【摘要】 目的：評(píng)估超聲引導(dǎo)下胸部神經(jīng)阻滯技術(shù)在乳腺癌根治術(shù)中的麻醉效果及其對(duì)術(shù)后疼痛控制的影響。方法：選取濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院在2022年9月—2023年6月行乳腺癌根治術(shù)的100例患者為本研究對(duì)象，利用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組（n=50）和觀察組（n=50）。對(duì)照組接受常規(guī)全身麻醉，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受超聲引導(dǎo)下胸部神經(jīng)阻滯。比較兩組麻醉及蘇醒期質(zhì)量（氣管導(dǎo)管拔管時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、恢復(fù)室滯留時(shí)間）、術(shù)后6、12、24、48 h的鎮(zhèn)痛效果[視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS），有效鎮(zhèn)痛時(shí)間]、不同時(shí)間點(diǎn)的氧化應(yīng)激水平[麻醉誘導(dǎo)前、手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h的血清丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）]及不良反應(yīng)發(fā)生情況（惡心、嘔吐、術(shù)后寒戰(zhàn)、心率減慢、頭暈）。結(jié)果：觀察組氣管導(dǎo)管拔管時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間均早于對(duì)照組，恢復(fù)室滯留所需時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后6、12、24、48 h的VAS評(píng)分均遠(yuǎn)低于對(duì)照組，有效鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后24、48 h，兩組血清MDA水平均高于麻醉誘導(dǎo)前（P<0.05）；術(shù)后24、48 h，觀察組的血清MDA水平均較對(duì)照組低，SOD水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：在全身麻醉基礎(chǔ)上超聲引導(dǎo)下胸部神經(jīng)阻滯可以顯著改善乳腺癌根治術(shù)患者的麻醉質(zhì)量和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，縮短恢復(fù)時(shí)間，降低氧化應(yīng)激水平，且未增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 超聲 胸部神經(jīng)阻滯 乳腺癌根治術(shù) 鎮(zhèn)痛效果 氧化應(yīng)激水平

Application of Ultrasound-guided Thoracic Nerve Block in Anesthesia for Radical Mastectomy/WANG Sitong， YAN Yurong. //Medical Innovation of China， 2024， 21（25）： -144

[Abstract] Objective： To evaluate the anesthetic efficacy of ultrasound-guided thoracic nerve block in radical mastectomy and its influence on postoperative pain control. Method： A total of one hundred patients undergoing radical mastectomy at Binzhou Medical University Hospital from September 2022 to June 2023 were selected as the subjects of this study， patients were divided into a control group （n=50） and an observation group （n=50） by random number table method. The control group received conventional general anesthesia， observation group received ultrasound-guided thoracic nerve block on the basis of the control group. Anesthesia and awakening period quality （time for tracheal tube removal， autonomous breathing recovery time， awakening time， and recovery room retention time）， postoperative analgesic effects at 6， 12， 24， and 48 hours [visual analogue scale （VAS）， effective pain relief duration]， oxidative stress levels at different time points [preanesthetic， end of surgery， 24 hours postoperatively， 48 hours postoperatively serum malondialdehyde （MDA）， superoxide dismutase （SOD）] and incidence of adverse reactions （nausea， vomiting， postoperative chills， bradycardia， dizziness） were compared between two groups. Result： Times for tracheal tube removal， autonomous breathing recovery， awakening in the observation group were earlier than those in the control group， and recovery room stay in the observation group was significantly shorter than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The VAS scores at 6， 12， 24， and 48 hours postoperatively in the observation group were significantly lower than those in the control group， duration of effective pain relief was longer than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At the end of surgery， and at 24 and 48 hours postoperatively， the serum MDA levels in both groups were higher than before anesthesia induction （P<0.05）; at 24 and 48 hours postoperatively， the serum MDA levels in the observation group were lower than those in the control group， while the SOD levels were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between two groups （P>0.05）. Conclusion： Ultrasound-guided thoracic nerve block on the basis of general anesthesia significantly improves anesthesia quality and postoperative pain relief in patients undergoing radical mastectomy， reduces recovery time， decreases oxidative stress levels， and does not increase the incidence of adverse reactions.

[Key words] Ultrasound Thoracic nerve block Radical mastectomy Analgesic effects Oxidative stress levels

First-author's address： Anesthesiology Department， Binzhou Medical University Hospital， Binzhou 256600， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.25.031

乳腺癌根治術(shù)是治療早期乳腺癌的主要手術(shù)方式，其目的是徹底切除腫瘤及相關(guān)淋巴結(jié)，以達(dá)到根治的目的[1-2]。由于乳腺癌在全球女性癌癥中的高發(fā)率，這類(lèi)手術(shù)對(duì)患者的生活質(zhì)量具有深遠(yuǎn)影響，尤其是術(shù)后的疼痛管理和心理恢復(fù)。傳統(tǒng)的全身麻醉是乳腺癌根治術(shù)中常用的麻醉方法，雖然廣泛應(yīng)用，但常伴有術(shù)后恢復(fù)緩慢和疼痛控制不足等問(wèn)題[3]。近年來(lái)，超聲引導(dǎo)下胸部神經(jīng)阻滯技術(shù)因其能精確地定位神經(jīng)，使用較小劑量的局部麻醉藥實(shí)現(xiàn)有效的疼痛控制，而受到關(guān)注[4]。此技術(shù)聯(lián)合羅哌卡因的使用，不僅有助于減少全身麻醉藥物的副作用，還可能改善術(shù)后疼痛管理，加快患者恢復(fù)[5]。盡管既往研究已表明該技術(shù)的初步效果，但仍存在研究設(shè)計(jì)不足等局限性，難以全面評(píng)價(jià)其長(zhǎng)期效益和安全性。本研究旨在全面評(píng)估超聲引導(dǎo)下胸部神經(jīng)阻滯在乳腺癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果，以及其對(duì)術(shù)后疼痛控制和患者生活質(zhì)量的改善作用，以期為臨床提供更加精準(zhǔn)和有效的麻醉管理策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院在2022年9月—2023年6月行乳腺癌根治術(shù)的100例患者納入為本研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；（2）符合乳腺癌根治術(shù)的手術(shù)指征；（3）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）身體狀態(tài)分類(lèi)：Ⅰ、Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在心臟病、腎功能衰竭或嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病；（2）對(duì)研究中使用的麻醉藥物（如羅哌卡因）或其他相關(guān)藥物有已知過(guò)敏史；（3）有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；（4）有未控制的精神疾病或認(rèn)知障礙；（5）過(guò)去6個(gè)月內(nèi)接受過(guò)其他大型手術(shù)。利用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組（n=50）和觀察組（n=50）?；颊呔軌蚶斫庋芯?jī)?nèi)容，并已簽署知情同意書(shū)。該研究已經(jīng)得到濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)的認(rèn)可與批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組接受常規(guī)全身麻醉。首先，監(jiān)測(cè)患者基本生命體征。靜脈注射舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格：2 mL︰0.1 mg）劑量為0.3～0.4 μg/kg，配合咪達(dá)唑侖注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20031037，規(guī)格：2 mL︰2 mg）用量12 mg完成麻醉誘導(dǎo)，并使用氣管插管進(jìn)行氣道管理。持續(xù)使用吸入麻醉劑七氟醚（生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20213735，規(guī)格：120 mL）、靜脈鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg）維持麻醉，術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥使用酮咯酸氨丁三醇（生產(chǎn)廠家：山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20052634，規(guī)格：1 mL∶30 mg）。

觀察組則施行超聲引導(dǎo)下胸部神經(jīng)阻滯，結(jié)合羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20173194，規(guī)格：20 mL︰200 mg）進(jìn)行麻醉，其他麻醉藥物的使用與對(duì)照組相同。超聲探頭尋找患者第三肋、胸大肌、胸小肌及前鋸肌，從超聲探頭1～2 cm的內(nèi)側(cè)向外側(cè)進(jìn)針，先在第三肋與前鋸肌之間注射0.375%羅哌卡因20 mL，再于胸大肌與胸小肌間隙注射0.375%羅哌卡因10 mL。兩組患者術(shù)后均進(jìn)行48 h的觀察。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）麻醉及蘇醒期質(zhì)量：跟蹤并記錄兩組患者氣管導(dǎo)管拔管時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、恢復(fù)室滯留所需時(shí)間。（2）鎮(zhèn)痛效果：利用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估兩組患者術(shù)后6、12、24、48 h的疼痛情況，分值越高表示患者疼痛程度越嚴(yán)重[7]；跟蹤并記錄兩組患者有效鎮(zhèn)痛時(shí)間。（3）氧化應(yīng)激水平：分別于麻醉誘導(dǎo)前、手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h采集患者5 mL空腹靜脈血，離心留取血清，利用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)兩組患者的丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）水平。（4）不良反應(yīng)：跟蹤并記錄兩組患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、術(shù)后寒戰(zhàn)、心率減慢、頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析通過(guò)使用SPSS 21.0軟件完成。對(duì)于定量數(shù)據(jù)（麻醉及蘇醒期質(zhì)量、鎮(zhèn)痛效果、氧化應(yīng)激水平），以（x±s）表示，并使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，配對(duì)樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組內(nèi)比較；定性數(shù)據(jù)（不良反應(yīng)）則以率（%）表示，并通過(guò)字2檢驗(yàn)分析。當(dāng)P<0.05時(shí)表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

對(duì)照組年齡35～64歲，平均（52.54±3.58）歲；體重47～71 kg，平均（59.62±4.15）kg；臨床分期：Ⅰ期23例，Ⅱ期27例；腫瘤位置：左側(cè)29例，右側(cè)21例。觀察組年齡37～63歲，平均（52.49±3.51）歲；體重49～69 kg，平均（59.54±4.09）kg；臨床分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期25例；腫瘤位置：左側(cè)27例，右側(cè)23例。兩組年齡、體重、病程、腫瘤位置等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組麻醉及蘇醒期質(zhì)量比較

觀察組氣管導(dǎo)管拔管時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間均早于對(duì)照組，恢復(fù)室滯留所需時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組鎮(zhèn)痛效果比較

觀察組在術(shù)后6、12、24、48 h的VAS評(píng)分均遠(yuǎn)低于對(duì)照組，有效鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組氧化應(yīng)激水平比較

手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h，兩組血清MDA水平遠(yuǎn)高于麻醉誘導(dǎo)前（P<0.05）；術(shù)后24、48 h，觀察組的血清MDA水平較對(duì)照組低，SOD水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組在不良反應(yīng)發(fā)生率方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.796，P=0.372），見(jiàn)表4。

3 討論

乳腺癌作為全球女性中最普遍的癌癥類(lèi)型，其一種主要的治療方式為乳腺癌根治術(shù)。這種手術(shù)雖然在治療乳腺癌方面取得了顯著效果，但手術(shù)過(guò)程中的疼痛管理和術(shù)后恢復(fù)對(duì)患者的生活質(zhì)量影響極大[8-9]。乳腺癌根治術(shù)可能引起的疼痛和不適，以及長(zhǎng)期的心理和生理負(fù)擔(dān)，都需要有效的麻醉和術(shù)后管理來(lái)緩解[10]。傳統(tǒng)的全身麻醉是乳腺癌手術(shù)中常用的麻醉方法，包括使用咪達(dá)唑侖、舒芬太尼等藥物進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。雖然這些方法在臨床上廣泛應(yīng)用，但它們可能伴隨著多種不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、術(shù)后疼痛等，且可能影響患者的即時(shí)和長(zhǎng)期恢復(fù)。為了克服這些缺點(diǎn)，超聲引導(dǎo)下胸部神經(jīng)阻滯技術(shù)的引入代表了一種進(jìn)步。這種方法利用超聲設(shè)備精確定位胸部神經(jīng)，以更低的藥物劑量實(shí)現(xiàn)有效的疼痛控制，從而減少了全身麻醉藥物的使用和相關(guān)的副作用[11-12]。此外，聯(lián)合使用羅哌卡因進(jìn)一步優(yōu)化了疼痛管理，使患者在術(shù)后恢復(fù)期間體驗(yàn)更少的疼痛和更快的恢復(fù)[13]。這種技術(shù)的應(yīng)用不僅提高了麻醉的安全性和效果，還改善了患者的整體術(shù)后恢復(fù)過(guò)程。

在乳腺癌根治術(shù)中，超聲引導(dǎo)下胸部神經(jīng)阻滯顯示出顯著的麻醉及蘇醒期質(zhì)量?jī)?yōu)勢(shì)。觀察組的氣管導(dǎo)管拔管時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及恢復(fù)室滯留時(shí)間均優(yōu)，與楊大威等[14]相吻合，這反映了超聲引導(dǎo)技術(shù)的精準(zhǔn)性，能夠有效定位并阻滯目標(biāo)神經(jīng)，減少了對(duì)全身麻醉藥物的依賴，從而加快患者從麻醉中的恢復(fù)速度。這種方法不僅提高了手術(shù)后的恢復(fù)效率，也優(yōu)化了患者的整體術(shù)后體驗(yàn)，顯示了其在臨床應(yīng)用中的顯著優(yōu)勢(shì)[15]。超聲引導(dǎo)下胸部神經(jīng)阻滯在乳腺癌根治術(shù)中顯著改善了術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。觀察組在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，有效鎮(zhèn)痛時(shí)間也更長(zhǎng)，林建宏等[16]也證實(shí)了這一點(diǎn)。這種顯著的疼痛控制優(yōu)勢(shì)可能源于羅哌卡因在神經(jīng)阻滯點(diǎn)的精確定位與持續(xù)釋放，有效減少了患者的術(shù)后疼痛感受[17]。超聲引導(dǎo)技術(shù)的應(yīng)用不僅提高了麻醉的精確性，也優(yōu)化了疼痛管理，從而提升了患者的整體術(shù)后舒適度和滿意度[18]。在乳腺癌根治術(shù)后，超聲引導(dǎo)下胸部神經(jīng)阻滯顯著改善了氧化應(yīng)激指標(biāo)。觀察組的MDA水平在術(shù)后24，48 h均顯示下降趨勢(shì)，而SOD水平均顯著高于對(duì)照組。張宏等[19]表明，這種改善反映了局部麻醉減少了全身應(yīng)激反應(yīng)，降低了氧化應(yīng)激影響，從而促進(jìn)了抗氧化防御機(jī)制的活性。這一發(fā)現(xiàn)突出了超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯在減輕手術(shù)引發(fā)的生物學(xué)應(yīng)激中的重要作用，提供了更全面的術(shù)后恢復(fù)支持。盡管超聲引導(dǎo)下胸部神經(jīng)阻滯提供了顯著的術(shù)后疼痛控制和快速恢復(fù)的優(yōu)勢(shì)，研究結(jié)果顯示這種方法的不良反應(yīng)發(fā)生率并沒(méi)有增加，與傳統(tǒng)全身麻醉相當(dāng)。這表明超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯技術(shù)在保證了麻醉安全性的同時(shí)，還能有效提升麻醉質(zhì)量[20]。這一發(fā)現(xiàn)強(qiáng)調(diào)了該技術(shù)在臨床上的可行性和安全性，為其在更廣泛的手術(shù)麻醉中的應(yīng)用提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下胸部神經(jīng)阻滯在乳腺癌根治術(shù)中顯著改善了麻醉及蘇醒期質(zhì)量、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，并優(yōu)化了氧化應(yīng)激水平，同時(shí)保持了低不良反應(yīng)發(fā)生率，表明該技術(shù)安全且有效。然而，本研究的局限性在于樣本量相對(duì)較小，未來(lái)研究需要更廣泛的樣本以驗(yàn)證這些發(fā)現(xiàn)的普適性。

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（本文編輯：白雅茹）