【摘 要】 失眠作為當(dāng)前臨床最常見的健康問題之一，其病理機(jī)制尚不明確，臨床治療個體差異較大，藥物依賴性較強(qiáng)，且擅自停藥后病情易反復(fù)。中醫(yī)治療失眠具有療效確切、副作用少和不易成癮等優(yōu)勢。文章總結(jié)了高宇飛教授治療失眠的臨證經(jīng)驗，高宇飛教授認(rèn)為現(xiàn)代人失眠多與情志不暢、氣血不調(diào)導(dǎo)致的“肝郁血瘀”有關(guān)，運(yùn)用血府逐瘀湯聯(lián)合針刺治療此類失眠可達(dá)到調(diào)暢氣血運(yùn)行，調(diào)和臟腑陰陽，從而寤寐守時的效果，結(jié)合患者自身心態(tài)及生活的調(diào)養(yǎng)，內(nèi)守外治、醫(yī)患同心以達(dá)到最佳的治療效果。

【關(guān)鍵詞】 失眠；肝郁；血瘀；血府逐瘀湯；針刺治療

【中圖分類號】R256.23

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【文章編號】1007-8517（2024）12-0094-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.12.zgmzmjyyzz202412021

Analysis on the Treatment of Insomnia of Liver Depression and Blood Stasis

Type with Xuefu Zhuyu Decoction Combined with Acupuncture

WEI Fuxing1 GAO Yufei2

1. Hubei University of Chinese Medicine，Wuhan 430061，China；

2. Jingzhou Traditional Chinese Medicine Hospital，Jingzhou 434000，China

Abstract：Insomnia，as one of the most common health problems in current clinical practice，its pathological mechanism is not yet clear. There are significant individual differences in clinical treatment，strong drug dependence，and obvious rebound phenomenon after unauthorized withdrawal of medication. Traditional Chinese medicine has unique advantages in treating insomnia，such as precise therapeutic effect，few side effects，and less addiction. The article summarizes Professor Gao Yufei’s clinical experience in treating insomnia. Professor Gao believes that modern people’s insomnia is often related to “l(fā)iver depression and blood stasis” caused by poor emotions and imbalance of qi and blood. The use of Xuefu Zhuyu Decoction combined with acupuncture to treat this type of insomnia can achieve the effect of regulating the circulation of qi and blood，harmonizing the yin and yang of the organs，and thus maintaining sleep and punctuality. Combined with the patient’s own mentality and daily life，internal and external treatment，and doctors and patients working together to achieve the best treatment effect.

Key words：Insomnia；Liver Depression；Blood Stasis；Xuefu Zhuyu Decoction；Acupuncture

失眠，是臨床睡眠障礙的主要類型，以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征［1］。當(dāng)前在西醫(yī)臨床上，失眠的病理機(jī)制尚未明確，治療主要采用鎮(zhèn)靜催眠類、抗抑郁類等藥物［2］，但往往會產(chǎn)生藥物依賴性，擅自停藥病情還會出現(xiàn)反復(fù)，使失眠癥狀更加嚴(yán)重［3］。中醫(yī)將失眠稱為“不寐”，治療主要以中醫(yī)藥及針灸辨證施治為主，并且大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為中醫(yī)治療失眠具有療效確切、可操作性強(qiáng)、副作用少、不易成癮等獨特優(yōu)勢［4-5］。

高宇飛主任醫(yī)師是湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬荊州中醫(yī)醫(yī)院針灸科學(xué)科帶頭人，碩士生導(dǎo)師，其行醫(yī)三十余載，尤擅長運(yùn)用針灸、中藥等方法治療失眠，被譽(yù)為荊州“金針”。高宇飛主任認(rèn)為現(xiàn)代人失眠多與情志不暢、氣血不調(diào)導(dǎo)致的“肝郁”有關(guān)，再結(jié)合“久病多瘀”“頑疾多瘀血”的理論，采用血府逐瘀湯加減配合針刺治療肝郁血瘀型失眠臨床效果顯著。筆者有幸?guī)煆母哂铒w主任醫(yī)師，受益良多，現(xiàn)將其運(yùn)用血府逐瘀湯加減配合針刺治療失眠的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

失眠，中醫(yī)將其稱為“不寐”?，F(xiàn)存中醫(yī)文獻(xiàn)中對失眠記載最早可追溯到馬王堆漢墓醫(yī)書《足臂十一脈灸經(jīng)》和《陰陽十一脈灸經(jīng)》，書中記載為“不得臥”［6］?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出失眠的核心病機(jī)為各種病因?qū)е玛庩柺Ы欢鴶_神不安。如《靈樞》中提出營衛(wèi)陰陽運(yùn)行失調(diào)導(dǎo)致“病不得臥”，“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽……不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣”［7］。《素問》則提出五臟皆可致失眠的理論，“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志，是謂五臟所藏”“人有臥而有所不安者……藏有所傷”［8］。而應(yīng)用于臨床，失眠的病因病機(jī)更加復(fù)雜多樣，隨著現(xiàn)代社會的飛速發(fā)展，生活節(jié)奏逐漸加快，越來越多的人因為長期處于較大生活壓力之下，情志不暢，嚴(yán)重影響肝氣疏泄，致使氣機(jī)不暢，氣不能推動血液運(yùn)行，久則凝集成瘀，瘀血內(nèi)擾神明而導(dǎo)致失眠。

1.1 失眠與肝的關(guān)系 肝在調(diào)暢情志活動中占主導(dǎo)地位［9］。肝的疏泄是人體情志活動保持正常的基礎(chǔ)，正常且節(jié)制的情志活動也是維持肝臟氣機(jī)調(diào)暢、氣血調(diào)和的重要條件。高宇飛主任認(rèn)為隨著社會的發(fā)展，人們面對的競爭愈加激烈，壓力逐漸增加，而長期處于壓抑、焦慮或急躁易怒等不穩(wěn)定的情緒環(huán)境中，嚴(yán)重擾亂了人體氣機(jī)，影響了肝的疏泄功能，久則易出現(xiàn)肝郁不暢，疏泄失常，氣郁日久易化瘀化火，內(nèi)擾神明從而引發(fā)失眠。有流行病學(xué)調(diào)查［10］發(fā)現(xiàn)，50%以上的失眠是由情志因素引發(fā)。

1.2 失眠與血瘀的關(guān)系 中醫(yī)認(rèn)為營衛(wèi)氣血正常運(yùn)行是人體寤寐形成的關(guān)鍵［11］，血脈和利，精神乃居。《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休……故氣至陽而起，至陰而止?！保?2］脈中營血運(yùn)行不息，流布于全身，濡養(yǎng)臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體、官竅，維護(hù)全身機(jī)能活動正常有序運(yùn)行，使得寤寐調(diào)適。脈中營血的生成及運(yùn)行有賴于氣的激發(fā)和推動，“血非氣不運(yùn)”，若氣機(jī)郁滯，推動血液運(yùn)行作用減弱，血行遲滯，久則凝集成瘀，瘀血阻滯脈道，使臟腑形體官竅失于濡養(yǎng)，臟腑功能失調(diào)，心神不養(yǎng)而見夜寐難安，多夢易驚。同時，“血為氣之母”，血為氣的功能活動提供水谷精微，載氣運(yùn)行于臟腑、五官、百骸。血瘀則氣不行，氣不行則郁于脈中，使瘀血不得散，新血不得生，臟腑不能養(yǎng)，疏泄不得暢，更進(jìn)一步加重失眠［13］。清代王清任就在《醫(yī)林改錯》中明確提出“不寐一證乃氣血凝滯”“夜睡夢多是瘀血”“夜不安是血府血瘀” ［14］24-25，故高宇飛主任提出，血瘀可導(dǎo)致失眠頑固不愈，而長期失眠會更加重血瘀，形成一個惡性循環(huán)，故治療失眠時應(yīng)注重對瘀血的調(diào)治。

2 辨證治療要點

高宇飛主任根據(jù)其多年臨床經(jīng)驗，總結(jié)出大多數(shù)肝郁血瘀型失眠患者在日常生活中多有情緒不穩(wěn)，或郁或燥，多思多慮，心理壓力大等癥狀。因此他指出以肝郁氣結(jié)、瘀血阻滯為主要病因病機(jī)的失眠，臨床主要表現(xiàn)為心煩少寐，或抑郁寡歡，不易入睡、多夢易驚，每遇情志不遂時加重；可伴頭昏頭痛，胸部憋悶感，或乳房、胸脅等脹痛不舒，善太息；或脘腹脹滿，噯氣；納差，舌質(zhì)紫暗或有瘀點瘀斑，舌苔薄，舌底絡(luò)脈瘀，脈弦澀或弦滑，或伴小便色黃，大便秘結(jié)。

針對此型失眠的治療，高宇飛主任辨證施治，靈活運(yùn)用血府逐瘀湯加減，疏肝解郁與活血化瘀并重，并且在治療過程中高宇飛主任重視“針?biāo)幗Y(jié)合”。他反復(fù)強(qiáng)調(diào)，人體正常的睡眠機(jī)制是氣機(jī)調(diào)暢、氣血調(diào)和、陰陽通達(dá)的結(jié)果，針灸具有疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和氣血陰陽之功效，運(yùn)用血府逐瘀湯聯(lián)合針刺治療可以使周身氣血運(yùn)行通暢則瘀滯自化，氣血津液順利輸布于臟腑官竅則心神得養(yǎng)，陰陽出入有常，方能寤寐守時。針刺選穴上主要以太沖、合谷、行間、蠡溝、百會、四神聰、風(fēng)池、足三里、三陰交、額三針、神門、內(nèi)關(guān)等為主。

3 組方選穴依據(jù)

血府逐瘀湯具有活血祛瘀，理氣開郁的功能。王清任在《醫(yī)林改錯》中對血府逐瘀湯所治證目的描述，十之有六條為針對不寐相關(guān)癥狀的治療，并且明言“夜不安者……夜不能睡，用安神養(yǎng)血藥治之不效者，此方若神”［14］26-28。血府逐瘀湯原方具體方藥及用量為桃仁 12 g，牛膝 10 g，當(dāng)歸、生地、紅花各 9 g，枳殼、赤芍各 6 g，桔梗、川芎各 4.5 g，柴胡、甘草各 3 g。方以桃仁紅花為君藥活血祛瘀，以柴胡疏肝解郁，升達(dá)清陽，活血與行氣相伍，既行血分瘀滯，又解氣分郁結(jié)；赤芍入肝經(jīng)血分，有涼血散瘀之效；川芎為“血中氣藥”，具有上行顛頂，下走血海之功效，助君藥活血祛瘀；牛膝入血分，性善下行，能祛瘀血，通血脈，并引瘀血下行，使血不郁于胸中，共為臣藥；生地甘寒，清熱涼血，滋陰養(yǎng)血；當(dāng)歸養(yǎng)血，使祛瘀不傷正，三者共為佐藥；枳殼味辛苦降，桔梗辛散上行，一升一降增強(qiáng)理氣行滯之功；甘草調(diào)和諸藥。合而用之，升降兼顧，血分瘀滯得化，氣分郁結(jié)得解，活血而不耗血，行氣而不傷陰，使諸癥可愈。以方論之，本方取桃紅四物湯與四逆散的主要配伍，前者主活血化瘀而不傷血，后者則疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)，通過調(diào)節(jié)肝脾疏泄功能使氣機(jī)升降正常，清陽之氣得升，濁陰之氣以降，臟腑氣機(jī)暢達(dá)。加之牛膝引血下行，桔梗引藥上行而成。

針刺選穴中，太沖為足厥陰肝經(jīng)之腧穴、原穴，氣血同調(diào)，疏肝解郁，鎮(zhèn)心安神，尤適用于肝郁型不寐［15］。配合谷穴以開四關(guān)、調(diào)氣血、疏肝氣；行間為肝經(jīng)滎穴，為肝經(jīng)經(jīng)氣開始流動之腧穴，蠡溝為肝經(jīng)絡(luò)穴，兩穴皆可疏肝理氣。頭為精明之府，百脈之宗，百會位于顛頂正中，是眾多經(jīng)脈會聚的地方，針刺百會能夠通達(dá)全身經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)人體氣血陰陽運(yùn)行，達(dá)到臟腑陰陽平衡，安神定志的效果；四神聰為經(jīng)外奇穴，前后雙神聰位于督脈，左右神聰緊鄰膀胱經(jīng)，百會配伍四神聰，即可清利頭目，又可安神定志，延長入睡時間，提高睡眠質(zhì)量［16］。風(fēng)池穴為足少陽膽經(jīng)的經(jīng)穴，亦為足少陽、陽維脈、陽蹺脈的交會穴，陽維脈可調(diào)節(jié)“一身之陽”，蹺脈“主司眼瞼開闔”，針刺此穴可使陰陽交合，寤寐如常。足三里為足陽明合穴，土中之土穴，為日常強(qiáng)壯保健要穴，其健脾養(yǎng)血之效著；三陰交為足三陰經(jīng)之交會穴，應(yīng)用廣泛，健脾和胃，調(diào)補(bǔ)肝腎，行氣活血，疏經(jīng)通絡(luò)，安神定志。額三針位于額中線及額旁1線，定位及刺法：額部正中發(fā)跡上5分處，向后平刺1寸；兩側(cè)目內(nèi)眥直上，發(fā)跡上5分處向后平刺1寸。臨床研究［17］表明，針刺額三針可以激發(fā)患者的情緒調(diào)控機(jī)制，有明顯抗抑郁、抗焦慮的作用，即針刺此穴可調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，使氣機(jī)調(diào)暢而神有所安。神門為手少陰心經(jīng)之腧穴、原穴，內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，八脈交會穴，交于陰維脈，兩穴配伍調(diào)補(bǔ)心神，安神催眠之效佳。諸穴配伍，共奏疏肝理氣、調(diào)和氣血，平衡陰陽，安神定志之效。

4 病案舉例

患者，女，51歲，2022年4月22日初診，失眠10余年，加重1個月。既往難以入睡，睡后易醒，夜間醒2～3次，多于凌晨1～3點醒，醒后難以再入睡，多夢?？滔拢航?個月失眠加重，徹夜難眠，夜間平臥時自覺胸悶，偶短暫入睡亦亂夢紛擾，時有脅肋部脹痛或刺痛感，日間自覺疲憊感明顯，伴頭昏，時有巔頂及兩側(cè)顳部脹痛不適，自覺記憶力減退。自訴平素性格多思多慮，易糾結(jié)，情緒不穩(wěn)，心情時而煩躁時而抑郁，喜長嘆息，納食欠佳，腹脹不適，大便干結(jié)難解，3～5日一行，小便色黃。舌淡暗，苔薄白邊有齒痕，舌底絡(luò)脈中度瘀曲，脈弦，細(xì)澀。西醫(yī)診斷為頑固性失眠，中醫(yī)診斷為不寐（肝郁血瘀證）。予以血府逐瘀湯加減，具體方藥為：北柴胡12 g，桔梗6 g，麩炒枳殼9 g，桃仁6 g，紅花6 g，當(dāng)歸9 g，川芎9 g，生地9 g，牛膝15 g，白芍12 g，生姜6 g，甘草6 g，茯神15 g，合歡花15 g，郁金12 g，玫瑰花15 g，酸棗仁15 g，柏子仁12 g。12劑，水煎服，日1劑，早晚飯后溫服。針刺選穴為太沖、合谷、行間、蠡溝、百會、四神聰、風(fēng)池、足三里、三陰交、額三針、神門、內(nèi)關(guān)等，平補(bǔ)平瀉，留針30 min，每周3次。

2022年5月5日二診：患者自訴服藥第三天開始睡眠逐漸改善，夜間可入睡2小時，后逐漸增至3～4小時左右，夜間胸悶明顯好轉(zhuǎn)，脅肋部疼痛減輕，仍有多夢，納食欠佳，腹脹，大便秘結(jié)，2～4日一行。予初診方柏子仁加量為15 g，另加黨參12 g、白術(shù)15 g、厚樸9 g、煅龍骨30 g、煅牡蠣30 g，12劑。針刺處方同前。

2022年5月19日三診：患者精神狀態(tài)較前更佳，訴夜間睡眠明顯好轉(zhuǎn)，平均入睡5小時左右，睡夢減少，夢境多平和，日間疲倦感明顯消退，自覺心情較前舒暢，情緒穩(wěn)定許多，無頭昏頭痛，僅在情緒激動時偶有脅肋部隱痛，納食可，大便1～2日一行，查其舌脈，舌淡紅，苔薄白，舌底絡(luò)脈瘀曲較前明顯減退，脈弦。以二診方減桃仁為3 g，紅花為3 g，牛膝為9 g，加當(dāng)歸量為12 g，另加山萸肉12 g、鹽杜仲15 g，繼服7劑。針刺處方同前。囑患者養(yǎng)成良好睡眠習(xí)慣，睡前不看手機(jī)，不做劇烈運(yùn)動，日常生活中適當(dāng)運(yùn)動，放松心態(tài)，調(diào)暢情志，避免過勞。后電話隨訪，睡眠可，入睡5～7小時，夢不多，心情舒暢，情緒平穩(wěn)，精神狀態(tài)良好，無脅肋部及頭部疼痛，未再來診。

按語：女性患者，平素性格多思多慮，易糾結(jié)，又年過五旬，正處于圍絕經(jīng)期，情緒不穩(wěn)，氣機(jī)不暢，長期導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣不能推動血液運(yùn)行，久而郁久成瘀，心神不安而不寐；脅為肝之野，血淤于肝，故而脅肋脹痛；肝膽互為表里，膽經(jīng)循行過顛頂及顳部，肝郁血瘀，經(jīng)脈不通，發(fā)為兩側(cè)顳部頭痛；肝郁日久，橫逆犯脾，脾失運(yùn)化，清陽不升，腦竅失養(yǎng)，故納差、疲倦、頭昏健忘；脾氣虛弱，不能健運(yùn)，消化呆滯，濁陰不降，導(dǎo)致腑氣不通而腹脹、大便難解。

患者初診辨證以肝郁血瘀為主，予以血府逐瘀湯加減。方中重用柴胡以疏肝解郁，并以枳殼、桔梗理氣行滯；桃仁紅花活血化瘀，合用當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血；以牛膝入血分，既避免柴胡升發(fā)太過，又可引血下行，使胸中瘀血得化；結(jié)合患者平素多思多慮，情志不暢，以合歡、郁金、玫瑰芳香三花行氣解郁，安神定志，尤以玫瑰香氣濃郁，清而不濁，柔肝健脾，流氣活血，為女性補(bǔ)益之佳品；酸棗仁，味酸，本入肝經(jīng)，而心則其所生者，脾則其所制者，膽又其相依之腑也，故入肝膽心脾四經(jīng)，安和五臟，寧心安神，除煩斂神；柏子仁味甘性平，主驚悸，安五藏，既補(bǔ)助心氣，又涵濡肝木，且性微甘滑，又兼潤腸以助通便。諸藥合用，行氣與活血相伍，祛瘀與養(yǎng)血同施，既解肝之郁結(jié)，又行血分瘀滯，使氣血得調(diào)，魂可安舍。

二診患者肝郁始舒，血瘀得化，睡眠改善，但仍有納食欠佳，多夢，大便秘結(jié)，為肝郁日久，木不疏土，脾失運(yùn)化，致使氣血精液輸布受阻，水谷精微運(yùn)化失源，清陽濁陰升降失司。上方加柏子仁量為15 g，發(fā)揮其養(yǎng)心安神兼潤腸之效，又以厚樸入脾胃大腸經(jīng)，去實滿而治腹脹，二藥配伍行氣消積、潤腸通便。加黨參、白術(shù)補(bǔ)中益氣，健脾養(yǎng)血，脾胃健而諸疾自退；又以龍骨牡蠣入心肝腎經(jīng)，潛陽補(bǔ)陰，助衛(wèi)氣從陽入陰以達(dá)重鎮(zhèn)安神之效。

三診患者諸癥明顯改善，減少桃仁紅花等活血化瘀藥物的量，以免破血太過而傷血，適當(dāng)增加當(dāng)歸以補(bǔ)血養(yǎng)血，使心主血，肝藏血，脾生血，各歸各所，各司其職，互相調(diào)配，共襄調(diào)暢。另考慮患者51歲，中老年女性，處于圍絕經(jīng)期，任脈虛，腎藏衰，故加山萸肉、鹽杜仲以補(bǔ)益肝腎，補(bǔ)中益氣，強(qiáng)壯筋骨。

5 結(jié)語

失眠作為西醫(yī)學(xué)臨床中最常見的問題之一，給大多數(shù)患者的正常生活及身體健康帶來了極大的影響。靈活運(yùn)用血府逐瘀湯加減配合針刺治療情志不暢、氣血失調(diào)而致的肝郁血瘀型失眠臨床效果顯著，可達(dá)到調(diào)暢氣血運(yùn)行，調(diào)和臟腑陰陽，從而寤寐守時的效果。且在針?biāo)幹委煹耐瑫r囑患者適當(dāng)戶外運(yùn)動，保持良好心態(tài)，并給予一定飲食、睡眠上的建議和心理疏導(dǎo)，囑其養(yǎng)成良好睡眠習(xí)慣，內(nèi)守外治、醫(yī)患同心以達(dá)到最佳的治療效果。

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（收稿日期：2023-09-15 編輯：徐 雯）