[摘 要] 病理性瘢痕是因機(jī)體對外傷產(chǎn)生異常應(yīng)答而形成，其在生長期會產(chǎn)生瘙癢、疼痛等不適，在成熟期會因其生長位置不同而對患者生活質(zhì)量造成不同程度的影響。因此，如何治療病理性瘢痕是一個亟待解決的問題。目前已證實(shí)多種治療手段聯(lián)合CO2點(diǎn)陣激光對此類患者的療效確切，且可以降低并發(fā)癥發(fā)生率，對此，本文對CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合治療在病理性瘢痕患者中的研究進(jìn)展作一綜述，旨在為臨床治療提供理論支持。

[關(guān)鍵詞] 病理性瘢痕；CO2點(diǎn)陣激光；瘢痕增生

[中圖分類號] R751 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1004-4949（2024）15-0195-04

Research Progress of CO2 Fractional Laser Combined Therapy in Patients with Pathological Scars

YE Min-xin1， XIA Ying2

（1.Medical College of Shaoxing University， Shaoxing 312000， Zhejiang， China； 2.Department of Dermatology， Shaoxing People’s Hospital， Shaoxing 312000， Zhejiang， China）

[Abstract] Pathological scar is formed due to the abnormal response of the body to external injury. It will produce itching， pain and other discomfort during the growth period. In the mature period， it will have different degrees of impact on the quality of life of patients due to its different growth positions. Therefore， how to treat pathological scars is an urgent problem to be solved. At present， it has been confirmed that a variety of treatment methods combined with CO2 fractional laser have a definite effect on such patients， and can reduce the incidence of complications. In this regard， this article reviews the research progress of CO2 fractional laser combined treatment in patients with pathological scars， aiming to provide theoretical support for clinical treatment.

[Key words] Pathological scar； CO2 fractional laser； Scar hyperplasia

瘢痕形成是機(jī)體對外傷的正常應(yīng)答反應(yīng)，但當(dāng)環(huán)境等因素使機(jī)體應(yīng)答出現(xiàn)異常時，可導(dǎo)致血管增生、細(xì)胞增殖及膠原過度沉積等，進(jìn)而形成病理性瘢痕[1]。病理性瘢痕根據(jù)其表現(xiàn)可以分為增生性瘢痕以及瘢痕疙瘩。雖然兩者形成的共同組織學(xué)特征為成纖維細(xì)胞增殖、膠原纖維過度沉積，但是兩者之間仍然存在一定差異，增生型瘢痕一般由于外傷或者燒傷導(dǎo)致，并且瘢痕一般局限于傷口邊緣以內(nèi)，并且隨著瘢痕的成熟，增生的組織會逐漸消退，但是瘢痕疙瘩的范圍往往超過傷口邊緣，并且會牽拉周圍的正常皮膚，形成不規(guī)則的形狀，并且由于其內(nèi)部存在的毛細(xì)血管增生等病理生理機(jī)制，導(dǎo)致瘙癢、疼痛等情況的出現(xiàn)，并且治療后易復(fù)發(fā)[2]。病理性瘢痕的形成機(jī)制目前仍然存在一定爭議，目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為，其形成與細(xì)胞凋亡異常、免疫因素、基質(zhì)成分異常、循環(huán)因素、基因表達(dá)異常、細(xì)胞外基質(zhì)代謝異常等多個因素有關(guān)。目前對于瘢痕疙瘩的分子機(jī)制研究認(rèn)為，轉(zhuǎn)化生長因子、TGF-β1/Smad信號通路、血管內(nèi)皮生長因子、血小板衍生因子以及炎癥細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素等均在瘢痕形成中發(fā)揮重要作用[3]。

病理性的瘢痕增生往往對患者的日常工作生活、社交帶來較大的困擾[4]，瘢痕在生長期會有疼痛、瘙癢等異常感覺，使患者在生理上感覺不適。此外，若病理性瘢痕生長位置位于活動的關(guān)節(jié)，會影響關(guān)節(jié)的正?；顒?，從而對患者的日常工作、運(yùn)動產(chǎn)生影響。當(dāng)瘢痕位置位于顏面部、頸部等位置時會影響患者的自信，從而影響患者的心理狀態(tài)。

目前對于病理性瘢痕的治療手段較多，主要有冷凍、注射、外用藥物、手術(shù)、放射治療、激光治療等[5]。有研究發(fā)現(xiàn)[6]，多種不同機(jī)制的方案聯(lián)用（如藥物聯(lián)合手術(shù)、藥物聯(lián)合激光治療），治療效果優(yōu)于單一方案治療，其中激光治療最為廣泛。激光治療主要通過抑制瘢痕中新生血管的形成以及汽化瘢痕使其再次愈合的方式起到改善瘢痕的目的。有研究表明[7]，脈沖染料激光（PDL）可通過誘導(dǎo)缺氧、膠原纖維加熱、二硫鍵解離和重排及選擇性光熱分解血管等機(jī)制分解過度增殖的膠原蛋白以達(dá)到改善瘢痕情況的目的。而點(diǎn)陣CO2激光的主要原理是運(yùn)用局灶性光熱反應(yīng)、氣化作用和極低的熱損傷激活皮膚的修復(fù)功能[8，9]，但是單獨(dú)應(yīng)用激光治療的復(fù)發(fā)率較高。為進(jìn)一步了解CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合其他方案治療病理性瘢痕的效果，本文對CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合治療在病理性瘢痕患者中的研究進(jìn)展作一綜述。

1 CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合其他類型激光在病理性瘢痕患者中的應(yīng)用

PDL等非剝離性激光治療能有效緩解疼痛和瘙癢等主觀感受，同時對改善瘢痕外觀也有一定效果，但這類治療在減少瘢痕疙瘩的體積和厚度方面效果有限。點(diǎn)陣CO2激光主要利用局灶性光熱反應(yīng)、氣化作用和極低的熱損傷激活皮膚的修復(fù)功能，這兩種激光對于瘢痕治療的作用機(jī)制差異使得這兩種激光的聯(lián)合使用可以起到協(xié)同的作用，進(jìn)一步達(dá)到良好的臨床預(yù)后。

目前針對這一聯(lián)合使用模式，有學(xué)者進(jìn)行了比較研究。王東岺[10]的研究結(jié)果顯示，點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合PDL治療瘢痕疙瘩，可充分發(fā)揮兩種激光的優(yōu)勢，臨床療效更好，且不良反應(yīng)發(fā)生較少。Kivi MK等[11]的研究顯示，聯(lián)合治療在改善瘢痕外觀和病理特征方面比單一治療更有效，這種效果主要體現(xiàn)在未成熟的瘢痕上。

在并發(fā)癥方面，以上的研究中均有不同程度的紅斑、復(fù)發(fā)、色素沉著等情況出現(xiàn)，但是程度均較輕，并且王東岑[10]的研究中顯示，聯(lián)合使用組的并發(fā)癥發(fā)生率小于單獨(dú)使用CO2點(diǎn)陣激光組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示聯(lián)合使用兩種激光可以起到降低并發(fā)癥發(fā)生率的作用。但以上研究均為單中心、樣本量較小、隨訪時間相對較短（隨訪時間<6個月）的研究，因此研究結(jié)果以及結(jié)論可能需要更多的臨床數(shù)據(jù)證實(shí)。

2 CO2激光聯(lián)合中藥在病理性瘢痕患者中的應(yīng)用

中醫(yī)學(xué)中，瘢痕疙瘩被稱作“蟹足腫”或“鋸痕癥”，與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的“肉龜瘡”有相似之處。這一病癥被認(rèn)為由于先天體質(zhì)弱，傷口處殘留的毒素未完全清除，且外部邪氣侵襲，導(dǎo)致機(jī)體受損。這一過程引發(fā)了營衛(wèi)氣血失調(diào)，濕熱和血液凝結(jié)，氣血運(yùn)行不暢，形成血瘀和氣滯[12]。積雪苷霜是一種由積雪草提取物制成的藥膏，具有促進(jìn)血液循環(huán)、清熱解毒、消炎和抗感染等多重功效。該成分能夠促進(jìn)傷口愈合，增加成纖維細(xì)胞生成，從而加速皮膚修復(fù)。積雪苷還具有美白作用，能抑制黑色素生成，幫助淡化皮膚色素沉著。此外，其還能促進(jìn)角質(zhì)層細(xì)胞的分化和增生，有效預(yù)防因傷口愈合導(dǎo)致的后期瘢痕形成[13]。

李波[14]研究顯示，CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合五倍子瘢痕膏可有效改善患者瘢痕的嚴(yán)重程度，同時研究結(jié)果還顯示，CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合五倍子瘢痕膏的治療效果明顯優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用CO2點(diǎn)陣激光治療，提示五倍子瘢痕膏有利于瘢痕組織的修復(fù)。閆金婷等[15]研究結(jié)果表明，解毒化瘀中藥聯(lián)合曲安奈德及點(diǎn)陣CO2激光治療瘀毒聚結(jié)型瘢痕疙瘩，可促進(jìn)瘢痕組織的修復(fù)，發(fā)揮良好的治療效果，且安全性高，值得應(yīng)用[16]。馬甜等[17]研究顯示，積雪苷軟膏聯(lián)合CO2點(diǎn)陣激光對痤瘡后面部瘢痕的治療效果比較理想。

3 CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合放療在病理性瘢痕患者中的應(yīng)用

放射治療是治療瘢痕疙瘩的有效手段之一，主要包括淺層X射線、電子線及短距離放射等，其中淺層X光治療尤其優(yōu)越。究其原因?yàn)?，纖維母細(xì)胞和新生成的血管內(nèi)皮細(xì)胞對放射線極為敏感，其增生活動能夠被有效地抑制。此種治療方法能夠直接對瘢痕中的成纖維細(xì)胞造成損傷，影響膠原蛋白的交聯(lián)過程，同時促進(jìn)瘢痕組織中成纖維細(xì)胞的程序性死亡，通過重新平衡細(xì)胞的數(shù)量，有效降低瘢痕復(fù)發(fā)的幾率[18]。一項(xiàng)對用淺層放射治療的96個瘢痕疙瘩進(jìn)行的回顧性研究顯示[19]，發(fā)現(xiàn)18個月的復(fù)發(fā)率為12.7%。另一項(xiàng)前瞻性研究[20]對48個瘢痕疙瘩進(jìn)行了切除后連續(xù)3 d每天進(jìn)行生物有效劑量為18 Gy的SRT治療，發(fā)現(xiàn)12個月內(nèi)81%的瘢痕疙瘩成功緩解。因此放射治療是一種有效的預(yù)防/治療病理性瘢痕的手段?；谶@一發(fā)現(xiàn)，有研究者[21]進(jìn)行了CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合放射療法治療病理性瘢痕的研究，證實(shí)超脈沖CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合淺層X線治療瘢痕疙瘩可以有效提高總有效率，降低復(fù)發(fā)率，可作為瘢痕疙瘩臨床治療的理想方案。陳藝宏等[22]的研究也顯示，CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合放射治療在瘢痕疙瘩治療中具有良好的療效及安全性，治療過程高效簡便。

CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合放射治療對于放射劑量的把握以及頻率有一定的要求，因?yàn)橛蟹派渲委熣T發(fā)癌變的報(bào)道[23]。CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合放射治療目前相對研究較少，因此可能需要更多的臨床研究。

4 CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合化療藥物在病理性瘢痕患者中的應(yīng)用

5-Fu能夠通過干擾DNA和蛋白質(zhì)合成影響人體細(xì)胞的復(fù)制過程，從而抑制受損部位細(xì)胞的過度增生。此外，它還有助于減輕人體的免疫反應(yīng)，通過抑制TGF信號通路和HGF的表達(dá)來延長點(diǎn)陣CO2激光治療的效果，并有助于預(yù)防瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)。有研究顯示[24]，單獨(dú)使用5-Fu或者聯(lián)合激素類藥物可以起到降低瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)率的作用。但另有其他研究顯示[25]，瘢痕的復(fù)發(fā)率與是否使用5-FU并沒有明確的相關(guān)性。王會娟等[26]的研究證實(shí)瘢痕疙瘩患者采用平陽霉素、CO2點(diǎn)陣激光及激素聯(lián)合治療的效果確切，可有效改善患者患處皮膚色澤、柔軟性、疼痛等情況，并改善血管分布評分，促進(jìn)疾病恢復(fù)，且安全性高。

5 總結(jié)

CO2點(diǎn)陣激光在治療病理性瘢痕中的效果較好，當(dāng)前各種針對CO2點(diǎn)陣激光的研究主要在于聯(lián)合其他治療，主要包括聯(lián)合其他類型的激光、中藥、化療藥物、放療等。這些治療措施均有良好的治療效果，在短期隨訪中患者的滿意度較高，但是仍會發(fā)生色素沉著、瘙癢等并發(fā)癥，絕大多數(shù)的并發(fā)癥均較為輕微的，可被患者接受。但目前的研究均為短中期的隨訪，缺乏長期隨訪數(shù)據(jù)，遠(yuǎn)期效果仍需要進(jìn)一步研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1]劉琪琪，韓玉麗，李真，等.激光輔助藥物傳輸治療病理性瘢痕的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2021，27（21）：4274-4278.

[2]李波.二氧化碳點(diǎn)陣激光聯(lián)合五倍子瘢痕膏治療病理性瘢痕的療效研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志，2020，19（3）：231-235.

[3]馬倩玉，林翔，陳宗安，等.CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合放射治療應(yīng)用于瘢痕疙瘩的療效與安全性[J].組織工程與重建外科，2021，17（6）：472-476.

[4]張凡，徐建榮，李倩云.皮質(zhì)類固醇激素+5-氟尿嘧啶聯(lián)合點(diǎn)陣CO2激光治療瘢痕疙瘩臨床療效觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2022，31（9）：71-73.

[5]O’Boyle CP，Shayan-Arani H，Hamada MW.Intralesional cryotherapy for hypertrophic scars and keloids：a review[J]. Scars Burn Heal，2017（3）：2059513117702162.

[6]Bonnardeaux E，McCuaig C.Surgical excision combined with fully ablative carbon dioxide laser therapy and triamcinolone injections as a potential treatment for keloids in children[J].Pediatr Dermatol，2020，37（1）：137-141.

[7]Pongcharoen P，Pongcharoen B，Disphanurat W.The effectiveness of a 595 nm pulsed-dye-laser in the treatment of surgical scars following a knee arthroplasty[J].J Cosmet Laser Ther，2019，21（6）：352-356.

[8]周玲，楊云，吳雨，等.點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合積雪苷霜軟膏治療瘢痕疙瘩臨床分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（6）：90-94.

[9]彭曦，熊維，黃海艷，等.脈沖染料激光聯(lián)合二氧化碳點(diǎn)陣激光對兔耳增生性瘢痕的影響[J].中國麻風(fēng)皮膚病雜志，2020，36（5）：262-266.

[10]王東岺.點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合PDL激光治療瘢痕疙瘩的療效及不良反應(yīng)分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（9）：89-92.

[11]Kivi MK，Jafarzadeh A，Hosseini-Baharanchi FS，et al.The efficacy，satisfaction，and safety of carbon dioxide （CO2） fractional laser in combination with pulsed dye laser （PDL） versus each one alone in the treatment of hypertrophic burn scars：a single-blinded randomized controlled trial[J]. Lasers Med Sci，2024，39（1）：69.

[12]熊梓汀，李巧玲，楊虹，等.鱉甲煎丸治療瘢痕疙瘩的應(yīng)用前景探討[J].中國燒傷創(chuàng)瘍雜志，2020，32（6）：439-442，446.

[13]楊艷，郭桂珍，王衛(wèi)濤，等.積雪苷軟膏對BALB/C裸小鼠瘢痕疙瘩模型成纖維細(xì)胞及膠原蛋白表達(dá)的影響[J].中國麻風(fēng)皮膚病雜志，2019，35（7）：398-401.

[14]李波.二氧化碳點(diǎn)陣激光聯(lián)合五倍子瘢痕膏治療病理性瘢痕的療效研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志，2020，19（3）：231-235.

[15]閆金婷，李富忠.解毒化瘀中藥聯(lián)合曲安奈德及點(diǎn)陣CO2激光治療瘀毒聚結(jié)型瘢痕疙瘩[J].系統(tǒng)醫(yī)學(xué)，2021，6（24）：17-20.

[16]劉文靜，陳旭林.積雪苷聯(lián)合二氧化碳點(diǎn)陣激光治療病理性瘢痕療效及安全性Meta分析[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2022，22（10）：6-10，15.

[17]馬甜，范江華，馬福生，等.積雪苷軟膏和CO2點(diǎn)陣激光治療對中重度痤瘡后面部凹陷性瘢痕治療效果分析[J].中國醫(yī)療美容，2021，11（8）：61-64.

[18]陳珺，姚暉，章一新，等.放射治療在病理性瘢痕中的應(yīng)用[J].組織工程與重建外科，2021，17（6）：507-510.

[19]Berman B，Nestor MS，Gold MH，et al.A Retrospective Registry Study Evaluating the Long-Term Efficacy and Safety of Superficial Radiation Therapy Following Excision of Keloid Scars[J].J Clin Aesthet Dermatol，2020，13（10）：12-16.

[20]Jones ME，Ganzer CA，Bennett D，et al.Surgical Excision of Keloids Followed by In-office Superficial Radiation Therapy：Prospective Study Examining Clinical Outcomes[J].Plast Reconstr Surg Glob Open，2019，7（5）：e2212.

[21]徐子惠.超脈沖二氧化碳點(diǎn)陣激光治療增生性瘢痕患者的臨床效果[J].醫(yī)療裝備，2022，35（2）：74-76.

[22]陳藝宏，肖翠容，林雅燕，等.超脈沖CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合淺層X線治療瘢痕疙瘩的臨床療效觀察[J].中國醫(yī)療美容，2020，10（1）：39-44.

[23]Frech FS，Hernandez L，Urbonas R，et al.Hypertrophic Scars and Keloids：Advances in Treatment and Review of Established Therapies[J].Am J Clin Dermatol，2023，24（2）：225-245.

[24]Tan J，Zhou J，Huang L，et al.Hypertrophic Scar Improvement by Early Intervention With Ablative Fractional Carbon Dioxide Laser Treatment[J].Lasers Surg Med，2021，53（4）：450-457.

[25]林楠，李銘，郭志輝，等.不同質(zhì)量濃度5-氟尿嘧啶聯(lián)合曲安奈德治療瘢痕疙瘩的多中心前瞻性隨機(jī)對照臨床研究[J].中華燒傷雜志，2021，37（5）：437-445.

[26]王會娟，譚琳琳，李姍姍.CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合激素及平陽霉素對瘢痕疙瘩色澤和血管分布評分的影響[J].中國醫(yī)療美容，2020，10（7）：90-94.

收稿日期：2024-6-14 編輯：劉亦洋