【摘要】 目的：探討女性嚴重精神障礙患者沖動行為與雄激素、甲狀腺激素水平的相關因素。方法：選取2020年1月—2023年7月廈門市仙岳醫(yī)院收治的99例女性嚴重精神障礙（精神分裂癥、雙相情感障礙）患者作為觀察組，研究患者基線時修訂版外顯攻擊行為量表（MOAS）評分、精神病態(tài)量表（PCL-R）評分與患者雄激素及甲狀腺素水平的相關性，所有患者進行1個月的治療觀察，分析患者治療前后雄激素及甲狀腺素水平的變化，治療后MOAS評分、PCL-R評分與基線時激素水平的關系，比較治療1個月期間約束與否的患者基線激素水平。結果：患者的基線雄激素水平與基線MOAS1、MOAS2、MOAS4、MOAS總分、PCL-R3、PCL-R4、PCL-R6、PCL-R7、PCL-R10、PCL-R14、PCL-R15、PCL-R16、PCL總分均存在相關性。被試基線FT3水平與基線MOAS1、MOAS2、MOAS4、MOAS總分、PCL-R1、PCL-R9、PCL-R14、PCL-R16、PCL-R總分均存在相關性，且治療后MOAS1分、MOAS總分與基線雄激素水平均存在相關性（P<0.05），治療前游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）、游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）均高于治療后，而治療前促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）低于治療后，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），按治療過程中患者是否被約束進行分組比較，發(fā)現(xiàn)被約束組表現(xiàn)出較高的雄激素水平，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：女性嚴重精神障礙患者沖動行為與其雄激素、甲狀腺素水平有關，當其經(jīng)治療病情好轉后，激素水平改善，基線時雄激素水平對患者治療過程中攻擊風險的預后評估、受約束風險具有預測作用。

【關鍵詞】 女性嚴重精神障礙 雄激素 甲狀腺素 攻擊行為

Correlational Study between Aggressive Behavior and Androgen and Thyroxine in Female Patients with Severe Mental Disorders/LI Yuchen， XU Yangyang. //Medical Innovation of China， 2024， 21（22）： -163

[Abstract] Objective： To investigate the correlation factors between impulsive behavior and androgen and thyroid hormone levels in female patients with severe mental disorders. Method： A total of 99 female patients with severe mental disorders （schizophrenia and bipolar disorder） admitted to Xiamen Xianyue Hospital from January 2020 to July 2023 were selected as the observation group to study the correlation between baseline modified overt aggression scales （MOAS） scores， psychopathy checklist revised （PCL-R） scores and androgen and thyroxine levels of patients. All subjects were observed for one month， and the changes of androgen and thyroxine levels before and after treatment was compared， the relationship between MOAS score and PCL-R score after treatment and baseline hormone levels was analyzed， baseline hormone levels were compared in patients with or without restraint during 1 month of treatment. Result： Baseline androgen levels were associated with baseline MOAS1， MOAS2， MOAS4， total MOAS score， PCL-R3， PCL-R4， PCL-R6， PCL-R7， PCL-R10， PCL-R14， PCL-R15， PCL-R16， and total PCL score; baseline FT3 levels were correlated with baseline MOAS1， MOAS2， MOAS4， MOAS total score， PCL-R1， PCL-R9， PCL-R14， PCL-R16， and total PCL score， and there were correlation between baseline androgen level and MOAS1 score， MOAS total score after treatment （P<0.05）. Free triiodothyronine （FT3） and free thyroxine （FT4） were higher before treatment than those after treatment， and the thyroid stimulating hormone （TSH） before treatment was lower than that after treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. The subjects were grouped according to whether they were restrained or not during treatment， it was found that the restrained group showed higher androgen levels， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The impulsive behavior of female patients with severe mental disorders is related to the levels of androgen and thyroxine， and the hormone levels improve after treatment. Baseline androgen levels can predict the prognosis of aggression risk and the risk of restraint during treatment.

[Key words] Female severe mental illness Androgen Thyroxine Aggressive behavior

First-author's address： Psychiatry Department， Xiamen Xianyue Hospital， Xiamen 361012， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.22.036

沖動攻擊行為常見于精神疾病發(fā)作的急性期[1]，具有發(fā)生率高、發(fā)病急、癥狀重、難預測、危害性大等特點。沖動攻擊行為常發(fā)生于精神科急診和精神科住院病房，如不能及時防范，常常會帶來各種難以預測的嚴重危害[2]，影響患者自身、患者家屬及醫(yī)護人員的安全，且可能導致住院時間延長，給患者及家屬帶來巨大的經(jīng)濟及生活照顧方面的負擔。目前已有較多研究報道嚴重精神障礙患者，包括精神分裂癥、雙相情感障礙、偏執(zhí)性精神障礙、分裂情感性精神障礙等，具有更高的沖動攻擊風險[3]。而女性嚴重精神障礙患者，相較于男性患者，由于其攻擊行為具有一定隱蔽性，較不易識別，往往成為目前研究中易被疏漏的部分，如果不能妥善處理，將會嚴重影響包括醫(yī)療護理等各方面工作的順利進行，也因為其這個特點，因此特別需要找到一套較為客觀的識別及評估女性嚴重精神障礙患者沖動行為的生物學指標[4]。雄激素和甲狀腺素作為與人類的性沖動、情感活動等行為密切相關的激素，可能介導精神病患者的焦慮、興奮、沖動等情緒的產(chǎn)生過程，進而導致沖動暴力行為的發(fā)生。目前已有研究提出，可用雄激素、甲狀腺素等激素作為預測精神病攻擊行為的生物學標記[5]；既往研究仍主要集中在男性精神障礙患者，或者未按照性別進行分類研究，而對女性精神障礙患者的研究，目前仍較少[6]，且既往研究大部分集中在橫斷面研究層次上，較少進行隨訪，缺乏雄激素、甲狀腺對攻擊行為影響的動態(tài)變化觀察。

攻擊行為較為嚴重的住院患者往往會給患者自身和病房其他工作人員帶來嚴重的后果和不可預測的風險。因此，通常需要對此類患者進行保護性約束[7]。但保護性約束屬于限制患者活動的強制性措施，可能會對患者心理產(chǎn)生負面影響，從而導致嚴重不良事件[8]，加上家屬有時對此不能理解，可能因此導致醫(yī)療糾紛[9]。因此，近年來多項研究致力于減少保護性約束[10]，或尋找能評估、預測攻擊風險的指標，實現(xiàn)保護性約束最小化[11]。因此，筆者也希望通過找到能夠預測患者暴力風險的生物學指標，來指導患者后續(xù)治療過程中是否需要實施保護性約束。既往研究中較少以患者雄激素、甲狀腺素水平作為預測患者暴力及約束風險的指標。故本研究選取女性嚴重精神障礙患者作為研究對象，探究其雄激素、甲狀腺素水平與攻擊行為、保護性約束的關系，并進行1個月的動態(tài)觀察隨訪，以期探索女性精神病患者攻擊行為產(chǎn)生及變化的內在機制，并尋找可以預測其暴力風險的客觀生物學指標，為今后的臨床科研工作提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2023年7月廈門市仙岳醫(yī)院精神科女性急性病區(qū)收治的99例嚴重精神障礙患者作為觀察組，平均年齡（37.23±11.93）歲，其中精神分裂癥57例，情感障礙42例。納入標準：（1）精神科女性急性病區(qū)住院女性患者，年齡18～65歲，能讀寫中文，入院前2周內未服用精神科藥物；（2）符合ICD-10診斷標準的精神分裂癥、雙相情感障礙診斷標準之一。排除標準：（1）根據(jù)研究者判斷，患者的軀體狀況不穩(wěn)定或治療不充分（如糖尿病、高血壓、惡性腫瘤、嚴重心肝腎疾患等）；（2）無法提供本研究所需信息，或同時參加另一個臨床試驗，不愿意或不能夠完成本試驗的全部療程。所有入組受試者或家屬均知情同意本研究并簽署知情同意書，充分告知被試參與本研究可能出現(xiàn)的相關風險及獲益等。本研究已通過廈門市仙岳醫(yī)院倫理委員會審批同意（批件號：2020-KY-010）。

1.2 方法

1.2.1 血液檢測 取晨起空腹抽取靜脈血5 mL，離心分離血清測定睪酮（testosterone，T）、促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）、游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）、游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）水平。

1.2.2 量表評估 由2名經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)生采用修訂版外顯攻擊行為量表（modified overt aggression scales，MOAS）及精神病態(tài)量表（psychopathy checklist revised，PCL-R）對患者進行評估。MOAS量表是他評量表，共有4個項目，其中包括言語攻擊、對財產(chǎn)的攻擊、自身攻擊和體力攻擊。量表按照攻擊行為不同的嚴重程度分為0～4級評分，總分即為全部加權分之和。各類攻擊行為的得分越高表明該類型的攻擊性越強，總分越高則表明總體攻擊性越強[13]。按MOAS評分將被試分為非攻擊組（MOAS<5分）、攻擊組（MOAS≥5分）。PCL-R量表主要適用于精神病態(tài)的評估，共計20個條目，包含三個分量表：人際因子的傲慢與欺騙性、情感表達因子的冷漠無情性、行為因子的沖動不負責任性，各條目有“不存在”“可能存在”“存在”三個等級選項，分別計為0～2分?？偡?～40分，分數(shù)高表示精神病態(tài)明顯，較常用的截斷值為30分。該量表已經(jīng)研究證實具有良好的信效度[13]。

1.2.3 評定方法 由兩名接受過一致性評估的醫(yī)生對患者進行評定，選擇私密性強的獨立空間，并給予受試者充分的時間思考，評估過程約需30 min，過程中一旦被試出現(xiàn)任何不適則終止評定并做好記錄。

1.2.4 訪視計劃 所有受試者在入院1周內進行一般資料評估、基線激素水平測定、基線MOAS及PCL-R評定，并對其進行1個月的觀察隨訪，隨訪期間主治醫(yī)生根據(jù)受試者病情給予相應治療，研究人員未對受試者進行任何干預。治療1月后對完成隨訪的受試者進行激素水平測定、MOAS及PCL-R評定，并記錄其住院期間受保護性約束情況。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，組內采用配對采用t檢驗，組間采用獨立樣本t檢驗、協(xié)方差分析等統(tǒng)計方法，不符合正態(tài)分布，行Wilconxon符號秩和檢驗，結果以M（P25，P75）表示；計數(shù)資料用率（%）表示，采用字2檢驗，采用Spearman相關分析法進行相關性分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 攻擊組與非攻擊組基線資料及激素水平差異比較

按MOAS評分將被試分為非攻擊組、攻擊組。非攻擊組39例，年齡（42.820±11.323）歲，受教育年限（8.810±5.331）年；攻擊組60例，年齡（33.330±10.771）歲，受教育年限（10.000±3.977）年，兩組受教育年限差異無統(tǒng)計學意義（t=-1.120，P=0.266），兩組年齡差異有統(tǒng)計學意義（t=4.197，P<0.001），將被試年齡作為協(xié)變量進行協(xié)方差分析，攻擊組基線T及FT3水平高于非攻擊組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 基線激素水平與攻擊行為的相關性

被試的基線T、TSH、FT3、FT4與基線MOAS、PCL-R評分進行相關分析，結果提示與被試基線雄激素水平存在相關性的條目有：MOAS1（言語攻擊）、MOAS2（對財產(chǎn)攻擊）、MOAS4（體力攻擊）、MOAS總分、PCL-R3（尋求刺激）、PCL-R4（病理性說謊）、PCL-R6（無懊悔心）、PCL-R7（膚淺情感）、PCL-R10（行為控制能力差）、PCL-R14（沖動性）、PCL-R15（無責任感）、PCL-R16（對自己違法行為外部歸因）、PCL總分。與被試基線FT3水平存在相關性的條目有：MOAS1（言語攻擊）、MOAS2（對財產(chǎn)攻擊）、MOAS4（體力攻擊）、MOAS總分、PCL-R 1（油腔滑調）、PCL-R9（寄生生活）、PCL-R14 （沖動性）、PCL-R16（對自己違法行為外部歸因）、PCL總分。詳細結果見表2、表3。選取其中較具有代表性的T和FT3與MOAS總分相關關系繪制散點圖，圖1為基線T水平與基線MOAS總分的關系散點圖，圖2為基線FT3水平與基線MOAS總分的關系散點圖。

2.3 基線與治療1個月后激素水平比較

對患者進行1個月的治療隨訪，因中途出院、被試及家屬拒絕繼續(xù)參加研究導致失訪60例，共計39例被試完成1個月隨訪，與基線比較，患者FT3、FT4均下降，TSH上升，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

2.4 基線激素水平與1個月后攻擊行為的相關性

患者基線雄激素、甲狀腺素水平與1個月后MOAS評分、PCL-R評分進行相關性分析，結果提示與被試基線T水平存在相關性的條目有：MOAS1言語攻擊（r=0.404）、MOAS總分（r=0.354）。

2.5 約束組與被約束組基線激素水平比較

按患者1個月治療中是否受到保護性約束，將被試分為被約束組和非約束組，其中被約束組19例，非約束組20例，約束組基線T水平高于非約束組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表5。

3 討論

早期、準確地識別嚴重精神障礙患者的攻擊行為極為重要。研究報道，雄激素被認為與精神障礙患者的暴力行為存在關系，且可能影響腦內精神病發(fā)病的關鍵通路[14]。目前已有研究提出雄激素、甲狀腺素可以作為預測精神病行為的生物學標記[15]；研究主要集中在男性精神障礙患者，或者未按照性別進行分類研究，而對女性精神障礙患者攻擊行為與激素水平的研究，目前仍較少。故本研究將研究對象集中在女性嚴重精神障礙患者（精神分裂癥及雙相情感障礙），并取得了一定成果。

本研究結果提示女性嚴重精神障礙患者雄激素、甲狀腺素水平與其攻擊行為存在相關性，雄激素及甲狀腺素水平高的女性嚴重精神障礙患者存在更高的暴力風險。關于雄激素、甲狀腺素引起攻擊行為的內在機制的研究，目前已有研究證實雄激素、甲狀腺激素等可能通過影響前額葉皮層的活力來調節(jié)人的攻擊行為[16]。也有研究發(fā)現(xiàn)，雄激素受體在攻擊行為的神經(jīng)調節(jié)中起到了重要作用[17]。Harding等[18]發(fā)現(xiàn)睪酮與內側視前區(qū)（medial preoptic area，MPOA）的活動密切相關，該區(qū)域被認為與情緒控制及性沖動行為等密切相關，該區(qū)域受損的患者更容易表現(xiàn)出攻擊行為。Giammanco等[19]發(fā)現(xiàn)雄激素通過影響精神病患者腦內杏仁核內側，下丘腦外側及其他區(qū)域來參與攻擊行為的產(chǎn)生。也有研究報道，嗅球參與了雄激素對攻擊行為及性行為的調節(jié)[20]。甲狀腺素也被認為與攻擊行為等精神活動密切相關[21]，關于甲狀腺素引起攻擊行為的內在神經(jīng)機制也有研究報道，甲狀腺功能紊亂會對中樞神經(jīng)產(chǎn)生影響[22]，促進患者的興奮、焦慮、煩躁等狀態(tài)，進而誘發(fā)攻擊行為[23]。有研究報道，基底下丘腦-垂體-甲狀腺軸的活性與精神病患者的攻擊行為密切相關[24]。甲狀腺素通過影響與情緒相關的區(qū)域，如前額皮質、杏仁核等，來調節(jié)攻擊行為的產(chǎn)生[25]。Yu等[26]發(fā)現(xiàn)，通過藥物誘導小鼠產(chǎn)生甲狀腺功能亢進后可引起一系列行為效應，包括情緒行為和攻擊行為的改變。筆者的研究結果支持了女性嚴重精神障礙患者的雄激素、甲狀腺素水平與其攻擊行為存在相關性，說明雖然女性嚴重精神障礙患者其攻擊性有其獨特性，但仍與其體內激素水平存在密切關系。因此在臨床工作中需要更謹慎地對待雄激素及甲狀腺素異常的精神患者，預防其攻擊行為的發(fā)生。

女性精神障礙患者攻擊行為因為其隱蔽性、突發(fā)性，常給臨床早期識別帶來很大困難[27]。目前已有研究致力于尋找精神病患者攻擊行為的預測因素，趙魏峰等[28]的研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者的精神癥狀、皮質醇水平等可以預測其6個月后的攻擊行為。本研究1個月后的隨訪分析提示，女性嚴重精神障礙患者在經(jīng)過1個月的治療后，與基線比較，其T、FT3、FT4下降，TSH上升，F(xiàn)T3、FT4、TSH的差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。說明患者經(jīng)過治療后，其激素水平改善，而如前述激素水平又與攻擊行為存相關性，這提示在治療過程中可能可以用激素水平來作為評判患者攻擊風險好轉程度的指標。

研究結果還提示，女性嚴重精神障礙患者基線雄激素水平與其1個月后攻擊風險存在相關性，且基線雄激素水平高的患者，比基線雄激素水平低的患者在治療過程中更容易發(fā)生被約束行為。Karlsson等[29]研究發(fā)現(xiàn)，雄激素相關基因的缺失會導致個體攻擊行為減退。Burmeister等[30]則發(fā)現(xiàn)人腦對類固醇敏感，并指出雄激素受體基因可能與攻擊等社會行為有關。這些與基因相關的研究表明，異常的雄激素水平可能反映了精神病患者的一種穩(wěn)定和持久的特征，即使在治療后，高雄激素也與更高的暴力行為和保護性約束風險密切相關。因此臨床工作中對此類患者更需加以警惕，防患于未然。

本研究也有一定不足，首先，1個月的治療中并未予標準化藥物治療，因此藥物對患者雄激素及甲狀腺素水平的影響可能干擾研究的結果。其次，本研究入組樣本量偏小，且未納入男性嚴重精神障礙患者、健康人等同期進行對照，因此在未來的研究中期望進一步提高樣本量，并在此基礎上加入男性嚴重精神障礙患者組、健康對照組等。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)女性嚴重精神障礙患者沖動攻擊行為與其雄激素、甲狀腺素水平有關，當其經(jīng)治療病情好轉后，激素水平較前改善，基線雄激素水平高的患者在治療過程中更容易發(fā)生暴力行為，更可能接受約束保護，臨床工作中對雄激素水平高的患者需更加重點關注。

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（收稿日期：2024-06-14） （本文編輯：何玉勤）

*基金項目：廈門市醫(yī)療衛(wèi)生指導性項目（3502Z20209249）

①廈門市仙岳醫(yī)院精神科 福建 廈門 361012

通信作者：李宇晨