【摘要】 目的：探討彎鉗撬拔術在股骨近端髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）內固定治療難復性股骨粗隆間骨折中的應用效果。方法：選擇2021年6月—2023年5月在羅定市中醫(yī)院接受手術治療的難復性股骨粗隆間骨折患者144例，用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組（n=72，接受切開復位PFNA內固定治療）、觀察組（n=72，接受彎鉗撬拔PFNA內固定治療）。對比兩組手術基本情況、骨折愈合情況、髖關節(jié)功能評分、并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：兩組手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組術中出血量較對照組少，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組術后住院時間、負重開始時間、骨折愈合時間均較對照組短，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后6個月，觀察組髖關節(jié)功能評分較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組術后6個月的髖關節(jié)功能優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：彎鉗撬拔PFNA內固定治療難復性股骨粗隆間骨折較切開復位PFNA內固定治療更具優(yōu)勢，在促進術后骨折愈合、恢復患側髖關節(jié)功能方面的作用均較理想，且不會增加并發(fā)癥，是一種優(yōu)質的手術模式。

【關鍵詞】 難復性股骨粗隆間骨折 彎鉗撬拔術 股骨近端髓內釘 骨折愈合 髖關節(jié)功能

Application of Bending Forceps Prying and Pulling Technique in the Treatment of Refractory Intertrochanteric Fracture of Femur with PFNA Internal Fixation/LIU Jianwei， LIU Yuanwen， LI Bin， LI Jinzheng. //Medical Innovation of China， 2024， 21（20）： 0-022

[Abstract] Objective： To investigate the application effect of bending forceps prying and pulling technique in the treatment of refractory intertrochanteric fracture of femur with proximal femoral nail antirotation （PFNA） internal fixation. Method： A total of 144 patients with refractory intertrochanteric fracture of femur who received surgical treatment in Luoding Hospital of Traditional Chinese Medicine from June 2021 to May 2023 were selected and divided into control group （n=72， treated with open reduction and PFNA internal fixation） and observation group （n=72， treated with bending forceps prying and pulling technique and PFNA internal fixation） by random number table method. The basic conditions of operation， fracture healing， hip function score and complications were compared between the two groups. Result： There was no significant difference in operation time between the two groups （P>0.05）. The intraoperative bleeding volume in the observation group was less than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Postoperative hospital stay， weight loading start time and fracture healing time in observation group were shorter than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 6 months after operation， the hip function score of observation group was higher than that of control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the rate of excenent and good hip function 6 months after operation between two groups （P>0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Compared with open reduction and PFNA internal fixation in the treatment of refractory intertrochanteric fracture of femur， bending forceps prying and pulling technique and PFNA internal fixation has more advantageous， and it has a better role in promoting postoperative fracture healing and restoring the function of the affected hip joint， and it does not increase complications， which is a high-quality surgical mode.

[Key words] Refractory intertrochanteric fracture of femur Bending forceps prying and pulling technique PFNA Fracture healing Hip function

First-author's address： Department of Orthopaedics Ⅰ， Luoding Hospital of Traditional Chinese Medicine， Luoding 527200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.20.005

難復性股骨粗隆間骨折占全身骨折的3%～4%，是指經(jīng)術中牽引及手法閉合復位，仍未能達到理想的復位，或雖術前復位良好但在術中置入髓內釘時會引起骨折端再移位等情況的特殊類型股骨粗隆間骨折[1-2]。如無絕對手術禁忌證，臨床上對難復性股骨粗隆間骨折多主張采內固定治療。復位不良與手術并發(fā)癥的發(fā)生存在相關性目前已基本形成共識，復位不良后術后恢復慢、臥床時間長、出現(xiàn)并發(fā)癥多。股骨近端髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）是一種新型股骨近端內固定系統(tǒng)，繼承了原股骨近端髓內釘優(yōu)點的同時，在具體設計上進一步創(chuàng)新，令固定更牢固、操作更簡便[3-5]。PFNA在股骨粗隆間骨折中的應用已有部分研究開展，一般認為PFNA內固定治療的復位效果理想，兼具良好抗內翻、抗旋作用，但其對手術操作要求較高，需配合切開復位或閉合復位[6-7]，因此目前對于PFNA內固定治療股骨粗隆間骨折的具體手術方式選擇缺乏一致標準。本次研究以難復性股骨粗隆間骨折為主題，其治療及遠期髖關節(jié)功能恢復的難度更大，因此對手術方式的選擇要求更高。文中將切開復位PFNA內固定、彎鉗撬拔PFNA內固定兩種方式分別應用于患者中，探討其在促進術后骨折愈合、髖關節(jié)功能恢復等方面的作用差異，以及對并發(fā)癥發(fā)生的影響，以為后續(xù)同類患者手術方案的制訂提供更多實踐經(jīng)驗參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年6月—2023年5月在羅定市中醫(yī)院接受手術治療的難復性股骨粗隆間骨折患者144例。納入標準：（1）符合臨床難復性股骨粗隆間骨折診斷標準，且為首次發(fā)生；（2）骨折前下肢功能正常；（3）認知功能正常、治療依從性好，可配合治療及隨訪。排除標準：（1）病理性骨折；（2）合并嚴重心肝腎功能不全、凝血功能障礙、營養(yǎng)不良等可能影響手術順利實施及術后康復的嚴重情況；（3）合并全身感染性疾??；（4）合并梅毒、艾滋病等傳染性疾??；（5）術后突發(fā)其他急癥需轉科治療。用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組（n=72）、觀察組（n=72）。本研究符合本院醫(yī)學倫理委員會要求，并通過倫理審核。本研究涉及患者均了解研究過程且由本人簽署知情同意書。

1.2 方法

完善相關術前檢查，合并有高血壓及糖尿病患者積極監(jiān)測血壓及血糖，并控制在手術要求范圍內，合并其他內科疾病者請相關科室會診協(xié)助處理內科相關疾病，評估患者的身體狀況和對手術的耐受性，排除手術禁忌1～3 d后手術。

觀察組患者接受彎鉗撬拔PFNA內固定治療：持續(xù)硬膜外麻醉，根據(jù)骨折的移位情況，囑徒手牽引助手維持患肢中立位（髕骨正向上），在髂前上棘至髕骨外緣連線上大腿前方股骨距投緣位置做約1 cm小切口，避開神經(jīng)血管，插入彎鉗循鈍性分離原則分離組織至骨折端，股骨頭頸向內移位（髖外翻型）插入股骨頭頸內側骨皮質外向外上方撬拔，同時囑助手將患肢內收；股骨頭頸向外移位（髖內翻型）插入骨折線內向內下方撬拔，同時囑助手將患肢外展；股骨頭頸向后移位插入骨折線內將其向前方撬拔；股骨頭頸向前移位插入骨折線內將其向后方撬拔按壓。根據(jù)骨折移位情況調整以達解剖或近似解剖復位能置入標準拉力釘導針位置為復位成功，然后按常規(guī)標準步驟操作完成拉力釘、遠端鎖定釘及主釘尾帽，最后進行傷口沖洗、止血縫合。

對照組患者接受切開復位PFNA內固定治療：持續(xù)硬膜外麻醉，在股骨近端外側做長3～10 cm的切口，鈍性分離皮膚、肌肉組織后充分暴露股骨骨折端（期間注意對骨折端神經(jīng)、血管及周圍組織的保護），直視下視骨折類型特點使用有齒直鉗、骨膜剝離器、點式復位鉗、帶齒復位鉗等器械完成骨折復位及PFNA內固定，最后進行傷口沖洗、止血縫合。

兩組術后處理：術后心電監(jiān)測，維持電解質平衡，積極控制血壓、血糖等。術后常規(guī)應用抗生素預防感染；同時積極預防深靜脈血栓；術后即可進行股四頭肌收縮鍛煉，術后第2天起鼓勵患者坐起，同時行膝、踝主、被動功能鍛煉。術后1、3、6個月行X線片復查，了解骨折愈合情況，并對髖關節(jié)功能進行檢查。經(jīng)臨床觀察及影像學結果綜合評估，骨折處有骨痂形成后逐漸負重行走。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）記錄兩組患者的手術基本情況，包括手術時間、術中出血量。（2）記錄骨折愈合情況，包括術后住院時間、負重開始時間、骨折愈合時間。（3）術后6個月，采用Harris評分評估患者的髖關節(jié)恢復情況，總分0～100分，得分越高，髖關節(jié)功能越好，≥90分為優(yōu)良。（4）術后對所有患者進行為期6個月的隨訪，記錄相關并發(fā)癥發(fā)生情況，如術后復位丟失、下肢深靜脈血栓形成、骨折延遲愈合、髖內翻、股骨頭缺血壞死等。

1.4 統(tǒng)計學處理

用軟件SPSS 22.0對文中數(shù)據(jù)進行處理。計量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，兩組間比較采用字2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料情況比較

兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、患側、合并慢性病比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者手術基本情況比較

兩組患者的手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組患者的術中出血量較對照組少，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者骨折愈合情況比較

觀察組患者的術后住院時間、負重開始時間、骨折愈合時間均較對照組短，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者髖關節(jié)功能情況比較

術前，兩組患者的髖關節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后6個月，觀察組患者的髖關節(jié)功能評分較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組術后6個月的髖關節(jié)功能優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義

（字2=1.067，P=0.302），見表5。

3 討論

難復性股骨粗隆間骨折經(jīng)常規(guī)手法、牽引難以復位滿意，以往多采取切開復位內固定手術。切開復位內固定手術的優(yōu)勢是在直視下復位骨折端，可獲得較為理想的解剖復位，但具有組織損傷大、術中出血量多等弊端，可能不利于患者的術后康復[8]。既往也采取過有限切開、器械復位、經(jīng)皮克氏針撬拔復位等，但在療效方面均存在一定局限性，包括不易達到解剖復位及陽性支撐，以及操作過程中易誤傷骨折端周圍組織、難以維持骨折復位等[9-10]。故如何在確保準確解剖復位的基礎上盡可能減少手術創(chuàng)傷、促進術后康復，一直是骨科研究的重點。

彎鉗撬拔術是以祖國醫(yī)學金針撥障作為靈感形成的全新撬撥技術，該技術可實現(xiàn)完全閉合復位，不需增加大切口或輔助小切口即可實現(xiàn)難復性股骨粗隆間骨折患者良好的骨折復位。彎鉗頭圓頓不會誤傷組織，撬拔力量足夠，亦可根據(jù)骨折移位大小、患者肌力強弱、骨質強度由術者進行調控撬拔力度，克服了斯氏針、骨膜剝離器及窄Homan拉鉤等器械等撬拔力量不足、針尖鋒利易誤傷組織、需穿過骨組織固定增加損傷等不足，有效解決了目前難復性股骨粗隆間骨折治療過程中關于減少損傷、實現(xiàn)解剖復位的矛盾。文中觀察組患者應用彎鉗撬拔PFNA內固定治療，發(fā)現(xiàn)該組患者手術出血量較對照組有明顯減少，這主要是因為彎鉗撬拔術不需增加大切口或輔助小切口，避免了因切開復位創(chuàng)傷大而增加出血。

除了減少手術出血、優(yōu)化手術質量外，積極促進患者的術后骨折愈合是臨床不斷提升手術操作質量的最終目的。文中對所有患者進行術后6個月的隨訪以明確其患肢功能恢復及骨折愈合情況，發(fā)現(xiàn)觀察組患者的術后住院時間、負重開始時間、骨折愈合時間均較對照組短，說明彎鉗撬拔PFNA內固定治療不僅加速患者術后短期內康復，且在促進術后患肢負重、徹底愈合方面也有肯定作用。切開復位雖然視野良好但仍存在無法理想復位的概率，可能與術中置入髓內釘時引起骨折端再移位、復位所用工具鋒利誤傷周圍正常組織神經(jīng)等導致術后患肢功能恢復延緩等原因相關[11-15]。彎鉗撬拔術避免了因骨膜剝離過多而導致骨折遲緩愈合、不愈合等，根據(jù)患者的個體化情況調整撬拔力度，增加了患者實現(xiàn)優(yōu)質解剖復位的概率，因此術后骨折端愈合情況更為理想。與骨折愈合質量息息相關的是患側髖關節(jié)功能，在幾乎所有研究中骨折愈合質量與髖關節(jié)功能恢復程度呈正相關[16-18]。本文結果也不例外，觀察組患者的術后Harris評分較對照組高，說明彎鉗撬拔術應用于PFNA內固定治療難復性股骨粗隆間骨折中，可切實優(yōu)化術后患肢髖關節(jié)功能，這是該治療方案高效的又一有力證據(jù)。兩組術后6個月的髖關節(jié)功能優(yōu)良率無明顯差異，可能與入組病例數(shù)較少產(chǎn)生的數(shù)據(jù)偏倚相關，后續(xù)考慮納入更多病例進行研究。

某些嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)可直接降低難復性股骨粗隆間骨折患者的治療效果，甚至威脅患者生命[19]，目前臨床報道較多的包括術后復位丟失、下肢深靜脈血栓形成、骨折延遲愈合、髖內翻、股骨頭缺血壞死等[20-22]，但本文術后隨訪6個月，上述各項并發(fā)癥的發(fā)生率均較低，兩組間的差異也不顯著?；菊f明隨著臨床手術技術的不斷提升，手術安全性已經(jīng)較有保障，雖然具體手術方案有所不同，但是嚴重不良反應的發(fā)生率已經(jīng)降到很低，后續(xù)可繼續(xù)納入更多病例并對比并發(fā)癥的發(fā)生率以夯實該結論。

綜上可知，彎鉗撬拔術在PFNA內固定治療難復性股骨粗隆間骨折中的應用十分高效可行，不僅可減少手術損傷，還可積極促進術后骨折愈合及髖關節(jié)功能恢復，且在治療安全性方面有保障。

參考文獻

[1]徐文強，徐火榮，楊東東.前方小切口手指引導復位結合PFNA治療難復性股骨粗隆間骨折[J].臨床醫(yī)學工程，2021，28（6）：747-748.

[2]黃曉文，洪顧麒，凡進，等.皮質內螺釘技術結合有限切開復位治療老年31A3型難復性股骨粗隆間骨折[J].中華醫(yī)學雜志，2020，100（9）：674-678.

[3]徐水林.防旋股骨近端髓內釘內固定術對老年股骨粗隆間骨折患者功能恢復的影響[J].現(xiàn)代診斷與治療，2023，34（23）：3559-3561.

[4] DURGUT F，?AHIN E，?IFTCI S，et al.Proximal femoral nail antirotation versus cemented calcar-replacement hemiarthroplasty for unstable intertrochanteric fracture in elderly： an overall survival study[J].Turk J Med Sci，2022，52（2）：463-466.

[5] WANG L，YU M，ZHANG Y，et al.Long-term survival of hybrid total hip replacement for prior failed proximal femoral nail antirotation： a retrospective study with a median 10-year follow-up[J].BMC Musculoskelet Disord，2022，23（1）： 868.

[6] HEGDE A，KHANNA V，MANE P，et al.A comparative analysis of distal locked and unlocked long proximal femoral nail antirotation （PFNA-Ⅱ） in the fixation of stable intertrochanteric fractures[J].Chin J Traumatol，2023，26（2）：111-115.

[7]吳堅，王楨.股骨近端防旋髓內釘對老年股骨粗隆間骨折患者術后恢復及髖關節(jié)功能的影響[J].基層醫(yī)學論壇，2024，28（1）：77-79.

[8]黃桂連，林志青，莫麗君.股骨粗隆間骨折切開復位抗旋髓內釘內固定的護理配合[J].中國傷殘醫(yī)學，2020，28（11）：88-90.

[9] LIU D，ZANG K，ZHANG M，et al.Efficacy and related factors of artificial femoral head replacement for femoral intertrochanteric fracture and nonunion： a systematic review and meta-analysis[J].Altern Ther Health Med，2023，29（8）：836-839.

[10] MIMATA H，MATSUURA Y，YANO S，et al.Mechanical evaluation of revision surgery for femoral shaft nonunion initially treated with intramedullary nailing： exchange nailing versus augmentation plating[J].Injury，2023，54（12）：111163.

[11]杜華立，劉華永.橈骨遠端骨折切開復位內固定治療失敗的影響因素分析[J].中國燒傷創(chuàng)瘍雜志，2023，35（1）：54-57.

[12]梁偉，吳敏.老年人踝關節(jié)骨折切開復位內固定術后并發(fā)癥發(fā)生情況及影響因素研究[J].中國傷殘醫(yī)學，2020，28（8）：83-85.

[13]鮑沁蔚，李茂林，巫宗德，等.切開復位內固定術治療骰骨壓縮性骨折外側柱Lisfranc損傷的臨床療效及并發(fā)癥影響因素分析[J].創(chuàng)傷外科雜志，2023，25（8）：608-613.

[14]劉翔，黎細平，江平頻，等.骨膜剝離器經(jīng)螺旋刀片切口撬撥法用于骨折近端向前移位的難復性股骨粗隆間骨折的臨床研究[J].中國當代醫(yī)藥，2021，28（2）：74-76.

[15]李光榮，代勇軍，李鴻旭，等.點式復位鉗輔助復位在PFNA固定治療難復性股骨粗隆間骨折的應用[J].中國傷殘醫(yī)學，2019，27（10）：43-45.

[16] JIANG T，GAO H，LIU T，et al.Observation of the clinical efficacy of percutaneous reduction by leverage combined with intramedullary nail internal fixation in the treatment of irreducible femoral intertrochanteric fracture： a retrospective single-arm cohort study[J].Ann Transl Med，2022，10（15）：822.

[17]胡靖，王林，陳義，等.防旋股骨近端髓內釘治療老年股骨粗隆間骨折的效果及對髖關節(jié)功能、生活質量和日常生活能力的影響[J].中國老年學雜志，2022，42（12）：2918-2920.

[18] VANWAGNER M J，PORTER S B，SPAULDING A C，et al.

Intertrochanteric fracture fixation in solid organ transplant patients： outcomes and survivorship[J].Arch Orthop Trauma Surg，2022，142（10）：2739-2745.

[19] CHEN X K，XIONG J，LIU Y J，et al.A rare complication of pelvic perforation by an excessive medial slide of the helical blade after treatment of an intertrochanteric fracture with proximal femoral nail anti-rotation： a case report and literature review[J].Chin J Traumatol，2022，25（2）：118-121.

[20] ORAPIRIYAKUL W，CHEWAKIDAKARN C，DISSANEEWATE K，et al.Silent iatrogenic pseudoaneurysm after intertrochanteric fracture fixation with proximal femoral nailing and cerclage wiring： case report and review of literature[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2023，33（6）：2667-2681.

[21] WANG T，YANG S，WANG Z，et al.Incidence and risk factors of admission deep venous thrombosis in nonagenarians and centenarians with intertrochanteric fracture： a retrospective study[J].J Orthop Surg Res，2023，18（1）：558.

[22]余孟英，張微竹，王金蓮，等.ACE-star模型循證護理對股骨粗隆間骨折老年患者術后疼痛及并發(fā)癥的影響[J].川北醫(yī)學院學報，2022，37（10）：1369-1372.

（收稿日期：2024-01-15） （本文編輯：陳韻）