【摘要】 目的：探討森田日記式心理干預(yù)聯(lián)合認知行為療法在青少年雙相情感障礙（BPD）患者中的應(yīng)用。方法：選取2023年1—10月在贛州市第三人民醫(yī)院收治的青少年BPD患者70例，采用分層隨機化法分為觀察組和對照組，每組35例，對照組采用認知行為療法干預(yù)，觀察組給予森田日記式心理干預(yù)聯(lián)合認知行為療法干預(yù)。對比兩組干預(yù)前后的負性情緒[漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）]、精神狀況[陰性和陽性精神癥狀評定量表（PANSS）]、社會功能缺陷程度[社會功能缺陷篩選量表（SDSS）]及生活質(zhì)量[日常生活活動能力（ADL）]變化。結(jié)果：干預(yù)后，兩組負性情緒（HAMA、HAMD評分）、精神狀況（PANSS評分中陽性癥狀、陰性癥狀、一般病理癥狀及總分）、社會功能缺陷程度（SDSS評分）均相比治療前明顯降低，觀察組均低于對照組，而兩組生活質(zhì)量（ADL評分）相比治療前均明顯升高，觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：森田日記式心理干預(yù)聯(lián)合認知行為療法在青少年BPD患者中，不僅能有效緩解青少年患者的負性情緒、精神狀況，還能明顯改善青少年患者社會功能障礙和生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 森田日記式心理干預(yù) 認知行為療法 青少年雙相情感障礙

Application of Morita Diary Psychological Intervention Combined with Cognitive Behavioral Therapy in Adolescents with Bipolar Affective Disorder/CHEN Ximei， WU Lianfeng， LI Haiyan， TU Xiaofang， ZHONG Lunchun. //Medical Innovation of China， 2024， 21（25）： 0-093

[Abstract] Objective： To explore the application of Morita diary psychological intervention combined with cognitive behavioral therapy in adolescents with bipolar affective disorder （BPD）. Method： A total of 70 adolescents with BPD in the Third People's Hospital of Ganzhou from January to October 2023 were selected， and were divided into observation group and control group by stratified randomization method， with 35 cases in each group. The control group was intervened by cognitive behavioral therapy， and the observation group was given Morita diary psychological intervention combined with cognitive behavioral therapy intervention. The changes in negative emotions [Hamilton depression scale （HAMD）， Hamilton anxiety scale （HAMA）]， mental status [positive and negative syndrome scale （PANSS）]， social disability degree [social disability screening schedule （SDSS）] and quality of life [activity of daily living （ADL）] were compared between two groups before and after intervention. Result： After intervention， the negative emotions （HAMA and HAMD score）， mental status （scores of positive symptoms， negative symptoms and general pathological symptoms and total score of PANNS scores） and social disability degree （SDSS score） of two groups were significantly declined compared with those those before treatment， and those in observation group were lower than those in control group， and the quality of life （ADL score） of two groups were significantly risen compared with those before treatment， and that in observation group was higher than that in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Morita diary psychological intervention combined with cognitive behavioral therapy in adolescents with BPD can not only effectively alleviate the negative emotions and mental status of adolescents， but also significantly improve the social disability and quality of life.

[Key words] Morita diary psychological intervention Cognitive behavioral therapy Adolescent bipolar affective disorder

First-author's address： Department of Emotional Disorders， the Third People's Hospital of Ganzhou， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.25.020

雙相情感障礙（bipolar affective disorder，BPD）是21世紀困擾人民群眾較為突出的心境障礙性疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜如失眠、焦慮、抑郁、恐懼等，病程多變性，上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，影響疾病恢復(fù)，且具有較高復(fù)發(fā)率、致殘率及死亡率[1]。認知行為療法是通過與存在問題患者建立治療關(guān)系后，以問題為導(dǎo)向幫助患者找到背后的認知問題，并通過一系列認知、行為及睡眠干預(yù)，以改善患者心境障礙[2]。森田日記式心理干預(yù)是一種廣泛應(yīng)用于失眠、抑郁、焦慮等精神疾病的心理干預(yù)措施，又被稱為“禪療法”“自然療法”，此干預(yù)措施注重“順其自然”的原則，通過不過問過去、回歸現(xiàn)在、不問癥狀、注重行動等一系列措施，以指導(dǎo)和改變患者的生活習慣，揚長避短地對患者性格再造，以顯著改善心境障礙和睡眠障礙[3]。本文研究探討森田日記式心理干預(yù)聯(lián)合認知行為療法應(yīng)用于青少年BPD患者中的效果，現(xiàn)將結(jié)果進行報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2023年1—10月在贛州市第三人民醫(yī)院精神科收治的青少年BPD患者70例作為研究對象。納入標準：（1）年齡10～18歲；（2）依據(jù)文獻[4]《中國精神疾病分類方案與診斷標準（CCMD-111）》對BPD的判定標準，納入符合上述診斷標準。排除標準：（1）經(jīng)評估或詢問病史存在抑郁癥、焦慮癥、強迫癥等其他嚴重精神疾??；（2）因腦部器質(zhì)性病變所導(dǎo)致精神障礙；（3）具有嚴重自殺傾向；（4）合并認知功能障礙，無法進行正常溝通而影響試驗結(jié)果；（5）既往近期半年內(nèi)接受其他心理干預(yù)方案治療。70例受試者入組后，采用分層隨機化法分為對照組和觀察組，每組35例。受測者自愿參與本研究試驗項目，知情研究內(nèi)容并簽署相關(guān)知情同意書。本研究經(jīng)贛州市第三人民醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會全程跟蹤審查，批準通過。

1.2 方法

觀察組給予森田日記式心理干預(yù)聯(lián)合認知行為療法干預(yù)。（1）認知行為療法。①認知干預(yù)：護士為患者講述BPD相關(guān)精神癥狀、病理特征，并為其介紹相關(guān)干預(yù)措施及轉(zhuǎn)歸效果，幫助患者探究其非理性想法體驗，并幫助其進行行為試驗驗證，糾正患者錯誤信念和非理性行為，指導(dǎo)其學會進行自身自動思維辨識，重建其認知功能，將其可接受的信念去替代病態(tài)思維；指導(dǎo)患者嘗試以日常思維去記錄自身情緒、行為及身邊生活事件，并采取陽性強化法去替代性解釋合理化，并反復(fù)練習；采取勸解、系統(tǒng)脫敏等方式，以糾正自身焦慮、抑郁、激惹等負性情緒，同時學會獨自分析自身負性情緒出現(xiàn)時的自動思維和內(nèi)心體驗，并總結(jié)自我心路歷程，從而逐漸改善自身負性情緒，糾正自身不良認知。②行為干預(yù)：護士對患者進行放松訓練干預(yù)，干預(yù)內(nèi)容為肌肉群收縮-舒張訓練，放松順序為上肢、軀干到下肢，促使患者從生理上感到舒適、放松，進而逐步促使其心理放松。③睡眠干預(yù)：為確?；颊吣軌蛱岣咚哔|(zhì)量，采取刺激控制與睡眠控制療法對患者進行睡眠干預(yù)，促使患者能順利適應(yīng)睡眠環(huán)境，快速進入睡眠，并控制其臥床清醒時間，確保良好的睡眠質(zhì)量改善患者的心理狀況和生理狀況。（2）森田日記式心理干預(yù)。由?？漆t(yī)師、護師通過查閱文獻，并結(jié)合臨床經(jīng)驗及患者實際需求，共同制訂康復(fù)鍛煉日記表和功能評價表。①幫助患者消除“情緒本位”，樹立其自主獨立性，通過引導(dǎo)患者記錄康復(fù)鍛煉日記表的方式，將其注意力轉(zhuǎn)向作業(yè)；讓患者看淡讓自己痛苦事情，學會避免陷入負性情緒，并接納并不予理會自身不適感或不悅情緒，努力引導(dǎo)患者身投放于建設(shè)性行動中去，如進行讀勵志故事、折紙等工娛活動，激發(fā)其固有生存欲望，當完成一件事時，則鼓勵表揚患者，盡量放大患者成功喜悅感。②提高患者的作業(yè)活動量和作業(yè)時耐力，告知患者學會買菜、洗衣服等體力勞動，提高其對工作持久耐力，樹立患者作業(yè)時的信心，鼓勵表揚患者堅持以上作業(yè)，并幫助患者建立自身成就感，讓其感受自身存在的價值，依據(jù)患者康復(fù)程度酌情增加體力勞動量和強度，讓患者學會投身于作業(yè)中而忘卻自身負性情緒。③注重培養(yǎng)患者的“順其自然、為所當為”的思維理念，提高其社會適應(yīng)力，鼓勵患者適應(yīng)外界生活變化，多增加日間活動，學會接受陽光沐浴，呼吸外面新鮮空氣，嘗試參與團體活動或健身中，并依照“萬事順其自然”的處事原則，讓患者處于不急不躁的心理狀態(tài)和處理方式，并學會以平常心看待生活、工作等事件，接納自己和生活。以上干預(yù)內(nèi)容，患者均以筆記形式或錄音筆口述形式去記錄自己心路歷程，責任護師制訂每日鍛煉量與鍛煉時間，患者完成訓練后并記錄自身功能評價表，記錄內(nèi)容為訓練完成的項目、時間等，并分析患者未能按時完成計劃的影響因素，責任護士對患者日記進行評價和及時追蹤，定期調(diào)查患者在干預(yù)過程中遇到的問題，總結(jié)分析問題并提出整改措施。

對照組采用認知行為療法干預(yù)，干預(yù)方法同觀察組。

兩組干預(yù)時間均為2個月，均由同護理團隊進行護理干預(yù)。

1.3 觀察指標與評價標準

（1）負性情緒。選擇在干預(yù)前后，應(yīng)用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）對兩組受測對象進行焦慮、抑郁程度的評估。HAMA量共含有14條目，總分范圍區(qū)間在0～56分，當受測者獲取分值≥14分，則提示存在焦慮特質(zhì)，且隨著受測者評估分值越高，其焦慮程度越嚴重[5]；HAMD量表共含有24條目，總分范圍區(qū)間在0～76分，當受測者獲取分值≥8分提示其存在抑郁特質(zhì)，受測者評估分值越高，其抑郁程度越嚴重[6]。（2）精神狀況。受測時間在干預(yù)前后，通過陰性和陽性精神癥狀評定量表（PANSS）對兩組受測者的精神狀況進行評定，內(nèi)容涉及陽性量表、陰性量表、一般精神病理癥共3個分量表，33個條目，其中30項為基本項目，3項為評估攻擊危險性的補充項目，采用7分量表（1～7分）評估每個條目，受測者評估分值越高，其精神癥狀越嚴重[7]。（3）社會功能缺損程度。受測時間在干預(yù)前后，使用社會功能缺陷篩選量表（SDSS）對兩組受測者的社會功能缺損程度進行測定，測定內(nèi)容涉及社會活動、父母智能、社會退縮、家庭智能等共10個維度，各維度計分范圍在0～2分，當受測者獲取的總分值越低，則提示其社會功能障礙程度越輕[8]。（4）生活質(zhì)量。選擇在干預(yù)前后，通過日常生活活動能力（ADL）評分評價兩組受測者的日常生活活動能力，測定內(nèi)容涉及軀體生活自理量表6項（進食、穿衣、上廁所、梳洗、洗澡和行走）、工具性日常生活能力量表8項（做家務(wù)、打電話、備餐、使用交通工具、購物、洗衣、自理經(jīng)濟和服藥），每個條目采用4級評分法（1～4分）進行評估，當受測者獲取的總分值越高，表示其生活質(zhì)量越好[9]。

1.4 統(tǒng)計學處理

導(dǎo)入SPSS 20.0軟件并開展描述性分析，將經(jīng)計算符合正態(tài)分布和方差齊性的計量資料，選擇（x±s）進行數(shù)據(jù)描述，組間選擇獨立t檢驗獲取統(tǒng)計值，組內(nèi)2個時間點選擇配對t檢驗獲取統(tǒng)計值；計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用字2檢驗。統(tǒng)計檢驗采用雙側(cè)檢驗，α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料對比

對兩組年齡、性別病程、BPD分類、文化水平等基線資料進行SPSS 20.0軟件進行描述性分析得出，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組負性情緒變化對比

干預(yù)前，兩組HAMA評分和HAMD評分相比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組HAMA評分和HAMD評分相比治療前均明顯降低，其中觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組精神癥狀對比

干預(yù)前，兩組PANSS量表各項指標相比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組PANNS量表中關(guān)于陽性癥狀、陰性癥狀、一般病理癥狀及總分相比治療前均降低（P<0.05），觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組社會功能缺陷情況對比

干預(yù)前，兩組SDSS評分相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組SDSS評分相比治療前均降低（P<0.05），觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組生活質(zhì)量變化對比

干預(yù)前，兩組ADL評分相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組ADL評分相比治療前均升高，觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

既往研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，BPD終身患病率較高，在1.2%～1.5%[10]。BPD具有臨床表現(xiàn)復(fù)雜、病程多變性、復(fù)發(fā)率高、檢出率低、致殘較高及自殺未遂率較高等特點，患者因疾病反復(fù)，給自身生活、家庭及社會均帶來極大負擔和危害[11-12]。大量研究表明，BPD患者單純依靠藥物手段治療，不僅需承受來自藥物副作用的傷害，還會嚴重影響其日常生活活動能力，從而降低整體治療效果，拉低其生活質(zhì)量水平[13-15]。因此，臨床需更多地關(guān)注青少年BPD患者的心理狀況、認知狀況及日常生活活動能力等方面發(fā)展，是本研究的重點和關(guān)鍵。

本文研究結(jié)果表明，采取森田日記式心理干預(yù)聯(lián)合認知行為療法干預(yù)的青少年BPD患者后，其HAMA、HAMD、PANSS及SDSS評分均明顯降低，而ADL評分有明顯提高，以上改善效果均優(yōu)于單純認知行為療法干預(yù)的同類患者，提示上述兩種干預(yù)措施聯(lián)合使用能有效糾正青少年BPD患者的負性情緒、精神癥狀及社會功能障礙，更利于提升其日常生活活動能力，從而改善生活質(zhì)量。究其原因可能在于，認知行為療法注重以共情的溝通方式，充分給予患者尊重的同時，主動幫助其糾正自我認知和行為，并有效訓練其社交技能，提高患者日常生活活動能力和社會適應(yīng)能力[16]。加予森田日記式心理干預(yù)后，患者學會遵循“順其自然、為所當為”的處事原則，促使患者正確的認識發(fā)病中的自我，重建其正確認知，為其健康行為形成奠定基礎(chǔ)；引導(dǎo)患者學會接納自身病情和癥狀，消除自身敏感、恐懼、敵對、抑郁、焦慮等負性情緒，幫助其認識自身非客觀認知和錯誤行為之后，消除其病恥感和抗阻心理，激發(fā)其固有生存欲望，引導(dǎo)患者積極投身于建設(shè)性行動中去，以促使其忽略并轉(zhuǎn)移自身負性情緒和消極思想，矯正其消極行為，重建樹立患者的成就感，促使其認識自我存在價值，從而打破情緒本位；告知患者嘗試以接納的態(tài)度去適應(yīng)現(xiàn)實和外界生活變化，逐步從自我轉(zhuǎn)向外界，從而以達到改善負性情緒，糾正自我認知和行為，緩解精神狀況，恢復(fù)日常生活能力及提升生活質(zhì)量的干預(yù)目的[17-20]。

綜上所述，森田日記式心理干預(yù)聯(lián)合認知行為療法能明顯減輕青少年BPD患者的負性情緒、精神狀況，有效改善其社會功能障礙，促進其日常生活活動能力恢復(fù)，從而提升其生活質(zhì)量。

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（本文編輯：白雅茹）

*基金項目：贛州市指導(dǎo)性科技計劃項目（GZ2023ZSF258）