【摘要】 目的：探討化濕降濁飲配合三黃散外敷對痛風性關節(jié)炎（GA）患者的影響。方法：選取2022年2月—2024年2月廈門大學附屬第一醫(yī)院思明院區(qū)鷺江分部收治的86例GA患者作為研究對象，隨機分為內外聯(lián)合組和單純外敷組，各43例。單純外敷組給予三黃散外敷治療，內外聯(lián)合組予以化濕降濁飲內服配合三黃散外敷治療，均治療4周。比較兩組中醫(yī)癥候積分、疼痛緩解情況、炎癥因子[C反應蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR）、血尿酸]、臨床療效、生活質量（QOL）評分及不良反應發(fā)生情況。結果：治療后，內外聯(lián)合組中醫(yī)癥候積分、數(shù)字分級評分法（NRS）評分、ESR、CRP、UR水平均顯著低于單純外敷組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。內外聯(lián)合組的臨床總有效率（95.35%）顯著高于單純外敷組（81.40%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后內外聯(lián)合組QOL評分高于單純外敷組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：化濕降濁飲配合三黃散外敷治療GA患者能有效改善患者中醫(yī)癥候，緩解疼痛等臨床癥狀，有效降低患者ESR、CRP、血尿酸水平，從而提高臨床療效，并可有效改善患者生活質量，不增加不良反應。

【關鍵詞】 化濕降濁飲 三黃散 痛風性關節(jié)炎 臨床癥狀 C反應蛋白 紅細胞沉降率 血尿酸

Effects of Huashi Jiangzhuo Decoction Combined with Sanhuang Powder for External Application on Patients with Gouty Arthritis/CHEN Yong， WANG Yifeng. //Medical Innovation of China， 2024， 21（20）： 0-068

[Abstract] Objective： To explore the effect of Huashi Jiangzhuo Decoction combined with external application of Sanhuang Powder on gouty arthritis （GA） patients. Method： A total of 86 GA patients admitted to Lujiang Branch of Siming Hospital， the First Affiliated Hospital of Xiamen University from February 2022 to February 2024 were selected as the study objects and randomly divided into internal and external combination group and simple external application group， with 43 cases in each group. The simple external application group was treated with external application of Sanhuang Powder， and the internal and external combination group was treated with internal administration of Huashi Jiangzhuo Decoction combined with external application of Sanhuang Powder， all were treated for 4 week. Traditional Chinese medicine symptom score， pain relief， inflammatory factors [C reactive protein （CRP）， erythrocyte settlement rate （ESR）， serum uric acid]， clinical efficacy， quality of life （QOL） score and occurrence of adverse reactions were compared between the two groups. Result： After treatment， the traditional Chinese medicine syndrome score， numerical rating scale （NRS） score， ESR， CRP and serum uric acid levels of the internal and external combination group were significantly lower than those of the simple external application group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total clinical effective rate of the internal and external combination group （95.35%） was significantly higher than that of the simple external application group （81.40%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the QOL score of the internal and external combination group was higher than that of the simple external application group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the total incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Huashi Jiangzhuo Decoction combined with external application of Sanhuang Powder can effectively improve traditional Chinese medicine syndromes， alleviate clinical symptoms， effectively reduce ESR， CRP and serum uric acid levels in patients with GA， thereby improving clinical efficacy， besides， the combined treatment can improve the quality of life， no increase in adverse reactions.

[Key words] Huashi Jiangzhuo Decoction Sanhuang Powder Gouty arthritis Clinical symptom

C reactive protein Erythrocyte settlement rate Uric acid

First-author's address： Orthopedics and Traumatology Department， Lujiang Branch of Siming Hospital， the First Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen 361000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.20.015

尿酸是嘌呤代謝的終產物，痛風是因嘌呤或尿酸代謝障礙引起。痛風性關節(jié)炎（GA）則是由于痛風導致的大量尿酸鹽沉積在關節(jié)囊、軟骨組織及其他組織中引起病損及炎癥反應，多發(fā)于第一跖趾關節(jié)。臨床常表現(xiàn)為關節(jié)周圍組織紅腫、發(fā)熱、疼痛，活動受限等，臨床過程分為無癥狀期、急性期、間歇期和慢性期，久治不愈易導致痛風性腎病、腎結石、心血管病變等并發(fā)癥，此外痛風具有家族遺傳性[1]?！巴达L”一詞最早出現(xiàn)于元代朱丹溪《格致余論》，在中醫(yī)學上歸屬于“痹病”范疇，為濕邪入體、濕熱蘊結、濕熱交蒸、經脈痹阻。《素問·氣交變大論》載：“歲土太過，雨濕流行，腎水受邪，民病腹痛，清厥，意不樂，體重煩冤”[2]。目前西醫(yī)治療GA多采用藥物控制尿酸形成，促進尿酸排泄，短期內效果顯著，但難以根治，遠期效果不理想。而中醫(yī)在該病治療中已有豐富經驗，國醫(yī)大師李佃貴對此提出濁毒理論，治宜化濁解毒通絡。三黃散在多部中醫(yī)著作中均有記載，主清熱燥濕，具有消腫止痛、活血化瘀功效，是中醫(yī)常用來治療關節(jié)炎的外敷方案?；瘽窠禎犸嬍且远喾N具有祛濕、排濁功效的傳統(tǒng)中草藥配置而成，旨在開降配合，共運中焦至郁滯，從而暢達全身氣機[3]。GA簡而言之是由尿酸異常導致的關節(jié)處炎癥反應，因此患者血清中炎癥因子C反應蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR）、血尿酸能有效提示GA臨床病癥及治療效果?；诖吮狙芯恐饕懻摶瘽窠禎犸嬇浜先S散外敷對GA患者臨床癥狀及ESR、CRP、血尿酸水平的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022年2月—2024年2月廈門大學附屬第一醫(yī)院思明院區(qū)鷺江分部收治的86例GA患者作為研究對象。診斷標準：（1）中醫(yī)診斷參照文獻[4]《實用中醫(yī)風濕病學》確診為痛風風濕熱痹癥；（2）西醫(yī)診斷參照2015年國外頒布的急性痛風性關節(jié)炎（AGA）標準[5]。納入標準：（1）符合上述痛風性關節(jié)炎診斷標準；（2）年齡20～60歲；（3）為首次發(fā)病或發(fā)病前1周未服用其他藥物治療；（4）依從性好。排除標準：（1）曾患其他風濕??；（2）患嚴重皮膚病；（3）其他心肝脾肺腎、血液、免疫系統(tǒng)疾??；（4）患精神障礙；（5）妊娠期或哺乳期；（6）對研究藥物過敏。按照入院順序編號，隨機分為內外聯(lián)合組和單純外敷組，各43例。本研究經廈門大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者知情同意。

1.2 方法

患者入院后均給予健康指導：禁煙禁酒、禁止劇烈運動、禁食高嘌呤食物、日飲水量>2 000 mL、適當鍛煉、健康作息、避免受涼。單純外敷組采用三黃散外敷療法，三黃散由本院制劑室按藥方比例統(tǒng)一制成，具體組方：大黃、黃柏、黃芩各10 g。取25 g三黃散調制成黏稠糊狀平攤于棉墊上，厚度2 mm，制成10 cm×10 cm大小的膏藥。將關節(jié)處皮膚清洗干凈后，將膏藥敷于患關節(jié)處，繃帶固定，連續(xù)敷5 h，1次/d，7 d為1個療程，連續(xù)治療4周。內外聯(lián)合組予以化濕降濁飲內服配合三黃散外敷治療，化濕降濁飲來自本院制劑室按藥方比例統(tǒng)一制成，具體組方：薏苡仁70 g，山慈菇30 g，萆薢30 g，土茯苓30 g，炒山楂30 g，茯苓30 g，炒麥芽30 g，忍冬藤30 g，川牛膝20 g，威靈仙15 g，知母15 g，蒼術15 g，赤芍15 g，防風10 g，制成茶飲劑型。15 g/包，1包/次，2次/d。療程均為4周。治療過程中及時觀察患者病程進展、對相關癥狀及時處理。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）中醫(yī)癥候積分：于治療前后對患者中醫(yī)癥候評分，主癥、次癥均按照無、輕、中、重4個等級進行評分，主癥（關節(jié)疼痛、腫脹、壓痛、活動障礙）分別對應0、2、4、6分；次癥（關節(jié)皮紋、肢體困重、口渴、發(fā)熱、腹脹）按照0、1、2、3分進行評分；舌象：舌尖紅或舌質淡胖，脈象：細或弦滑，根據癥狀的有無各記1、0分[6]。（2）疼痛緩解情況：治療前后使用數(shù)字分級評分法（NRS）讓患者對疼痛程度進行打分，要求患者根據疼痛程度在0～10的數(shù)值比例尺上標刻，0表示無痛，數(shù)值越大，疼痛程度越高，患者標記后，回顧詢問其該數(shù)字滿意度，最后判斷患者疼痛程度。1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛[7]。（3）炎癥因子水平：于治療前后分別測患者ESR、CRP、血尿酸水平；采取患者空腹靜脈血分成三份，離心后獲得標本，分別采用單向免疫擴散法測CRP，血沉儀法測ESR；紫外吸收法測尿酸。（4）臨床療效：臨床癥狀消失，關節(jié)功能完全恢復，無疼痛、腫脹情況為治愈；臨床癥狀消失基本消失，關節(jié)功能明顯改善，輕度疼痛、無腫脹為有效；臨床癥狀顯著改善，關節(jié)功能有恢復趨勢，中度疼痛、輕微腫脹為一般；未達上述效果為無效[8]；總有效率=（治愈+有效+一般）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（5）生活質量評分：分別評估患者治療前后關節(jié)炎生活質量評分（QOL），該量表共5個維度，10個項目，身體功能得分范圍0～30分，疼痛感知、心理健康、社會功能各0～20分，整體生活0～10分，滿分100分，項目得分總和即為總分，分數(shù)越高，表示生活質量越好[9]。（6）不良反應：記錄治療過程中患者所發(fā)生的惡心嘔吐、腹痛、消化不良、食欲減退情況，并計算總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組間比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

內外聯(lián)合組男29例（67.44%），女14例（32.56%）；年齡35～55歲，平均（40.68±10.21）歲；首次發(fā)作10例（23.26%），復發(fā)33例（76.74%）；病程2～20年，平均（8.45±4.97）年。單純外敷組男31例（72.09%），女12例（27.91%），年齡35～55歲，平均（42.68±9.85）歲；首次發(fā)作8例（18.60%），復發(fā)35例（81.40%）；病程2～20年，平均（7.61±4.23）年。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。

2.2 兩組中醫(yī)癥候積分比較

治療前，兩組各項中醫(yī)癥候積分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，兩組各項中醫(yī)癥候積分均低于治療前，且內外聯(lián)合組低于單純外敷組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組疼痛緩解情況比較

治療前，兩組NRS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后；兩組NRS評分均低于治療前，且內外聯(lián)合組低于單純外敷組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組炎癥因子水平比較

治療前，兩組炎癥因子水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，兩組ESR、CRP、血尿酸水平均低于治療前，且內外聯(lián)合組均低于單純外敷組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組臨床療效比較

內外聯(lián)合組總有效率為95.35%，顯著高于單純外敷組的81.40%，差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.074，P=0.044），見表4。

2.6 兩組QOL評分比較

治療前，兩組QOL評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，兩組QOL評分高于治療前，且內外聯(lián)合組高于單純外敷組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。

2.7 兩組不良反應發(fā)生率比較

內外聯(lián)合組不良反應總發(fā)生率為16.28%，略高于單純外敷組的6.98%，但兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（字2=1.811，P=0.178），見表6。

3 討論

GA難根除、易反復，西醫(yī)用藥治療難除根本，長期服藥易增加心血管疾病風險，停藥又極易復發(fā)，且隨著生活水平提高，飲食結構紊亂、無節(jié)制，發(fā)病率逐漸上升，發(fā)病趨于年輕化，且多發(fā)于男性。GA是終身性疾病，早發(fā)現(xiàn)早治療可維持患者正常生活，不及時處理會導致關節(jié)變形、腎臟疾病等，并可危及生命，臨床常以改善疼痛程度、控制病情發(fā)展為主要目的[10]。近幾年，中醫(yī)因治療GA的顯著增效作用進入大眾視野，大多患者將西醫(yī)無法有效控制的疾病寄托于中醫(yī)診治。中醫(yī)對“痛風”的治療已有悠久的歷史、豐富的經驗，《黃帝內經》認為其因氣血阻滯導致經絡逆亂引發(fā)關節(jié)疼痛，《名醫(yī)別錄》《四部醫(yī)典》中對此也有相應記載[11]，盡管各中醫(yī)大家對GA發(fā)病機制眾說紛紜，但始終認為，“痛風，掣者為寒，腫者為濕，汗者為風，三氣入于經絡，營衛(wèi)不行，正邪交戰(zhàn)，故痛不止”[12]。目前中醫(yī)治療關節(jié)炎主要采取內外合治措施，且效果突出，針對GA多以內服清熱解毒中藥，外敷解毒化濁中藥以消腫止痛。

本研究中內外聯(lián)合組予以化濕降濁飲內服配合三黃散外敷發(fā)現(xiàn)，內外聯(lián)合組中醫(yī)癥候積分下降程度大于單純外敷組。這表明化濕降濁飲配合三黃散外敷療法有利于患者中醫(yī)癥候及脈象恢復，對GA有一定療效。中醫(yī)中的濕邪困脾是指濕邪性質重濁而黏膩，能阻滯氣機流動，妨礙脾運化，外感濕邪常見四肢困倦、關節(jié)肌肉疼痛、出汗不退熱。內濕主要以疾病病例改變?yōu)橹鳎嘁蚴染剖壬涫澄?，以致脾氣失運，濕自內生，而濕氣停聚太過形成濕邪?；瘽窠禎犸嬛型淋蜍吣芩烟逎駸嶂N毒，深入百絡而止痛；山慈菇含秋水仙堿，而秋水仙堿本就為西藥中治療GA常用藥物，可在12 h內有效緩解疼痛，抑制炎癥反應；此外，山慈菇還能祛瘀化痰，快速緩解疼痛，副作用較西藥小[13]；薏苡仁、萆薢能利水濕而分清濁，健脾除痹；炒山楂能活血化瘀等，均為傳統(tǒng)除濕邪、治腫痛藥物。內服有助于患者排出體內濕濁、利于尿酸排出，改善癥狀及脈象。三黃散中大黃為主藥，活血化瘀、逐瘀通經；黃芩為臣藥，清熱燥濕、瀉火解毒；黃柏為佐藥，除濕瀉火，三藥合用能行氣止痛、消腫散結，能有效針對關節(jié)腫痛，發(fā)熱紅腫[14]。研究結果顯示，內外聯(lián)合組治療后疼痛改善程度明顯優(yōu)于單純外敷組；且ESR、CRP、尿酸水平均顯著低于單純外敷組；內外聯(lián)合組總有效率更高，差異均顯著。提示內服濕降濁飲搭配三黃散外敷能有效緩解患者疼痛程度，消除腫脹，降低炎癥介質水平，減輕炎癥刺激，利于疾病恢復，治療效果顯著。尿酸是嘌呤代謝終產物，尿酸水平與嘌呤排泄量與濃度密切相關，尿酸水平上升導致形成尿酸鹽晶體進而誘發(fā)吞噬細胞的大量反應，例如溶酶體溶解、釋放炎癥介質等，從而引發(fā)關節(jié)炎癥反應[15]。痛風發(fā)病的基礎為高尿酸血癥，國外學會也認為尿酸為痛風診斷的必要因素；CRP是組織損傷時，肝細胞合成的急性蛋白，其水平與炎癥反應及組織損傷呈正相關；ESR是臨床診斷痛風急性發(fā)作的特異性指標，當關節(jié)炎癥消退時，ESR隨之下降趨于正常。中醫(yī)上，炎癥常稱為癰腫、瘡毒、熱毒，所謂的炎癥指邪氣入侵，激起正氣抵抗、自我修復的現(xiàn)象[16]?！饵S帝內經》指出：“大熱不止，熱盛則肉腐，肉腐則為膿”，這是最早中醫(yī)對炎癥的認識。在治療方面以扶正、祛邪為主。GA屬慢性炎癥，應以補虛扶正，溫通經絡治療，化濕降濁飲中茯苓、川牛膝等性溫補，可使氣血充足、驅散陰暗凝結之邪，即可抑制和消除炎癥反應[17]；此外，薏苡仁中含有內酰胺、多糖等活性成分，經研究能鎮(zhèn)痛抗炎[18]，從而降低患者體內ESR、CRP水平；茯苓、薏苡仁、萆薢等可利尿，促進尿酸排泄，減少患者體內嘌呤含量及濃度，從而有效減少尿酸水平；另威靈仙主膀胱經，通絡止痛；防風主治風虛發(fā)熱、肢節(jié)不遂；知母能清熱瀉火；忍冬藤疏風通絡；赤芍止痛、利小便。經內服外敷不同途徑，多種藥材針對不同靶點共同作用，治標治本[19]。本方中蒼術、炒麥芽均具有健脾化濕、疏肝行氣之效，可通過調理患者脾胃，使患者從食物中獲得更多營養(yǎng)，強健體質，利于機體對化濕降濁飲的吸收，還能有效減少患者治療期間發(fā)生惡心嘔吐、食欲減退等不良反應。三黃散中主藥大黃具有抗菌抗炎、抗腫脹效果，其主要活性成分大黃酸、大黃素等蒽醌類物質可以有效避免炎癥反應發(fā)生，輔藥黃芩、黃柏均能降低血管通透性，其主要成分為黃酮類及生物堿類化合物，均具有很強的抗氧化能力[20]。中藥外敷可直達病灶，是以氣味厚重藥物為主，率領群藥疏瘀行滯，刺激神經末梢，通過反射機制使血管擴張，從而促進局部血液循環(huán)，以達到改善病灶、消腫止痛的治療目的[21]。內服外敷避免因服藥過多產生副作用損害肝臟，又利用局部用藥能控制濃度的相對優(yōu)勢，發(fā)揮中藥材更強的藥理作用，快速達到減輕患者癥狀，促進患者康復的目的[22]。此外，治療后調查患者生存質量發(fā)現(xiàn)，內外聯(lián)合組得分高于單純外敷組，且兩組不良反應總發(fā)生率比較無明顯差異，表明化濕降濁飲配合三黃散外敷治療GA能有效提高患者生活質量，認為與患者病情控制更有效有關；三黃散外敷治療方式操作簡便，而化濕降濁飲全采用天然、低毒性的中藥材配置而成，不增加患者腎臟負擔，安全性高。

綜上所述，化濕降濁飲配合三黃散外敷能顯著改善GA患者患肢疼痛、紅腫發(fā)熱等臨床癥狀，降低ESR、CRP、尿酸水平，以減輕炎癥反應，減少尿酸鹽析出結晶，治療GA效果顯著，且能提高患者生活質量，不增加不良反應。

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（收稿日期：2024-05-16） （本文編輯：馬嬌）