〔摘要〕去中心化臨床試驗(yàn)正給臨床試驗(yàn)帶來新的變革，必須堅(jiān)持以患者為中心的核心理念，充分保障研究參與者的安全和權(quán)益。去中心化臨床試驗(yàn)與傳統(tǒng)臨床試驗(yàn)有相同之處，但去中心化臨床試驗(yàn)并不適合所有臨床試驗(yàn)，更適用于口服給藥、研究參與者病情穩(wěn)定、療程較長的臨床試驗(yàn)。必須根據(jù)臨床試驗(yàn)的特點(diǎn)選用去中心化臨床試驗(yàn)元素，并在改善研究參與者的獲得感、安全、權(quán)益和尊嚴(yán)與收集的數(shù)據(jù)質(zhì)量之間取得平衡。當(dāng)前中國去中心化臨床試驗(yàn)面臨諸多挑戰(zhàn)，為積極推進(jìn)中國去中心化臨床試驗(yàn)，應(yīng)完善監(jiān)管法規(guī)和指導(dǎo)原則，基于以患者為中心的設(shè)計(jì)原則，首次討論需實(shí)時(shí)在線交流，研究者提供更多臨床試驗(yàn)服務(wù)，風(fēng)險(xiǎn)控制和醫(yī)療援助的可及性，使用第三方便捷支付，確保公平招募研究參與者，考慮依從性，數(shù)字健康技術(shù)的驗(yàn)證，遠(yuǎn)程監(jiān)查和電子知情同意合規(guī)化，確保收集、傳送和分析數(shù)據(jù)的安全性，以及加強(qiáng)多方培訓(xùn)。倫理審查是保護(hù)研究參與者安全和權(quán)益的重要手段之一，倫理委員會(huì)應(yīng)關(guān)注符合以患者為中心的恰當(dāng)去中心化臨床試驗(yàn)元素，電子知情同意的合規(guī)、有效，安全性信息處理與報(bào)告，數(shù)據(jù)收集的隱私保護(hù)，遠(yuǎn)程監(jiān)查的合規(guī)性，家庭健康隨訪，生物樣本管理，試驗(yàn)性醫(yī)療產(chǎn)品的管理，以及培訓(xùn)計(jì)劃。與傳統(tǒng)臨床試驗(yàn)的互補(bǔ)與結(jié)合將使去中心化臨床試驗(yàn)元素更容易、更順利地落地。去中心化臨床試驗(yàn)借助科技進(jìn)步力量，將助推中國藥物和醫(yī)療器械研發(fā)的速度，增強(qiáng)國際競(jìng)爭(zhēng)力，造福更多患者。

〔關(guān)鍵詞〕去中心化臨床試驗(yàn)；以患者為中心；倫理審查；數(shù)字健康技術(shù)

〔中圖分類號(hào)〕R-052 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A 〔文章編號(hào)〕1001-8565（2024）04-0399-09

DOI： 10. 12026/j. issn. 1001-8565. 2024. 04. 04

*基金項(xiàng)目：2022年陸軍軍醫(yī)大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目“我市涉及人的健康相關(guān)研究倫理治理的現(xiàn)狀與對(duì)策研究”（2022XRW02）；2020年度教育部人文社會(huì)科學(xué)研究青年項(xiàng)目“醫(yī)患之間的心理授權(quán)及其對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響研究”（20YJC840001）

Challenges， countermeasures and key points of ethical review for decentralized clinical trials

BU Lijuan1， JIANG Kexuan2， ZHOU Jiyin3

（1. Department of Science and Technology， Qilu Hospital of Shandong University， Ji’nan 250012， China；2. Department of Health Service， the 80th Group Army Hospital of the People’s Liberation Army of China，Weifang 261042， China； 3. Clinical Medical Research Center， the Second Affiliated Hospital of Army Medical University， Chongqing 400037， China）

Abstract： Decentralized clinical trials（ DCT） are bringing new changes to clinical trials， the core concept of“ patient-centered” must be adhered， and the safety and rights of research participants must be adequately safeguarded. Although DCTs have similarities with traditional clinical trials， they are not suitable for all clinical trials， and are more suitable for oral administration， stable condition of study participants， and longer duration of treatment in clinical trials. DCT， elements must be selected based on the characteristics of clinical trials， and strike a balance between improving the sense of gain， safety， and rights and dignity of research participants， as well as the quality of data collected. Currently， DCT in China face many challenges. To actively promote DCTs in China， regulatory regulations and guiding principles should be improved. Based on patient-centered design principles， the first discussion requires real-time online communication. Researchers should provide more clinical trial services， improve risk control and accessibility of medical assistance， use third-party convenient payments， ensure fair recruitment of research participants， consider compliance， validate digital health technology，remote monitoring and electronic informed consent compliance， ensure the security of data collection， transmission，and analysis， as well as strengthen multi-party training. Ethical review is one of the important means to protect the safety and rights of research participants. Ethics committees should focus on appropriate DCTs elements that are patient-centered， compliance and effectiveness of electronic informed consent， processing and reporting of security information， privacy protection of data collection， compliance of remote monitoring， family health follow-up，management of biological samples and experimental medical products， and training programs. The author believed that the complementarity and combination with traditional clinical trials will make DCTs elements implemented more easily and smoothly. By leveraging the power of scientific and technological advances， DCTs will boost the speed of China’s drug and medical device research and development， enhance international competitiveness， and benefit more patients.

Keywords： decentralized clinical trial； patient-centered； ethical review； digital health technology

去中心化臨床試驗(yàn)（decentralized clinical trials，DCT）是指在傳統(tǒng)臨床試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)以外的地點(diǎn)進(jìn)行部分或全部與試驗(yàn)相關(guān)的活動(dòng)的臨床試驗(yàn)[1]。DCT又稱“分散式試驗(yàn)”。DCT適應(yīng)研究參與者的生活習(xí)慣，通過消除物流障礙，使研究參與者無論住在哪里都能參與，并允許納入更多樣化和更有代表性的人群。與傳統(tǒng)臨床試驗(yàn)相比，DCT應(yīng)用數(shù)字健康技術(shù)（digital health technologies）和遠(yuǎn)程醫(yī)療。數(shù)字健康技術(shù)已逐步應(yīng)用于DCT，其范圍很廣，包括移動(dòng)健康應(yīng)用程序等軟件，可穿戴設(shè)備、傳感器等硬件和遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)解決方案。DCT的實(shí)施依賴于數(shù)字健康技術(shù)的使用，如電子知情同意書、應(yīng)用程序、可穿戴設(shè)備、電子患者報(bào)告結(jié)果（electronic patient-reported outcomes）、遠(yuǎn)程醫(yī)療。2021年美國食品藥品監(jiān)督管理局頒布了“用于臨床研究中遠(yuǎn)程數(shù)據(jù)采集的數(shù)字健康技術(shù)”的指南草案，提供了從使用數(shù)字健康技術(shù)的終點(diǎn)收集到臨床試驗(yàn)中數(shù)字健康技術(shù)的驗(yàn)證、確認(rèn)和可用性的建議。2023年5月美國食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布《藥物、生物制品和器械的去中心化臨床試驗(yàn)》指南（草案）。

DCT可以在線招募和篩選更廣泛的潛在研究參與者，可以通過電子健康記錄和評(píng)估對(duì)試驗(yàn)?zāi)康牡睦斫鈦韼椭Y選[2]，可以更有效、更安全，并確保只納入合適的研究參與者。更廣泛的地域參與可以使參與更加多樣化，提高結(jié)果的普遍性，并減少招募時(shí)間。美國輝瑞公司在2011年12月開展的“REMOTE”試驗(yàn)評(píng)估托特羅定緩釋片的有效性和安全性，通過互聯(lián)網(wǎng)招募研究參與者，使用在線問卷進(jìn)行篩選，基于電子日記卡進(jìn)行結(jié)果分析，將臨床試驗(yàn)藥物快遞至研究參與者家中。由于目標(biāo)研究人群主要為老年人，研究參與者對(duì)新技術(shù)的接受能力較差，試驗(yàn)宣告失敗[3]。2015年由法國賽諾菲公司發(fā)起的無線血糖測(cè)試儀的臨床試驗(yàn)才是第一項(xiàng)成功完成的DCT[4]。越來越多的研究證明DCT的可靠性與傳統(tǒng)臨床試驗(yàn)相當(dāng)。DCT可以大大減少研究參與者及其家屬的困難，可以減少研究參與者的負(fù)擔(dān)，并可以在試驗(yàn)的所有階段實(shí)施。

DCT更適用于口服給藥、研究參與者病情穩(wěn)定、療程較長的臨床試驗(yàn)?？赡苓m合于管理或使用簡(jiǎn)單、安全狀況良好、不需要復(fù)雜醫(yī)療評(píng)估的試驗(yàn)性醫(yī)療產(chǎn)品。如果研究參與者需要住院治療，試驗(yàn)藥物為注射劑或需要特殊的給藥方法，試驗(yàn)藥物需要有完備的貯存條件和科學(xué)配置方法，需要頻繁干預(yù)的轉(zhuǎn)化和劑量爬坡試驗(yàn)等情況，應(yīng)在配備醫(yī)療資源、研究者的傳統(tǒng)環(huán)境中開展。需要大型設(shè)備、無菌技術(shù)或特殊醫(yī)療措施才能獲得的結(jié)局測(cè)量指標(biāo)難以遠(yuǎn)程收集，需要外科手術(shù)例如組織活檢、CT、耗氧量檢測(cè)和某些血液檢測(cè)、細(xì)胞或基因治療、磁共振成像以及高質(zhì)量體檢的試驗(yàn)，需要研究參與者在傳統(tǒng)臨床試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)。申辦者可以招募醫(yī)療保健提供者來完成需要特殊培訓(xùn)的檢測(cè)或干預(yù)任務(wù)。涉及數(shù)據(jù)收集的試驗(yàn)，如監(jiān)測(cè)基本生命體征或收集皮膚圖像，可以遠(yuǎn)程參與。

DCT并不適合所有臨床試驗(yàn)，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎對(duì)待DCT帶來的考慮放棄或極大減少現(xiàn)場(chǎng)訪視的情況。對(duì)于不同研究參與者而言，前往臨床試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)的難度各不相同，交通困難只是參與臨床試驗(yàn)的障礙之一，缺乏對(duì)試驗(yàn)的充分了解、對(duì)治療副作用的擔(dān)憂等其他障礙均無法通過DCT解決。

1 挑戰(zhàn)

我國DCT實(shí)踐還不夠，有許多與實(shí)施DCT有關(guān)的潛在障礙、限制和風(fēng)險(xiǎn)需要解決。DCT的問題包括對(duì)研究參與者和醫(yī)務(wù)人員之間關(guān)系的影響，對(duì)研究參與者社會(huì)層面的影響，對(duì)數(shù)據(jù)完整性的影響（在源頭、傳輸過程中、分析階段），對(duì)個(gè)人數(shù)據(jù)保護(hù)的影響，以及對(duì)健康和安全可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)。其中一些缺點(diǎn)也可能發(fā)生在傳統(tǒng)臨床試驗(yàn)中，如風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控、研究參與者隱私保護(hù)、知情權(quán)保護(hù)等。

1. 1 專項(xiàng)法規(guī)和診療數(shù)據(jù)系統(tǒng)存在滯后性

我國《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》（藥物GCP）和《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》（醫(yī)療器械GCP）規(guī)定，藥物和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)必須保障研究參與者的安全和權(quán)益，必須在通過備案的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和臨床學(xué)科實(shí)施?？梢姡F(xiàn)行法規(guī)無法管轄DCT元素的實(shí)施，存在滯后性。目前我國也存在各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間診療數(shù)據(jù)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)、兼容互認(rèn)、安全管理等難題，無法有效保障DCT元素的高質(zhì)量實(shí)施。

1. 2 監(jiān)管機(jī)構(gòu)需更快推進(jìn)和引導(dǎo)

隨著數(shù)字健康技術(shù)逐漸被更廣泛地應(yīng)用于臨床試驗(yàn)，對(duì)DCT的監(jiān)管框架必須不斷發(fā)展，也必須與時(shí)俱進(jìn)。DCT的藥物和醫(yī)療器械GCP監(jiān)管，是監(jiān)管機(jī)構(gòu)的下一個(gè)目標(biāo)。ICH E6 （GCP）R3（征求意見稿）已包含諸多DCT元素。國家藥品監(jiān)督管理局藥品審評(píng)中心于2020年4月30日發(fā)布《新冠肺炎疫情期間藥物臨床試驗(yàn)管理指導(dǎo)原則（試行）》[5]，明確可嘗試DCT，利用遠(yuǎn)程通信技術(shù)和智能化臨床試驗(yàn)管理平臺(tái)，以患者為中心實(shí)施臨床試驗(yàn)。國家藥品監(jiān)督管理局藥品審評(píng)中心于2023年8月發(fā)布了以患者為中心的三個(gè)指導(dǎo)原則。

1. 3 加劇研究參與者招募的不公平

申辦者應(yīng)努力實(shí)現(xiàn)試驗(yàn)人群的多樣性和包容性，如種族、民族、年齡、性別和地理位置，提高潛在研究參與者的參與度、招募成功率和試驗(yàn)完成度。充分利用當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保健提供者可以減少參加臨床試驗(yàn)的文化或語言障礙。DCT將放大潛在的不平等現(xiàn)象，獲得技術(shù)機(jī)會(huì)減少的群體可能受到不公平對(duì)待。技術(shù)的可用性不應(yīng)成為研究參與者的排除標(biāo)準(zhǔn)，申辦者應(yīng)提供必要的設(shè)備。應(yīng)考慮研究參與者使用設(shè)備的能力和連接所需設(shè)備的可用性，即獲得穩(wěn)定的連接（這可能取決于經(jīng)濟(jì)和地理因素）和支持設(shè)備。數(shù)字鴻溝使許多人無法意識(shí)到遠(yuǎn)程醫(yī)療的好處，也是參與DCT的一個(gè)障礙。

1. 4 缺乏設(shè)備支持和使用培訓(xùn)

數(shù)字健康技術(shù)可以讓研究參與者遠(yuǎn)程傳輸數(shù)據(jù)。DCT會(huì)增加參加臨床試驗(yàn)機(jī)會(huì)的不平等，對(duì)那些不具備所需技術(shù)或技能的人不公平。數(shù)字健康技術(shù)應(yīng)該在試驗(yàn)中公平部署，以彌合而不是加深數(shù)字鴻溝，這可能需要申辦者在政府的支持和指導(dǎo)下進(jìn)行大量社會(huì)投資。因此，申辦者為數(shù)據(jù)計(jì)劃和任何必要的設(shè)備做預(yù)算，以確保沒有潛在研究參與者因?yàn)槿狈ヂ?lián)網(wǎng)接入而無法參加試驗(yàn)。試驗(yàn)設(shè)計(jì)者應(yīng)提供技術(shù)掃盲培訓(xùn)，以便研究參與者能平等參加。有研究[6]顯示，DCT研究參與者往往要花費(fèi)“過多”的時(shí)間來學(xué)習(xí)新的軟件或協(xié)調(diào)遠(yuǎn)程的不同活動(dòng)。

1. 5 試驗(yàn)方案允許是否選DCT元素的靈活性不足

DCT特別適合于慢性病如糖尿病、神經(jīng)康復(fù)、心血管疾病、肺部疾病。罕見病、行動(dòng)不便的研究參與者、可自我管理的試驗(yàn)性醫(yī)療產(chǎn)品、較低的安全風(fēng)險(xiǎn)狀況以及確證性臨床試驗(yàn)。特別在罕見病研究中，在研究參與者負(fù)擔(dān)、實(shí)用性、包容性和數(shù)據(jù)質(zhì)量方面具有優(yōu)勢(shì)。當(dāng)臨床試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)距離罕見疾病研究參與者的家很遠(yuǎn)時(shí)，DCT對(duì)出行困難的研究參與者很友好。

研究參與者需要住院治療，試驗(yàn)藥物特殊的給藥方法、貯存條件和配置方法等情況，不適用采取DCT。如果追蹤到一定數(shù)量的“微妙的終點(diǎn)”，如研究參與者肺活量的波動(dòng)，將繼續(xù)需要到醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診。并非所有的臨床試驗(yàn)都適合于去中心化，在絕大多數(shù)情況下，恰當(dāng)采納DCT元素似乎是更合理的方案。技術(shù)的使用并不排除個(gè)人互動(dòng)，也不排除研究參與者在某些情況下前往醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參與試驗(yàn)的可能性。許多臨床試驗(yàn)采納了DCT元素，結(jié)合了家庭、傳統(tǒng)的現(xiàn)場(chǎng)訪視和試驗(yàn)程序?？伸`活選用DCT元素的試驗(yàn)方案兼顧研究參與者偏好的差異，讓研究參與者有可能定期反饋臨床試驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)是很有用的，體現(xiàn)了以患者為中心的理念。但靈活性也可能帶來方法學(xué)偏見的風(fēng)險(xiǎn)，如動(dòng)脈血壓測(cè)量，有些人可能更喜歡直接的人際互動(dòng)，而不是借助數(shù)字健康技術(shù)。研究參與者可能被隔離，沒有機(jī)會(huì)與參加同一臨床試驗(yàn)的其他研究參與者見面和分享經(jīng)驗(yàn)。

1. 6 多因素影響數(shù)據(jù)質(zhì)量

在研究參與者主動(dòng)收集數(shù)據(jù)的情況下，在數(shù)據(jù)源頭和傳輸過程中，數(shù)據(jù)收集的質(zhì)量可能會(huì)受到影響進(jìn)而惡化，如使用數(shù)字設(shè)備時(shí)出現(xiàn)技術(shù)故障。數(shù)據(jù)記錄的準(zhǔn)確性尤為重要，研究參與者必須在數(shù)據(jù)記錄上得到充分的培訓(xùn)。試驗(yàn)條件不一致可能會(huì)對(duì)數(shù)據(jù)的可靠性產(chǎn)生影響。如遠(yuǎn)程實(shí)施的一些臨床檢查，可能不太準(zhǔn)確。由研究參與者在家里進(jìn)行“6分鐘步行測(cè)試”時(shí)，要確保步行表面符合要求、無障礙和精確測(cè)量，這些可能會(huì)很麻煩[6]。另一個(gè)典型的例子是動(dòng)脈血壓的測(cè)量?！凹俚慕Y(jié)果”可能來自環(huán)境，如將設(shè)備蓋在毯子下時(shí)溫度檢測(cè)增加、設(shè)備本身或患者佩戴不當(dāng)。此外，缺乏數(shù)據(jù)完整性也會(huì)顯著影響數(shù)據(jù)質(zhì)量。

DCT大量使用數(shù)字健康技術(shù)，涉及網(wǎng)絡(luò)環(huán)境、新型醫(yī)療器械、計(jì)算機(jī)系統(tǒng)、終端設(shè)備等，所有環(huán)節(jié)的用戶操作、系統(tǒng)與驗(yàn)證、數(shù)據(jù)流向、備份與管理、源數(shù)據(jù)定義與儲(chǔ)存均應(yīng)滿足要求。在DCT實(shí)施中可能涉及多個(gè)試驗(yàn)場(chǎng)地、更多的第三方和技術(shù)支持角色參與，所以DCT的質(zhì)量管理需要先進(jìn)的質(zhì)量管理體系。有些數(shù)據(jù)不適合遠(yuǎn)程采集，應(yīng)基于風(fēng)險(xiǎn)、適合目的等理念，分析數(shù)據(jù)采集、處理、傳輸、轉(zhuǎn)換、儲(chǔ)存等全生命周期的管理，區(qū)分探索性數(shù)據(jù)與終點(diǎn)數(shù)據(jù)、客觀數(shù)據(jù)與主觀數(shù)據(jù)。適合遠(yuǎn)程收集的主觀結(jié)局不可代替客觀指標(biāo)，主觀和客觀指標(biāo)可能會(huì)得出不同結(jié)果，同時(shí)收集主觀和客觀指標(biāo)才能更好評(píng)估干預(yù)的有效性。試驗(yàn)方案需詳細(xì)規(guī)定和描述數(shù)據(jù)的流向、結(jié)構(gòu)及轉(zhuǎn)換方式。

1. 7 數(shù)據(jù)泄露風(fēng)險(xiǎn)增加

由于涉及的信息接收者數(shù)量增加，包括運(yùn)送試驗(yàn)性醫(yī)療產(chǎn)品的快遞員，基于社區(qū)的當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供診斷和醫(yī)療服務(wù)，經(jīng)過培訓(xùn)的研究人員定期上門為研究參與者采集生物樣本，物流公司或特定的第三方供應(yīng)商通過物流配送到中心實(shí)驗(yàn)室統(tǒng)一檢測(cè)和報(bào)告，家庭援助和數(shù)字服務(wù)的提供者等，增加了個(gè)人數(shù)據(jù)泄露的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)制定強(qiáng)有力的隱私保護(hù)措施，規(guī)定從健康傳感器收集的數(shù)據(jù)可以多長時(shí)間被使用，以及用于什么目的，應(yīng)事先設(shè)置收集和可查閱信息數(shù)據(jù)的人員權(quán)限，并采用有效的監(jiān)管技術(shù)和程序。保險(xiǎn)公司有可能“歧視”智能手表顯示呼吸困難或頻繁心動(dòng)的研究參與者。與任何在線信息一樣，這種健康數(shù)據(jù)的另一個(gè)問題是黑客攻擊。

1. 8 結(jié)果反饋要求更高

研究參與者一般希望盡快知曉所參加臨床試驗(yàn)的結(jié)果。在DCT中，由于遠(yuǎn)程參加臨床試驗(yàn)，研究參與者可能更希望盡快知曉結(jié)果。必須特別注意任何偶然發(fā)現(xiàn)的結(jié)果，以及與試驗(yàn)無關(guān)的意外結(jié)果。在偶然發(fā)現(xiàn)與臨床試驗(yàn)相關(guān)（預(yù)防和治療）和可操作的情況下，研究者有責(zé)任重視這些偶然發(fā)現(xiàn)。因此，必須采取精確的程序來管理這些偶然發(fā)現(xiàn)。

2 對(duì)策

以患者為中心是當(dāng)前臨床試驗(yàn)的核心理念，也是各國監(jiān)管部門正在努力推進(jìn)實(shí)踐的方向。DCT、人工智能、遠(yuǎn)程智能，均是實(shí)現(xiàn)以患者為中心的手段和工具。研究者負(fù)責(zé)實(shí)施和對(duì)被委托進(jìn)行試驗(yàn)相關(guān)活動(dòng)的個(gè)人的臨床醫(yī)學(xué)監(jiān)督，確保被委托的活動(dòng)和（或）任務(wù)按照試驗(yàn)計(jì)劃、法規(guī)進(jìn)行。關(guān)鍵區(qū)別是使用遠(yuǎn)程醫(yī)療、遠(yuǎn)程工作的研究人員、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保健提供者和（或）數(shù)字健康技術(shù)的程度。取決于收集終點(diǎn)和監(jiān)查安全性所需的評(píng)估和程序類型，需要試驗(yàn)前的專項(xiàng)培訓(xùn)、協(xié)調(diào)和標(biāo)準(zhǔn)操作程序，以確保執(zhí)行的一致性。

2. 1 完善監(jiān)管法規(guī)和指導(dǎo)原則

DCT盡管使臨床試驗(yàn)更加便捷，但數(shù)據(jù)能否得到藥監(jiān)局的認(rèn)可，仍然是要解決的問題。2023年8月國家藥品監(jiān)督管理局藥品審評(píng)中心發(fā)布的以患者為中心的三個(gè)指導(dǎo)原則，《以患者為中心的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)技術(shù)指導(dǎo)原則（試行）》《以患者為中心的臨床試驗(yàn)獲益-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)指導(dǎo)原則（試行）》《以患者為中心的臨床試驗(yàn)實(shí)施技術(shù)指導(dǎo)原則》（試行），為DCT的開展指明了方向，具體落實(shí)需要法規(guī)和相關(guān)部門的指導(dǎo)并在實(shí)踐的指引下逐步完善。與DCT的可行性、設(shè)計(jì)、實(shí)施或分析有關(guān)的具體問題應(yīng)盡早與國家藥品監(jiān)督管理局的相關(guān)檢查部門對(duì)接。為保證臨床試驗(yàn)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一性、數(shù)據(jù)完整性和結(jié)果可比性，申辦者在DCT的設(shè)計(jì)和實(shí)施過程中，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與監(jiān)管機(jī)構(gòu)的溝通交流。ICH E6（GCP）R3也明確，根據(jù)監(jiān)查活動(dòng)的性質(zhì)及其目標(biāo)，監(jiān)查可以在現(xiàn)場(chǎng)或遠(yuǎn)程進(jìn)行。監(jiān)查方法應(yīng)考慮所涉及的活動(dòng)和服務(wù)，包括中心化監(jiān)查，并納入監(jiān)查計(jì)劃中。

2. 2 基于以患者為中心的設(shè)計(jì)原則

以患者為中心的內(nèi)涵包括如何減輕研究參與者負(fù)擔(dān)，提高研究參與者參加的體驗(yàn)。與任何形式的臨床試驗(yàn)一樣，在DCT實(shí)施中研究參與者的安全和權(quán)益保護(hù)是前提，保障數(shù)據(jù)的真實(shí)、完整和可靠是基礎(chǔ)。應(yīng)將研究參與者公平參加的需要、不同試驗(yàn)方法提供的程序靈活性以及產(chǎn)生可靠科學(xué)證據(jù)的方法學(xué)上的嚴(yán)謹(jǐn)性結(jié)合起來并加以協(xié)調(diào)。DCT的方案和實(shí)施必須保持科學(xué)界普遍采用的證據(jù)產(chǎn)生標(biāo)準(zhǔn)即允許DCT改變臨床試驗(yàn)實(shí)施的組織、行政、監(jiān)管和操作條件，但在科學(xué)方法和嚴(yán)謹(jǐn)性方面的捷徑和例外是不能接受的。為確保臨床試驗(yàn)?zāi)墚a(chǎn)出高質(zhì)量數(shù)據(jù)，應(yīng)仔細(xì)考慮DCT對(duì)藥物和醫(yī)療器械的有效性和完整性的影響，再?zèng)Q定是否采用DCT。

2. 3 首次討論需實(shí)時(shí)在線交流

在遠(yuǎn)程醫(yī)療中，研究者通過使用視頻、短信或電子郵件與研究參與者交流，以及利用其他遠(yuǎn)程監(jiān)控技術(shù)（例如智能眼鏡）與研究參與者進(jìn)行與試驗(yàn)相關(guān)的互動(dòng)，如收集合并用藥、判斷不良事件、指導(dǎo)問卷填寫等。研究者和潛在的研究參與者之間應(yīng)該面對(duì)面地交流，但DCT是遠(yuǎn)程進(jìn)行的，研究參與者很少或完全沒有直接接觸研究者，在初始階段和需要時(shí)提供直接交流和溝通的機(jī)會(huì)很重要。如果交流是在虛擬模式下進(jìn)行的，一般應(yīng)實(shí)時(shí)進(jìn)行，雙方能夠通過視頻看到對(duì)方并進(jìn)行交流、提出問題和采用有效方法解決相應(yīng)問題。

2. 4 研究者提供更多臨床試驗(yàn)服務(wù)

DCT可減少研究參與者參加臨床試驗(yàn)的障礙，體現(xiàn)了以患者為中心，需要更多研究人員為研究參與者提供臨床試驗(yàn)服務(wù)。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)療工作者對(duì)于一些疾病的認(rèn)知和處理方法有限，需要研究團(tuán)隊(duì)考慮為研究參與者提供方案所需的臨床支持和安全性保障。

2. 5 風(fēng)險(xiǎn)控制和醫(yī)療援助的可及性

實(shí)施過程中對(duì)研究參與者風(fēng)險(xiǎn)的把控要有一個(gè)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)不能太低，應(yīng)該有一個(gè)基本標(biāo)準(zhǔn)。需要有統(tǒng)一的安全標(biāo)準(zhǔn)，以保證研究參與者得到不低于常規(guī)試驗(yàn)的保護(hù)水平：可以實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)，但這不能保證提供足夠的保護(hù)。還有必要采取程序以便及時(shí)干預(yù)，最好是在出現(xiàn)不可預(yù)見的情況、事故和不良事件時(shí)提供補(bǔ)救措施。要求有適合的、有效的電子醫(yī)療系統(tǒng)，最重要的是要有一個(gè)保證全天候監(jiān)控和可能提供援助的醫(yī)療組織。在任何情況下，電子醫(yī)療系統(tǒng)都必須為研究參與者提供與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及進(jìn)行試驗(yàn)的研究者和研究人員直接接觸的可能性。

2. 6 使用第三方便捷支付

在合法合規(guī)的前提下改進(jìn)以往補(bǔ)償、賠償支付時(shí)間較長的問題。在研究參與者補(bǔ)償、賠償支付方面，可以引入第三方來支付費(fèi)用，比通過醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)賬給研究參與者更快。還可以墊付檢查檢驗(yàn)費(fèi)，讓研究參與者不會(huì)因?yàn)槿卞X檢查而失去參與臨床試驗(yàn)的機(jī)會(huì)?？梢杂商峁┲Ц稑I(yè)務(wù)的供應(yīng)商提供應(yīng)急預(yù)付金，避免因意外損害而無足夠費(fèi)用的研究參與者延誤治療。研究參與者不用預(yù)付款，直接享受申辦者提供的交通服務(wù)的創(chuàng)新模式，但最好由第三方提供服務(wù)。

2. 7 公平招募研究參與者和提高其依從性

數(shù)字健康技術(shù)也可能使互聯(lián)網(wǎng)訪問受限或技術(shù)使用能力低下的群體處于不利地位。申辦者必須為那些因數(shù)字鴻溝而不可能參與DCT的老年人和弱勢(shì)群體提供參加試驗(yàn)的其他選擇，以便符合納排標(biāo)準(zhǔn)的任何人都有機(jī)會(huì)參加。方案設(shè)計(jì)應(yīng)盡可能減少研究參與者到臨床試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)訪視的次數(shù)，節(jié)省時(shí)間和交通成本，提高其對(duì)試驗(yàn)方案的依從性。

2. 8 數(shù)字健康技術(shù)的驗(yàn)證

實(shí)施DCT需要申辦者、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及第三方在前期投資數(shù)字健康技術(shù)設(shè)備，依賴數(shù)字工具收集大量數(shù)據(jù)。當(dāng)前，大部分傳感器、可穿戴設(shè)備等移動(dòng)設(shè)備仍處于早期開發(fā)階段，需要深入分析和臨床驗(yàn)證。平臺(tái)或應(yīng)用應(yīng)做好驗(yàn)證工作，并提供通俗易懂的用戶指導(dǎo)，保證用戶體驗(yàn)，應(yīng)制定遇到問題時(shí)的快速響應(yīng)措施并啟動(dòng)預(yù)案。

2. 9 遠(yuǎn)程監(jiān)查和電子知情同意合規(guī)化

申辦者可以使用各種方法來監(jiān)查，試驗(yàn)的監(jiān)查計(jì)劃應(yīng)以申辦者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為基礎(chǔ)，應(yīng)注意與DCT程序有關(guān)的任何獨(dú)特方面。DCT的其他模塊比如電子知情同意，結(jié)合罕見病的特殊性也有較大的突破。電子知情同意書越來越多地通過在線、電話和視頻等多種方式獲得，并成為許多臨床試驗(yàn)的一部分[7-8]?？梢钥紤]以短視頻輔助知情同意，幫助患者有效理解相關(guān)內(nèi)容。

2. 10 確保收集、傳送和分析數(shù)據(jù)的安全性

在研究參與者家中或研究參與者就近的其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，通過可穿戴設(shè)備捕獲數(shù)據(jù)，研究參與者遠(yuǎn)程提供電子知情同意、填寫研究參與者電子日記卡、電子問卷。要保護(hù)好存儲(chǔ)在連接設(shè)備和分布式渠道上的研究參與者的個(gè)人身份和健康信息，需要建立嚴(yán)格的數(shù)據(jù)收集和使用制度。大多數(shù)傳統(tǒng)臨床試驗(yàn)依賴本地防火墻系統(tǒng)或集中管理的云數(shù)據(jù)存儲(chǔ)設(shè)施，完備的網(wǎng)絡(luò)安全功能是DCT設(shè)計(jì)和執(zhí)行的重要條件。

在應(yīng)用與所有數(shù)據(jù)處理有關(guān)的基本標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，處理與數(shù)據(jù)主體有關(guān)的數(shù)據(jù)時(shí)，必須特別注意是合法、公平和透明的。處理數(shù)據(jù)必須符合特定的、明確的和合法的目的。個(gè)人數(shù)據(jù)必須是充分的、相關(guān)的，并限制在收集數(shù)據(jù)的目的上，同時(shí)，必須有及時(shí)糾正或刪除不準(zhǔn)確數(shù)據(jù)的程序。數(shù)據(jù)必須以允許識(shí)別數(shù)據(jù)主體的形式進(jìn)行存儲(chǔ)，存儲(chǔ)時(shí)間只限于完成處理數(shù)據(jù)的目的所需的時(shí)間，除非該研究參與者明確同意將數(shù)據(jù)重新用于未來的研究。必須保證個(gè)人數(shù)據(jù)的充分安全，控制者必須確保以適當(dāng)?shù)姆绞教幚頂?shù)據(jù)。為了允許重復(fù)使用現(xiàn)有的數(shù)據(jù)，避免無用的重復(fù)收集，還應(yīng)該使數(shù)據(jù)變得可查找（findability）、可訪視（accessibility）、可互操作（interoperability）和可重用（reuse）。

必須有相應(yīng)的程序來確保數(shù)據(jù)在傳輸和管理過程中的完整性。存儲(chǔ)在個(gè)人設(shè)備上的數(shù)據(jù)可以很容易地與其他個(gè)人數(shù)據(jù)（聯(lián)系人、位置、麥克風(fēng)、視頻攝像頭、購物等）聯(lián)系起來。必須有足夠的程序來保證對(duì)所有個(gè)人數(shù)據(jù)的有效保護(hù)。無意中的數(shù)據(jù)披露或故意侵犯隱私的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了DCT的范圍，與健康有關(guān)的信息可能導(dǎo)致職業(yè)、保險(xiǎn)等歧視。為了減少這種風(fēng)險(xiǎn)，使用分布式賬本、去中心化的數(shù)據(jù)庫和區(qū)塊鏈技術(shù)可能是有用的。

2. 11 加強(qiáng)多方培訓(xùn)

應(yīng)向利益相關(guān)者提供充分的培訓(xùn)。設(shè)計(jì)和實(shí)施DCT所有的醫(yī)務(wù)人員（包括進(jìn)行家訪的人員）必須熟悉相關(guān)法律法規(guī)、相應(yīng)技術(shù)及倫理準(zhǔn)則的要求；研究參與者和醫(yī)務(wù)人員，必須被告知和接受培訓(xùn)；倫理委員會(huì)成員應(yīng)有職責(zé)意識(shí)和能力審查DCT。研究參與者和必要的照顧者，不僅應(yīng)該得到使用電子健康技術(shù)的初步培訓(xùn)，還要在DCT的整個(gè)進(jìn)展、演變、退出過程中得到持續(xù)的支持。

3 倫理審查的要點(diǎn)

倫理委員會(huì)的審查對(duì)臨床試驗(yàn)的創(chuàng)新和數(shù)字化過程至關(guān)重要：倫理委員會(huì)的審查需要足夠的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和合適的監(jiān)管框架。目前試驗(yàn)性醫(yī)療產(chǎn)品配送、遠(yuǎn)程監(jiān)查的成熟度較高；移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)的成熟度較低，不能照搬有較大地區(qū)性差異的經(jīng)驗(yàn)。在臨床試驗(yàn)的生物樣本、研究參與者信息中還會(huì)涉及人類遺傳資源管理，也應(yīng)滿足法規(guī)要求。

3. 1 符合以患者為中心的恰當(dāng)DCT元素

應(yīng)選擇最適合的DCT元素，適合什么就用什么，一切基于研究參與者需求，應(yīng)始終遵循這一理念。不是為了推行DCT而實(shí)踐，要探索有利于研究參與者的DCT元素。如果使用數(shù)字健康技術(shù)，其外形應(yīng)被研究參與者所接受，可能需要進(jìn)行試驗(yàn)前的可行性和研究參與者接受性測(cè)試。例如，普通尺寸的智能手表對(duì)學(xué)齡前兒童可能不適合，有時(shí)彩色表帶和有動(dòng)物形象的表帶可能更受學(xué)齡前兒童歡迎。

3. 2 電子知情同意的合規(guī)、有效

任何形式的知情同意均應(yīng)通過倫理審查。電子知情同意書可能是通過使用數(shù)字媒體（如文本、圖像、視頻、音頻、網(wǎng)站等）向潛在研究參與者提供充分知情信息，并通過智能手機(jī)、平板電腦或計(jì)算機(jī)等獲得書面知情同意書，該過程中的步驟包括信息交流，可能詢問有關(guān)試驗(yàn)和簽署的問題。電子知情同意書必須滿足所有適用的關(guān)于知情同意書的監(jiān)管要求。

電子知情同意的法規(guī)基礎(chǔ)包括電子簽名的法律認(rèn)可性、研究參與者個(gè)人信息收集使用的合法性、隱私的保護(hù)、充分知情告知的證明方式等。此外，應(yīng)關(guān)注電子簽名對(duì)設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)環(huán)境、終端使用的要求均較高，可能不適用于所有研究參與者。應(yīng)考量向更多研究參與者提供參加試驗(yàn)機(jī)會(huì)的同時(shí)，電子知情同意是否會(huì)帶來研究參與者篩選的偏倚，是否存在因電子知情而拒絕研究參與者當(dāng)面知情的風(fēng)險(xiǎn)。

3. 3 安全性信息處理與報(bào)告

實(shí)時(shí)傳遞健康監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)是DCT的優(yōu)勢(shì)之一。試驗(yàn)方案應(yīng)規(guī)定如何評(píng)估和管理遠(yuǎn)程識(shí)別的不良事件，合同應(yīng)描述如何為需要緊急或研究者親自關(guān)注的不良事件提供醫(yī)療和護(hù)理。申辦者和研究者有責(zé)任確保通過遠(yuǎn)程醫(yī)療進(jìn)行的訪問符合遠(yuǎn)程醫(yī)療法律。對(duì)于需要研究參與者報(bào)告的安全性信息，應(yīng)充分告知和培訓(xùn)研究參與者，需要考慮特殊人群無法使用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，可以要求定期發(fā)送電子郵件或短信報(bào)告。研究參與者也應(yīng)該有在需要時(shí)當(dāng)面問診的機(jī)會(huì)，且有及時(shí)聯(lián)系到研究者的途徑，應(yīng)向研究參與者提供應(yīng)急救助途徑和及時(shí)聯(lián)系研究者的通訊方式。研究者必須協(xié)調(diào)研究參與者所在地附近的設(shè)施和臨床醫(yī)生，提供經(jīng)批準(zhǔn)的當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和（或）臨床醫(yī)生的名單，以便在緊急情況下幫助遠(yuǎn)方的研究參與者解決可能的安全性問題。

傳統(tǒng)臨床試驗(yàn)中，采用當(dāng)?shù)貙?shí)驗(yàn)室或影像學(xué)中心的結(jié)果，在非計(jì)劃隨訪或不良事件后跟蹤性隨訪中較常見。如果將當(dāng)?shù)貙?shí)驗(yàn)室開展的某些檢查檢驗(yàn)作為整個(gè)DCT中的檢查檢驗(yàn)方法，需考慮資質(zhì)、可靠性、一致性、結(jié)果追溯、完整過程數(shù)據(jù)收集、研究參與者費(fèi)用管理等。不管安全性數(shù)據(jù)如何產(chǎn)生、收集、傳輸、儲(chǔ)存，研究者均應(yīng)及時(shí)查看。遠(yuǎn)程數(shù)據(jù)采集中，由申辦者或其委托的第三方收集、處理、管理、存儲(chǔ)源數(shù)據(jù)，應(yīng)及時(shí)提供給研究者（除非方案中規(guī)定了不提供的原因，如破盲），因?yàn)閿?shù)據(jù)與研究參與者醫(yī)療管理有關(guān)，且研究者需要履行其對(duì)數(shù)據(jù)管理的責(zé)任。審計(jì)追蹤功能應(yīng)向研究者開放，以監(jiān)督數(shù)據(jù)輸入與人員的授權(quán)。

3. 4 數(shù)據(jù)收集的隱私保護(hù)

數(shù)字健康技術(shù)對(duì)生命體征的連續(xù)監(jiān)測(cè)和其他狀態(tài)評(píng)估是DCT主要數(shù)據(jù)來源之一。申辦者應(yīng)該通過措施保證記錄數(shù)據(jù)產(chǎn)生于研究參與者，或方案規(guī)定的數(shù)據(jù)提供者。指紋或虹膜掃描儀等生物識(shí)別認(rèn)證已用于在DCT中有效識(shí)別研究參與者。人工智能模型可以使用通過腕戴式可穿戴設(shè)備獲取步數(shù)和心率等生物數(shù)據(jù)來識(shí)別特定用戶，但在DCT中廣泛應(yīng)用之前，需要注意隱私和可用性。如果使用自動(dòng)記錄設(shè)備，應(yīng)該確認(rèn)僅收集試驗(yàn)相關(guān)且經(jīng)研究參與者授權(quán)同意的數(shù)據(jù)，申辦者不應(yīng)獲得研究參與者的可識(shí)別個(gè)人信息。

在家庭健康訪視期間，醫(yī)療保健提供者可以將研究參與者的試驗(yàn)數(shù)據(jù)直接輸入到電子來源數(shù)據(jù)庫（如電子病歷報(bào)告表），該數(shù)據(jù)反饋給相關(guān)網(wǎng)站或直接傳入電子數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)。臨床結(jié)果評(píng)估可以在一個(gè)通用的計(jì)算平臺(tái)（如手機(jī)、平板電腦或智能手表）上進(jìn)行，稱為電子臨床結(jié)果評(píng)估（electronic clinical outcome assessment）。臨床結(jié)果評(píng)估的類型包括臨床醫(yī)生報(bào)告的結(jié)果、研究者報(bào)告的結(jié)果、研究參與者報(bào)告的結(jié)果。

3. 5 遠(yuǎn)程監(jiān)查的合規(guī)性

遠(yuǎn)程訪問和臨床試驗(yàn)相關(guān)活動(dòng)是使試驗(yàn)更方便、更容易為研究參與者所接受的重要策略。方案中應(yīng)說明何時(shí)適合對(duì)研究參與者進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療訪問，何時(shí)應(yīng)讓研究參與者當(dāng)面訪問。在每次遠(yuǎn)程試驗(yàn)訪問中，研究人員應(yīng)確認(rèn)研究參與者的身份。

DCT利用數(shù)字技術(shù)和其他方法，使研究參與者能夠進(jìn)入臨床試驗(yàn)，進(jìn)行遠(yuǎn)程數(shù)據(jù)采集和監(jiān)測(cè)，并在研究者和研究參與者之間進(jìn)行交流。在DCT的監(jiān)查中，對(duì)于研究參與者的方案依從性可能需要上門確認(rèn)或疑問解答，因此，對(duì)于研究參與者知情同意、人員資質(zhì)、記錄的收集與保存比醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)監(jiān)查的合規(guī)性挑戰(zhàn)更高。在DCT中，遠(yuǎn)程監(jiān)查中的原始數(shù)據(jù)溯源，較傳統(tǒng)試驗(yàn)會(huì)更多地涉及研究參與者個(gè)人信息與隱私，應(yīng)在保證研究參與者隱私安全的前提下慎重選擇?？蓞⒖肌痘谠次募殚喌倪h(yuǎn)程監(jiān)查》執(zhí)行[9]。

3. 6 家庭健康隨訪

DCT對(duì)研究參與者更方便，不需要必須去臨床試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)與研究者面對(duì)面才能參加臨床試驗(yàn)。利用先進(jìn)的技術(shù)和流程，如數(shù)字健康技術(shù)、遠(yuǎn)程醫(yī)療，為研究參與者在家隨訪提供機(jī)會(huì)，即支持研究參與者臨床試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)、居家、本地診所等多場(chǎng)景的隨訪。如經(jīng)過培訓(xùn)的移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)人員（如護(hù)士、醫(yī)生、抽血人員）在方便研究參與者的時(shí)間和地點(diǎn)面對(duì)面評(píng)估。當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保健提供者執(zhí)行試驗(yàn)程序，如采血、生命體征檢查和其他必要的試驗(yàn)評(píng)估。

3. 7 生物樣本管理

DCT中的生物樣本的合規(guī)性涉及采集、暫存、運(yùn)輸、隱私保護(hù)、人類遺傳資源管理等內(nèi)容。醫(yī)療保健提供者指導(dǎo)研究參與者如何在自己家里收集尿液、唾液和糞便樣本，然后送到中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行分析。生物樣本的采集，特別是采血等有創(chuàng)性采集應(yīng)滿足醫(yī)療規(guī)定，雖國外已嘗試讓研究參與者在家自行采集血液樣本[10]，但用于支持醫(yī)療決定的生物樣本檢測(cè)也應(yīng)符合醫(yī)療法規(guī)。美國食品藥品監(jiān)督管理局關(guān)于“生物分析方法驗(yàn)證的指南”特別提到了干血采樣，強(qiáng)調(diào)了該方法的一些優(yōu)點(diǎn)[11]。居家采集的優(yōu)勢(shì)包括，與哮喘、偏頭痛、流感等偶發(fā)事件相關(guān)的疾病領(lǐng)域，提供在事件發(fā)生時(shí)就近采集樣本的能力；老年人、免疫力低下者、傳染病患者等易感人群和高危人群，這些人群在公共場(chǎng)合可能會(huì)對(duì)自身或他人造成潛在危害。使用干血采樣時(shí)，應(yīng)要求監(jiān)管機(jī)構(gòu)提供反饋意見，作為開發(fā)計(jì)劃的一部分。

3. 8 試驗(yàn)性醫(yī)療產(chǎn)品的管理

試驗(yàn)性醫(yī)療產(chǎn)品管理是DCT元素中成熟度相對(duì)較高的部分，不是所有的試驗(yàn)藥物或醫(yī)療器械均適合由研究參與者自行保管和使用。例如在早期臨床試驗(yàn)階段，安全性特征、穩(wěn)定性數(shù)據(jù)未充分表征的藥物，在常規(guī)條件下研究參與者在家中不適合自行服用的藥物，包括給藥前需要特殊配制的藥物、有不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的藥物、某些特殊給藥途徑的藥物、用藥后需要密切監(jiān)測(cè)的藥物。研究參與者需具備如何正確保存藥物的必要知識(shí)，或接受相應(yīng)培訓(xùn)。臨床供應(yīng)樣品、供應(yīng)品和未使用的試驗(yàn)性醫(yī)療產(chǎn)品可以直接從研究參與者家中或向家庭醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)送或收集，可以通過試驗(yàn)性醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任制跟蹤系統(tǒng)進(jìn)行管理。有復(fù)雜試驗(yàn)性醫(yī)療產(chǎn)品管理的試驗(yàn)（如基因治療）需要現(xiàn)場(chǎng)訪視。必須在研究者親自監(jiān)督下或在對(duì)研究者負(fù)責(zé)的研究人員的監(jiān)督下對(duì)研究參與者進(jìn)行試驗(yàn)性醫(yī)療產(chǎn)品管理。試驗(yàn)性醫(yī)療產(chǎn)品涉及復(fù)雜的管理程序；具有高風(fēng)險(xiǎn)的安全狀況，特別是在用藥后不久或處于早期開發(fā)階段，因此安全狀況還不明確，可能需要研究者在試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)親自監(jiān)督。

在任何情況下，應(yīng)滿足管理試驗(yàn)性醫(yī)療產(chǎn)品的現(xiàn)有監(jiān)管要求，并合規(guī)地記錄。合規(guī)要求涉及處方、調(diào)配審核、配送、配送中研究參與者信息的使用、交接記錄、數(shù)量清點(diǎn)、儲(chǔ)存條件保證與記錄、服用與記錄、盲態(tài)保持、研究者對(duì)研究參與者服藥信息的獲知與保存、治療依從性評(píng)估、應(yīng)急與彌補(bǔ)措施預(yù)案、用藥后安全性監(jiān)測(cè)與應(yīng)急處置、藥物回收、避免無關(guān)人員接觸試驗(yàn)藥物等環(huán)節(jié)。

《臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》規(guī)定申辦者負(fù)責(zé)向研究者和臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)提供試驗(yàn)性醫(yī)療產(chǎn)品，研究者和臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)對(duì)申辦者提供的試驗(yàn)性醫(yī)療產(chǎn)品負(fù)有管理責(zé)任。配送服務(wù)的第三方多由申辦者協(xié)助提供，但配送中的研究參與者信息等數(shù)據(jù)不應(yīng)向申辦者提供，應(yīng)在合同中明確約定。申辦者不應(yīng)接觸研究參與者信息，多國指南和建議中要求由研究者發(fā)出試驗(yàn)性醫(yī)療產(chǎn)品，因此建議由醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將試驗(yàn)性醫(yī)療產(chǎn)品配送給研究參與者，需要時(shí)申辦者可以向研究者提供適當(dāng)?shù)膮f(xié)助。申辦者應(yīng)考慮試驗(yàn)性醫(yī)療產(chǎn)品的包裝、運(yùn)輸和儲(chǔ)存；研究者或受委托的研究人員必須控制分銷商對(duì)試驗(yàn)性醫(yī)療產(chǎn)品的發(fā)放；應(yīng)使用的程序，以退還或處理未使用的試驗(yàn)性醫(yī)療產(chǎn)品，以及如何記錄這些程序。

國外上門護(hù)士的藥物配送或配送到附近藥房由研究參與者自提，可能并不太符合我國的醫(yī)療實(shí)際。已上市的對(duì)照藥、合并用藥等藥物的存儲(chǔ)與分發(fā)，需要滿足《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》要求。

根據(jù)試驗(yàn)性醫(yī)療產(chǎn)品的安全狀況（例如，具有超敏性、濫用風(fēng)險(xiǎn)的一類藥物）和試驗(yàn)類型（例如，劑量爬坡試驗(yàn)），申辦者應(yīng)根據(jù)試驗(yàn)性醫(yī)療產(chǎn)品的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和研究參與者的基本狀況，估計(jì)可能需要的醫(yī)療及護(hù)理的緊迫性和復(fù)雜性。研究者應(yīng)采取措施，幫助確保研究參與者能夠獲得適當(dāng)水平的當(dāng)?shù)蒯t(yī)療和護(hù)理。申辦者應(yīng)考慮醫(yī)療器械的類型、預(yù)期用途、使用說明，以及它是重大風(fēng)險(xiǎn)還是非重大風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療器械。

適合家庭使用的醫(yī)療器械（即非處方醫(yī)療器械），如果對(duì)研究參與者不構(gòu)成重大風(fēng)險(xiǎn)，可能適合研究參與者在沒有研究者直接監(jiān)督下使用。對(duì)于不適合自用的醫(yī)療器械（即在醫(yī)院或門診護(hù)理環(huán)境中使用的醫(yī)療器械）或?qū)ρ芯繀⑴c者構(gòu)成重大風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療器械，應(yīng)由合格的研究人員在研究者的監(jiān)督下使用或管理。

3. 9 培訓(xùn)計(jì)劃

應(yīng)對(duì)參與DCT的所有利益相關(guān)者進(jìn)行充分的支持性技術(shù)培訓(xùn)。不限于研究參與者、現(xiàn)場(chǎng)工作人員、呼叫中心、申辦者工作人員以及向監(jiān)管機(jī)構(gòu)和倫理委員會(huì)提交資料的人員。適用時(shí)，研究人員和研究參與者都應(yīng)接受如何進(jìn)行或參與遠(yuǎn)程醫(yī)療訪問的培訓(xùn)。對(duì)研究人員進(jìn)行DCT特有流程的培訓(xùn)，如遠(yuǎn)程安全監(jiān)測(cè)和支持文件所需的程序。了解常見安全性問題和全天候安全監(jiān)測(cè)的團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)隨時(shí)準(zhǔn)備回答和指導(dǎo)處理問題。

4 小結(jié)

DCT正給臨床試驗(yàn)帶來新的變革。DCT可以包括向研究參與者直接提供試驗(yàn)性醫(yī)療產(chǎn)品，在傳統(tǒng)臨床試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)以外的地點(diǎn)和臨近研究參與者居住的地方進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查和（或）儀器測(cè)試，以及由醫(yī)務(wù)人員上門服務(wù)。必須堅(jiān)持以患者為中心的理念，為申辦者、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和研究者開展臨床試驗(yàn)提供便捷；必須充分保障研究參與者的安全和權(quán)益；必須根據(jù)臨床試驗(yàn)的特點(diǎn)選用DCT元素，并在改善研究參與者的獲得感、安全、權(quán)利和尊嚴(yán)與收集的數(shù)據(jù)質(zhì)量之間取得平衡。DCT并不是復(fù)制或取代傳統(tǒng)臨床試驗(yàn)，臨床試驗(yàn)的獨(dú)特性與復(fù)雜性決定了每一個(gè)試驗(yàn)在方案設(shè)計(jì)上平衡傳統(tǒng)臨床試驗(yàn)與DCT元素，都需要根據(jù)試驗(yàn)的具體情況考量決定。一部分關(guān)鍵訪視環(huán)節(jié)仍需要在臨床試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行，另一部分常規(guī)訪視借助電子產(chǎn)品和移動(dòng)軟件等數(shù)字健康技術(shù)，在研究參與者家中或社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行。DCT可獲得傳統(tǒng)臨床試驗(yàn)中所缺少的真實(shí)世界信息，增加了使用新型臨床試驗(yàn)終點(diǎn)來生成真實(shí)世界證據(jù)的機(jī)會(huì)，即可能改善現(xiàn)有終點(diǎn)并開發(fā)新的終點(diǎn)。適當(dāng)?shù)挠?jì)劃、試驗(yàn)方案和基于風(fēng)險(xiǎn)的分析，并讓監(jiān)管機(jī)構(gòu)參與進(jìn)來，有助于解決DCT面臨的問題。與任何形式的臨床試驗(yàn)一樣，在DCT執(zhí)行中研究參與者安全保護(hù)的基本原則不變，研究參與者的權(quán)益和安全永遠(yuǎn)是考慮的首要因素；申辦者和研究者的職責(zé)不變，且不可相互替代；合規(guī)性要求不變，數(shù)據(jù)完整性和可靠性要求不變，也要確保從數(shù)據(jù)源到數(shù)據(jù)結(jié)果之間的可靠性。

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