摘要：本研究以消化系統(tǒng)（肝硬化）理論實(shí)踐模塊化結(jié)合虛擬仿真教學(xué)系統(tǒng)開(kāi)展教學(xué)，選擇我院高職醫(yī)學(xué)生100人為研究對(duì)象，在以器官系統(tǒng)為中心的課程整合背景下，實(shí)施消化系統(tǒng)模塊化教學(xué)。結(jié)果顯示，實(shí)施模塊化教學(xué)將理論知識(shí)、臨床實(shí)踐等多學(xué)科知識(shí)整合，提高學(xué)生的綜合運(yùn)用能力，為理論實(shí)踐課程整合探索更好的教學(xué)模式。

關(guān)鍵詞：模塊化教學(xué)；虛擬仿真教學(xué)平臺(tái)；理論教學(xué)；實(shí)踐教學(xué)

臨床醫(yī)學(xué)是一門(mén)綜合性、實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，高職醫(yī)學(xué)生臨床醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)包括理論教學(xué)和實(shí)踐教學(xué)兩部分。實(shí)踐教學(xué)貫穿醫(yī)學(xué)教育的全過(guò)程，具有實(shí)踐性強(qiáng)、多學(xué)科交叉、個(gè)性培養(yǎng)、團(tuán)隊(duì)合作等特點(diǎn)。以往的臨床實(shí)踐教學(xué)模式以教師為中心，教師授課時(shí)著重臨床技能操作（從定義—適應(yīng)證—禁忌證—授課教師操作步驟示范—注意事項(xiàng)—學(xué)生分組練習(xí)—學(xué)生回示教），這種教學(xué)模式可稱(chēng)之為“填鴨式教學(xué)”或“機(jī)械式教學(xué)”，這種教學(xué)模式缺乏與臨床病例的有機(jī)結(jié)合，教學(xué)模式枯燥無(wú)味，枯燥的學(xué)習(xí)內(nèi)容以及死記硬背的記憶方法導(dǎo)致學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)過(guò)程喪失興趣，學(xué)習(xí)難度增大；同時(shí)傳統(tǒng)的實(shí)踐教學(xué)模式步驟是課堂操作練習(xí)—針對(duì)疾病臨床見(jiàn)習(xí)—畢業(yè)實(shí)習(xí)，在臨床見(jiàn)習(xí)和畢業(yè)實(shí)習(xí)過(guò)程中，由于患者法律意識(shí)增強(qiáng)，醫(yī)患矛盾及醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)掌握的差別等，醫(yī)學(xué)生實(shí)踐操作機(jī)會(huì)少，不利于醫(yī)學(xué)生理論知識(shí)、基本技能和專(zhuān)業(yè)技能的系統(tǒng)訓(xùn)練。隨著醫(yī)學(xué)各學(xué)科間交叉融合，如何構(gòu)建科學(xué)、有效的教學(xué)模式，培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)基層應(yīng)用型人才，以模塊化教學(xué)為代表的整合課程成為醫(yī)學(xué)課程改革的發(fā)展趨勢(shì)［1］。目前我院臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)實(shí)踐教學(xué)模式進(jìn)行了一系列改革和探索，根據(jù)人才培養(yǎng)目標(biāo)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)教學(xué)大綱及執(zhí)業(yè)助理考試方案，構(gòu)建了模塊化的基礎(chǔ)實(shí)踐、搭建虛擬仿真教學(xué)平臺(tái)的專(zhuān)業(yè)實(shí)踐及綜合實(shí)踐的實(shí)踐教學(xué)體系。而模塊式教學(xué)方法是在注重臨床應(yīng)用的前提下，將臨床應(yīng)用作為核心內(nèi)容，圍繞基本模塊與擴(kuò)展模塊，將臨床實(shí)踐技能課程與臨床應(yīng)用緊密地聯(lián)系起來(lái)，在使學(xué)生扎實(shí)地掌握實(shí)踐技能的前提下，還需讓其學(xué)會(huì)靈活運(yùn)用所掌握的臨床實(shí)踐技能知識(shí)來(lái)分析并評(píng)價(jià)各種臨床癥狀，弄懂疾病的發(fā)病機(jī)制以及具體的臨床操作過(guò)程，以促進(jìn)臨床實(shí)踐技能教學(xué)，尋求新的教學(xué)模式。本研究在高職醫(yī)學(xué)生臨床醫(yī)學(xué)課程（內(nèi)科學(xué)）中進(jìn)行消化系統(tǒng)（肝硬化）理論實(shí)踐模塊化教學(xué)的探索與實(shí)踐，獲得較好效果。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

隨機(jī)抽取我院2022級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)生100人研究對(duì)象，其中男生32人，女生68人，年齡21～23歲，平均（21.29±1.78）歲，在第3學(xué)期“臨床實(shí)踐技能”課程開(kāi)設(shè)以器官系統(tǒng)為中心的模塊化教學(xué)。其中對(duì)照組50人，實(shí)驗(yàn)組50人。兩組男生均為20人，女生均為30人。兩組醫(yī)學(xué)生生在生源、年齡結(jié)構(gòu)、知識(shí)水平等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1以器官（肝臟）為中心的模塊化教學(xué)

實(shí)驗(yàn)組醫(yī)學(xué)生改變傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)模式，以病例形式整合局部解剖學(xué)（肝臟的解剖部位）、診斷學(xué)（肝臟體格檢查）、內(nèi)科學(xué)（肝臟疾病的臨床表現(xiàn)、診治方案）、外科學(xué)（肝臟疾病的外科診治方案）、急診醫(yī)學(xué)（急腹癥的臨床表現(xiàn)、診治方案）、醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)（肝臟疾病的醫(yī)學(xué)影像檢查）等，構(gòu)成以器官（肝臟）為中心的模塊化教學(xué)，將教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行有機(jī)整合，編排授課內(nèi)容，編寫(xiě)相關(guān)臨床案例，以案例為主線(xiàn)串聯(lián)內(nèi)外科等知識(shí)點(diǎn)，依據(jù)三年制高職臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)對(duì)應(yīng)崗位的職業(yè)需求，參照臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試設(shè)計(jì)方案，將這些內(nèi)容按照“以問(wèn)題為中心”或“以疾病為中心”的教學(xué)模式進(jìn)行有機(jī)的整合、優(yōu)化，建立各個(gè)模塊教學(xué)小組。對(duì)照班則采用傳統(tǒng)授課方法進(jìn)行授課。

1.2.2消化系統(tǒng)理論實(shí)踐模塊化教學(xué)的實(shí)施

選擇消化系統(tǒng)（肝臟）于課程開(kāi)課后實(shí)施理論實(shí)踐模塊化教學(xué)。教學(xué)內(nèi)容以消化系統(tǒng)疾病中“肝硬化”單元為例，每個(gè)小教學(xué)單元均進(jìn)行理論實(shí)踐模塊化教學(xué)。

（1）課前準(zhǔn)備。按照授課計(jì)劃安排，教學(xué)前1周教師發(fā)布典型案例：“王××，男，39歲。間斷牙齦出血2年余，腹脹一月余?！睂?shí)驗(yàn)組的醫(yī)學(xué)生分成8組，每組6～7人，以作業(yè)的形式布置實(shí)驗(yàn)組醫(yī)學(xué)生預(yù)習(xí)“肝硬化”部分的理論和實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容，醫(yī)學(xué)生課外時(shí)間利用各種資源（圖書(shū)館、網(wǎng)絡(luò)等）查找與“肝硬化”相關(guān)圖片、實(shí)驗(yàn)室資料及影像資料。作業(yè)的答題形式不只局限于文字形式描述，也可以用身體局部畫(huà)圖、模擬全身畫(huà)圖、自拍自己的操作方法等。教師準(zhǔn)備：參與實(shí)踐教學(xué)的帶教教師集中統(tǒng)一理論教學(xué)內(nèi)容、規(guī)范操作方法。

（2）教學(xué)實(shí)施過(guò)程選取體格檢查中腹部檢查，結(jié)合虛擬仿真系統(tǒng)進(jìn)行模塊化實(shí)踐教學(xué)，共4學(xué)時(shí)。整個(gè)教學(xué)過(guò)程分為7個(gè)階段：每組推選1名醫(yī)學(xué)生將預(yù)習(xí)內(nèi)容示教給同學(xué)并闡述自己的觀點(diǎn)，把有異議的問(wèn)題提出來(lái)。第1階段：?jiǎn)栐\，根據(jù)課前發(fā)布的病案進(jìn)行問(wèn)診，問(wèn)診圍繞案例內(nèi)容進(jìn)行。SP可以由學(xué)生（教師）或虛擬仿真模型扮演，問(wèn)診包括（一般情況主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史等9大問(wèn)題）其中現(xiàn)病史詢(xún)問(wèn)過(guò)程必須包含疾病發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過(guò)等。第2階段：回顧局部解剖學(xué)之腹部?jī)?nèi)容，按照腹部九分法準(zhǔn)確劃分腹部臟器（肝臟）所在位置。第3階段：肝臟部分體格檢查，根據(jù)問(wèn)診結(jié)果請(qǐng)學(xué)生進(jìn)行腹部體格檢查（視、觸、叩、聽(tīng)）演示。以臨床病例癥狀為出發(fā)點(diǎn)，在虛擬仿真系統(tǒng)平臺(tái)上設(shè)置肝臟的異常體征，考核醫(yī)學(xué)生在腹部檢查方法如肝臟的觸診及叩診方法等熟練程度，開(kāi)展病史和體征的討論，考核醫(yī)學(xué)生對(duì)腹部異常體征如肝腫大、移動(dòng)性濁音的鑒別，醫(yī)學(xué)生根據(jù)自己查體的結(jié)果進(jìn)行匯報(bào)及自我評(píng)價(jià)，其余醫(yī)學(xué)生進(jìn)行互評(píng)，最后教師總結(jié)。第4階段：實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)案例提供的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，學(xué)生通過(guò)教材或多媒體資源查閱資料，分析實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的臨床意義，結(jié)合診斷依據(jù)，給予正確診斷并結(jié)合癥狀、體征關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行鑒別診斷，教師進(jìn)行總結(jié)。第5階段：治療方案，通過(guò)學(xué)生情景模擬、模擬人練習(xí)等環(huán)節(jié)培養(yǎng)學(xué)生動(dòng)手操作能力，設(shè)計(jì)患者肝硬化腹水的診療如限制水鈉攝入、利尿劑的正確使用、大量腹水患者腹膜腔穿刺的操作演示等處理環(huán)節(jié)，學(xué)生角色扮演多次練習(xí)，提高醫(yī)學(xué)生理論知識(shí)的靈活運(yùn)用，提高實(shí)踐操作能力，亦可鍛煉學(xué)生的急救意識(shí)。第6階段：健康教育，學(xué)生分小組為肝硬化病人進(jìn)行健康教育，比如飲食指導(dǎo)、生活習(xí)慣、用藥指導(dǎo)、避免并發(fā)癥等，教師巡回指導(dǎo)，糾正學(xué)生在健康教育中的不足之處。第7階段：人文關(guān)懷：根據(jù)肝硬化疾病特點(diǎn)如慢性肝病；心理因素如患者出現(xiàn)焦慮、悲觀等，采用相應(yīng)的人文關(guān)懷如采用暗示治療，與患者進(jìn)行聊天，介紹相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心等問(wèn)題，巧妙融入病例中，提出解決相關(guān)問(wèn)題的辦法。

（3）評(píng)價(jià)方法。①學(xué)期結(jié)束時(shí)由學(xué)院統(tǒng)一試卷對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行理論和實(shí)踐技能操作考核。實(shí)踐技能操作均為病例試題，考試時(shí)由醫(yī)學(xué)生自行抽簽，每簽1個(gè)病例，每個(gè)病例中蘊(yùn)含1個(gè)或多個(gè)體格檢查操作方法；醫(yī)學(xué)生獨(dú)自準(zhǔn)備用物，考試為全封閉的一對(duì)一。評(píng)分統(tǒng)一使用本學(xué)院制定的實(shí)踐技能考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。②醫(yī)學(xué)生對(duì)模塊化教學(xué)模式結(jié)合虛擬仿真系統(tǒng)的評(píng)價(jià)，采用自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷了解實(shí)驗(yàn)組醫(yī)學(xué)生滿(mǎn)意度的評(píng)價(jià)。③見(jiàn)習(xí)情況評(píng)價(jià)，采用自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷了解學(xué)院帶教教師對(duì)每位醫(yī)學(xué)生的評(píng)價(jià)。問(wèn)卷統(tǒng)一發(fā)放，當(dāng)場(chǎng)收回，發(fā)放問(wèn)卷100份，回收100份，有效回收率100%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析采用SPSS13.0軟件進(jìn)行，模塊教學(xué)實(shí)驗(yàn)班與對(duì)照班的成績(jī)均以（X±S）采用t檢驗(yàn)和統(tǒng)計(jì)描述，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1運(yùn)用OSCE考核模式模擬臨床助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考核，評(píng)價(jià)傳統(tǒng)教學(xué)班與模塊教學(xué)班的教學(xué)效果

考核分三站：第一站：臨床思維能力考核包括病史采集、病例分析、實(shí)驗(yàn)室檢查等（60%），第二站：體格檢查部分（20%），第三站：基本操作（20%）。最后計(jì)算的總評(píng)成績(jī)?yōu)槠渥詈蟮某煽?jī)?cè)u(píng)定。通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)模塊化實(shí)驗(yàn)班的理論和實(shí)踐考試成績(jī)均高于傳統(tǒng)教學(xué)班，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見(jiàn)表1）。

2.2實(shí)驗(yàn)組醫(yī)學(xué)生對(duì)模塊化教學(xué)結(jié)合虛擬仿真系統(tǒng)滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)

3 討論

3.1模塊化教學(xué)貫穿多學(xué)科知識(shí)，整個(gè)教與學(xué)的過(guò)程互相關(guān)聯(lián)和協(xié)調(diào)

該教學(xué)模式以學(xué)生自主學(xué)習(xí)為導(dǎo)向，精心設(shè)計(jì)，在模塊化實(shí)施教學(xué)中，醫(yī)學(xué)生深入臨床情景中，以患者為中心，圍繞病例模塊化分析，促進(jìn)學(xué)生臨床思維；將臨床病例編入虛擬仿真教學(xué)平臺(tái)，創(chuàng)設(shè)學(xué)生感興趣的自主學(xué)習(xí)環(huán)境，將相關(guān)器官或系統(tǒng)（臟臟）的知識(shí)融入活動(dòng)任務(wù)中。該模塊將基礎(chǔ)學(xué)科、臨床學(xué)科有機(jī)結(jié)合，以利于醫(yī)學(xué)生對(duì)疾病知識(shí)的掌握。傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科（解剖學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)等）—診斷學(xué)—臨床學(xué)科（內(nèi)科、外科等）的學(xué)習(xí)往往跨學(xué)期進(jìn)行，學(xué)生在學(xué)習(xí)新知識(shí)時(shí)側(cè)重點(diǎn)不同，但很多內(nèi)容都是交叉重復(fù)的。模塊化教學(xué)過(guò)程淡化了傳統(tǒng)各學(xué)科的界限，把各器官系統(tǒng)具有關(guān)聯(lián)性的課程內(nèi)容重新組合成為“課程群”［2］。將多學(xué)科知識(shí)相互優(yōu)化，既學(xué)習(xí)各學(xué)科的知識(shí)內(nèi)容，又注重各學(xué)科間的關(guān)系。這樣減少了學(xué)時(shí)，學(xué)生理解也更為深刻，整個(gè)教與學(xué)的過(guò)程互相關(guān)聯(lián)和協(xié)調(diào)，達(dá)到事半功倍的效果。表1可以看出模塊化教學(xué)的醫(yī)學(xué)生各項(xiàng)學(xué)習(xí)成績(jī)均明顯高于傳統(tǒng)授課方式的醫(yī)學(xué)生，表2可以看出學(xué)生的自我學(xué)習(xí)能力也明顯高于傳統(tǒng)授課方式的學(xué)生。

3.2模塊化教學(xué)培養(yǎng)學(xué)生對(duì)疾病整體系統(tǒng)的觀念，提高醫(yī)學(xué)生臨床課程靈活運(yùn)用能力

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式要求醫(yī)學(xué)生在臨床工作中“以病人為中心”，醫(yī)學(xué)生從基礎(chǔ)學(xué)習(xí)階段就必須樹(shù)立整體的觀念。模塊化教學(xué)過(guò)程將臨床實(shí)踐技能課程進(jìn)行逐層分解，既強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)中單個(gè)器官的功能，又強(qiáng)調(diào)整個(gè)系統(tǒng)的功能。這種以崗位需求為依據(jù)的模塊化教學(xué)形式強(qiáng)調(diào)了知識(shí)的應(yīng)用性、內(nèi)容的系統(tǒng)性和技能的整體性［3］。模塊化教學(xué)結(jié)合虛擬仿真教學(xué)平臺(tái)將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)緊密聯(lián)系，更有利于實(shí)施多樣化的教學(xué)方法，從而提高學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的認(rèn)知、理解和應(yīng)用。在教學(xué)實(shí)踐中，教師可以根據(jù)實(shí)際需要選取相應(yīng)模塊進(jìn)行組合，從而實(shí)現(xiàn)教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化、模塊化，確保教學(xué)質(zhì)量。這種模塊化學(xué)習(xí)過(guò)程既增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生對(duì)課程的連貫統(tǒng)一性，又潛移默化地樹(shù)立醫(yī)學(xué)生整體系統(tǒng)的觀念，為醫(yī)學(xué)生臨床課程的學(xué)習(xí)及實(shí)習(xí)打下良好的基礎(chǔ)。

3.3模塊化教學(xué)結(jié)合虛擬仿真教學(xué)平臺(tái)對(duì)教與學(xué)提出了更高的要求，需要不斷探索

模塊化教學(xué)結(jié)合虛擬仿真教學(xué)平臺(tái)體現(xiàn)在兩個(gè)層面，一方面是對(duì)理論知識(shí)的靈活運(yùn)用，強(qiáng)調(diào)學(xué)以致用，結(jié)合虛擬仿真教學(xué)平臺(tái)、標(biāo)準(zhǔn)化病人等先進(jìn)的教學(xué)方法，以視頻、臨床案例等引發(fā)學(xué)生主動(dòng)查閱資料、思考、討論、質(zhì)疑、自主探索解決問(wèn)題及實(shí)踐，增強(qiáng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力；另一方面是不同學(xué)科知識(shí)的整合，強(qiáng)調(diào)整體觀念。對(duì)于教師來(lái)說(shuō)，緊扣高職醫(yī)學(xué)生人才培養(yǎng)目標(biāo)來(lái)進(jìn)行整合課程，編寫(xiě)教學(xué)大綱、教材并進(jìn)一步實(shí)施，這個(gè)過(guò)程真正做到各學(xué)科優(yōu)化整合。對(duì)授課教師提出更高要求，授課教師必須不斷學(xué)習(xí)，提高自身素質(zhì)。對(duì)于高職三年制醫(yī)學(xué)生，模塊化教學(xué)需要教師在授課過(guò)程中能夠根據(jù)學(xué)生自學(xué)能力因材施教，逐步培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)的能力。模塊化教學(xué)存在的不足之處是模塊化教學(xué)節(jié)奏快、知識(shí)點(diǎn)多，部分學(xué)生存在對(duì)知識(shí)點(diǎn)尚未及時(shí)透徹復(fù)習(xí)和消化的情況，可能造成一個(gè)知識(shí)點(diǎn)掌握不透徹或理解不徹底而影響到后面章節(jié)知識(shí)點(diǎn)的學(xué)習(xí)。因此在教學(xué)過(guò)程中，充分利用無(wú)線(xiàn)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)增加手機(jī)端的隨堂測(cè)試內(nèi)容，及時(shí)將教學(xué)效果反饋給授課教師，以實(shí)現(xiàn)教學(xué)即時(shí)交互，提高學(xué)習(xí)的效果，加強(qiáng)形成性評(píng)價(jià)和反饋。

總之，在臨床實(shí)踐技能課程中推行模塊化教學(xué)改革，使課程內(nèi)容更貼近工作實(shí)際，教學(xué)方法更具有靈活性和多樣性，教學(xué)評(píng)價(jià)更趨于多元化和綜合化，能夠有效提升學(xué)生臨床實(shí)踐能力和綜合素養(yǎng)，為臨床學(xué)科及專(zhuān)業(yè)的教學(xué)改革提供借鑒與依據(jù)。

參考文獻(xiàn)：

［1］張璟璇，李琛，呂艷霞，等.整合醫(yī)學(xué)教育模式下的臨床醫(yī)學(xué)課程體系改革［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2018（1）：7071.

［2］賈書(shū)花，王改琴，張旭東，等.“以器官系統(tǒng)為中心”醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程模式的探索與實(shí)踐［Ｊ］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2010（2）：8485

［3］任秋景.高職高專(zhuān)醫(yī)學(xué)院校預(yù)防醫(yī)學(xué)模塊化教學(xué)的應(yīng)用研究［J］.科技創(chuàng)新導(dǎo)報(bào)，2019，16（24）：207，209.

基金項(xiàng)目：江蘇省高校實(shí)驗(yàn)室研究會(huì)研究課題（GS2022YB44）

作者簡(jiǎn)介：馬玲（1971—），女，漢族，江蘇蘇州人，本科，高級(jí)實(shí)驗(yàn)師，研究方向：臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)。