【摘 要】 目的：觀察真武湯加減合胺碘酮對(duì)心腎陽(yáng)虛型心力衰竭伴頻發(fā)室早的療效觀察。方法： 將60例患者隨機(jī)分為對(duì)照組30例、觀察組30例。對(duì)照組行常規(guī)優(yōu)化藥物治療，另加用胺碘酮；觀察組常規(guī)治療及胺碘酮基礎(chǔ)上，合用真武湯加減，每次1包，每日2次，共治療2個(gè)月。比較兩組服藥前后中醫(yī)癥狀積分改善情況及總有效率、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、NT-proBNP、頻發(fā)室早總數(shù)改善程度。結(jié)果：兩組中醫(yī)癥狀積分均降低（P＜0.05），觀察組中醫(yī)癥狀積分降低較對(duì)照組更明顯（P＜0.05）；兩組NT-proBNP值均降低（P＜0.05），與對(duì)照組相比，觀察組NT-proBNP值降低更優(yōu)越（P＜0.05）；兩組LVEF均提高（P＜0.05），與對(duì)照組相比，觀察組提高LVEF更明顯（P＜0.05）。兩組都能降低頻發(fā)室早總數(shù)（P＜0.05），與對(duì)照組相比，觀察組降低頻發(fā)室早總數(shù)更明顯（P＜0.05）；結(jié)論： 真武湯聯(lián)合胺碘酮可降低心力衰竭伴心律失?；颊哳l發(fā)室早總數(shù)、提高LVEF及心功能分級(jí)，降低NT-proBNP、降低患者心血管事件的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 真武湯；胺碘酮；心腎陽(yáng)虛型；心力衰竭；頻發(fā)室早

【中圖分類號(hào)】R541.6+1

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【文章編號(hào)】1007-8517（2024）12-0110-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.12.zgmzmjyyzz202412024

Observation on the Curative Effect of Zhenwu Decoction Combined with Western Medicine on 30 Cases of Heart

Failure of Heart-kidney Yang Deficiency with Frequent Ventricular Premature

XU Fei1 TU Qiuying1 YUAN Yuan1 LIU Zhongyong2 TU Xiaowen2

1.Department of Cardiovascular Medicine，Jiangxi Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Nanchang 330000，China；

2.Department of Cardiovascular Medicine，Affiliated Hospital of Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine，Nanchang 330000，China

Abstract：Objective To observe the curative effect of Zhenwu decoction plus reduced amiodarone on heart failure of heart-kidney Yang deficiency with frequent ventricular premature.Methods 60 Patients were randomly divided into control group （30 cases） and observation group （30 cases）. The control group received routine optimal drug treatment， plus amiodarone; the observation group was treated with Zhenwu decoction on the basis of routine treatment and amiodarone， 1 pack each time， twice a day， for a total of 2 months. The improvement of TCM symptom score， total effective rate， left ventricular ejection fraction （LVEF）， NT-proBNP and the total number of frequent ventricular premature were compared between the two groups before and after taking medicine.Results Both groups can reduce the symptoms of Chinese medicine （P<0.05）， the observation group reduced the scores of Chinese medicine symptoms more significantly than the control group （P<0.05）; The NT-proBNP value of both groups could be reduced （P<0.05）， and the NT-proBNP value of the observation group was better than that of the control group （P< 0.05）. LVEF was increased in both groups （P<0.05）， and LVEF was increased more significantly in the observation group than in the control group （P<0.05）. Both groups could reduce the total number of frequent ventricular premature occurrences （P<0.05）， and the observation group was more significantly reduced than the control group （P<0.05）.Conclusion Zhenwu Decoction combined with amiodarone can reduce the total number of frequent ventricular early in patients with heart failure and arrhythmia， increase LVEF and cardiac function grade， reduce NT-proBNP and reduce the occurrence of cardiovascular events.

Key words：Zhenwu Decoction; Amiodarone; Heart and Kidney Yang Deficiency Type; Heart Failure; Frequent Ventricular Premature

研究［1］表明，心衰的病死率5年達(dá)50%以上，而且發(fā)病率和再入院率高。因此，防治心力衰竭是醫(yī)學(xué)難題且任務(wù)艱巨。西醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展與進(jìn)步，心衰優(yōu)化藥物已從前幾年的金三角藥物發(fā)展為最新的新四聯(lián)，對(duì)絕大多數(shù)患者癥狀的改善和預(yù)后帶來(lái)不可估量的作用。然而心衰不僅僅是單純疾病，常伴隨心律失常出現(xiàn)，尤其室性心律失常，藥物帶來(lái)獲益的同時(shí)，也存在許多問(wèn)題，如電解質(zhì)影響，血壓影響，尿路感染，藥物耐受情況等［2］。中醫(yī)提倡陰陽(yáng)平衡，講究精氣神，人為一整體，無(wú)氣則形不可聚，心衰患者正氣衰弱，抵御外邪能力較差，有形之邪與無(wú)形之邪易入侵機(jī)體，使陰陽(yáng)失衡，病機(jī)大多本虛標(biāo)實(shí)，以陽(yáng)虛水停證型多見(jiàn)，真武湯乃傷寒方，具有抗心肌纖維化及腎間質(zhì)纖維化，抑制心室及腎間質(zhì)重構(gòu)，保護(hù)心腎功能等［3］。胺碘酮雖心外副作用較多，但對(duì)室性心律失常的作用強(qiáng)大，減少引起心衰的誘因及降低心律失常性心肌病的發(fā)生。現(xiàn)從中醫(yī)理論和實(shí)踐出發(fā)，對(duì)真武湯加減合胺碘酮治療心力衰竭并頻發(fā)室早進(jìn)行研究，擴(kuò)展中西醫(yī)結(jié)合治療心衰的的思路及優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科2021年1月至2022年8月收治慢性心力衰竭患者60例。隨機(jī)分為對(duì)照組及觀察組各30例，對(duì)照組男20例、女10例；年齡40～68歲，平均年齡（63.1±7.8）歲；病程最短8個(gè)月，最長(zhǎng)10年，平均病程（6.3±0.8）年。觀察組男18例、女12例；年齡42～70歲，平均年齡（63±8.9）歲；病程最短7個(gè)月，最長(zhǎng)9年，平均病程（5.9±1.2）年；兩組在年齡、性別、既往史及病情等級(jí)上具有可比性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《2018中國(guó)心力衰竭診斷與治療指南》［4］；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》2002版［5］，辨證屬心腎陽(yáng)虛證。主癥：心悸、喘或不能臥；畏寒肢冷；下肢水腫伴或不伴胸水、腹水；咳吐泡沫痰。次癥：煩躁、汗出；面色蒼白；食少納呆、尿少、腹脹；口唇發(fā)紺；耳鳴；舌有瘀斑，脈細(xì)澀。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2項(xiàng)主癥或1項(xiàng)主癥及1項(xiàng)次癥；②年齡在40～70歲（該年齡段相對(duì)體質(zhì)及代謝能力較強(qiáng)）；③心衰病程≥3年；④心臟彩超LVEF≤50%，6 min步行試驗(yàn)＜375 m運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，NYHA分級(jí)≥Ⅱ級(jí)者；④室性心律失常參照黃宛教授主編的《臨床心電圖學(xué)》［6］屬Ⅱ、Ⅲ級(jí)者，見(jiàn)表1。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心率低于50次/分以下；②合并嚴(yán)重肝腎功能異常；③甲亢、低鉀、碘過(guò)敏、有胺碘酮過(guò)敏史；④感染或有精神類疾病者；⑤室性早搏 Lown 氏分級(jí)I級(jí)或＞Ⅲ級(jí)。

1.4 治療方法 兩組均常規(guī)使用西醫(yī)“金三角”代表優(yōu)化藥物，為沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片100 mg（生產(chǎn)產(chǎn)家：Novartis Farma S.p.A， 批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20170362）100 mg/次，2次/日；琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg（生產(chǎn)產(chǎn)家：阿斯利康，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20150044）47.5 mg/次，1次/日；螺內(nèi)酯20 mg （生產(chǎn)產(chǎn)家：杭州民生藥業(yè)，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H33020070），且依據(jù)各自耐受情況調(diào)整劑量；鹽酸胺碘酮片200 mg（生產(chǎn)廠家：賽諾菲制藥，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19993254 ）200 mg /次，1次/日。觀察組合用真武湯加減。藥用： 附子（先煎）10 g，茯苓15 g，生姜10 g，白術(shù)10 g，白芍10 g，澤蘭10 g，桂枝8 g，豬苓15 g，葶藶子6 g，甘草6 g。上述藥方1劑/d，水煎煮至 450 mL，每次225 mL口服，2次/日。每2周為1個(gè)療程，均觀察2個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo) ①中醫(yī)證候積分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》2002版［5］：主癥按胸悶氣喘、心悸、水腫乏力等嚴(yán)重程度分為無(wú)、輕度、中度、重度，分別計(jì)0分、2分、4分、6分；次癥按煩躁、汗出；面色蒼白；食少納呆、尿少、腹脹；口唇發(fā)紺；耳鳴；舌有瘀斑，脈細(xì)等嚴(yán)重程度分為無(wú)、輕度、中度、重度，分別計(jì)0分、1分、2分、3分；②2次NT-proBNP；③2次心臟彩超LVEF值；④2次動(dòng)態(tài)心電圖室早次數(shù)。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 中醫(yī)證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［5］ ①顯效：癥狀、體征緩解顯著，總的積分減少≥70%；②有效：癥狀、體征緩解，總的積分減少30%～70%；③無(wú)效：癥狀、體征沒(méi)有緩解，總的積分減少≤30%；④加重：癥狀、體征加重。

1.6.2 心功能分級(jí)療效［7］ ①顯效：心功能分級(jí)上升2級(jí)以上；②有效：心功能上升1級(jí)但仍不及2級(jí)者；③無(wú)效：心功能上升不及1級(jí)；④惡化：心功能反惡化1級(jí)或以上。

1.6.3 療效判定 根據(jù)室早次數(shù)評(píng)判，①顯效：室早減少＞90%以上；②有效：室早減少＞50%以上；③無(wú)效：治療后室早無(wú)變化或增加。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS Statistic17.0軟件分析，計(jì)量用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)用秩和檢驗(yàn)Wlcoxon檢驗(yàn)。操作均在統(tǒng)計(jì)軟件SPSS Statistic17.0上進(jìn)行，P＞0.05為差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 治療前后證候積分比較 與治療前相比，對(duì)照組及觀察組組干預(yù)后中醫(yī)總癥狀積分顯著降低（P＜0.05），較同期對(duì)照組相比，觀察組干預(yù)后中醫(yī)總癥狀積分改善更顯著（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 治療后中醫(yī)證候療效比較 兩組經(jīng)治療后證候療效改善，且觀察組療效更佳，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組心功能比較 兩組NT-proBNP/LVEF與干預(yù)前比較均改善明顯（P＜0.05），但觀察組與同期對(duì)照組相比改善NT-proBNP/LVEF更為顯著（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 兩組動(dòng)態(tài)心電圖室性早搏總數(shù)比較 兩組治療后室性早搏總數(shù)均顯著下降（P＜0.05）；觀察組在改善頻發(fā)室早總數(shù)較對(duì)照組更明顯（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

2.5 治療后24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖療效比較 兩組干預(yù)后均有療效，觀察組較對(duì)照組改善頻發(fā)室早療效更為顯著（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

3 討論

心力衰竭是常見(jiàn)及嚴(yán)重的心臟疾病之一，也是疾病終末階段。近年研究［8］顯示神經(jīng)內(nèi)分泌因素的激活導(dǎo)致心肌纖維化及心室重塑，常常合并室性心律失常，多為折返、異常自律性導(dǎo)致。而病因治療是關(guān)鍵。本病在中醫(yī)可歸屬于“水腫”“胸痹心痛”“心悸”“喘證”等，病因大多為本虛標(biāo)實(shí)。人體為一整體，五臟、形神一體，講究陰陽(yáng)平衡、精氣神。心衰患者血不養(yǎng)心，心氣不夠，先天腎陽(yáng)不足，腎不養(yǎng)心，致心陽(yáng)不足。推動(dòng)氣血乏力，心血瘀阻，則胸悶喘憋，或心陽(yáng)衰微，溫煦腎陽(yáng)無(wú)力，致腎陽(yáng)不足，津不氣化，過(guò)量堆積體內(nèi)，形成痰濁瘀血。心為陽(yáng)，主火，腎主水，腎陽(yáng)虧虛，制水乏力，寒水上凌心肺，水火失濟(jì)，心陽(yáng)蒙蔽，肺失宣降，則見(jiàn)喘促、心悸，《傷寒論》第82條記載： “心下悸，頭眩，可真武湯主之?！闭骊?yáng)不夠，無(wú)以推動(dòng)津液氣血運(yùn)行，生痰生飲泛溢肌膚，則見(jiàn)下肢甚或全身浮腫。腎主封藏、納氣，為氣之根，賴五臟六腑所養(yǎng)，主一身陽(yáng)氣，臟腑久病必?fù)p及腎，治宜溫補(bǔ)腎陽(yáng)利水，方用真武湯加減。方中附子為君藥，能生能降，主歸心腎經(jīng)，性溫?zé)幔瑸樾凶哂诮?jīng)絡(luò)純陽(yáng)之要藥，能補(bǔ)火助陽(yáng)，腎陽(yáng)得復(fù)，才可化氣利水；白術(shù)性溫，燥濕健脾，有培土制水之效，大多心衰患者發(fā)作都因正氣虛弱，外感風(fēng)寒所誘發(fā)，有祛邪固表之力；茯苓甘淡，甘助陽(yáng)，淡利竅，健脾利水滲濕功效強(qiáng)，且可助肺通調(diào)水道之力，然下輸膀胱，為治痰濁水濕之要藥；生姜走而不守，性溫，助附子溫陽(yáng)化氣行水；白芍養(yǎng)血斂陰，三重功效，既有斂陰之效，又有泄水之功，且能能緩附子辛燥，剛?cè)岵⑦M(jìn)；輔以澤蘭活血利水消腫，加豬苓助利水消腫，桂枝通陽(yáng)解表化氣，可助白術(shù)固表止汗，葶藶子平喘，利水消腫。諸藥合用，一陰一斂，一補(bǔ)一宣，補(bǔ)中有宣，散中有斂，共同達(dá)到溫陽(yáng)利水消腫功效。現(xiàn)代藥理研究［9］發(fā)現(xiàn)，真武湯具有抑制神經(jīng)內(nèi)分泌因子的過(guò)度激活，抑制心肌細(xì)胞的凋亡，降低一氧化氮及內(nèi)皮素的含量，及強(qiáng)心、擴(kuò)管、降肌酐、降白蛋白等護(hù)腎作用。賀青軍等［10］ 研究發(fā)現(xiàn)真武湯可提高患者LVEF及SV，降低NT-proBN及hs-CRP濃度。何皓等［11］研究發(fā)現(xiàn)加味真武湯可有效提高心室重構(gòu)LVEF、降低BNP水平，且這兩項(xiàng)指標(biāo)與miRNA－133a、miRNA－2 表達(dá)明顯相關(guān)。麥麗莎等［12］ 發(fā)現(xiàn)使用益氣溫陽(yáng)利水法可顯著改善心衰患者的癥狀及體征。

心衰易合并室早，室早又容易誘發(fā)及加重心衰，頻發(fā)室早容易發(fā)展為持續(xù)室速及室顫，甚至猝死。胺碘酮屬于廣譜的抗心律失常Ⅲ類藥物，有多重電生理作用，有擬抗交感神經(jīng)活性作用，對(duì)腎上腺素有一定拮抗作用，能阻斷鈉、鉀、鈣離子通道，抑制心電復(fù)極過(guò)程；在心律快時(shí)可延長(zhǎng)房室路的不應(yīng)期，還可提高室顫的閾值，提高搶救的機(jī)會(huì)，而且?guī)缀鯚o(wú)明顯負(fù)性肌力影響。另外，胺碘酮有一定擴(kuò)張冠脈微循環(huán)的作用，改善心肌供血，有一定預(yù)防猝死的效果 ［13］。

臨床觀察表明，真武湯加減合胺碘酮治療心腎陽(yáng)虛型心力衰竭伴頻發(fā)室早，患者癥狀、體征、心功能分級(jí)、NT-proBN值、室性早搏均得到了較大改善，且有較好的耐受性，充分發(fā)揮了中西醫(yī)結(jié)合1+1＞2的效果。真武湯從整體觀念，精氣神一體，扶陽(yáng)利水出發(fā)，既助人體陽(yáng)氣充足，同時(shí)又可助胺碘酮抗室性心律失常療效，腎氣旺盛，心陽(yáng)得護(hù)，正氣存內(nèi)，增強(qiáng)抵抗力，且通過(guò)扶持正氣一定程度上緩解了胺碘酮心外副作用，并可在一定時(shí)間內(nèi)停止服用［14］。但應(yīng)用于臨床要注意復(fù)查甲狀腺、電解質(zhì)、胸部CT等，而且與心衰“金三角”藥物β受體阻滯劑類合用需關(guān)注心室率是否減慢，希望今后真武湯的研究能更多的從藥理出發(fā)，以便更好的指導(dǎo)和運(yùn)用于臨床。

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（收稿日期：2023-09-17 編輯：徐 雯）