【摘要】 目的：探討椎管內(nèi)麻醉對老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法：選取2020年8月—2023年8月龍南市第一人民醫(yī)院收治的80例老年股骨粗隆間骨折患者，均行手術(shù)治療，根據(jù)麻醉方式不同分為兩組，各40例。對照組采用全身麻醉，試驗組采用椎管內(nèi)麻醉。比較兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)及氣管插管時（T0）、切皮時（T1）、術(shù)畢（T2）、術(shù)后30 min（T3）血流動力學(xué)指標(biāo)[平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）]水平，比較兩組術(shù)前及術(shù)后1、3 d蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）評分及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：試驗組蘇醒時間、拔管時間、恢復(fù)室停留時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。T0，兩組MAP、HR、SpO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；T1～T3，兩組MAP、HR水平均高于T0，SpO2水平均低于T0，但試驗組MAP、HR水平均低于對照組，SpO2水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1、3 d，兩組MoCA評分均低于術(shù)前，但試驗組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。試驗組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，低于對照組的20.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：椎管內(nèi)麻醉應(yīng)用于老年股骨粗隆間骨折患者能提高術(shù)后蘇醒質(zhì)量，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定性，且對患者術(shù)后認(rèn)知功能影響小，安全性良好。

【關(guān)鍵詞】 股骨粗隆間骨折 老年 椎管內(nèi)麻醉 認(rèn)知功能

Effect of Intraspinal Anesthesia on Postoperative Cognitive Function in Elderly Patients with Intertrochanteric Fractures of Femur/LONG Shengping. //Medical Innovation of China， 2024， 21（20）： 0-035

[Abstract] Objective： To investigate the effect of intrathecal anesthesia on postoperative cognitive function in elderly patients with intertrochanteric fracture of femur. Method： A total of 80 elderly patients with intertrochanteric fracture of femur treated in the Longnan First People's Hospital from August 2020 to August 2023 were selected， all patients underwent surgical treatment， and they were divided into two groups according to different anesthesia methods， with 40 cases in each group. The control group was given general anesthesia and the experimental group was given intrathecal anesthesia. The postoperative recovery indexes and the hemodynamic indexes [mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR）， blood oxygen saturation （SpO2）] after intubation （T0）， skin resection （T1）， after surgery （T2）， and 30 min after surgery （T3） of the two groups were compared. The scores of the Montreal cognitive assessment scale （MoCA） before， 1 and 3 d after surgery and the incidence of complications between the two groups were compared. Result： The recovery time， extubation time and recovery room stay time of experimental group were shorter than those of control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. T0， there were no significant differences in MAP， HR and SpO2 between the two groups （P>0.05）. T1-T3， MAP and HR levels in the two groups were higher than those T0， SpO2 levels were lower than those T0， but MAP and HR levels in experimental group were lower than those in control group， SpO2 levels were higher than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. On the 1 and 3 d after surgery， the MoCA scores in both groups were lower than those before surgery， but those in the experimental group were higher than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The complication rate of experimental group was 5.00%， which was lower than 20.00% of control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Intrathecal anesthesia in elderly patients with intertrochanteric fracture of femur can improve postoperative recovery quality， maintain hemodynamic stability， and have little effect on postoperative cognitive function， with good safety.

[Key words] Intertrochanteric fractures of femur Elderly Intrathecal anesthesia Cognitive function

First-author's address： Department of Anesthesiology， Longnan First People's Hospital， Longnan 341700， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.20.008

股骨粗隆間骨折是臨床常見骨折類型，好發(fā)于老年人群，目前外科手術(shù)是臨床治療股骨粗隆間骨折的主要手段，其治療有效性及安全性已得到臨床廣泛證實[1-2]。但由于老年人臟器功能衰退，且免疫功能相對較低，故對手術(shù)及麻醉的耐受性不佳。由此可見，探索高效的麻醉方式，對保障患者圍手術(shù)期安全尤為重要。椎管內(nèi)麻醉是臨床常用麻醉方式，具有起效迅速、運(yùn)動神經(jīng)阻滯完善等優(yōu)勢，可滿足股骨粗隆間骨折患者的手術(shù)要求[3-4]。也有研究報道，與全身麻醉相比，椎管內(nèi)麻醉可降低成人股骨近端骨折術(shù)后譫妄及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[5]。鑒于此，本研究選取80例老年股骨粗隆間骨折患者為研究對象，旨在探討椎管內(nèi)麻醉對患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年8月—2023年8月龍南市第一人民醫(yī)院收治的80例老年股骨粗隆間骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合股骨粗隆間骨折臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且具有手術(shù)指征；（2）年齡≥60歲；（3）術(shù)前認(rèn)知功能正常，依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他部位骨折；（2）合并骨惡性腫瘤或近期大型手術(shù)史；（3）合并全身感染性疾??；（4）凝血功能障礙或伴有大出血傾向；（5）合并嚴(yán)重臟器功能損傷；（6）麻醉藥物過敏或禁忌證；（7）合并精神系統(tǒng)疾病。根據(jù)麻醉方式不同分為對照組和試驗組，各

40例。本研究經(jīng)龍南市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批；患者及家屬均知情，并簽署相關(guān)文件。

1.2 方法

兩組入室后常規(guī)建立外周靜脈通路，并對生命體征進(jìn)行監(jiān)測。

對照組采用全身麻醉：給予鹽酸戊乙奎醚注射液（生產(chǎn)廠家：錦州奧鴻藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20020606，規(guī)格：1 mL︰

1 mg）0.1～0.2 mg、咪達(dá)唑侖注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H19990027，規(guī)格：1 mL︰5 mg）0.03～0.06 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL︰50 μg）0.3～0.5 μg/kg、苯磺順阿曲庫銨注射液（生產(chǎn)廠家：杭州澳亞生物技術(shù)股份有限公司，康普藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20213438，規(guī)格：5 mL︰10 mg）0.1～0.15 mg/kg、丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（生產(chǎn)廠家：遼寧海思科制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20213723，規(guī)格：500 mg）1～2 mg/kg麻醉，之后給予丙泊酚注射液2.0～4.0 mg/（kg·h）、注射用鹽酸瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030200，規(guī)格：5 mg）10～20 μg/（kg·h）微量泵注維持麻醉。

試驗組采用椎管內(nèi)麻醉：患者均采取側(cè)臥位，以L2～3椎間隙作為穿刺點(diǎn)，待腦脊液外流后給予鹽酸布比卡因注射液（生產(chǎn)廠家：安徽長江藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H34020931，規(guī)格：37.5 mg︰5 mL）1.0～1.2 mL注射，硬膜外置管，若患者麻醉效果不滿意，可給予0.3%鹽酸羅哌卡因注射液（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20163208，規(guī)格：10 mL︰75 mg）1.5 mg/kg維持麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：記錄兩組蘇醒時間、拔管時間等。（2）血流動力學(xué)指標(biāo)：觀察并記錄兩組氣管插管時（T0）、切皮時（T1）、術(shù)畢（T2）、術(shù)后30 min（T3）各時間點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)變化情況。（3）認(rèn)知功能：于術(shù)前和術(shù)后1、3 d采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）評估，評分范圍0～30分，其中26～30分為認(rèn)知功能正常[6]。（4）并發(fā)癥發(fā)生率：包括認(rèn)知功能障礙（POCD）、低血壓、心動過緩、呼吸抑制；其中POCD診斷標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后參照MoCA評分，<26分則定義為POCD。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

對照組男25例，女15例；年齡60～80歲，平均（70.03±3.35）歲；體重指數(shù)18～28 kg/m2，平均（24.40±1.32）kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級17例，Ⅱ級23例。試驗組男23例，女17例；年齡61～82歲，平均（70.12±3.46）歲；體重指數(shù)18～27 kg/m2，平均（24.25±1.28）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級16例，Ⅱ級24例。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

試驗組蘇醒時間、拔管時間、恢復(fù)室停留時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較

T0，兩組MAP、HR、SpO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；T1～T3，兩組MAP、HR水平均高于T0，SpO2水平均低于T0，但試驗組MAP、HR水平均低于對照組，SpO2水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組MoCA評分比較

術(shù)前，兩組MoCA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1、3 d，兩組MoCA評分均低于術(shù)前，但試驗組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，低于對照組的20.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.114，P=0.043），見表4。

3 討論

老年人多伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，當(dāng)受到外力損傷時極易造成股骨粗隆部位強(qiáng)力內(nèi)收或外展而發(fā)生骨折[7]。據(jù)報道，老年股骨粗隆間骨折發(fā)生率為全身骨折的3%～4%，且具有一定的死亡風(fēng)險，尤其是高齡患者死亡率高達(dá)35.7%[8]。麻醉是保障股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。全身麻醉能夠在患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生直接作用，且麻醉藥物劑量、濃度易于調(diào)節(jié)，但會對中樞神經(jīng)系統(tǒng)及周圍組織產(chǎn)生一定影響[9-10]。也有研究表明，老年患者在全麻術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)波動較大，且術(shù)后蘇醒緩慢，一定程度上增加認(rèn)知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險[11]。

椎管內(nèi)麻醉屬于一種區(qū)域性麻醉方式，具有操作簡便、麻醉起效快等優(yōu)點(diǎn)，可有效阻斷感覺交感神經(jīng)，促進(jìn)藥物發(fā)揮于相應(yīng)神經(jīng)根支配區(qū)域，進(jìn)而產(chǎn)生良好的麻醉效果。同時，與全身麻醉相比，椎管內(nèi)麻醉可有效減少麻醉藥物用量，且用藥易于調(diào)節(jié)，進(jìn)而減輕對人體各組織器官功能的影響，對老年骨科手術(shù)患者而言更為適用[12-14]。本研究結(jié)果顯示，試驗組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)時間均短于對照組，且T1～T3試驗組MAP、HR水平均低于對照組，SpO2水平均高于對照組（P<0.05）。沈安洋[15]研究也顯示，相較于全身麻醉，椎管內(nèi)麻醉在優(yōu)化老年股骨粗隆骨折患者圍手術(shù)期指標(biāo)、穩(wěn)定血流動力學(xué)方面更具優(yōu)勢，支持本研究論點(diǎn)。進(jìn)一步證實老年股骨粗隆骨折患者采用椎管內(nèi)麻醉能產(chǎn)生良好的麻醉效果，且有助于維持血流動學(xué)穩(wěn)定。

POCD是多因素綜合作用的結(jié)果，尤其是老年手術(shù)患者因腦組織內(nèi)特定區(qū)域神經(jīng)元數(shù)量及多種神經(jīng)遞質(zhì)含量減少，往往導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能儲備功能和代償能力不足，加之手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉反應(yīng)誘發(fā)的應(yīng)激壓力會加劇神經(jīng)內(nèi)分泌激素釋放，并引發(fā)腦部炎癥反應(yīng)，無疑會增加POCD的發(fā)生風(fēng)險，不僅會影響術(shù)后康復(fù)效果，甚至造成永久性認(rèn)知損傷及潛在死亡風(fēng)險增加[16-17]。據(jù)相關(guān)報道，POCD的發(fā)生率隨年齡增長呈上升趨勢，其中65歲患者發(fā)生率較年輕患者提高2～10倍，而75歲以上患者又相較于65～75歲患者提高3倍以上[18]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、3 d試驗組MoCA評分下降幅度均小于對照組，且POCD發(fā)生率更低。說明椎管內(nèi)麻醉對老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后認(rèn)知功能影響小。分析原因認(rèn)為：椎管內(nèi)麻醉能有效避免全身麻醉術(shù)后深度抑制中樞神經(jīng)功能的缺點(diǎn)，且能最大限度地減輕對腦神經(jīng)記憶蛋白及乙酰膽堿、去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)的影響，以避免應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)的海馬區(qū)受損，因而對老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后認(rèn)知功能影響小[19]。另外，本研究還顯示，試驗組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低。說明椎管內(nèi)麻醉在老年股骨粗隆間骨折中應(yīng)用安全性良好，與既往文獻(xiàn)[20]報道相符。

綜上所述，椎管內(nèi)麻醉應(yīng)用于老年股骨粗隆間骨折患者能提高術(shù)后蘇醒質(zhì)量，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定性，且對患者術(shù)后認(rèn)知功能影響小，安全性良好。

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（收稿日期：2024-01-12） （本文編輯：馬嬌）