素。繪制受試者操作特征（receiveroperatingcharacteristic，ROC）曲線，根據(jù)曲線下面積（areaundercurve，AUC）評(píng)估sd-LDL-C/HDL-C對(duì)預(yù)測(cè)CIN發(fā)生的敏感度和特異性。

2結(jié)果

2.1一般資料比較

兩組男性所占比例都明顯高于女性，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。高血壓和吸煙所占比例、體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)前血肌酐、空腹血糖、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、總膽紅素、直接膽紅素、血紅蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白、造影劑用量等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)前氨基末端腦利鈉肽前體、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和糖化血紅蛋白兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2sdLDL-C、HDL-C、sdLDL-C/HDL-C指標(biāo)比較

兩組sdLDL-C、HDL-C和sdLDL-C/HDL-C的比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），見(jiàn)表2。

2.3Logistic回歸分析

冠心病的危險(xiǎn)因素中，sdLDL-C/HDL-C是STEMI合并2型糖尿病患者急診PCI術(shù)后發(fā)生CIN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=9.003，95%CI：3.510～23.089，P<0.001），見(jiàn)表3。

2.4ROC曲線分析

對(duì)于STEMI合并2型糖尿病行急診PCI患者，sdLDL-C/HDL-C預(yù)測(cè)CIN發(fā)生的精確度更高，曲線下面積為0.836，最佳截?cái)酁?.159，敏感度為76.1%，特異性為83.7%。對(duì)sdLDL進(jìn)行分析，曲線下面積為0.791。最佳截?cái)嘀禐?.105mmol/L，敏感度為75.0%，特異性為81.6%。見(jiàn)圖1。

3討論

近年來(lái)的數(shù)據(jù)表明急性冠狀動(dòng)脈事件的發(fā)生率在逐年升高。隨著人們認(rèn)知水平的增加，及時(shí)至醫(yī)院就診接受急診冠狀動(dòng)脈介入治療的患者也在逐漸增加。在已被證實(shí)的冠心病眾多危險(xiǎn)因素中，糖尿病、血脂異常與冠心病的發(fā)生關(guān)系密切，這些患者發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[5]。

冠狀動(dòng)脈急性事件的主要誘因是不穩(wěn)定的斑塊破裂，而這一事件由血脂異常和炎癥反應(yīng)貫穿始終[6-7]。既往研究表明，高齡、糖尿病、心功能不全、造影劑用量、基礎(chǔ)腎臟病等都與CIN的發(fā)生有著密切的關(guān)系[8-9]。急診介入的CIN發(fā)生率是明顯高于非急診手術(shù)的，那么預(yù)測(cè)急診介入治療的CIN發(fā)生更有意義[10-12]。早期的研究結(jié)果表明，在STEMI患者中，CIN發(fā)生在急診PCI手術(shù)后的比例是20.2%[13]。在本研究中，STEMI合并T2DM急診PCI手術(shù)后CIN的發(fā)生率達(dá)到27.8%。

T2DM代謝異常的主要特征除了低密度膽固醇（lowdensitylipoprotein，LDL-C）、極低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯（triglyceride，TG）升高外，HDL-C的降低也被認(rèn)為是其主要特點(diǎn)[14-15]。高TG血癥導(dǎo)致所有脂蛋白成分發(fā)生變化，轉(zhuǎn)變?yōu)楦缓琓G的脂蛋白，從而更容易與肝臟的脂蛋白脂酶結(jié)合，使LDL變得更小、更緊密[14]。sdLDL-C是LDL-C自身抗氧化能力較差的3個(gè)亞組分之一，易被氧化為氧化型LDL-C，其致動(dòng)脈硬化的能力較一般LDL-C顯著增強(qiáng)[3，16]。而且sdLDL-C極易沉積在動(dòng)脈壁上或腎臟基底膜上，進(jìn)一步被修飾，被巨噬細(xì)胞攝入，繼而引起系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)增生，從而導(dǎo)致腎臟從多個(gè)方面受到損害，因此，sdLDL-C對(duì)腎臟的損害是非常大的[9]。HDL-C作為一種由數(shù)百種蛋白質(zhì)和脂質(zhì)組成的聚合物，可以將膽固醇從肝臟外的組織運(yùn)輸?shù)礁闻K進(jìn)行代謝，發(fā)揮抗氧化、抗動(dòng)脈硬化作用。HDL-C的減少會(huì)增加全身炎癥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，繼而引發(fā)多重臟器損害。當(dāng)HDL-C中的載脂蛋白A（apolipoproteinA，apoA）-I發(fā)生碘化和糖基化等修飾時(shí)，apoA-I的酪氨酸和色氨酸殘基會(huì)進(jìn)一步發(fā)生變化，從而減弱了HDL-C對(duì)炎癥反應(yīng)的抑制作用，增加患慢性炎癥性疾病的風(fēng)險(xiǎn)[17-18]。多項(xiàng)研究顯示，不管是sdLDL-C還是HDL-C，都與炎癥的發(fā)生和發(fā)展緊密相連。

研究已證明sdLDL-C與STEMI行急診PCI患者CIN的發(fā)生密切相關(guān)，而HDL-C的降低會(huì)導(dǎo)致糖尿病腎臟損害加重，這類患者應(yīng)用造影劑出現(xiàn)CIN的機(jī)會(huì)會(huì)增加[19]。但將sd-LDL-C、HDL-C聯(lián)合比較對(duì)預(yù)測(cè)STEMI合并T2DM患者急診PCI術(shù)后CIN的發(fā)生尚未有進(jìn)一步報(bào)道。故本研究嘗試將上述指標(biāo)聯(lián)合比較，進(jìn)一步分析sdLDL-C、HDL-C，并計(jì)算兩者比值，發(fā)現(xiàn)CIN組sdLDL-C水平（1.283±0.432）mmol/L高于非CIN組（0.884±0.436）mmol/L，CIN組HDL-C水平（0.822±0.213）mmol/L低于非CIN組（1.013±0.224mmol/L），CIN組sdLDL-C/HDL-C（1.712±0.793）高于非CIN組（0.843±0.484），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。Logistic回歸分析結(jié)果表明，sdLDL-C/HDL-C是STEMI合并T2DM患者急診PCI術(shù)后發(fā)生CIN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=9.003，95%CI：3.510～23.089，P<0.001）。ROC曲線分析結(jié)果顯示，sdLDL-C/HDL-C預(yù)測(cè)STEMI合并2型糖尿病患者在急診PCI治療中CIN曲線下面積為0.836，最佳截?cái)?.159，敏感度為76.1%，特異性為83.7%，sdLDL-C/HDL-C對(duì)STEMI合并2型糖尿病患者在急診PCI治療中CIN發(fā)生有一定的預(yù)測(cè)能力；sdLDL-C發(fā)生CIN曲線下面積0.791，最佳截?cái)?.105mmol/L，敏感度為75.0%，特異性為81.6%。計(jì)算兩者比值sdLDL-C/HDL-C較sdLDL-C有更好的敏感度和特異性，更能預(yù)測(cè)此類患者CIN的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為臨床提供更靈敏的指標(biāo)。

綜上所述，sdLDL-C/HDL-C的檢測(cè)簡(jiǎn)單易行，可作為STEMI合并T2DM患者急診PCI術(shù)后發(fā)生CIN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)此類患者CIN的發(fā)生有預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究中STEMI合并T2DM數(shù)量并不多，可能由于合并T2DM患者冠狀動(dòng)脈病變往往為多支病變、彌漫性病變，以發(fā)生非ST段抬高型心肌梗死較多見(jiàn)，故樣本量有限，其結(jié)論尚需開(kāi)展大樣本量研究予以驗(yàn)證。總之，在臨床工作中檢測(cè)sdLDL-C/HDL-C，對(duì)高危人群CIN的發(fā)生預(yù)測(cè)、早期篩查、早期介入具有指導(dǎo)意義。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–01–15）

（修回日期：2024–04–26）