【摘 要】 皮膚慢性潰瘍是傷口長(zhǎng)期愈合困難所形成的創(chuàng)面。文章回顧了近十年來靜脈曲張性潰瘍、動(dòng)脈性潰瘍、糖尿病性潰瘍、壓力性潰瘍等其他慢性潰瘍的中醫(yī)外用藥物臨床運(yùn)用，分析得出中醫(yī)外治藥物具有分期辨證、直達(dá)病所、虛瘀為本、多元治療等特點(diǎn)，以期為臨床相關(guān)研究提供診治思路與方法。

【關(guān)鍵詞】 皮膚慢性潰瘍；臁瘡；脫疽；中醫(yī)外用藥物

【中圖分類號(hào)】R275

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【文章編號(hào)】1007-8517（2024）12-0060-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.12.zgmzmjyyzz202412013

Research Progress in the Treatment of Chronic Skin Ulcers with Topical Drugs in Chinese Medicine

LI Yuxin1 ZHENG Xianglong1 LI Xuemeng1 YANG Lijuan1 WANG Wanchun2*

1. Jiangxi University of Chinese Medicine， Nanchang 330004， China;

2. Affiliated Hospital of Jiangxi University of Chinese Medicine， Nanchang 330006， China

Abstract：Chronic skin ulcers are wounds that form when a wound fails to heal over a long period of time. In this paper， we review the clinical application of Chinese medicine for varicose ulcers， arterial ulcers， diabetic ulcers， pressure ulcers and other chronic ulcers in the past ten years， and analyze and conclude that Chinese medicine has the characteristics of staged identification， direct access to the place of disease， deficiency and stasis as the basis， and multi-dimensional treatment， with a view to providing ideas and methods for diagnosis and treatment for clinical related research.

Key words：Chronic Skin Ulcers; Polyposis; Deglutition; Topical Chinese Medicine

皮膚慢性潰瘍（chronic skin ulcer，CSU）是由于各種原因引起機(jī)體正常皮膚或黏膜損傷，皮膚完整性受到破壞，兩周以上未痊愈者為慢性潰瘍，一月以上無明顯愈合傾向者為慢性難愈性潰瘍，其具有病程長(zhǎng)、難愈合且常伴有其他基礎(chǔ)性疾病。隨著人口老齡化，糖尿病、下肢靜脈曲張、壓瘡等發(fā)病率逐步上升，使得CSU的發(fā)病率也開始逐年提高［1］。引起本病發(fā)病因素有很多，細(xì)菌感染、創(chuàng)傷、燒傷等，對(duì)于CSU的治療目前仍未有明確有效的方法。西醫(yī)學(xué)中對(duì)于CSU的治療多集中于創(chuàng)面抗感染、手術(shù)清創(chuàng)、植皮、外敷紗布創(chuàng)面敷料等保護(hù)性治療，但其效果并不理想。本病病程長(zhǎng)且開銷大，給患者精神和經(jīng)濟(jì)造成很大負(fù)擔(dān)。因此準(zhǔn)確地把握創(chuàng)面床，對(duì)CSU的愈合有著重要的臨床意義。

CSU在中醫(yī)學(xué)中屬于“臁瘡”“褥瘡”“脫疽”等范疇，中醫(yī)藥治療本病有著悠久的歷史?！独礤壩摹分性疲骸巴庵沃?，即內(nèi)治之理；外治之藥亦即內(nèi)治之藥，所異者法耳?！敝赋鲋嗅t(yī)外治法與內(nèi)治法只是在給藥途徑中有所差別。近年來，中醫(yī)外用藥物在治療本病中取得了一定的臨床療效，同時(shí)還發(fā)揮了中醫(yī)特色，秉承辨病與辨證、整體與局部、內(nèi)治與外治相結(jié)合，注重分期辨證的治療原則，因“時(shí)”制宜，因“地”制宜。本文以“皮膚慢性潰瘍、褥瘡、臁瘡、脫疽、發(fā)病機(jī)制、中藥”等為關(guān)鍵詞，檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬方、維普、Pubmed等數(shù)據(jù)庫(kù)近十年來靜脈曲張性潰瘍、動(dòng)脈性潰瘍、糖尿病性潰瘍、壓力性潰瘍等其他慢性潰瘍的中醫(yī)外用藥物臨床運(yùn)用，旨在為今后治療皮膚慢性潰瘍等提供診療思路。

1 靜脈曲張性潰瘍——時(shí)異分殊，分期辨證

靜脈曲張性潰瘍中醫(yī)屬于“臁瘡”的范疇，是繼發(fā)于下肢靜脈曲張基礎(chǔ)上的下肢慢性潰瘍，主要發(fā)于小腿內(nèi)、外側(cè)下1/3，故又稱“褲口瘡”“裙風(fēng)”“爛腿”［2］。奚九一認(rèn)為瘀血生濕，濕郁化熱，熱甚生風(fēng)，濕熱損絡(luò)，加之久病正虛使得創(chuàng)面遷延難愈，故奚九一將本病分為三期：急性期、好轉(zhuǎn)緩解期、恢復(fù)穩(wěn)定期［3］。首先，急性期以祛邪為首要，創(chuàng)面宜拔毒祛腐，常選用自制撈底膏外敷；其次，好轉(zhuǎn)恢復(fù)期宜化瘀扶正，等創(chuàng)面此時(shí)的腐肉組織不多，外治以祛腐生肌，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，選用瘡瘍膏、拔濕長(zhǎng)皮膏外敷；最后，恢復(fù)穩(wěn)定期創(chuàng)面已愈合結(jié)痂，需要注意抗真菌，防止再次感染。顧氏外科注重局部辨證，通過分清靜脈曲張性潰瘍虛、邪、瘀的性質(zhì)、輕重和主次，根據(jù)瘡面發(fā)生位置，潰瘍色澤，膿的顏色、氣味、稀薄還是濃稠、濃液量的多少，以及腐肉組織脫落的難易程度等，動(dòng)態(tài)運(yùn)用祛腐祛瘀、補(bǔ)虛活血生肌的序貫療法：急性感染期以清熱利濕解毒之品，好轉(zhuǎn)期以補(bǔ)氣化瘀、生肌之品，愈合期以升陽(yáng)舉陷、活血通絡(luò)之品以提高臨床療效［4］。王云飛等［5］將祛腐化瘀合并補(bǔ)虛生肌為原則的外治法與早期清創(chuàng)合并凡士林紗布外用，后期外用貝復(fù)劑治療慢性下肢潰瘍進(jìn)行臨床療效觀察，發(fā)現(xiàn)使用中醫(yī)外用藥物在改善創(chuàng)面膿液的性質(zhì)、肉芽組織的生長(zhǎng)情況，改善患肢水腫、疼痛程度等明顯優(yōu)于西醫(yī)治療。呂培文注重調(diào)和氣血、顧護(hù)脾胃，認(rèn)為濕熱毒盛型創(chuàng)面為陽(yáng)證，對(duì)于靜脈曲張性潰瘍的治療，外治法治多施以清熱解毒祛濕、化腐生肌的藥物；血瘀阻絡(luò)型創(chuàng)面為半陰半陽(yáng)證，治以活血化瘀、調(diào)和陰陽(yáng)的藥物；寒瘀凝滯型創(chuàng)面為陰證，治以回陽(yáng)生肌的藥物［6］。

綜上，如《外科正宗》云：“臁瘡者，風(fēng)熱濕毒相聚而成，有新久之別，內(nèi)外之殊。”以上外治法的理念主要是根據(jù)創(chuàng)面的情況分期論治，對(duì)于早期、急性期、陽(yáng)證的創(chuàng)面多是以祛瘀、化腐為主要治則；中期、創(chuàng)面緩解期、半陰半陽(yáng)證的創(chuàng)面多治以活血、化瘀、扶正；晚期、恢復(fù)穩(wěn)定期、陰證的創(chuàng)面則以促進(jìn)生肌為目的，通過發(fā)揮中醫(yī)分期論治的特點(diǎn)，根據(jù)不同時(shí)期的創(chuàng)面所需要的不同治療原則，對(duì)癥下藥促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

2 動(dòng)脈性潰瘍——發(fā)于微末，直達(dá)病所

動(dòng)脈性潰瘍多是由于下肢動(dòng)脈血管狹窄或閉塞導(dǎo)致局部缺血，繼而形成的慢性創(chuàng)面。創(chuàng)面因血液循環(huán)障礙，往往具有難愈合、感疼痛、易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)。動(dòng)脈性潰瘍的患者往往基礎(chǔ)病較多、較重，其預(yù)后也是一道難題。中醫(yī)將其歸于“脫疽”的范疇，《靈樞·癰疽》云：“其狀赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斬之，不則死矣?！泵枋隽藙?dòng)脈性潰瘍后期創(chuàng)面發(fā)黑壞死，嚴(yán)重者需要截趾。

當(dāng)歸、赤芍等活血化瘀類藥物具有抗血小板聚集、抑制血栓形成的作用［7］。張翼菲等［8］通過觀察前列地爾與溫經(jīng)化瘀湯（紅花、赤芍、當(dāng)歸、雞血藤等）局部熏洗的治療方式對(duì)比單純使用西醫(yī)治療臨床療效發(fā)現(xiàn)，前列地爾結(jié)合溫經(jīng)化瘀湯局部熏洗的聯(lián)合治療能夠很好改善動(dòng)脈性潰瘍患者局部血液循環(huán)情況，加速粥樣硬化斑塊的消退，緩解患者的臨床癥狀。于四海［9］通過觀察利用脈絡(luò)通洗劑（當(dāng)歸、黨參、川芎、紅花、透骨草、虎杖）溻漬療法配合內(nèi)治藥物閉塞性動(dòng)脈硬化癥患者的臨床療效，發(fā)現(xiàn)外用散寒通脈、活血止痛之藥，患者下肢疼痛、麻木、皮溫高等癥狀明顯得到改善，臨床治愈率升高。對(duì)于陽(yáng)虛寒凝型動(dòng)脈硬化閉塞癥患者，付嵐嵐等［10］利用中藥熏洗治療對(duì)患者足趾缺血情況改善顯著，可以提高臨床治愈率，同時(shí)對(duì)患者治療前后肝腎功能以及出血凝血時(shí)間未發(fā)現(xiàn)任何不良反應(yīng)。

病發(fā)于微末者，藥效難及。通過中藥外用的方法能夠使得藥物直接作用于皮膚，使其更好發(fā)揮治療作用，同時(shí)無需另外注意藥物對(duì)胃腸道刺激等因素，能夠有效地用于治療此類基礎(chǔ)疾病較多的患者，以達(dá)到更好的療效。

3 糖尿病性潰瘍——虛瘀為本，祛腐生肌

糖尿病患者因其自身免疫力低，感知力弱，日常生活中受傷后稍加不注意便會(huì)引發(fā)皮膚潰瘍，同時(shí)因局部細(xì)胞代謝、免疫功能紊亂、創(chuàng)面微環(huán)境改變、非酶促糖基化等原因［11］使得創(chuàng)面纏綿難愈，繼而形成慢性創(chuàng)面。此外，糖尿病足是糖尿病患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率高達(dá)25%［12］，且25%的患者中有15%會(huì)患有糖尿病性潰瘍［13］。

糖尿病性潰瘍屬于中醫(yī)“脫疽”范疇，眾多醫(yī)家將其發(fā)病的主要特點(diǎn)歸為“虛”“瘀”二字，臨床中多以補(bǔ)氣溫陽(yáng)、去腐生肌的原則治療。實(shí)驗(yàn)［14］表明，回陽(yáng)生肌膏能夠促進(jìn)IL-1α細(xì)胞因子的分泌，從而促進(jìn)炎癥反應(yīng)作用，誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的生長(zhǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。趙炳南認(rèn)為糖尿病性難愈性潰瘍以“虛、瘀”為主，認(rèn)為膿液消長(zhǎng)是“陽(yáng)升陰長(zhǎng)”的過程，隨著創(chuàng)面發(fā)展，壞死組織脫落，產(chǎn)生的膿液即為“陽(yáng)化氣”，予以回陽(yáng)生肌膏使得創(chuàng)面走向愈合［15］。Aitian Zheng等［16］研究表明濕潤(rùn)燒傷膏能夠激活具有促進(jìn)糖尿病潰瘍創(chuàng)面修復(fù)的PI3K-Akt-mTOR信號(hào)通路，加速了新生血管的生成、肉芽組織的生長(zhǎng)以及創(chuàng)面的愈合率。劉洪剛等［17］臨床療效觀察發(fā)現(xiàn)祛腐生肌丹對(duì)難治性糖尿病足潰瘍有著較好的療效，越早運(yùn)用，創(chuàng)面情況及愈合率更好。潘旭月等［18］的臨床研究表明采用復(fù)方血竭粉加清創(chuàng)換藥在治療糖尿病足潰瘍患者的紅腫消退時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間方面優(yōu)于單純清創(chuàng)換藥。樊煒靜等［19］利用“煨膿長(zhǎng)肉”的外治方法，將外用藥物填充使局部膿液滲出，再結(jié)合清創(chuàng)針對(duì)性地清除壞死組織，不僅能夠減小創(chuàng)面大小，提高愈合率，同時(shí)還可以減輕患者疼痛，提高潰瘍創(chuàng)面周圍的微循環(huán)血液供應(yīng)。

以上各醫(yī)家認(rèn)為盡早將膿毒排出，腐肉才能迅速脫落，新肉就得以生長(zhǎng)。通過利用能夠促進(jìn)新肉生長(zhǎng)的膏類、丸散類藥物，改善創(chuàng)面的肉芽組織生長(zhǎng)情況，加速創(chuàng)周血管的生成，以提高創(chuàng)面愈合率。同時(shí)此類藥物覆于創(chuàng)面還有助于保護(hù)創(chuàng)面，阻止細(xì)菌的作用。

4 壓力性潰瘍——同病異治，多元治療

中醫(yī)將壓力性潰瘍稱之為褥瘡，首見于《外科啟玄》中：“席瘡乃久病著床之人，挨擦磨破而成，上而背脊，下而尾閭?！逼浒l(fā)病機(jī)制是機(jī)體某部位長(zhǎng)期受壓，使得局部組織持續(xù)性缺氧、缺血，導(dǎo)致局部皮膚或皮下組織受損引發(fā)潰爛甚至壞死。

濕潤(rùn)燒傷膏因其能夠促進(jìn)創(chuàng)面周圍血管的再生、減輕局部的炎癥反應(yīng)同時(shí)上油下膏的特性使得其能夠更好地保護(hù)創(chuàng)面，廣泛應(yīng)用于臨床各類慢性難愈性創(chuàng)面的治療中。EI-Hadidy等［20］研究發(fā)現(xiàn)濕潤(rùn)燒傷膏中的黃連、白芷、當(dāng)歸、黃芩、黃芪、黃柏有清熱解毒的作用，同時(shí)濕潤(rùn)燒傷膏還提供了創(chuàng)面愈合時(shí)所必需的生理水分。邢亞靜等［21］認(rèn)為濕潤(rùn)燒傷膏中含有蜂蠟，其油性成分能夠保護(hù)創(chuàng)面，還能保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，具有止痛的作用。潘禮剛等［22］證實(shí)濕潤(rùn)燒傷膏密度高，能夠形成“保護(hù)膜”，阻止細(xì)菌侵入創(chuàng)面，同時(shí)還能改善局部的微循環(huán)，促進(jìn)新生血管生成。此外，趙倩［23］研究中利用藏紅花制劑每日擦拭創(chuàng)面3～4次，其創(chuàng)面愈合時(shí)間短于利用艾力克消毒液擦拭2～4次的常規(guī)組，證明藏紅花可以在短時(shí)間內(nèi)促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

利用蜂蠟中的油性成分保護(hù)創(chuàng)面、保持濕潤(rùn)以防止創(chuàng)面感染。擦洗的方式通過借助摩擦之力起到活血祛瘀通絡(luò)的作用，同時(shí)能夠充分使藥物與創(chuàng)面接觸，利用活血化瘀之藏紅花擦洗提高創(chuàng)面的療效，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。綜上，充分利用藥物與療法的不同特性，使其發(fā)揮最大作用，能有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

5 其他性潰瘍

在慢性潰瘍中還有毒蛇咬傷性潰瘍、燒傷性、化學(xué)性潰瘍、放射性潰瘍等等，中醫(yī)外用藥物同樣也廣泛被運(yùn)用于其臨床治療中。毒蛇咬傷性潰瘍是被含有血循毒和混合毒的毒蛇咬傷后引起局部壞死的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，其傷口往往會(huì)形成難愈性創(chuàng)面，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致局部壞死，甚至殘疾［24］。中醫(yī)認(rèn)為蛇毒發(fā)病病因?yàn)轱L(fēng)毒、火毒、風(fēng)火毒，利用外用藥治療時(shí)，在潰瘍?cè)缙谥我郧鍩峤舛尽⑾[止痛，中后期祛腐生肌為主。復(fù)方苦參浸液有改善局部微循環(huán)、抗感染、止血生肌的作用［25］，臨床實(shí)踐中證實(shí)其對(duì)于久治難愈的潰瘍創(chuàng)面療效更佳，能夠有效減少患部壞死與殘疾的風(fēng)險(xiǎn)［26］。張乃忻等［27］臨床觀察中利用復(fù)方黃柏液持續(xù)灌注沖洗聯(lián)合封閉負(fù)壓吸引治療，通過負(fù)壓的方式緩解咬傷后所造成的肢體腫脹，減少毒素吸收，沖洗使復(fù)方黃柏液與創(chuàng)面充分接觸，盡可能發(fā)揮其清熱解毒、祛腐生肌、消腫止痛的功效，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，縮短住院時(shí)間。肖長(zhǎng)栓等［28］對(duì)復(fù)方黃柏液治療深I(lǐng)I度燒傷性潰瘍研究中發(fā)現(xiàn)，利用黃柏、金銀花、連翹等藥物清熱解毒、散結(jié)排膿，同時(shí)復(fù)方黃柏液涂劑具有抗菌和調(diào)控生長(zhǎng)因子的作用，加快傷口愈合。

6 小結(jié)

《瘍科綱要》云：“瘡瘍?yōu)椴。l(fā)見于外，外治藥尤為重要?！敝嗅t(yī)外治藥物利用中醫(yī)辨證論治的治則，根據(jù)創(chuàng)面情況因時(shí)制宜，分期辨證，在皮膚慢性潰瘍中有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)外用藥物利用祛腐生肌、托毒排膿、煨膿長(zhǎng)肉等治法，根據(jù)創(chuàng)面進(jìn)展情況具體分析，多元治療，使藥物直達(dá)病所，有效提高創(chuàng)面生長(zhǎng)速度、愈合率，并且外治藥物易獲得、操作簡(jiǎn)單能夠廣泛運(yùn)用于臨床工作中。但中醫(yī)外治藥物也存在著一定的局限性，對(duì)于自制藥物過程中的操作、時(shí)間以及藥材規(guī)范消毒難以把控，這些問題對(duì)于臨床實(shí)際運(yùn)用中也會(huì)有一定的影響。因此，嚴(yán)格規(guī)范藥材消毒、熬藥規(guī)范是在未來需要努力的方向。本文通過中醫(yī)外治藥物對(duì)皮膚慢性潰瘍的臨床運(yùn)用進(jìn)行歸納總結(jié)，希望為今后中醫(yī)外治藥物的運(yùn)用提供臨床參考。

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（收稿日期：2023-09-08 編輯：杜玲玉珊）