【摘 要】 文章總結(jié)張小萍教授治療非酒精性脂肪肝的經(jīng)驗(yàn)，張小萍教授認(rèn)為非酒精性脂肪肝的病機(jī)復(fù)雜，辨證應(yīng)從“痰、食、濕、瘀”入手，肝郁脾虛為發(fā)病之本，痰、食、濕、瘀為發(fā)病之標(biāo)；非酒精性脂肪肝的病位早期主要在脾胃，早期病理產(chǎn)物為痰與食，病性多為本虛標(biāo)實(shí)。張小萍教授臨證尊古而不拘泥，傳承又創(chuàng)新，注重脾胃氣機(jī)的升降出入，又善于將經(jīng)方與時(shí)方并用，以張氏消脂保和湯為基礎(chǔ)方靈活化裁，用藥精當(dāng)，臨床療效顯著。

【關(guān)鍵詞】 非酒精性脂肪肝；張小萍教授；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【文章編號(hào)】1007-8517（2024）12-0080-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.12.zgmzmjyyzz202412018

Professor Zhang Xiaoping’s Experience in Treating Non-alcoholic Fatty Liver

MI Yongjia1 WANG Maohong2 LI Longhua2 YANG Yingpeng1 XIONG Zhihao1 XU Song2*

1.Postgraduate College of Jiangxi University of Chinese Medicine， Nanchang 330004，China;

2.Affiliated Hospital of Jiangxi University of Chinese Medicine， Nanchang 330006， China

Abstract：This paper summarizes Professor Zhang Xiaoping’s experience in the treatment of non-alcoholic fatty liver. Professor Zhang Xiaoping believes that the pathogenesis of non-alcoholic fatty liver is complex， and syndrome differentiation should start with “phlegm， food， dampness and blood stasis”. Phlegm， food， dampness and blood stasis are the signs ofthe disease; the early location of non-alcoholic fatty liver is mainly in the spleen andstomach， and the early pathological products are phlegm and food. Professor Zhang Xiaopingshows clinical respect for antiquity without rigidity， inheritance and innovation， paysattention to the rise and fall of spleen and stomach qi， and is good at combining the classicalprescription with the time prescription， which is based on Zhang’s Xiaozhi Baohe decoction.

Key words：Non-alcoholic Fatty Liver; Professor Zhang Xiaoping；Famous Doctor Experience

非酒精性脂肪性肝是指除外酒精和其他已知的肝損傷因素所致的肝細(xì)胞內(nèi)脂肪沉積導(dǎo)致的肝細(xì)胞彌漫性脂肪病變?yōu)橹饕±硖匦缘呐R床病理綜合征［1］。隨著社會(huì)的發(fā)展，人們飲食結(jié)構(gòu)和生活條件的改變，非酒精性脂肪肝的患病人群逐漸年輕化，且發(fā)病率持續(xù)遞增，該病嚴(yán)重危害到人們的身心健康，是臨床迫切需要解決的問題。在非酒精性脂肪肝的治療方面，尚未發(fā)現(xiàn)特殊的西醫(yī)治療措施和療效確切的西藥，而中醫(yī)藥具有多療效多靶點(diǎn)優(yōu)勢(shì)。張小萍教授是首屆全國(guó)名中醫(yī)，全國(guó)中醫(yī)優(yōu)才指導(dǎo)老師，從事臨床、教學(xué)、科研工作六十余載，兼容并蓄，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，擅長(zhǎng)治療大內(nèi)科病癥，對(duì)脾胃病治療頗有造詣，首次提出“升降有度，納化相因，燥濕相宜，出入有序”的中醫(yī)脾胃氣化學(xué)說。張小萍教授善用張氏消脂保和湯治療非酒精性脂肪肝，具有其獨(dú)到之處，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)與讀者分享。

1 對(duì)非酒精性脂肪肝病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)經(jīng)典古籍對(duì)于非酒精性脂肪肝的病名沒有明確記載，依據(jù)其癥狀、體征等特點(diǎn)，將其歸屬為“脅痛”“積聚”“痞滿”“肥氣”等范疇?！峨y經(jīng)》中所提及的“肝之積，名曰肥氣”是對(duì)本病最早的記載。《金匱要略》云：“積者，臟病也，終不移；聚者，腑病也，發(fā)作有時(shí)?！保?］指出了積和聚的區(qū)別?，F(xiàn)代大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為該病是由于素體肝郁脾虛，體內(nèi)水液代謝障礙，導(dǎo)致痰濁淤積于肝臟，與“痰、食、濕、瘀”關(guān)系密切，從而把本病統(tǒng)一歸屬為“肝癖”范疇。張小萍教授從中醫(yī)角度認(rèn)為非酒精性脂肪肝的病位主要在脾胃，痰與食是早期病理產(chǎn)物。飲食不節(jié)或過食肥甘厚味之品，脾胃健運(yùn)失常，水谷精微運(yùn)化失常，濕濁和食積蓄積于胃；脾胃氣機(jī)升降失常，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，脂液痰濕蓄積于臟腑；三焦氣化失常，水濕內(nèi)停，濕聚成痰，郁而化熱，濕熱浸漬，日久由氣及血，而致瘀血內(nèi)阻。張小萍教授認(rèn)為非酒精性脂肪肝的病機(jī)主要為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為肝脾腎的虧虛，而以肝郁脾虛為主；標(biāo)實(shí)以“痰、食、濕、瘀”為要，臨床上往往是多因素相互作用而發(fā)為本病。

2 從“痰”“食”“濕”“瘀”論治

2.1 從痰與食論治 脾為生痰之源，脾胃健運(yùn)失司，氣血流通失常，水谷津液未得正常輸布，聚而成痰，停蓄于全身內(nèi)外?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)，營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外，營(yíng)周不休，五十而復(fù)大會(huì)，陰陽相貫，如環(huán)無端。”［3］42《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲食入胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”［4］49由此可見，津液的輸布主要由肺、脾、腎和三焦等多臟腑協(xié)同配合完成。長(zhǎng)期暴飲暴食，耗傷脾氣，脾胃升降功能失常，運(yùn)化失司，水谷精微輸布失常，則聚而為痰；或脾虛不主運(yùn)化，津液代謝障礙，水液停滯，積而生痰?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》所述“肥貴人，膏粱之疾也”［4］65。多食高粱厚味，疏于勞作，甚或久坐久臥，久坐傷肉，久臥傷氣，肉傷損脾，氣傷則虛，氣虛脾損則運(yùn)化失司，日久脂膏痰濁積聚而成肥脂。《筆花醫(yī)鏡》言“痰積者，飲食所積，脾不能化，釀而為痰?！保?］脾氣虛弱，生濕成痰，濕郁化熱，痰食交阻，客于肝絡(luò)，是脂肪肝形成的主要原因。

2.2 從濕與瘀論治 濕與瘀既是非酒精性脂肪肝的重要致病因素，又是病理產(chǎn)物。濕性重濁，其性粘滯，易傷陽氣，濕邪產(chǎn)生于外濕和內(nèi)濕，外濕多由涉水淋雨、氣候潮濕、飲食不節(jié)等所致；內(nèi)濕多由臟腑功能失調(diào)，水濕內(nèi)停所致?！杜R證指南醫(yī)案》言：“如其人飲食不節(jié)，脾家有濕，脾主肌肉四肢，則外感肌軀之濕亦漸次入于臟腑矣?！保?］266脾屬太陰濕土，同氣相感，易受濕邪侵襲， 郁遏脾陽，水濕無陽可制，留聚于內(nèi)，阻滯中焦氣機(jī)，氣滯水停，內(nèi)外相應(yīng)，加重水濕的化生，日久化熱，濕熱交蒸，煎熬陰液，絞纏瘀阻［7］?！杜R證指南醫(yī)案》言：“但濕從內(nèi)生者， 必其人膏粱酒醴過度?！保?］266素體嗜食膏粱酒醴，脾氣虧虛等致脾胃運(yùn)化失司，水液代謝輸布失常，機(jī)體釀濕生之。非酒精性脂肪肝的瘀血病機(jī)，或因氣滯致瘀，或因虛致瘀，或因濕熱致瘀；氣行則血行，氣滯則血瘀；素體肝郁脾虛，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，痰食和濕濁等積滯體內(nèi)，阻滯脈道，形成瘀血；氣虛則運(yùn)血無力而成瘀；血虛則血行緩慢而生瘀；陽虛則脈道失于溫通而滯澀；陰虛則脈道失于柔潤(rùn)而凝滯；病程日久，瘀血阻滯肝絡(luò)，氣血凝滯，肝臟功能失調(diào)。張小萍教授認(rèn)為痰、食、濕、瘀之邪久聚不去，相互交結(jié)不化，深匿伏藏，凝積肝臟，久之形成結(jié)塊，導(dǎo)致脂肪肝的形成。

3 化痰消積立法

3.1 注重脾胃，化痰消食 遵循《脾胃論》“善治病者，惟在治脾”［8］思想，在治療本病時(shí)，當(dāng)注重脾胃，脾胃為中焦樞紐之地，飲食入胃，脾升胃降，清者自留而濁者自去。本病由于恣食肥甘厚導(dǎo)致脾失健運(yùn)，使食積、痰濁內(nèi)生；或脾胃升降失常，氣機(jī)不暢，濕濁脂液蓄積。胃受納腐熟有力，脾氣健運(yùn)則飲食能化，水谷精微得以傳輸吸收，而不致飲食內(nèi)停、痰飲蓄積于內(nèi)。此外，過食肥甘之人，脾胃難以運(yùn)化，而已成之食積、痰飲者，當(dāng)予以化痰消食以祛邪，以防加重脾虛，此舉也體現(xiàn)了納化并舉的治則，化即是 消食去積和祛濕化痰以通其實(shí)邪?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“脾胃之病，虛實(shí)寒熱，宜燥宜潤(rùn)，固當(dāng) 詳辨，其升降二字，尤為緊要?！保?］138張小萍教授在臨床治療非酒精性脂肪肝病時(shí)，特別注重調(diào)節(jié) 脾胃氣機(jī)升降，善用炒枳殼配炒谷芽、麥芽健胃運(yùn)脾，其中炒枳殼性寒，味苦，氣厚味薄，浮而升， 陰中微陽［9］，張小萍教授認(rèn)為枳殼雖以降泄為用，但降中有升，善調(diào)中焦氣機(jī)，而炒谷、麥芽一升一降，相相須為用，既能消食又能寬中，使脾胃氣機(jī)順暢［10］。

3.2 肺肝兩調(diào)，條達(dá)氣機(jī) 張小萍教授強(qiáng)調(diào)在調(diào)理氣機(jī)升降時(shí)，除考慮脾胃本身因素外，還要重點(diǎn)考慮到其他臟腑氣機(jī)升降失調(diào)而影響脾胃升降，比如肝失疏泄、肺失宣降等因素。明代張介賓曰：“木氣動(dòng)，生氣達(dá)，故土體疏泄而通也?！备螝庑_(dá)，才能使脾胃升降和順，若肝失疏泄，無力助脾運(yùn)化水谷，則水谷精微失于輸布，痰濕內(nèi)生，故在消食導(dǎo)滯、調(diào)補(bǔ)脾胃的同時(shí)，張小萍教授善用合歡皮、郁金、柴胡、香附等條暢肝氣。針對(duì)肝郁伴血滯的患者，張小萍教授尤其喜用合歡皮，因其性甘平，歸心肝經(jīng)，安五臟，利心志，安神解郁，臨床用之無香燥之弊，且有和血之功?！端貑枴ご探摗吩唬骸案紊谧螅尾赜谟??！保?］121肝左升而肺右降，龍虎回環(huán)，二者為全身氣機(jī)升降的樞紐，氣機(jī)條達(dá)，則血液運(yùn)行通暢，瘀血?jiǎng)t無所生。張赤志教授［11］認(rèn)為人體是一個(gè)有機(jī)的整體，治療肝病不應(yīng)該拘泥于肝，并自擬“宣肺降濁湯”治療非酒精性脂肪肝，并取得顯著療效。脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器，張小萍教授常言全身氣機(jī)的暢達(dá)，需要肝、脾、肺氣機(jī)循環(huán)通暢，肝氣調(diào)達(dá)，肺氣通暢，脾氣健旺，水濕輸布排泄正常，痰濕無所聚，臨床在疏肝健脾的同時(shí)應(yīng)重視宣暢肺氣。同時(shí)，張小萍教授認(rèn)為非酒精性脂肪肝最主要的表現(xiàn)是膏脂、痰濕等濁氣聚于肝臟，因肺與大腸相表里，肺氣通暢，大腸傳化糟粕功能正常，痰濕膏脂才有所出。

3.3 活血化瘀，消積軟堅(jiān) 《臨證指南醫(yī)案》云：“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀?！保?］439張小萍教授認(rèn)為本病日久，氣機(jī)不暢，以致血行阻滯，在治療脂肪肝過程中應(yīng)使用活血化瘀消積之藥。研究表明［12］脂肪肝可導(dǎo)致微循環(huán)的血液發(fā)生改變，導(dǎo)致血液的粘度變大，血液流變學(xué)也隨之改變，血液粘度升高將必定引起血流的變緩和淤阻，血液循環(huán)受到影響，肝臟病變、肝功能的損害也因此加重，以活血化瘀辨證治療脂肪肝則可以取得很好的療效。中醫(yī)軟堅(jiān)散結(jié)療法［13］經(jīng)研究證實(shí)可防止脂肪肝進(jìn)一步發(fā)展為肝纖維化和肝硬化。肝纖維化是由于肝絡(luò)受損、遷延日久而成，是非酒精性脂肪肝炎癥損傷進(jìn)展中的重要病理過程，肝纖維化可以逆轉(zhuǎn)，也可進(jìn)展為肝硬化，活血化瘀中藥則能在抗肝纖維化中起到較好的治療效果?，F(xiàn)代研究［14］表明，鱉甲煎丸具有促羊紅細(xì)胞與自身血塊的吸收作用，有促進(jìn)膠原纖維降解、抑制腫瘤生長(zhǎng)作用，常用于脂肪肝、酒精肝、慢性乙肝、肝纖維化、肝硬化、肝血管瘤、肝癌、卵巢囊腫、 子宮肌瘤、乳腺囊腫等。《靈樞·五邪》記載： “邪在肝，則兩脅中痛，寒中，惡血在內(nèi)。”［3］46對(duì)于輕度的血行不暢，張小萍教授常予以丹參、赤芍、澤蘭等中藥活血祛瘀；若中度以上脂肪肝、瘀血明顯，有脅肋刺痛及面色晦暗，可用桃仁、鱉甲、浙貝母、牡蠣等中藥活血化瘀并軟堅(jiān)散結(jié)。

4 張氏消脂保和湯

保和丸最早記載于《丹溪心法·積聚痞塊》中，本方治證為食積內(nèi)停?！端貑枴け哉摗氛f：“飲食自倍，腸胃乃傷?！保?］100由于飲食失節(jié)，過食肥甘厚味，脾胃運(yùn)化失職，膏脂過剩，飲食停積，日久痰、食、濕、瘀等邪氣內(nèi)生，積聚于肝臟發(fā)為脂肪肝?；诖死?，張小萍教授在治療脂肪肝病時(shí)化裁保和丸，方中重用山楂，消肉食油膩之積，為君藥；神曲消食健脾，善化酒食陳腐之積；萊菔子下氣消食，長(zhǎng)于消谷面之積，并為臣藥，君臣相配，可消一切飲食積滯；因食阻氣機(jī)，胃失和降，故用半夏、陳皮行氣化滯，和胃止嘔；食積易于生濕化熱，又以茯苓滲濕健脾，和中止瀉；連翹清熱而散結(jié)，共為佐藥；丹參活血祛瘀，荷葉清熱解毒；枳殼破氣消積，祛痰除痞；谷芽、麥芽和中消食，健脾開胃，共為使藥；諸藥相合，共奏健脾行氣化瘀，消脂降濁之功，使食積得消，胃氣得和，熱清濕去，氣行瘀散，諸癥自愈，故以“張氏消脂保和湯”命名。

5 驗(yàn)案舉隅

劉某，女，42歲，2022年7月31日初診。主訴：右脅隱痛1月。現(xiàn)癥：體胖，右脅時(shí)感隱痛，偶有右上腹脹痛，平素性情急躁，易感疲倦，喜坐，喜肉食，夜寐安，大便日行1次，質(zhì)稀，小便平。舌質(zhì)暗紅，苔薄膩，脈弦細(xì)。（2022年7月28日）腹部彩超示：肝內(nèi)脂肪細(xì)胞浸潤(rùn)，肝臟中度腫大，肝前緣變鈍。西醫(yī)診斷：非酒精性脂blzApCIxx/JQC9Pe3NmeYg==肪肝。中醫(yī)診斷：脅痛（肝郁脾虛證）。治法：疏肝解郁，理氣健脾，消脂降濁。處方：張氏消脂保和湯化裁。藥用：生山楂30 g，神曲15 g，炒萊菔子15 g，陳皮10 g，法半夏10 g，炒枳殼15 g，茯苓15 g，連翹15 g，合歡皮15 g，丹參25 g，干荷葉20 g，炒谷芽20 g，炒麥芽20 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2022年8月6日復(fù)診：患者右脅部隱痛好轉(zhuǎn)，右上腹脹痛感明顯好轉(zhuǎn)，失眠。守上方，加首烏藤15 g，繼服14劑，體重明顯減輕，右脅部隱痛感消除，無其他不適癥狀。隨癥加減，連續(xù)服用10周，3個(gè)月后復(fù)查腹部彩超示：肝臟質(zhì)地均勻，可見少許強(qiáng)光點(diǎn)，肝臟輕度腫大。囑患者飲食清淡，忌食肥甘厚味之品，并適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)。

按：患者平素情志不遂，肝失疏泄，嗜食肥甘厚味，久坐少動(dòng)等因素導(dǎo)致脾失健運(yùn)，水谷精微不得運(yùn)化，聚成痰濕，痰、濕、瘀積聚于肝臟而發(fā)為脂肪肝。《醫(yī)學(xué)正傳》稱“脅痛屬肝，木氣實(shí)，有死血，痰流注”［15］，認(rèn)為脅痛病機(jī)關(guān)鍵在于肝郁火旺，致瘀血痰積；方中重用山楂，消食開郁，消肉食油膩之積；神曲消食健脾，善消酒食陳腐之積；萊菔子下氣消食，消谷面之積；三藥配伍，可消一切飲食積滯；佐入半夏、陳皮、枳殼行氣化滯，和胃降逆；茯苓利水滲濕，健脾止瀉；連翹清熱解毒，以治食積所化之熱；合歡皮解郁安神，活血化瘀；丹參配荷葉，活血化瘀，祛瘀生新，通利血脈；谷芽、麥芽合中消食，健脾開胃，諸藥合用，脾運(yùn)濕化，氣行瘀散，膏脂得消。二診患者訴失眠，加首烏藤以養(yǎng)血安神。針對(duì)脂肪肝的治療，張小萍教授多勸導(dǎo)患者要調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，順應(yīng)脾胃功能，并適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)量，使食積不存、痰濕不生、血絡(luò)不阻，從而達(dá)到理想體重，最終可治愈脂肪肝。

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（收稿日期：2023-10-18 編輯：杜玲玉珊）