【摘要】 目的 探討加速康復外科理念在老年膽道術(shù)后譫妄及認知功能障礙中的應用價值。方法 回顧性選取2022年2月- 2023年9月昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院收治的全身麻醉氣管插管下接受腹腔鏡膽道手術(shù)的老年患者為研究對象。選擇其中接受加速康復外科理念管理的40例患者為觀察組，根據(jù)組間基線資料均衡可比的原則，選擇其中接受常規(guī)管理的40例患者為對照組。對比分析兩組患者干預后譫妄及認知功能障礙發(fā)生情況；術(shù)前及干預12h后，S-100B蛋白水平、認知功能OXPORD誘發(fā)電位儀指標及認知功能主觀維度評分情況。結(jié)果 術(shù)前，兩組患者S-100B 蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預12h后，兩組患者S-100B 蛋白水平高于術(shù)前，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。干預12h后，觀察組患者認知功能OXPORD誘發(fā)電位儀指標中的潛伏期短于對照組，波幅長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組患者空間定向、時間定向、事物命名、注意力、語言、抽象思維以及反應能力等認知功能維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組譫妄及認知功能障礙發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 針對老年膽道手術(shù)患者采取加速康復外科理念管理，可有效降低術(shù)后譫妄與認知功能障礙發(fā)生率，減少手術(shù)、麻醉等應激造成的神經(jīng)功能損傷。

【關(guān)鍵詞】 加速康復外科理念；老年人；膽道手術(shù)；術(shù)后譫妄；認知功能障礙

中圖分類號 R657.4 文獻標識碼 A 文章編號 1671-0223（2024）17--04

老年患者在膽道手術(shù)后，可能由于手術(shù)創(chuàng)傷、鎮(zhèn)痛藥物、感染等因素導致譫妄以及認知功能障礙的發(fā)生[1]。譫妄和認知功能障礙對老年患者的康復和生活質(zhì)量帶來一定的危害[2]。導致患者出現(xiàn)行為異常、情緒波動、睡眠障礙等問題，影響他們的日常生活和社交功能[3]。同時，譫妄和認知功能障礙也會增加患者的住院時間和醫(yī)療費用[4]。通過術(shù)前評估老年患者的認知功能狀態(tài)，減少手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉藥物的使用，提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛和護理，早期康復和活動[5]。以上各措施綜合起來則均符合加速康復外科理念，作為一種綜合性的醫(yī)療理念，旨在通過采用多種方法和技術(shù)來幫助患者更快地康復[6]。針對老年患者膽道術(shù)后譫妄、認知功能障礙發(fā)生率增高的現(xiàn)狀，本研究探討全身麻醉氣管插管下接受腹腔鏡膽道手術(shù)的老年患者采用加速康復外科理念的應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性選取2022年2月- 2023年9月昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院收治的全身麻醉氣管插管下接受腹腔鏡膽道手術(shù)的老年患者為研究對象。選擇其中接受加速康復外科理念管理的40例患者為觀察組，根據(jù)組間基線資料均衡可比的原則，選擇其中接受常規(guī)管理的40例患者為對照組。納入標準：年齡65～85歲；擇期手術(shù)；均接受氣管插管全身麻醉；術(shù)前意識狀況正常；語言聽力正常。排除標準：合并視聽障礙、精神類藥物應用史、酗酒、吸毒、嚴重心肺肝腎功能不全、手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹等。觀察組男23例，女17例；年齡65～84歲，平均75.6±5.6歲；文化程度：初中及以下33例，高中及以上7例；醫(yī)療費用來源：國家醫(yī)保報銷33例，自費或其他費用來源7例。對照組男24例，女16例；年齡67～85歲，平均75.9±5.7歲；文化程度：初中及以下32例，高中及以上8例；醫(yī)療費用來源：國家醫(yī)保報銷31例，自費或其他費用來源9例。兩組患者上述基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P&gt;0.05）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 加速康復外科理念管理方法

對照組實施常規(guī)管理，主要步驟包括術(shù)前評估、麻醉與手術(shù)方式的選擇，術(shù)后康復，術(shù)后并發(fā)癥的預防，出院后指導等。觀察組采取加速康復外科理念管理，具體措施如下。

（1）麻醉前準備：通過優(yōu)化患者的營養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)和慢性疾病管理，提前進行術(shù)前教育，減少手術(shù)前的焦慮和壓力。

（2）圍麻醉期管理：選擇合適的麻醉方式，減少麻醉藥物的使用量，降低麻醉風險，減少術(shù)后恢復時間。

（3）麻醉后及術(shù)后疼痛管理：采用多模式鎮(zhèn)痛策略，減少術(shù)后疼痛，促進患者早期活動，預防并發(fā)癥。

（4）麻醉恢復后管理：建議早期進食與活動，鼓勵患者早期進食和活動，促進腸道功能的恢復，減少腸梗阻和腸道并發(fā)癥的發(fā)生。

（5）多學科團隊合作：建立多學科團隊，包括外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師等，共同制定個性化的康復計劃，確?；颊叩玫饺娴年P(guān)懷和支持。

1.3 觀察指標

（1）譫妄及認知功能障礙發(fā)生情況：術(shù)后譫妄通常表現(xiàn)為意識狀態(tài)的改變和認知功能的損害，通過術(shù)后譫妄評估量表混亂評估法（CAM）對患者意識狀態(tài)、注意力、認知功能和妄想等方面進行評估；認知功能障礙采取精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）進行，通過一系列簡短的問題和任務來評估個體的注意力、記憶、定向力、語言能力和執(zhí)行功能等方面情況，明確是否存在認知功能障礙。

（2）S-100B 蛋白水平：通過放射免疫測定法測定兩組患者術(shù)前及干預12h后S-100B 蛋白水平，正常參考值為0.2～1.0μg/L。

（3）認知功能OXPORD誘發(fā)電位儀指標及認知功能主觀維度值：認知功能主觀維度主要包括空間定向、時間定向，事物命名、注意力、語言、抽象思維以及反應能力等，各分項目最高得分5分，最低0分，分值越高提示該維度項目越理想。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

運用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析處理數(shù)據(jù)，譫妄及認知功能障礙發(fā)生情況等計數(shù)資料計算百分率（％），組間率比較采用χ2檢驗；S-100B 蛋白水平、認知功能主觀維度值等計量資料符合正態(tài)分布，用“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預后譫妄及認知功能障礙發(fā)生情況比較

干預后，觀察組患者譫妄及認知功能障礙發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者S-100B 蛋白水平比較

術(shù)前，兩組患者S-100B 蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預12h后，兩組患者S-100B 蛋白水平高于術(shù)前，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者認知功能OXPORD誘發(fā)電位儀指標比較

干預12h后，觀察組患者認知功能OXPORD誘發(fā)電位儀指標中的潛伏期短于對照組，波幅長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者干預12h后認知功能主觀維度分數(shù)比較

干預12h后，觀察組患者空間定向、時間定向、事物命名、注意力、語言、抽象思維以及反應能力等認知功能維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

老年膽道術(shù)后發(fā)生譫妄及認知功能障礙的機制及危害是一個復雜的問題，可能與手術(shù)過程中使用的麻醉藥物對大腦功能產(chǎn)生影響，導致譫妄和認知功能障礙[7]。同時手術(shù)創(chuàng)傷和膽道感染可能引發(fā)炎癥反應，釋放炎性介質(zhì)，進而對大腦功能產(chǎn)生負面影響。另外手術(shù)后可能出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)等代謝問題，亦可能導致譫妄和認知功能障礙的發(fā)生[8]。老年膽道術(shù)后發(fā)生譫妄及認知功能障礙可能導致患者住院時間延長，增加醫(yī)療費用和患者的不適，導致患者對周圍環(huán)境的認知能力下降，增加跌倒、誤吞或其他意外事件的風險，影響患者的康復過程，使其難以參與康復活動和恢復功能。

加速康復外科理念在老年患者膽道手術(shù)圍手術(shù)期的應用具有重要的價值，作為一種綜合性的、多學科的圍手術(shù)期管理策略，旨在減少手術(shù)創(chuàng)傷對患者的影響，促進患者盡早康復[9]。加速康復外科理念通過優(yōu)化術(shù)前準備、術(shù)中操作和術(shù)后管理。對于老年患者而言，術(shù)后并發(fā)癥的風險更高，加速康復外科理念可幫助降低術(shù)后感染、肺部并發(fā)癥等的發(fā)生率[10]。加速康復外科理念強調(diào)早期康復和盡早出院，以減少術(shù)后并發(fā)癥，加速患者康復。加速康復外科理念注重術(shù)后疼痛管理、早期活動和營養(yǎng)支持等方面，以便減輕老年患者的疼痛和不適感，促進康復，提高生活質(zhì)量[11]。同時鑒于老年患者的生理功能和代謝狀態(tài)與年輕患者存在差異，加速康復外科理念還可根據(jù)老年患者的特點進行個體化治療，包括麻醉管理、藥物選擇和康復計劃等，提高手術(shù)安全性和效果[12]。通過多學科合作，包括外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、護士和康復師等，可以提供全方位的圍手術(shù)期管理，為老年患者提供更全面的護理和支持。

本研究針對接受膽道手術(shù)的老年患者，對照組行常規(guī)管理，觀察組則實施加速康復外科理念管理，比較兩組患者干預后譫妄及認知功能障礙發(fā)生情況，觀察組患者干預后譫妄及認知功能障礙發(fā)生率均顯著低于對照組。加速康復外科理念管理在老年膽道手術(shù)術(shù)后管理中可以降低譫妄和認知功能障礙的發(fā)生，通過個體化的麻醉管理、疼痛管理、早期活動、營養(yǎng)支持和康復護理等策略，促進老年患者的早期康復和提高生活質(zhì)量[13]。同時，兩組患者術(shù)前及干預12h后，觀察組S-100B 蛋白高于術(shù)前，但低于干預后對照組。在老年膽道手術(shù)術(shù)后患者中，降低S-100B蛋白水平可能有助于評估神經(jīng)系統(tǒng)的損傷程度和預測患者的恢復情況。應用加速康復外科理念管理，全面評估患者的身體狀況和神經(jīng)系統(tǒng)功能，確定手術(shù)的適應證和風險，并采取相應的預防措施[14]。更好地采用微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)和精細化操作，減少手術(shù)創(chuàng)傷和組織損傷，從而降低術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)損傷的風險。另外加速康復外科理念管理為患者提供個體化的康復計劃，包括早期活動、物理治療和康復訓練等，以促進患者的神經(jīng)系統(tǒng)恢復和功能改善。

另外比較兩組患者干預12h后認知功能OXPORD誘發(fā)電位儀指標發(fā)現(xiàn)，觀察組患者干預12h后認知功能OXPORD誘發(fā)電位儀指標中的潛伏期短于對照組，波幅長于對照組。誘發(fā)電位儀是一種用于評估神經(jīng)系統(tǒng)功能的設(shè)備，通過測量神經(jīng)傳導速度和神經(jīng)肌肉反應等指標，可以反映神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)和損傷程度[15]。在老年膽道手術(shù)術(shù)后患者中，改善誘發(fā)電位儀指標可能意味著神經(jīng)系統(tǒng)的恢復和功能改善。應用加速康復外科理念管理，如充分的健康教育，減少術(shù)前禁食時間，提供營養(yǎng)支持等，以提高患者的身體和心理狀態(tài)，減少術(shù)中應激反應。選擇適當?shù)穆樽矸绞胶退幬?，保持穩(wěn)定的血流動力學，減少術(shù)中低血壓等對神經(jīng)系統(tǒng)的不良影響。積極的術(shù)后康復，包括早期活動、疼痛管理、營養(yǎng)支持等，以促進神經(jīng)系統(tǒng)的恢復。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者干預12h后，入組者對空間定向、時間定向，事物命名、注意力、語言、抽象思維以及反應能力等認知功能維度評分均高于對照組。進一步說明針對老年膽道手術(shù)患者，采取加速康復外科理念管理，可有效確?；颊咝g(shù)后認知功能正常。

綜上所述，針對老年膽道手術(shù)患者采取加速康復外科理念管理，可有效降低術(shù)后譫妄與認知功能障礙發(fā)生率，減少手術(shù)、麻醉等應激造成的神經(jīng)功能損傷。

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[2024-05-30收稿]