【摘 要】 楊昆教授根據(jù)小兒生理病理特點，將臨床上小兒功能性便秘常見中醫(yī)證型陰虛腸燥證的治療分為三期，早期宜清虛熱，潤腸道為主，兼通腑導(dǎo)滯，中期宜行氣導(dǎo)滯為主，后期宜滋陰潤腸兼健運脾胃。標(biāo)本兼治，注重患兒脾胃，強調(diào)遠(yuǎn)期預(yù)后，臨床療效甚佳。附案例1則，以資驗證。

【關(guān)鍵詞】 小兒功能性便秘；臨床經(jīng)驗；分期論治

【中圖分類號】R249.2/.7

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【文章編號】1007-8517（2024）12-0076-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.12.zgmzmjyyzz202412017

The Experience of Treating Functional Constipation in Children in Stages by Professor Yang Kun

LIU Li YANG Kun△

Affiliated Hospital of Chengdu University of Chinese Medicine，Chengdu 610000，China

Abstract：According to the physiological and pathological characteristics of children， Professor Yang Kun divided the clinical treatment of Yin deficiency and intestinal dryness syndrome， a common TCM syndrome of functional constipation in children， into three stages. In the early stage， it is recommended to clear the deficient heat， moisten the intestine， and guide the stagnation of the intestine; in the middle stage， it is recommended to guide the stagnation of the qi; in the late stage， it is recommended to nourish the Yin， moisten the intestine and promote the spleen and stomach. It needs to Address to symptoms and root causes.It is important to emphasis on child’s spleen and stomach and long-term prognosis. By these methods， the clinical effect is remarkable. Case 1 is attached for verification.

Key words：Functional Constipation in Children;Clinical Experience; Treatment by Stages

小兒功能性便秘是兒科常見消化系統(tǒng)疾病，小兒功能性便秘患病率為9.5 %，男童功能性便秘患病率為8.6 %，女童為8.9%［1］。小兒慢性功能性便秘實際上是一種復(fù)雜的疾病，家長大多未予重視。生物、心理和社會因素在兒童發(fā)育過程中不斷變化的環(huán)境中相互作用。5歲以下兒童功能性胃腸道疾病的癥狀取決于解剖學(xué)、胃腸道生理學(xué)以及智力和情感功能方面的成熟因素。主要臨床表現(xiàn)為大便干燥，大便粗大或呈羊屎狀，大便難，排便次數(shù)減少，間隔時間長，常2～3天/次。輕癥見大便前部干燥，大便費力，排便時間延長，或者便意頻頻，難以排凈，甚則一天2～3次干便。功能性便秘可導(dǎo)致食欲不振、生長遲緩、內(nèi)衣不自主地被糞便弄臟）、肛裂和膀胱炎（糞便負(fù)荷的遠(yuǎn)端直腸可能壓迫膀胱頸，使患者容易出現(xiàn)膀胱排空不完全）；患有慢性便秘的兒童也可能出現(xiàn)腹痛［2］。長期功能性便秘也影響兒童生長發(fā)育及心理健康。目前的標(biāo)準(zhǔn)治療包括教育、如廁訓(xùn)練、消解、維持治療和長期隨訪。便秘的“治療”持續(xù)時間應(yīng)大致等于孩子在尋求幫助之前便秘的時間長度。必須打破這種惡性循環(huán)才能成功和持續(xù)地管理便秘，否則可能會出現(xiàn)并發(fā)癥［2］。西醫(yī)治療兒童功能性便秘的方法主要包含飲食結(jié)構(gòu)改善、排便習(xí)慣訓(xùn)練、口服藥物等［3］。中醫(yī)治療本病靈活多變，包括口服中藥、穴位貼敷、推拿等，療效顯著。

楊昆教授為四川省名中醫(yī)，四川省有突出貢獻(xiàn)的優(yōu)秀專家。臨床工作二十余年，在中醫(yī)治療兒童功能性便秘方面有獨到的見解及辨證論治經(jīng)驗，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

古代醫(yī)家對便秘論述較多，分散于眾多古籍中，現(xiàn)代醫(yī)家歸納其病因有正氣虧虛、乳食積滯、情志失衡、邪熱耗津等。其病位在大腸，病機為大腸傳導(dǎo)功能失常。大腸主津，功能為向下傳化糟粕。飲食經(jīng)胃氣受納腐熟后下傳至小腸，小腸再對其進(jìn)行下一步分解吸收，分清泌濁后，清者化為精微物質(zhì)被小腸吸收，濁者下注至大腸，通過大腸吸收水分燥化后形成糞便，經(jīng)肛門排出。

小兒功能性便秘的病因包括飲食因素、情志因素、正虛因素及熱病傷津。主要病位在大腸，與脾、肝、腎三臟相關(guān)，病機關(guān)鍵是大腸傳導(dǎo)功能失常；若脾胃升降功能失常，或肝氣失疏則胃失和降；或腎氣失煦脾胃升降無力，導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失職而形成便秘［4］。

1.1 飲食因素 《育嬰家秘》曰：“幼兒之為疾，以傷食者為之多?！薄队卓瓢l(fā)揮》曰：“過飽則傷脾胃?！薄镀⑽刚摗酚性疲骸帮嬍呈Ч?jié)……脾胃乃傷。”小兒處于生長發(fā)育高峰期，營養(yǎng)需求量較大，而小兒神識未開尚不能知曉其正常食量，加之小兒脾胃功能尚未全壯，若父母喂養(yǎng)飲食不節(jié)或嗜食肥膩難消化之品，脾胃之氣不足，運化失全，易損傷其脾胃。脾胃虛弱，消化功能就下降，使食物留腸中時間延長，食飲內(nèi)停，日久成積，蘊而化熱，熱傷津液，津液大便秘結(jié);或小兒飲水過少，致陰液化生不足，津液不充，腸液失潤，發(fā)為便秘。

1.2 情志因素 《小兒藥證直訣》有云：“小兒臟腑嬌嫩，肝常有余?！备沃魇栊梗{(diào)節(jié)全身上下氣機，脾主升，胃主降，脾胃之升降運化依賴于肝氣之條達(dá)順暢。若孩子被打罵之后，或突受驚嚇，或其他因素導(dǎo)致情志不遂，肝氣失去正常的疏泄功能，氣機受阻，不能順暢運行，致使脾胃之氣的正常升降功能失衡，阻遏中焦運化功能，使其糟粕不行，乃成便秘。且小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，若臟腑氣結(jié)，運行不暢，則津液難以輸布臟腑，大腸糟粕停滯，則腑氣不通糞便難行。人體氣機以肝氣調(diào)暢為主，肝氣不暢，氣機郁滯，五臟留著，大便難下。

1.3 正虛因素 《景岳全書》有云：“脾胃之氣不足，津血虧少干涸，而大便困難也。”小兒生理特點為“全而未壯”，各物質(zhì)基礎(chǔ)雖已形成，但尚處脆弱時期，各生理功能雖己具備，但尚處稚弱狀態(tài)，需精心調(diào)護(hù)才可茁壯成長，若調(diào)護(hù)喂養(yǎng)不當(dāng)，均可致正氣受損。調(diào)護(hù)不當(dāng)易受外邪侵襲反復(fù)感冒，喂養(yǎng)不當(dāng)易損傷脾胃，久之則臟腑虧虛，氣血不足。氣血為大腸運動的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣不足則大腸推動無力，血貧乏則不能濡潤腸道，長此以往，燥屎滯留而大便難。

1.4 燥熱傷津 小兒有“純陽”的稱謂，其肺臟稚嫩且嬌，感于六淫之邪后易化熱，其邪熱易趨向大腸;熱熾盛且小兒脾胃之體成而未全，或過食辛辣炙膊厚膩之物，或辛溫藥物使用不當(dāng)，胃熱熾盛，致使燥熱內(nèi)生。燥邪主澀，最易傷津。燥盛則干，故易出現(xiàn)大便干結(jié)、口干等干燥癥狀。小兒臟腑嬌嫩，飲食調(diào)護(hù)不節(jié)，過食辛辣香燥之品，易傷腸胃津液;或因氣候原因，燥邪易從肌膝入里傷津，使腸道津少失濡，大便難下而發(fā)病。熱邪主炎，易迫津外泄，煎熬津液，出現(xiàn)大便秘結(jié)、口渴喜飲等。小兒體質(zhì)陽常有余，所感邪氣易化熱灼津;或肺熱移腸，與腸中糟粕相搏;或溫?zé)岵『?，余熱傷?或臟腑有熱，邪熱灼津傷陰;以及太陽病入里亢盛，傷津化燥，使大腸失于濡潤，燥熱內(nèi)結(jié)，大便不通，導(dǎo)致便秘。且小兒乃純陽之體，所患疾病，以熱證居多，易灼陰損津，使大腸干涸傳導(dǎo)失司，致大便秘結(jié)不通。

楊昆教授認(rèn)為小兒功能性便秘是兒科常見的慢性疾病，根據(jù)小兒“陽常有余，陰常不足”的生理特點，認(rèn)為引起小兒功能性便秘的辨證基礎(chǔ)以“陰虛”常見。小兒脾胃嬌嫩，臨床患兒多因飲食不節(jié)，食積于內(nèi)，聚而化熱，熱灼津液，故而津液不足，故見大便偏干，或大便干結(jié)，狀如羊屎。臨床用藥非一方一劑可愈，治療上療程較長。楊昆教授將疾病治療大致分為三期。早期宜清虛熱，潤腸道為主，兼通腑導(dǎo)滯，中期宜行氣導(dǎo)滯為主，后期宜滋陰潤腸兼調(diào)理脾胃，根據(jù)兒童便秘改善情況及兼證，辨證加減藥物和調(diào)整藥物劑量。

2 分期論治

2.1 早期宜清熱潤腸為主 楊昆教授認(rèn)為小兒反復(fù)功能性便秘治療早期，患兒大便干結(jié)，狀如羊屎，解便費力，兼口干不欲飲水，舌邊尖紅，苔少而干，脈細(xì)數(shù)，或指紋紫滯。辨證為陰虛燥結(jié)證，治法主以養(yǎng)陰潤腸為主，兼通腑導(dǎo)滯，當(dāng)以增液承氣湯為主方，行增水行舟、通腑導(dǎo)滯之效。用藥宜中病即止，用藥時間不宜過長，約1周左右。常用藥物為當(dāng)歸、生地黃、麥冬、玄參、火麻仁、生大黃、玄明粉、枳實、厚樸等。其中選用攻下導(dǎo)滯之生大黃，生大黃瀉下之力猛，臨床用藥中病即止，不可長期服用，因患兒初次服藥，囑患兒家長根據(jù)便質(zhì)情況酌情加減用量，改善大便情況，以大便通暢為度。

2.2 中期宜行氣導(dǎo)滯為主 治療中期，患兒排便情況改善，排便通暢，間隔時間或可同前，便質(zhì)偏干，或有食少懶言，或有腹脹，口干，或有口臭，舌紅苔薄白或白膩，脈細(xì)數(shù)或滑。治宜行氣導(dǎo)滯為主，以增液湯合宣風(fēng)散為主方，兼以補氣。選方用藥較前和緩，不可停藥過早。常用藥物為當(dāng)歸、玄參、生地、酒大黃，玄明粉、陳皮、檳榔、牽牛子、火麻仁、枳實、厚樸、炒瓜蔞子、山藥、甘草等。治療中期選用酒大黃，蓋酒大黃瀉下之力較生大黃緩，患兒通過前期治療，大便得下，此階段宜去竣猛攻下之生大黃。然若驟然減緩瀉下之力，患兒大便難下，為鞏固療效，宜繼續(xù)行氣導(dǎo)滯，可加入檳榔、牽牛子之類增強導(dǎo)滯之力，療程在1～2周為宜。

2.3 后期宜滋陰潤腸兼養(yǎng)血活血，調(diào)理脾胃為主 治療后期，患兒或可自如大便，胃口或同前，或有改善，口干較前改善，舌紅或淡紅，苔薄白或后部白膩，脈細(xì)數(shù)或脈緩。治療不可過半即止，宜滋陰潤腸之中兼加養(yǎng)血活血、調(diào)理脾胃，氣血合補，此階段以增液湯合四君子湯為主。常用藥物有當(dāng)歸、麥冬、玄參、生白術(shù)、茯苓、南沙參、甘草、生麥芽、山藥。方中當(dāng)歸養(yǎng)血活血，南沙參健脾益氣，生白術(shù)、生麥芽既可有通便之功，亦助南沙參健脾之效，顧護(hù)患兒脾土，療程在2～4周為宜。

有研究［5］表明，家庭育兒方式是影響1～4歲兒童患功能性便秘的重要影響因素。父母可以給予兒童更多的陪伴和關(guān)注，在兒童出現(xiàn)排便困難時早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

3 病案舉隅

患兒潘某，男，2歲6月，2021年11月16日，初診，因“大便干結(jié)1年余”為主訴來院就診，現(xiàn)癥見：大便干結(jié)，羊屎狀，3～4天一行，小便可，納差，口臭，口干唇燥，汗多，眠可。舌質(zhì)紅，花剝苔，指紋紫滯。西醫(yī)診斷：功能性便秘。中醫(yī)診斷：便秘（陰虛腸燥證）。選方：增液承氣湯加減。具體藥物如下：當(dāng)歸5 g，生地黃8 g，枳實8 g，姜厚樸8 g，生大黃3 g，玄明粉5 g，玄參8 g，麥冬8 g，炒火麻仁10 g，郁李仁8 g，炒瓜蔞子8 g，山藥8 g，炙甘草5 g。中藥飲片4劑，

水煎服，一日半1劑，每日分3次溫服，每次藥50 mL。輔以穴位貼敷便秘貼貼神闕穴治療，囑患兒家長視大便情況，調(diào)整大黃在方中的劑量。

2021年11月23日復(fù)診，患兒便秘較前有所好轉(zhuǎn)，現(xiàn)2天排便一次，便質(zhì)較干，胃口明顯好轉(zhuǎn)，飯后偶有腹脹，腹痛，便后好轉(zhuǎn)，口臭較前稍減輕，小便可，眠一般，夢中磨牙，仍汗多，舌質(zhì)紅，少津液，舌苔后部花剝，指紋紫滯。辨證為陰虛腸燥，飲食積滯證，予以增液湯合宣風(fēng)散加減，具體藥物如下：當(dāng)歸5 g，生地黃8 g，玄參8 g，檳榔8 g，牽牛子5 g，炒火麻仁10 g，白芍8 g，酒大黃5 g，郁李仁8 g，炒瓜蔞子8 g，山藥8 g，生麥芽8 g，木香5 g，白術(shù)10 g，陳皮8 g，炙甘草5 g。中藥免煎顆粒共6劑，

每日1劑，每劑分3格；水沖服，每次一格。

2021年12月1日三診，患兒便秘較前改善，訴服藥后1～2天排便1次，排便費力感減輕，大便前段偏干，后段不成形，胃口好轉(zhuǎn)，口臭好轉(zhuǎn)，小便正常，睡眠正常，汗出量較前減少，舌淡紅，苔薄白，指紋正常。辨證為脾虛腸燥證，予以增液湯合四君子湯加減，具體藥物如下：當(dāng)歸5 g，麥冬8 g，玄參8 g，南沙參12 g，生白術(shù)10 g，茯苓10 g，生麥芽8 g，山藥8 g，厚樸8 g，焦山楂8 g，炒建曲8 g，炙甘草5 g。中藥免煎顆粒共6劑，服法同前。

2021年12月10日四診，患兒現(xiàn)1～2天排便一次，大便成形，香蕉樣大便，偶有排便費力感，胃口好，未見明顯汗多，舌淡紅，苔薄白，指紋正常。辨證為脾虛腸燥證。繼續(xù)予三診方去焦山楂、炒建曲。

后隨訪，患兒便秘未再復(fù)發(fā)，偶有食積，予口服中藥治療。

按語：首診患兒長期大便干結(jié)，狀如羊屎，小便可，汗多，舌質(zhì)紅，花剝苔，指紋紫滯?！瓣幪摓楸尽?，陰液不足，失于潤養(yǎng)，則大便干結(jié)如羊屎?？诔簦嗵Π啄?，指紋紫滯有飲食積滯之征。治療當(dāng)以滋陰潤燥，攻下導(dǎo)滯為主，選方為增液承氣湯，方中以當(dāng)歸、生地黃為君藥，滋陰潤燥，助以玄參、麥冬養(yǎng)陰生津，枳實、厚樸、生大黃、玄明粉行氣通腑導(dǎo)滯；配伍火麻仁養(yǎng)脾液，潤大腸，通便閉，郁李仁、瓜蔞子潤腸通便；小兒脾常不足，配伍山藥養(yǎng)陰，補脾胃；炙甘草補脾益氣，調(diào)和諸藥，全方共濟養(yǎng)陰潤燥之功，通腑而不傷脾，效果顯著。二診患兒便質(zhì)較干，仍汗多，結(jié)合舌質(zhì)紅，少津液，舌苔后部花剝，陰虛本質(zhì)未去，繼續(xù)以增液湯養(yǎng)陰潤燥，去麥冬防滋膩太過，郁李仁、瓜蔞子潤腸通便，合用宣風(fēng)散“檳榔、牽牛子、陳皮、甘草”去積滯，通秘結(jié)，木香行氣，酒大黃活血攻下，生麥芽消食，白術(shù)、山藥健脾，全方進(jìn)一步鞏固一診療效，增強行氣導(dǎo)滯之功。三診患兒大便便質(zhì)改變，前干后稀，屬脾虛，考慮到患兒體質(zhì)屬陰虛，結(jié)合舌脈，辨證為脾虛腸燥證。脾胃者，倉廩之官。胃虛則不能容受，故不嗜食。脾虛則不能運化，故有積滯。方中繼續(xù)予以增液湯行增水行舟之效，合健四君子湯治脾虛氣弱，飲食不消。南沙參、白術(shù)、茯苓健脾補氣，厚樸利氣順氣，補而不滯，麥芽消谷食，建曲健脾消食。諸藥合用共濟潤腸通便，健脾消食之功。四診患兒癥狀較前有所改善，效不更方，繼續(xù)守方治療，胃口好，故減少消食之品。

4 小結(jié)

楊昆教授認(rèn)為長期便秘影響小兒生長發(fā)育及心理健康，臨證治療中家長教育尤為關(guān)鍵。楊昆教授強調(diào)可將中醫(yī)證型陰虛腸燥證的小兒功能性便秘治療早期宜清虛熱，潤腸道為主，兼通腑導(dǎo)滯，中期宜行氣導(dǎo)滯為主，后期宜滋陰潤腸兼健運脾胃。患兒癥狀改善快，病情復(fù)發(fā)率低，能取得較好的臨床效果。

參考文獻(xiàn)

［1］KOPPEN I J N， VRIESMAN M H， SAPS M，et al.Prevalence of Functional Defecation Disorders in Children： A Systematic Review and Meta-Analysis ［J］.The Journal of PediatricsVolume， 2018（198）：121-130.

［2］HO J M D， HOW C H. Chronic constipation in infants and children［J］.Singapore Med，2020，61（2）：63-68.

［3］鞏露，趙琳琳，封東進(jìn).酪酸梭菌活菌散聯(lián)合乳果糖、飲食療法治療兒童功能性便秘的效果分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2022，32（15）：36-40.

［4］馬融.中醫(yī)兒科學(xué)［M］.4版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2016：111.

［5］張夢典，于爽，劉宇春，等.城市社區(qū)兒童功能性便秘的患病率及影響因素研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2022，25（28）：3523-3530.

（收稿日期：2023-10-18 編輯：杜玲玉珊）