【摘 要】 甲狀腺結(jié)節(jié)是內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見病，目前中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“癭病、癭瘤”范疇。從先秦時(shí)期至近現(xiàn)代，各時(shí)期的醫(yī)家對該病病因病機(jī)和診療有各自的認(rèn)識，既有區(qū)別又相互聯(lián)系。其病因由飲食水土失宜、情志內(nèi)傷到體質(zhì)、正氣虧虛以及外感邪氣逐步完善，主要病機(jī)是肝失疏泄，脾失健運(yùn)，氣血津液運(yùn)行失常，氣滯、痰濁、瘀血結(jié)于頸部。治療方面，各時(shí)期的醫(yī)家在傳承的基礎(chǔ)上創(chuàng)新，亦保留自己的觀點(diǎn)，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，其治療方法逐步多樣，治療方藥逐步涌現(xiàn)，針灸、外敷等也得以發(fā)展。文章通過查閱古籍及相關(guān)文獻(xiàn)，從病名、病因病機(jī)、治療方面總結(jié)歸納先秦、魏晉南北朝、隋唐、宋金元、明清及近現(xiàn)代時(shí)期的醫(yī)家對甲狀腺結(jié)節(jié)的看法與認(rèn)識，以期為中醫(yī)藥治療該病提供參考。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺結(jié)節(jié)；癭病；病因病機(jī)；中醫(yī)治療

【中圖分類號】R581.9

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【文章編號】1007-8517（2024）12-0018-07

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.12.zgmzmjyyzz202412005

Analysis on the Understanding and Treatment Evolution of Thyroid

Nodules in Ancient and Modern Traditional Chinese Medicine

CHEN Yixin1 LIU Haipeng2 FAN Yuan3*

1.Yunnan University of Chinese Medicine，Kunming 650500，China;

2.The Second Affiliated Hospital of Yunnan University of Chinese Medicine，Kunming 650041， China;

3.The First Affiliated Hospital of Yunnan University of Traditional Chinese Medicine，Kunming 650021，China

Abstract：Thyroid nodule is a common disease of endocrine system，which is classified as “gall disease and gall tumor” in traditional medicine.From the pre-Qin period to the modern period，the doctors in each period had their own understanding of the etiology，pathogenesis and diagnosis and treatment of this disease，which were both different and interrelated.The etiology of the disease is gradually improved from improper diet and soil，internal emotional injury to physique，deficiency of healthy qi and external sense of evil qi.The main pathogenesis is liver failure，spleen failure，abnormal operation of qi，blood and body fluid， qi stagnation，phlegm turbidity and blood stasis in the neck.In terms of treatment，doctors in various periods made innovations on the basis of inheritance，but also retained their own views，and accumulated rich experience.Their treatment methods were gradually diversified，treatment recipes gradually emerged，and acupuncture and external application were also developed.Through consulting ancient books and related literature，this paper summarized the views and understanding of thyroid nodules in the pre-Qin，Wei， Jin，Southern and Northern dynasties，Sui and Tang Dynasties，Song， Jin and Yuan Dynasties，Ming and Qing dynasties and modern times from the aspects of disease name，etiology，pathogenesis and treatment，in order to provide reference for the treatment of thyroid nodules by traditional Chinese medicine.

Key words：Thyroid Nodule;Gall Disease;Etiology and Pathogenesis; TCM Treatment

甲狀腺結(jié)節(jié)是指由遺傳、環(huán)境等多種原因?qū)е碌募谞钕賰?nèi)一個(gè)或多個(gè)異常團(tuán)塊結(jié)構(gòu)［1］。隨著人們生活節(jié)奏的加快，精神、心理壓力的影響，以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率和檢出率逐年增加，該病初期沒有明顯癥狀，但后期可能因?yàn)榻Y(jié)節(jié)變大而引起聲音嘶啞、吞咽困難等不適，甲狀腺結(jié)節(jié)大部分是良性的，但良性結(jié)節(jié)也存在增大和惡變的風(fēng)險(xiǎn)，因此，人們對這一疾病的關(guān)注度逐步上升，對其治療方法的需求也變得日益緊迫。中醫(yī)治療該病具有悠久的歷史，有方法多樣、多靶點(diǎn)用藥、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢。歷代醫(yī)家積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，并對甲狀腺結(jié)節(jié)的認(rèn)識和治療都有各自的特點(diǎn)，以下就古今不同時(shí)期的醫(yī)家對甲狀腺結(jié)節(jié)的認(rèn)識與治療作一綜述。

1 中醫(yī)病名認(rèn)識

古籍中對于甲狀腺結(jié)節(jié)沒有專門的論述，根據(jù)臨床特征，將其歸為“癭病、癭瘤”范圍。早在先秦時(shí)期《山海經(jīng)》中，就有關(guān)于“癭”的記錄［2］。《呂氏春秋》曰：“輕水者，多禿與癭病?！保?］不僅記載了癭病的存在，而且表明人們已經(jīng)觀察到其發(fā)病與地理環(huán)境密切相關(guān)。漢代許慎《說文解字》曰：“癭，頸瘤也?！保?］將其解釋為在頸繞喉之病。唐代王燾《外臺秘要》曰：“其癭病喜當(dāng)頸下，當(dāng)中央不偏兩邊也?！保?］描述與甲狀腺結(jié)節(jié)的病位一致。隋唐時(shí)期首先提出癭病的分類，《諸病源候論》將癭病分為“血癭、息肉癭以及氣癭”［6］169。宋代陳無擇《三因極一病證方論》根據(jù)局部癥狀，將癭病分為“石癭”“肉癭”“筋癭”“血癭”“氣癭”［7］，明確“五癭”之說，后世醫(yī)家多宗此分法。明代李梴《醫(yī)學(xué)入門》言癭：“原因憂恚所生，故又曰癭氣，今之所謂癭囊者是也。”［8］指出癭病還稱為癭氣、癭囊。

近代醫(yī)家對于甲狀腺結(jié)節(jié)的中醫(yī)病名認(rèn)識各不相同，趙進(jìn)喜等［9］認(rèn)為“癭病”是甲狀腺疾病的總稱，“癭瘤”相當(dāng)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。李軍等［10］通過中醫(yī)典籍的回顧，結(jié)合相關(guān)知識，提出以“癭結(jié)”作為該病中醫(yī)病名。華川等［11］也認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)屬于“癭結(jié)”范疇。綜上，雖然大多數(shù)醫(yī)家以“癭瘤”或“癭病”來命名甲狀腺結(jié)節(jié)，但近幾年越來越多的學(xué)者傾向于“癭結(jié)”范疇。

2 病因病機(jī)

2.1 先秦兩漢時(shí)期 這一時(shí)期最早在《山海經(jīng)》中便提到，其發(fā)病與地理位置有關(guān)［2］?！痘茨献印さ匦斡?xùn)》曰：“險(xiǎn)阻之氣多癭?！保?2］《呂氏春秋》言：“輕水者，多禿與癭病?！保?］可以得知，古人早己認(rèn)識到癭病的發(fā)病與地理環(huán)境、水土因素密切相關(guān)。此外，當(dāng)時(shí)人們已認(rèn)識到人體的疾病與自身正氣不足密切相關(guān)，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載：“正氣存內(nèi)，邪不可干。”

2.2 魏晉南北朝時(shí)期 魏晉南北朝時(shí)期初步闡述癭病與情志、地域水土的關(guān)系?！恫┪镏尽吩疲骸吧骄又穸喟`疾，飲泉水之不流者也?！保?3］分析了地理環(huán)境對癭病的影響?！度龂尽の簳分刑岬健鞍l(fā)憤生癭”［14］，《針灸甲乙經(jīng)》“氣有所結(jié)發(fā)瘤癭”［15］，均指出癭病的發(fā)生與氣機(jī)郁滯密切相關(guān)，情志不暢，抑郁不舒，氣郁痰凝而結(jié)為頸部腫塊。

2.3 隋唐時(shí)期 這一時(shí)期對癭病病因的認(rèn)識與魏晉時(shí)期大致相似，并提出與體質(zhì)因素相關(guān)?！吨T病源候論》云：“癭者，由憂恚氣結(jié)所生，亦曰飲沙水，沙隨氣入于脈，搏頸下而成之?！保?］219并引《養(yǎng)生方》云：“山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動氣增患?！憋嬍?、水土失宜，損傷脾胃功能，影響氣血運(yùn)行，痰濕蘊(yùn)結(jié)，氣血滯留于上，壅結(jié)于頸前，故生癭病?！锻馀_秘要》曰：“長安及襄陽蠻人，其飲沙水喜癭，有核瘰瘰耳，無根浮動在皮中，其地婦人患之。”［5］指出癭病的發(fā)生與地理位置、水土、體質(zhì)因素密切相關(guān)，女子以肝為先天，遇情志內(nèi)傷、飲食等因素時(shí)，易引起肝郁氣滯、痰凝血瘀等病理變化，故易患癭病。

2.4 宋金元時(shí)期 宋金元時(shí)期，醫(yī)家對癭病的病因病機(jī)認(rèn)識趨于成熟，主要強(qiáng)調(diào)情志內(nèi)傷對癭病的影響，病機(jī)多注重氣滯、痰聚、血瘀，并提出與五臟的關(guān)聯(lián)。

《濟(jì)生方·癭瘤論治》曰：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)、憂思過度，而成斯疾焉，大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無留滯之患、調(diào)攝失宜，氣血凝滯，為癭為瘤。”［16］《三因極一病證方論》中稱癭可“隨憂愁消長”［7］，確切地指出瘤病的病勢會隨情志的變化而變化。朱震亨《丹溪心法》言：“或在項(xiàng)、在頸、在臂、在身如腫毒者，多是濕痰流注作核不散?！保?7］表明癭病的發(fā)生與痰濕有關(guān)。由上可知，氣滯、痰凝、血瘀壅滯頸前是癭病的基本病機(jī)，日久引起血脈瘀阻，以致氣、痰、瘀三者合而為患，同時(shí)也注意到體質(zhì)因素與發(fā)病的關(guān)系，如《圣濟(jì)總錄·癭瘤門》言“婦人多有之”［18］，指出癭病患病率女性高于男性，與西醫(yī)流行病學(xué)研究較為一致。

2.5 明清時(shí)期 明清時(shí)期對癭病的病因病機(jī)認(rèn)識更加全面，病因方面補(bǔ)充了外感邪氣，對病機(jī)的認(rèn)識突出氣滯、痰凝、血瘀、火毒，指出病位在肝、脾，累及五臟?！锻饪普凇酚涊d：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成?！保?9］139認(rèn)為本病發(fā)生發(fā)展與五臟相關(guān)，以肝郁氣滯為先，兼有血瘀、痰凝之證?！夺t(yī)宗金鑒》曰：“脾主肌肉，郁結(jié)傷脾，肌肉淺薄，土氣不行，逆于肉里，致生肉癭?！保?0］1614憂思傷脾，運(yùn)化失司，痰濕內(nèi)生，癭病乃發(fā)。明清醫(yī)家重視火毒致病，《外科大成》曰：“夫癭瘤者，由五臟邪火濁氣，瘀血痰滯，各有所感而成。”［21］氣郁日久，郁而化火，灼傷津液，累及五臟，上可擾心，下灼腎陰，旁可犯胃，終致氣陰兩虛或心肝陰虛?！夺t(yī)宗金鑒》對癭病的病因病機(jī)作了概括性論述：“多外因六邪，榮衛(wèi)氣血凝郁；內(nèi)因七情，憂恚怒氣，濕痰瘀滯，山嵐水氣而成?！保?0］81六淫邪毒侵襲人體，影響機(jī)體氣血津液的正常輸布，久則煎熬氣血津液而致痰凝瘀結(jié)，結(jié)聚于頸部而成癭病，李梴在《醫(yī)學(xué)入門》亦提出癭瘤“因七情勞欲，復(fù)被外邪，生痰聚瘀，隨氣留注，故生瘤贅，總皆氣血凝滯結(jié)成。惟憂恙耗傷心肺，故癭多著頸項(xiàng)及肩”［8］。

由此可見，古代醫(yī)家普遍認(rèn)為癭病的發(fā)生與情志失調(diào)、飲食水土失宜、體質(zhì)因素及外感邪氣相關(guān)，主要病機(jī)是氣滯、痰濁、血瘀結(jié)于頸部。

2.6 近現(xiàn)代時(shí)期 中醫(yī)工作者在繼承先賢認(rèn)識的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床工作實(shí)踐，對本病的認(rèn)識有了新的見解。

一是重視“氣、痰、瘀”在病機(jī)中的作用。倪青教授認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)是由氣滯、痰凝、血瘀日久逐漸結(jié)聚而成，氣機(jī)不暢是其產(chǎn)生的病因，痰、瘀則是甲狀腺結(jié)節(jié)形成過程中的關(guān)鍵病理因素，臨床治療當(dāng)以理氣解郁、化痰散結(jié)為主［22］。張?zhí)m教授認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)的病因病機(jī)是情志不宜，飲食水土失調(diào)，肝失疏泄，脾失健運(yùn)，久病及腎，病位在肝脾腎［23］。從上可以看出，醫(yī)家認(rèn)為“氣、痰、瘀”是甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病和治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其根本病機(jī)是肝郁氣滯、痰瘀凝結(jié)。情志不暢、飲食失宜，致肝氣郁結(jié)、脾失健運(yùn)，氣滯血瘀，內(nèi)生痰濕，痰瘀結(jié)于頸部而成結(jié)節(jié)。

二是強(qiáng)調(diào)人體正氣的作用。陳鰲石教授認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)以“正氣虧虛”為本，“氣滯、痰凝、血瘀”凝結(jié)于頸前為標(biāo)，“本虛標(biāo)實(shí)”為其發(fā)病機(jī)制。實(shí)證者在理氣疏肝的同時(shí)予活血、化痰、祛瘀，虛證者在疏肝健脾補(bǔ)腎的同時(shí)予益氣補(bǔ)陰、溫陽理氣［24］。周揚(yáng)晶［25］認(rèn)為正虛是主要病因，正氣虧虛，病邪入侵，導(dǎo)致體內(nèi)氣血津液運(yùn)行失常，病理變化以痰凝、氣滯及血瘀為主，最終形成結(jié)節(jié)?？梢?，疾病的發(fā)生發(fā)展與人體正氣有著密切的關(guān)系。正氣不足、氣血虧虛從而使氣滯、痰凝、瘀血等病理產(chǎn)物搏結(jié)于頸前而致病，甲狀腺結(jié)節(jié)大多纏綿難愈，患病越久，正氣就會越損耗，形成不良循環(huán)，病程日漸發(fā)展或郁熱傷陰可致陰虛內(nèi)熱，或耗氣傷陽致脾腎陽虛。

三是水土環(huán)境的影響逐漸減少，情志因素依舊是發(fā)病主因。蔣士卿教授認(rèn)為，當(dāng)今社會壓力大、生活節(jié)奏快，使情志、飲食因素成為主因，地理環(huán)境的影響在逐漸減少［26］。隨著現(xiàn)代生活水質(zhì)的改變以及加碘食鹽的普及，水土、地理環(huán)境的因素對甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病的影響正逐漸減少。因現(xiàn)代社會的進(jìn)步，生活工作節(jié)奏越來越快，持續(xù)的生活壓力使人們?nèi)菀桩a(chǎn)生急躁易怒、焦慮抑郁等不良情緒，肝喜條達(dá)而惡抑郁，性情急躁易怒、憂愁思慮過多，導(dǎo)致肝失疏泄，脾胃失于健運(yùn)，臟腑功能失調(diào)，氣機(jī)紊亂，致痰凝壅結(jié)、瘀血阻滯，日久化火傷陰，形成氣滯、血瘀、痰濁等病理產(chǎn)物，結(jié)于頸前形成結(jié)節(jié)。因此，情志不暢在現(xiàn)代是甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病的主因。

3 中醫(yī)藥治療

3.1 先秦兩漢時(shí)期 先秦兩漢時(shí)期，《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《神農(nóng)本草經(jīng)》和《傷寒雜病論》等中醫(yī)典籍的出現(xiàn)，初步構(gòu)建了中醫(yī)學(xué)理論體系，對癭病的治療也有了初步的認(rèn)識，這一時(shí)期雖尚未能形成完整的證治系統(tǒng)，卻為后世醫(yī)家治療癭病奠定了基石。治療用藥較單一，注重化痰散結(jié)，但已經(jīng)出現(xiàn)了艾灸法治療癭病的記述。

《神農(nóng)本草經(jīng)》記載海藻“主治癭瘤結(jié)氣，頸核腫大，可破結(jié)散氣”［27］，首先提出了含碘中藥之海藻能治療甲狀腺病，“夏枯草，性辛、苦、寒，無毒，歸肝、膽經(jīng)，散結(jié)消癭，解毒消腫”［27］，兩藥均能軟堅(jiān)散結(jié)，臨床沿用至今。《素問·評熱病論》言：“邪之所湊，其氣必虛?！睆?qiáng)調(diào)人體正氣的作用，所以這一時(shí)期也注重補(bǔ)虛藥物的使用。此外，戰(zhàn)國時(shí)期莊子最早提出采用灸法治療癭病，云：“越人熏之以艾。”［28］

3.2 魏晉南北朝時(shí)期 此時(shí)期中醫(yī)治療癭病已初步形成“癥候—病因病機(jī)—方藥”的診療模式，首次出現(xiàn)動物甲狀腺治療癭病，并有了中醫(yī)外治的記載，如手術(shù)、針刺及中藥外敷。

《肘后備急方》中用“海藻酒”內(nèi)服治“頸下卒結(jié)囊漸大欲成癭”［29］，這是治療本病的最早方劑，并可用于直接外敷來治療癭瘤?！侗静萁?jīng)集注》認(rèn)為小麥“主除熱，止燥渴咽干，利小便，養(yǎng)肝氣，止漏血，唾血”［30］，癭病后期耗氣傷陰，可用小麥補(bǔ)虛治療。南北朝《僧深集方》載有“五癭丸”方，用“鹿靨以酒漬，炙干，再納酒中更浸，炙令香，咽汁，味盡更易”，靨即動物甲狀腺，這是用含甲狀腺素的動物器官治療癭病的最早記載［31］?！度龂尽の簳酚涊d“十人割癭九人死”［14］，可見三國時(shí)期已經(jīng)進(jìn)行過手術(shù)治療癭病的探索，但病死率極高，并不推崇使用手術(shù)治療?！夺樉募滓医?jīng)》中記載“癭，天窗及臑會主之；瘤癭，氣舍主之”［15］，是針灸治療癭病的最早記載。

3.3 隋唐時(shí)期 隋唐時(shí)期，方藥匯集，治療癭病的醫(yī)家著作良多，具有代表性的為《千金要方》《千金翼方》《外臺秘要》。這一時(shí)期注重使用富碘中藥及其動物甲狀腺，其內(nèi)治法主要體現(xiàn)為化痰、理氣、活血，針灸治療也在這一時(shí)期發(fā)展。

《千金要方》《千金翼方》《外臺秘要》中用海藻、昆布的方劑就有27首之多，用羊、鹿甲狀腺組織的方劑6首，用海藻、昆布與羊、鹿甲狀腺組織的合用方劑31首［32］?！锻馀_秘要》中有“療癭細(xì)氣方、深師蘇子膏療氣癭方”［33］，方中均用陳皮，疏肝解郁，理氣消癭，“五癭方”中有“倒掛草”活血化瘀，“松蘿、通草”祛濕清熱?！肚Ы鹨健贰肚Ы鹨矸健芳樉闹委熤蟪桑姆ǖ倪x穴在《針灸甲乙經(jīng)》中較為單一，《千金要方》在其基礎(chǔ)上加以發(fā)揮，提出多種灸法處方，不僅有治療單純性癭病的灸法，也有癭病合并“短氣”“胸滿”“勞氣”“面腫”等癥［34］?！吨T病源候論》云：“有血癭可破之，息肉癭可割之，氣癭可具針之。”［6］169提出癭病的手術(shù)治療，對于中醫(yī)外科具有里程碑式的意義。此外此時(shí)期還出現(xiàn)了治療癭病的酒劑、丸劑、散劑等多種方藥與劑型。

3.4 宋金元時(shí)期 宋金元時(shí)期中醫(yī)學(xué)理論繁榮發(fā)展，涌現(xiàn)出以“金元四大家”為代表的醫(yī)家流派，受其影響，學(xué)術(shù)思想活躍，對癭病的治療方法更加豐富，治療癭病的方劑大量涌現(xiàn)，如《太平圣惠方》《圣濟(jì)總錄》所記載的“昆布散”“海藻散”等，并出現(xiàn)了治療方法的革新。

3.4.1 內(nèi)治法的運(yùn)用 化癭丹出自《儒門事親》［35］46，功效為清熱化痰，散結(jié)消癭?！妒?jì)總錄》中使用頻率最高的藥物為海藻、昆布，茯苓湯治癭氣咽喉腫塞，方中人參、茯苓，具有益氣生血、健脾益氣的功效［36］?！度数S直指》中有“海藻丸，癭瘤通用”［37］的說法，認(rèn)為海藻丸可治療任何證型的癭病?！短绞セ莘健罚骸爸晤i卒生結(jié)囊，欲成癭，宜服木通散方?！保?8］用木通散來治療頸部結(jié)塊，此方中大量應(yīng)用清熱瀉火的木通、白蘞等，適用于癭病肝火旺盛證?？梢钥闯?，該時(shí)期中藥主要以化痰散結(jié)為主，配合補(bǔ)益、清熱類藥物。

3.4.2 未病先防 此時(shí)期醫(yī)家己經(jīng)認(rèn)識到癭病的難治性，著眼于早發(fā)現(xiàn)、早治療?！度彘T事親》提出“海帶、海藻、昆布之味，皆海中之物，但得二味，投于水甕中，常食”［35］136以改善飲用水質(zhì)來防治癭病。元氏朱丹溪將“先須斷厚味”［39］作為癭病治療的前提。

3.4.3 治療方法的革新 金元四大家之一的“攻邪派”代表人物張從正，在治療癭病時(shí)，一改醫(yī)家普遍使用的消法，使用了汗、吐、下三法，且療效顯著?！度彘T事親》曰：“新寨婦人，年四十余，有癭三瓣。戴人令以咸吐之，三涌三汗三下，癭已半消，次服化癭之藥，遂大消去?！保?0］在癭病的內(nèi)治法方面，張從正使用的汗、吐、下法獨(dú)樹一幟，后世和現(xiàn)今醫(yī)家鮮有所為。

3.5 明清時(shí)期 明清時(shí)期，辨證論治全面體現(xiàn)，如氣血辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、臟腑辨證等，且治療方法多樣化，除各時(shí)期首選的化痰散結(jié)類藥物外，補(bǔ)虛、理氣和活血化瘀類藥的使用頻率有較大提高，并注重清熱類藥物的使用。

3.5.1 辨證治療 《醫(yī)宗金鑒》指出“夫肝統(tǒng)筋……筋癭宜清肝解郁，養(yǎng)血舒筋，清肝蘆薈丸主之。心主血……血癭宜養(yǎng)血涼血，抑火滋陰，安斂心神，調(diào)和血脈，芩連二母丸主之。脾主肌肉……肉癭宜理脾寬中，疏通戊土，開郁行痰，調(diào)理飲食，加味歸脾丸主之。肺主氣……氣癭宜清肺氣，調(diào)經(jīng)脈，理勞傷，和榮衛(wèi)，通氣散堅(jiān)丸主之。腎主骨，怒欲傷腎，腎火郁遏，骨無榮養(yǎng)，致生石癭，宜海藻玉壺湯主之”［20］1614，全面系統(tǒng)地闡述了這一時(shí)期對于癭病的辨證論治?！锻饪普凇肥状翁岢觥鞍`者陽也，色紅而高突；瘤者陰也，色白而漫腫”［19］140，確立癭瘤陰陽辨證的原則?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》言：“癭瘤之病，乃足陽明之經(jīng)與任脈二經(jīng)氣血凝滯，加以憂郁之所成也?！保?1］指出癭病應(yīng)從經(jīng)絡(luò)辨證和氣血辨證出發(fā)。此外，《本草綱目》言：“夫靨屬肺，肺司氣，故氣癭之證，服之或效。”［42］提出癭病從肺論治學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。

3.5.2 用藥特點(diǎn) 這一時(shí)期突出癭病從痰、瘀、火毒論治，《本草綱目》指出黃藥子有“涼血降火，消癭解毒”的功效，亦記載“海藻、昆布、海蛤”等富碘藥物以及動物甲狀腺治療癭病［42］。《醫(yī)宗金鑒》的四海舒郁丸，《外科正宗》的海藻玉壺湯、活血消癭湯等方劑沿用至今，其應(yīng)用的當(dāng)歸、川芎、紅花均為活血化瘀類的良藥。此外，醫(yī)家們更加重視該病日久傷陰并最終傷及氣血，所以增加了多種補(bǔ)虛藥。孫遠(yuǎn)等［43］通過分析明清醫(yī)家治療癭病的用藥規(guī)律，得出結(jié)論：明清時(shí)期治療癭病多運(yùn)用化痰、理氣、散瘀類藥物，常配伍清熱、健脾燥濕之品，同時(shí)注重運(yùn)用補(bǔ)益類藥物以顧護(hù)正氣。

3.5.3 中醫(yī)外治 《古今圖書集成·外科癭瘤疣痣門》云：“治癭瘤，枯藥落后，用此搽貼，自然生肌完口?！保?4］認(rèn)為可以用枯藥外搽敷貼來治療癭病?！锻饪谱C治全書》言：“癭證鮮有瘥者……外用蛛絲纏法，或甘草縮法，緩緩消磨亦能縮愈。切勿輕用刀、針，致血出不止，立見危殆。”［45］指出可用蛛絲外纏腫塊或者甘草外敷治療癭病，能讓頸部腫塊逐漸縮小而痊愈，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)癭病治療以內(nèi)服藥物為主不可輕易進(jìn)行外科手術(shù)。這一思想在宋代也有所體現(xiàn)，如宋代陳言《三因極一病證方論》云：“五癭皆不可妄決破，決破則膿血崩潰，多致夭亡。”［7］說明古代醫(yī)家并不推崇外科手術(shù)切除的方式來治療癭病。

3.6 近現(xiàn)代時(shí)期 近現(xiàn)代醫(yī)家的治療承襲古代醫(yī)家，一些經(jīng)典名方仍沿用至今，如四海舒郁丸、梔子清肝飲、海藻玉壺湯等，亦在前人的經(jīng)驗(yàn)中開拓創(chuàng)新，對甲狀腺結(jié)節(jié)的治療有自己的思考與見解，總結(jié)出了諸多對甲狀腺結(jié)節(jié)行之有效的治療方法，包含辨證論治、經(jīng)驗(yàn)專方、中成藥治療及中醫(yī)外治法等，其辨證多從證候分型、病程分期、病變臟腑及個(gè)人體質(zhì)方面進(jìn)行論治。

3.6.1 辨證論治 辨證論治是中醫(yī)治療疾病的基本原則，是療效關(guān)鍵所在。近年來，不少醫(yī)家結(jié)合文獻(xiàn)研究與自身的臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)其辨證論治經(jīng)驗(yàn)，并保留各自的觀點(diǎn)。

3.6.1.1 從分型論治 根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床癥狀表現(xiàn)和舌脈征象，中醫(yī)辨證常分為四型：氣郁痰阻型用四海舒郁丸加減（出自《瘍醫(yī)大全》）；痰結(jié)血瘀型用海藻玉壺湯加減（出自《醫(yī)宗金鑒》）；肝火旺盛型用梔子清肝湯 （出自《外科正宗》）合藻藥散 （出自《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》）加減；心肝陰虛型用天王補(bǔ)心丹加減（出自《校注婦人良方》）［46］。許芝銀教授將甲狀腺結(jié)節(jié)分為以下3種證型：痰氣交阻型（運(yùn)用夏枯草、法半夏、陳皮等疏肝理氣，化痰散結(jié)）；痰瘀互結(jié)型（運(yùn)用牡蠣、制南星等破瘀化痰，活血消癭）；腎虛肝郁型（運(yùn)用補(bǔ)骨脂、狗脊等疏肝理氣，溫陽補(bǔ)腎）［47］。王立琴教授將甲狀腺結(jié)節(jié)分為5種證型：痰氣互結(jié)證治以疏肝理氣，化痰散結(jié)；痰結(jié)血瘀證治以益氣理氣活血，化痰散結(jié)消癭；熱毒蘊(yùn)結(jié)證治以清熱解毒，益氣養(yǎng)陰散結(jié)；肝郁脾虛證治以理氣散結(jié)，健脾助運(yùn)；氣陰兩虛證治以益氣養(yǎng)陰扶正［48］。

3.6.1.2 從分期論治 倪青根據(jù)病程發(fā)展從初期、中期、晚期論治，初期以氣滯痰凝證為主，治以疏肝理氣、化痰散結(jié)；中期以痰瘀互結(jié)證為主，治以活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)；晚期以陰虛內(nèi)熱證為主，治以滋陰清熱［49］。余江毅主張甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)分期論治，初期多以氣郁為主，治以疏肝行氣化痰，自擬方中用厚樸、枳殼、香附、虎杖、郁金等；中期多以痰凝為主，治以健脾化痰散結(jié)，自擬方中用法半夏、浙貝母、陳皮、白術(shù)、茯苓、夏枯草等；后期多以血瘀為主，治以活血化瘀消痰，自擬方中用莪術(shù)、桃仁、皂角刺、牡丹皮、鬼箭羽等［50］。

3.6.1.3 辨臟腑論治 現(xiàn)代不少中醫(yī)學(xué)家從臟腑論治甲狀腺結(jié)節(jié)，呂雄教授結(jié)合經(jīng)驗(yàn)自成“氣血肝脾”理論體系，早期以氣滯為主，病情遷延則發(fā)展為血郁，治肝以理氣，調(diào)脾以治血，改善甲狀腺局部的氣滯血郁狀態(tài)，從而使甲狀腺結(jié)節(jié)縮小甚至消失［51］。陳寶貴從肝、脾、腎論治甲狀腺結(jié)節(jié)，肝郁脾虛者疏肝健脾散結(jié)，方用沉香郁金散加減；氣虛血瘀者益氣活血化瘀，用補(bǔ)陽還五湯加減；痰瘀互結(jié)者燥濕化痰、活血化瘀，方用溫膽湯合桃紅四物湯加減；肝腎陰虛者補(bǔ)益肝腎、滋陰潛陽，方用二至丸合消瘰丸加減［52］。

3.6.1.4 辨體質(zhì)論治 治療甲狀腺結(jié)節(jié)可以從中醫(yī)體質(zhì)角度出發(fā)，根據(jù)體質(zhì)差異確定不同治法。王敏等［53］從體質(zhì)學(xué)說入手，分為氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)、瘀血質(zhì)、陰虛質(zhì)，氣郁質(zhì)應(yīng)理氣疏郁，化痰消癭；血瘀質(zhì)應(yīng)理氣化痰，活血消癭；氣虛質(zhì)應(yīng)益氣活血，化痰消癭；陰虛質(zhì)治宜滋養(yǎng)心陰，化痰安神。胡齊鳴教授總結(jié)出甲狀腺結(jié)節(jié)臨床常見的三種體質(zhì)，為痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)及陰虛質(zhì)，確立了以理氣開郁、健脾化痰、行氣活血、增液生津?yàn)橹饕闹畏ㄔ瓌t［54］。

3.6.2 經(jīng)驗(yàn)專方 國內(nèi)許多專家以中醫(yī)學(xué)為理論基礎(chǔ)，結(jié)合豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，遣方用藥，運(yùn)用自擬經(jīng)驗(yàn)方及傳統(tǒng)經(jīng)方治甲狀腺結(jié)節(jié)，均取得了較為滿意的臨床療效。

國醫(yī)大師張震教授主張治療甲狀腺結(jié)節(jié)以疏調(diào)氣機(jī)、理脾助運(yùn)為大法，同時(shí)注重調(diào)扶正氣，確立“疏調(diào)氣機(jī)湯”為基礎(chǔ)方隨證加減治療甲狀腺結(jié)節(jié)，臨床療效顯著［55］；馬丹等［56］經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)消癭方（玄參、牡蠣、貝母、夏枯草等）不僅能縮小結(jié)節(jié)直徑，亦能縮小甲狀腺體積，改善癥狀。陳佳等［57］臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)半夏厚樸湯加減能夠明顯緩解頸部及咽部癥狀，控制結(jié)節(jié)進(jìn)展。

3.6.3 從結(jié)節(jié)分類論治 林蘭教授首次提出“平結(jié)、陽結(jié)、陰結(jié)”三結(jié)理論，平結(jié)治以氣血同調(diào)、軟堅(jiān)散結(jié)，方藥用散結(jié)方；陽結(jié)陰虛證治以滋陰清熱、理氣化痰、逐瘀散結(jié)，方用滋陰散結(jié)方；實(shí)熱證治以清熱解毒、理氣化痰、逐瘀散結(jié)，方用清熱散結(jié)方；陰結(jié)者治以溫補(bǔ)脾腎、活血化痰理氣，方用溫陽散結(jié)方［58］。吳敏教授結(jié)合甲狀腺Ｂ超將結(jié)節(jié)分實(shí)性結(jié)節(jié)、囊性結(jié)節(jié)和囊實(shí)混合性結(jié)節(jié)，根據(jù)結(jié)節(jié)性質(zhì)的不同加減化裁，囊性結(jié)節(jié)為主者選用利水滲濕類藥物，實(shí)性結(jié)節(jié)為主者選用疏肝解郁、化痰軟堅(jiān)及蟲類藥物，自擬甲狀腺結(jié)節(jié)基本方（柴胡、制香附、生地、玄參、皂角刺、連翹、夏枯草、莪術(shù)、浙貝母、西洋參、知母）加減進(jìn)行治療［59］，這種將Ｂ超檢查結(jié)果與分型論治相結(jié)合的方法，為甲狀腺結(jié)節(jié)的治療提供了新思路。

3.6.4 中成藥治療 中成藥因其服用方便、副作用較小的特點(diǎn)，患者接受度高，已被臨床推廣使用，目前常用的中成藥有五海消癭丸、內(nèi)消瘰疬丸、小金膠囊、夏枯草膠囊、犀黃丸、平消片、平消膠囊、大黃蟲丸等，選用時(shí)宜辨證使用。劉萍等［60］通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，小金膠囊可幫助改善癥狀、縮小最大結(jié)節(jié)直徑，對甲功無明顯影響。婁薇薇［61］治療108例氣郁痰阻型甲狀腺結(jié)節(jié)患者，采用左甲狀腺素鈉片聯(lián)合內(nèi)消瘰疬丸，能縮小甲狀腺結(jié)節(jié)，減輕臨床癥狀，促使結(jié)節(jié)消除，臨床療效優(yōu)于單純服用左甲狀腺素鈉片治療。

3.6.5 中醫(yī)外治 中醫(yī)治療除了口服中藥以外，還有各具特色的外治法，如：針刺、中藥外敷、耳穴壓豆等。

李志娟等［62］采用金針由曲池透刺至臂臑，治療時(shí)間為1 h，每周治療3次，連續(xù)治療3個(gè)月，金針療法可以縮小甲狀腺結(jié)節(jié)的大小，并改善甲狀腺結(jié)節(jié)病理學(xué)特征。黃金昶教授認(rèn)為少陽樞機(jī)不利是甲狀腺結(jié)節(jié)的病機(jī)，提出“定位疏剿法”即先刺絡(luò)放血，后圍刺結(jié)節(jié)治療本病，治療后癥狀迅速緩解，結(jié)節(jié)縮?。?3］。此外還有針刺配合藥物、火針、圍刺等方式。

甲狀腺位置表淺，局部中藥外敷，藥物通過作用于皮膚或刺激穴位達(dá)到治療效果。柴淑芳等［64］自擬散結(jié)膏外敷于甲狀腺，并配合中醫(yī)定向透藥儀作用于外敷處，治療后促甲狀腺激素、甲狀腺過氧化物酶抗體、甲狀腺球蛋白抗體指標(biāo)均有下降。陳翰翰等［65］通過觀察散結(jié)片聯(lián)合耳穴壓豆治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床療效，證明耳穴壓豆配合藥物口服在縮小甲狀腺結(jié)節(jié)最大徑上起到顯著的作用，值得推廣使用。

此外，隨著含碘鹽的推廣、生活條件地改善，人體碘攝入并不缺乏，余江毅教授認(rèn)為碘攝入過量易誘發(fā)或加重自身免疫性甲狀腺疾病、甲狀腺結(jié)節(jié)等疾病，故注重慎用海藻、昆布等富碘中藥，常用夏枯草、玄參、浙貝母等含碘較低的中藥［50］。

4 結(jié)語

由于全民健康意識的增強(qiáng)和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率逐漸上升，西醫(yī)治療分良惡性，良性結(jié)節(jié)西醫(yī)以定期隨訪為主，惡性結(jié)節(jié)以手術(shù)為主。中醫(yī)治療甲狀腺結(jié)節(jié)具有悠久的歷史，從先秦兩漢到近現(xiàn)代，各醫(yī)家對甲狀腺結(jié)節(jié)的認(rèn)識逐漸深入，對其治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。雖然各醫(yī)家觀點(diǎn)不盡相同，但總的病機(jī)為氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前而發(fā)病，總的治療原則以消癭散結(jié)為主，以疏肝理氣為核心，根據(jù)辨證加用活血化瘀、燥濕化痰、益氣養(yǎng)陰等藥物，治療方法多樣，包括中藥口服及局部外敷、中成藥口服、針灸和耳穴壓豆等，對改善癥狀、縮小結(jié)節(jié)等方面有良好療效。魏晉時(shí)期出現(xiàn)動物甲狀腺治療的探索，研究表明，動物甲狀腺主要含有甲狀腺素，可用于甲狀腺功能減弱的患者補(bǔ)充甲狀腺素，但目前臨床已鮮見，多用西藥甲狀腺素片代替。關(guān)于富碘中藥的使用，現(xiàn)代富碘中藥的使用頻率有所下降，海藻和昆布已不再作為癭病治療的首選藥，應(yīng)當(dāng)明確富碘中藥的利弊，以現(xiàn)代研究為基礎(chǔ)，合理使用富碘中藥。厘清古今醫(yī)家對甲狀腺結(jié)節(jié)認(rèn)識和治療的發(fā)展脈絡(luò)，有助于為中醫(yī)藥防治該病提供理論依據(jù)和啟示，中醫(yī)藥將在治療甲狀腺結(jié)節(jié)方面發(fā)揮其優(yōu)勢。

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（收稿日期：2023-09-14 編輯：陶希睿）