【摘要】 目的：探討雙重血漿分子吸附術(shù)（DPMAS）聯(lián)合低置換量血漿置換術(shù)（LPE）治療慢加急性肝衰竭（ACLF）的效果及對C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）、Th1/Th2型細胞因子水平的影響。方法：選擇2021年10月—2023年10月蘇州市第五人民醫(yī)院收治的ACLF住院患者90例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組、對照組，各45例。對照組患者單純應(yīng)用LPE治療，觀察組患者應(yīng)用DPMAS聯(lián)合LPE治療，療程均為2周。對比治療前后兩組肝功能[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、凝血酶原活動度（PTA）]、炎癥因子（CRP、IL-6）、Th1/Th2型細胞因子[γ干擾素（IFN-γ）、白細胞介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）]，并記錄兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：治療2周后，兩組ALT、AST、TBIL、CRP、IL-6、IFN-γ、TNF-α均較治療前低，且觀察組均較對照組低（P<0.05）；治療2周后，兩組IL-10均升高，且觀察組較對照組高（P<0.05）；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：針對ACLF患者，采取DPMAS聯(lián)合LPE治療，可顯著改善患者肝功能，降低炎癥因子水平，改善Th1/Th2型細胞因子水平，且可降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 慢加急性肝衰竭 雙重血漿分子吸附術(shù) 低置換量血漿置換術(shù) 肝功能 炎癥因子 Th1/Th2型細胞因子

Effects of Double Plasma Molecular Adsorption Combined with Low Displacement Plasma Exchange on CRP， IL-6 and Th1/Th2 Cytokines Levels in Patients with Acute-on-chronic Liver Failure/TAO Zhiqiang， ZHOU Teng. //Medical Innovation of China， 2024， 21（26）： -153

[Abstract] Objective： To investigate the effect of double plasma molecular adsorption （DPMAS） combined with low displacement plasma exchange （LPE） on acute-on-chronic liver failure （ACLF） and its influence on the levels of C reactive protein （CRP）， interleukin-6 （IL-6） and Th1/Th2 cytokines. Method： A total of 90 patients with ACLF admitted to the Fifth People's Hospital of Suzhou from October 2021 to October 2023 were selected and divided into observation group and control group according to random number table method， with 45 cases in each group. Patients in the control group were treated with LPE alone， and patients in the observation group were treated with DPMAS combined with LPE. The course of treatment was 2 weeks. Liver function [alanine aminotransferase （ALT）， aspartate aminotransferase （AST）， total bilirubin （TBIL）， prothrombin activity （PTA）]， inflammatory factors （CRP， IL-6）， Th1/Th2 cytokines [interferon-γ （IFN-γ）， interleukin-10 （IL-10），

tumor necrosis factor-α （TNF-α）] before and after treatment were compared between the two groups， and the occurrence of adverse reactions during treatment in the two groups were recorded. Result： After 2 weeks of treatment， ALT， AST， TBIL， CRP， IL-6， IFN-γ， TNF-α in both groups were lower than those before treatment， and those in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. After 2 weeks of treatment， IL-10 in both groups were increased， and that in the observation group was higher than that in the control group （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in observation group was lower than that in control group （P<0.05）. Conclusion： For ACLF patients， DPMAS combined with LPE can significantly improve the liver function， reduce the levels of inflammatory factors， improve the levels of Th1/Th2 cytokines， and reduce the incidence of adverse reactions.

[Key words] Acute-on-chronic liver failure Double plasma molecular adsorption Low displacement plasma exchange Liver function Inflammatory factors Th1/Th2 cytokines

First-author's address： Department of Critical Care Medicine， the Fifth People's Hospital of Suzhou， Suzhou 215600， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.26.034

慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）是一種嚴重的肝功能衰竭綜合征，與肝炎病毒感染、藥物中毒、自身免疫疾病等因素密切相關(guān)[1]，其臨床特點是急性肝功能衰竭，同時伴隨慢性肝病的存在。ACLF患者存在嚴重的炎癥反應(yīng)，包括C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和Th1/Th2型細胞因子等的升高或降低，在病情發(fā)展過程中起著重要的作用[2]。因此，抑制炎癥反應(yīng)對改善患者的預(yù)后具有重要意義[3]。雙重血漿分子吸附術(shù)（double plasma molecular adsorption，DPMAS）通過機械吸附和化學吸附的方式去除患者體內(nèi)的毒素和炎癥介質(zhì)，以減輕肝臟負擔和改善炎癥狀態(tài)[4]。低置換量血漿置換術(shù)（low displacement plasma exchange，LPE）則是通過不斷置換患者全血中的小分子代謝產(chǎn)物和炎癥介質(zhì)，以清除血漿中的有害物質(zhì)，達到改善肝功能和抑制炎癥反應(yīng)的目的[5]。DPMAS與LPE有其各自優(yōu)勢，聯(lián)合應(yīng)用能夠達到互補的作用，提高治療效果，然而目前對于DPMAS聯(lián)合LPE治療ACLF的研究還相對有限[6]。本研究通過評估DPMAS聯(lián)合LPE對ACLF患者CRP、IL-6及Th1/Th2型細胞因子水平的影響，分析其潛在的治療機制，以提供治療策略及理論依據(jù)參考，現(xiàn)將具體研究過程及結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年10月—2023年10月蘇州市第五人民醫(yī)院接收的ACLF住院患者，共計90例。納入標準：（1）肝炎所致肝衰竭，符合文獻[7]《肝衰竭診治指南（2018年版）》中ACLF的診斷標準；（2）耐受研究中治療方法所用藥物或血液制品；（3）無認知或溝通交流障礙；（4）依從性好。排除標準：（1）有肝衰竭病史；（2）有活動性出血情況；（3）肝移植史；（4）合并惡性腫瘤或血液疾病；（5）妊娠期或哺乳期女性。對納入研究患者，以隨機數(shù)字表法分為觀察組（n=45）、對照組（n=45）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準同意，患者個人或家屬簽字且知情。

1.2 方法

對照組單純實施LPE。使用DX-10血液凈化機[日本旭化成（杭州）有限公司]，按照PE模式連接管路，并進行肝素化預(yù)沖。置換液為新鮮冰凍血漿，血液流速為100～150 mL/min，血漿分離速度為20～30 mL/min，血漿置換量為2 500～3 000 mL，單次治療時間為2～3 h。

觀察組于對照組基礎(chǔ)上增加DPMAS。實施LPE后血漿分離器連接膽紅素吸附器、血液灌流器，血漿吸附總量4.5～5.4 L，單次持續(xù)3 h。兩組治療頻率為每1～3天1次，根據(jù)患者病情變化決定，持續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）肝功能。兩組患者均在治療前及治療2周后，采集靜脈血液4 mL，置入抗凝管中充分混勻，置入離心機以3 000 r/min速度、10 cm離心半徑，持續(xù)離心10 min分離血清，用日立7180全自動生化分析儀，檢測丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、凝血酶原活動度（PTA）。（2）炎癥因子?；颊咴谥委熐昂缶M行血樣采集，對采集血樣處理，得到血清并冷存待檢。以全自動生化分析儀作為測定儀器，用ELISA測定CRP、IL-6水平。（3）Th1/Th2型細胞因子。治療前后采血并離心分離血清，以ELISA測定γ干擾素（IFN-γ）、白細胞介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。（4）不良反應(yīng)。統(tǒng)計兩組患者治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況，包括失衡綜合征、低血壓、過敏反應(yīng)、皮膚瘙癢等。

1.4 統(tǒng)計學處理

研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件分析。計量資料用（x±s）表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，用字2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

觀察組男30例，女15例；年齡45～66歲，平均（53.26±2.75）歲；慢性肝病病程1～8年，平均（4.81±0.77）年。對照組男28例，女17例；年齡46～66歲，平均（53.17±2.81）歲；慢性肝病病程1～8年，平均（4.77±0.76）年。兩組患者基線資料對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組肝功能指標比較

治療前，兩組患者ALT、AST、TBIL、PTA水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療2周后，兩組患者ALT、AST、TBIL水平均低于治療前，且觀察組均低于對照組（P<0.05）；治療2周后，兩組患者PTA水平均高于治療前，且觀察組高于對照組（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組炎癥因子指標比較

治療前，兩組患者CRP、IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療2周后，兩組患者CRP、IL-6水平均低于治療前，且觀察組均低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組Th1/Th2型細胞因子指標比較

治療前，兩組患者IFN-γ、TNF-α、IL-10水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療2周后，兩組患者IFN-γ、TNF-α水平均低于治療前，且觀察組均低于對照組（P<0.05）；治療2周后，兩組患者IL-10水平均高于治療前，且觀察組高于對照組（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組45例患者均完成治療，總共治療204人次，發(fā)生不良反應(yīng)16人次，發(fā)生率7.84%。其中2人次發(fā)生失衡綜合征，因癥狀較輕，采取控制液體攝入的方式得到糾正；6人次出現(xiàn)過敏反應(yīng)，輕度自行緩解；8人次發(fā)生低血壓，給予患者補液擴容、降低血流速度等對癥處理后血壓恢復正常，不影響后續(xù)治療。對照組45例患者均完成治療，共計治療206人次，發(fā)生不良反應(yīng)36人次，發(fā)生率17.48%。其中10人次發(fā)生皮膚瘙癢，8人次發(fā)生過敏反應(yīng)，18人次發(fā)生低血壓。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（字2=8.587，P=0.003）。

3 討論

相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2021年中國病毒性肝炎發(fā)病1 226 165例，在肝炎疾病患者中，很大一部分患者持續(xù)演變?yōu)楦嗡ソ遊8]。ACLF屬于肝衰竭的一種特殊類型，是指在慢性肝病的基礎(chǔ)上，突然發(fā)生肝功能的急性惡化，患者通常伴隨嚴重癥GSVuUe1eiTPoxLuOKkOwgg==狀和并發(fā)癥[9]。ACLF的典型特征為肝功能障礙，因而對于患者的治療，強調(diào)及時清除機體毒素物質(zhì)，阻止肝功能的持續(xù)惡化，避免形成惡性循環(huán)，減輕肝臟損傷程度[10-11]。人工肝支持治療是一種用于肝衰竭患者的臨時治療方法，旨在暫時替代或輔助受損的肝臟功能。這種治療方法通常用于等待肝移植或肝功能恢復的患者中，能減輕癥狀、提高患者的生存機會[12]。人工肝支持治療的基本原理是通過機械或生物化學方法，清除患者體內(nèi)的毒素和代謝廢物，穩(wěn)定血液化學平衡，并提供必要的代謝功能。

在本次研究中，通過2周治療，檢測患者各肝功能指標，發(fā)現(xiàn)兩組均較治療前改善，且觀察組指標改善更明顯，這表明相較于單純應(yīng)用LPE，采用DPMAS聯(lián)合LPE的治療方式可以更有效地改善ACLF患者肝功能。LPE可以在清除代謝廢物的同時，保留足夠的血漿，并維持電解質(zhì)平衡，從而有效地減少或減輕因肝衰竭引發(fā)的嚴重并發(fā)癥[13]。DPMAS具有超高吸附容量和選擇性，可以清除多種不同類型的毒素，包括脂肪溶性和水溶性毒素等，從而有效降低血液中毒素水平和膽紅素水平。采取DPMAS聯(lián)合LPE治療，通過DPMAS有助于維持患者的生命體征穩(wěn)定，減輕器官損傷，為患者的自然恢復創(chuàng)造條件，LPE有助于維持良好的血容量和電解質(zhì)平衡，協(xié)同配合有利于更全面地清除毒素，從而提高治療效果[14]。因此，同時使用DPMAS和LPE，患者的肝功能可以得到更好的支持和保護，促進肝細胞代謝和修復。

炎癥因子CRP和IL-6在ACLF的發(fā)病機制中扮演著重要的角色[15]。此外，Th1/Th2型細胞因子的平衡作為維持機體免疫功能正常的基礎(chǔ)，若是細胞因子失衡可使機體對肝炎病毒免疫應(yīng)答失衡，造成肝功能損傷[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后CRP、IL-6、IFN-γ、TNF-α水平均低于對照組，IL-10水平高于對照組，表明DPMAS聯(lián)合LPE治療ACLF可有效緩解炎癥，改善Th1/Th2型細胞因子水平。分析原因：DPMAS可解決血漿不足問題，避免因LPE治療引起的血漿生長因子、凝血因子及白蛋白丟失問題，此外，其可減輕對血小板等的破壞程度[17]。因此，聯(lián)合治療能有效清除內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)，減輕肝臟炎癥反應(yīng)及促進免疫功能恢復，改善維持Th1/Th2細胞因子的平衡。結(jié)果顯示，觀察組不良反應(yīng)率較照組低，DPMAS主要通過雙重血漿分子吸附來去除體內(nèi)有害物質(zhì)，而LPE則通過低分子量血漿置換進一步清除毒素，這種聯(lián)合治療方式可避免凝血因子等的丟失。單純LPE治療只能實現(xiàn)一定程度的毒素清除，而聯(lián)合DPMAS可在大量清除毒素的同時更有效地保護機體的健康因子和細胞，進而減少并發(fā)癥的發(fā)生[18-20]。

綜上所述，針對ACLF，采取DPMAS聯(lián)合LPE治療有助于改善肝功能、炎癥因子及Th1/Th2型細胞因子水平，且治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率低。

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（收稿日期：2024-02-01） （本文編輯：陳韻）