莊燁 阮靜 許穎超 劉莉莉

基金項(xiàng)目?蘇州市護(hù)理學(xué)會(huì)科研項(xiàng)目，編號(hào)：SZHL-A-202203；蘇州市姑蘇衛(wèi)生人才科研項(xiàng)目，編號(hào)：GSWS2021051；蘇州市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)扶持學(xué)科項(xiàng)目，編號(hào)：SZFCXK202103

作者簡介?莊燁，主管護(hù)師，本科

*通訊作者?劉莉莉，E-mail：373436647@qq.com

引用信息?莊燁，阮靜，許穎超，等.敘事護(hù)理在1例伴有自殺行為的抑郁癥病人中的應(yīng)用［J］.循證護(hù)理，2024，10（11）：1990-1994.

摘要?總結(jié)1例研究生在讀伴有自殺及自殺意念的抑郁癥病人的臨床資料。采用敘事護(hù)理及對(duì)癥護(hù)理措施對(duì)病人的抑郁焦慮情緒且伴有的自殺行為進(jìn)行干預(yù)，病人自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（NGASR）評(píng)分由11分降至5分，抑郁自評(píng)量表（SDS）由73分降至55分，焦慮自評(píng)量表（SAS）由70分降至46分，護(hù)士住院病人觀察量表（NOISE）由149分提高至191分，病人情緒好轉(zhuǎn)，自我認(rèn)同重建，住院期間未發(fā)生自殺、自傷行為，焦慮、抑郁癥狀緩解。

關(guān)鍵詞?敘事護(hù)理；抑郁癥；自殺；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.11.017

抑郁癥是一種以持續(xù)的情緒低、興趣缺乏、樂趣喪失為主要特點(diǎn)的情緒障礙性的精神疾病［1］，常伴有明顯的焦慮、抑郁情緒、自殺意念或自殺行為。自殺受遺傳、心理、社會(huì)以及早年創(chuàng)傷等多種因素共同作用所致，已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題［2］。全球每年因抑郁癥自殺死亡人數(shù)超過80萬人，自殺率約4.0%～10.6%［3］。敘事護(hù)理是指有敘事能力的護(hù)士傾聽病人的主次線故事，尋找故事中的積極事件，喚起病人內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力，提高正向情緒［4］。敘事護(hù)理是護(hù)理實(shí)踐新模式，比傳統(tǒng)護(hù)理更有“溫度”［5］，同時(shí)可以增加抑郁癥病人信心，降低自殺風(fēng)險(xiǎn)，提高其生活質(zhì)量［6-7］。2022年9月17日我院收治了1例抑郁癥病人，病人因?qū)W業(yè)重出現(xiàn)情緒低、興趣缺乏、樂趣喪失，并伴有明顯的自殺意念，出現(xiàn)自殺行為，欲割腕及跳河自殺。住院后在藥物治療及物理治療的同時(shí)，護(hù)理人員運(yùn)用敘事護(hù)理對(duì)病人干預(yù)，病人的焦慮、抑郁情緒改善，住院期間未發(fā)生自殺行為，現(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下。

1?病例資料

病人，男，25歲，研究生在讀，因“不悅、乏力、乏趣、少動(dòng)1年，再發(fā)4 d”于2022年9月17日第1次入院。病人1年前無明顯誘因下出現(xiàn)不悅、精力疲乏、興趣缺乏、伴有明顯自殺的自棄意念，門診配藥后好轉(zhuǎn)。近4 d病情加重，情緒低，注意力不集中，疲憊感加劇，自覺心臟有刺痛感、頭脹痛，睡眠增多，欲跳湖和割腕。既往史、家族史無特殊。個(gè)人史：病人8歲時(shí)父親癌癥去世。入院診斷不伴有精神病性的重度發(fā)作，給予奧思平、阿戈美拉汀片、阿立哌唑等藥物治療，物理治療及敘事護(hù)理。

入院后病人情緒低，面容不悅，與病人接觸時(shí)自訴心情不好有2年多，現(xiàn)在上課注意力渙散，興趣缺乏，一直存在自殺的想法，想各種自殺的方法，特別是早上起床后覺得心情特別差，心臟有刺痛感。睡眠差，下半夜要醒7次或8次，每天睡12～14 h，但醒后仍覺疲憊。9月10日已走至湖邊欲跳河，撥打了心理熱線才打消念頭。病人個(gè)人生活自行料理。病人每晚睡眠能達(dá)8 h左右，給予二級(jí)護(hù)理。

2?評(píng)價(jià)工具

采用護(hù)士用自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（Nurses′Global Assessment of Suicide Risk，NGASR）［8］、抑郁自評(píng)量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）［9］、焦慮自評(píng)量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）［9］、護(hù)士用住院病人觀察量表（Nurses′ Observation Scale for Inpatient Evaluation，NOSIE）［9］進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)評(píng)價(jià)敘事護(hù)理干預(yù)效果。NGASR共15個(gè)條目，該量表由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行評(píng)定，根據(jù)加分規(guī)則得出總分，≤5分為低自殺風(fēng)險(xiǎn)、6～8分為中自殺風(fēng)險(xiǎn)、9～11分為高自殺風(fēng)險(xiǎn)、≥12分為極高自殺風(fēng)險(xiǎn)；分?jǐn)?shù)越高，表明自殺的風(fēng)險(xiǎn)越高。SDS共20個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，得分越高，表明抑郁情緒越嚴(yán)重。SAS共20個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，得分越高，表明焦慮的癥狀越嚴(yán)重；NOSIE結(jié)果可以歸納成因子分、總積極因素分、總消極因素分和病情總估計(jì)（總分），總分=128＋總積極因素-總消極因素，總分愈低，病情愈重。經(jīng)評(píng)估，病人NGASR評(píng)分為11分（高風(fēng)險(xiǎn)），SDS評(píng)分為73分（高風(fēng)險(xiǎn)），SAS評(píng)分為70分（高風(fēng)險(xiǎn)），NOISE評(píng)分為149分。

3?護(hù)理

3.1?護(hù)理評(píng)估

1）生理評(píng)估：病人意識(shí)清楚，耳溫36.6 ℃，脈搏90/min，呼吸18/min，血壓129/84 mmHg，身高為183 cm，體重為89 kg，飲食可，睡眠偏多，容易醒，心臟有刺痛感，頭部脹痛，實(shí)驗(yàn)室檢查無異常。2）患病前，病人性格溫和、意志堅(jiān)忍、自卑內(nèi)向，人際關(guān)系好。患病后，病人情緒低落、興趣缺乏、樂趣喪失、動(dòng)力不足，自我評(píng)價(jià)低，自覺疲憊，思維緩慢，注意力無法集中，意志行為減退，懶動(dòng)，存在嚴(yán)重的自殺意圖，未查及妄想幻覺等精神病性癥狀，自知力不全。3）社會(huì)評(píng)估：病人自幼父親病逝，母親重組家庭，母親內(nèi)向倔強(qiáng)，少與病人溝通交流，繼父與病人關(guān)系緊張，在校與同學(xué)關(guān)系較好，與其導(dǎo)師關(guān)系緊張。

3.2?護(hù)理診斷

1）自殺的危險(xiǎn)：與病人情緒低落、自我評(píng)價(jià)低有關(guān)；2）睡眠形態(tài)紊亂：與情緒低落、焦慮有關(guān)；3）焦慮：與病人軀體不適及抑郁情緒有關(guān)。

3.3?護(hù)理措施

3.3.1?安全護(hù)理

3.3.1.1?加強(qiáng)病情觀察，提高風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)判

完善風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，可以降低自殺風(fēng)險(xiǎn)，為病人提供安全保障［10］。病人自幼缺少家人的關(guān)愛，做事謹(jǐn)小慎微、自我評(píng)價(jià)低，身陷負(fù)性情緒中并不斷反芻，一直存在自殺的想法。與病人溝通交流后發(fā)現(xiàn)，病人在早上起床時(shí)自殺想法最強(qiáng)烈，同時(shí)伴有頭脹痛，心臟有刺痛感，軀體的不適加重病人的自殺想法。在護(hù)理中需動(dòng)態(tài)評(píng)估病人是否存在自殺的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的自殺行為先兆，特別是交接班、夜間忙亂及節(jié)假日時(shí)，要加強(qiáng)巡視。告知病人的陪護(hù)如何識(shí)別自殺行為先兆表現(xiàn)。指導(dǎo)病人出現(xiàn)自殺想法難以控制時(shí)，尋求護(hù)理人員的幫助，必要時(shí)匯報(bào)醫(yī)生進(jìn)行處理。

3.3.1.2?落實(shí)安全護(hù)理，防止意外事件

加強(qiáng)護(hù)理安全管理，可降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及安全隱患，保障病人生命安全［11］。病人存在強(qiáng)烈的自殺想法，想過用各種方式自殺，如跳河、割腕等，既往病人跳河未遂。每日晨晚間護(hù)理時(shí)加強(qiáng)對(duì)病房設(shè)施環(huán)境及病人的物品進(jìn)行安全檢查，避免存在安全隱患。病人外出檢查治療及活動(dòng)時(shí)均有家屬做好陪護(hù)，告知家屬陪護(hù)的重要性，加強(qiáng)家屬的安全意識(shí)。返回病房時(shí)對(duì)病人及其物品使用金屬探測(cè)儀進(jìn)行安全檢查。加強(qiáng)病人家屬的安全管理意識(shí)，提供危險(xiǎn)物品圖冊(cè)給家屬參閱，幫助家屬識(shí)別危險(xiǎn)物品，避免帶入危險(xiǎn)物品。服藥到口，看藥下肚，防止蓄積藥物一次性服用。

3.3.2?睡眠護(hù)理

減少病人白天臥床的時(shí)間，鼓勵(lì)病人參加病區(qū)活動(dòng)，如跳健身保健操、打乒乓球、做手工等。避免飲用咖啡、茶類等刺激性的、影響睡眠的食物，在睡前可泡腳、喝牛奶等?？梢赃M(jìn)行正念放松訓(xùn)練，如軀體掃描、冥想等。必要時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜催眠藥物。

3.3.3?敘事護(hù)理干預(yù)措施

3.3.3.1?成立病區(qū)敘事護(hù)理小組

制定敘事護(hù)理方案，經(jīng)病人本人同意，簽署知情同意書。敘事護(hù)理干預(yù)共4周，每周2次，每次約60 min。運(yùn)用敘事護(hù)理的五大核心技術(shù)，包括外化、解構(gòu)、改寫、外部見證人及治療性文件［12-13］。

3.3.3.2?傾聽故事：建立護(hù)患關(guān)系，繪制家譜圖呈現(xiàn)家庭資源

有研究表明，傾聽和共情可以建立良好的護(hù)患關(guān)系［14］。從病人的故事中了解到，病人父母沒有工作，自幼全靠祖父經(jīng)濟(jì)救濟(jì)，父親8歲癌癥去世后，母親承擔(dān)起了家里的一切，照顧臥床的祖父、舅舅以及年幼的自己，祖父為人自私自利，生活比較困苦，自己未再感受到愛與支持。病人成績優(yōu)異，經(jīng)常獲得獎(jiǎng)學(xué)金，但自我認(rèn)同感差，經(jīng)歷了3次友誼的失敗。通過繪制家譜圖，病人看到了自己的原生家庭的獲得資源及力量。

3.3.3.3?外化與解構(gòu)：聚焦問題，挖掘故事背后的社會(huì)文化系統(tǒng)脈絡(luò)

問題外化就是直面問題本身，解離問題和自身，將問題和自我獨(dú)立開，不把問題標(biāo)簽化［15］，給問題命名，站在局外審視自己的問題，護(hù)士與病人成了同盟軍，增加病人面對(duì)問題的勇氣。解構(gòu)即探索病人的生命故事，了解問題的來龍去脈，用嶄新的視角看待問題及影響［16］，詢問病人“說到你的生活經(jīng)歷讓你難過哭泣，如果給這種狀態(tài)起個(gè)名字，你會(huì)叫它什么”“這個(gè)‘海浪給你的生活帶來什么影響”“這‘海浪讓你很痛苦，那它有沒有給你帶來好的影響呢”，病人的回答“我就叫這種狀態(tài)為‘海浪吧”“每天讓我在低情緒中喘不上氣，要把我吞噬了，學(xué)業(yè)也進(jìn)行不下去，難受的時(shí)候我就想到結(jié)束自己的生命”“好的影響可能就是逃避了學(xué)習(xí)的壓力，讓我可以傾訴哭泣，不再偽裝自己的情緒，媽媽一直在這里陪著我，給我很多關(guān)心和陪伴”，病人將“海浪”與自己分開，以局外人的視角回顧了過往，調(diào)動(dòng)了自我潛能和正向能量，見圖1。

3.3.3.4?改寫：積極的支線故事替代消極的主線故事

改寫根據(jù)病人講述的故事，尋找病人的閃光事件，繪制行動(dòng)藍(lán)圖和認(rèn)同藍(lán)圖，用積極事件建立的支線故事來改寫現(xiàn)在的消極主線，幫助病人重塑自我［17］。在病人講述故事時(shí)，挖掘到病人所忽視的閃光事件，提取其中的正向能量和自我認(rèn)同，強(qiáng)化病人有解決問題的能力和資源。如：“從小成績優(yōu)異，能考年級(jí)第一，學(xué)習(xí)能力很強(qiáng)”“幫助初中同學(xué)相處在人生低谷中走了出來，不離不棄”“為了減輕媽媽的負(fù)擔(dān)，靠著自己的持之以恒和堅(jiān)韌的性格保送研究生”，帶著例外事件中的自我認(rèn)同和積極能量遷移到所困擾的現(xiàn)在，見圖2。

在敘事中，讓病人和母親表達(dá)了雙方的情感，母親認(rèn)為“我覺得我兒是最棒的，從小到大都不要我操心，學(xué)習(xí)優(yōu)秀，為人真誠善良”、病人認(rèn)為“媽媽為我提供了物質(zhì)的需求，同時(shí)她堅(jiān)忍的意志一直影響著我，媽媽一直愛著我”，改善了母子關(guān)系，重塑病人與媽媽的雙向貢獻(xiàn)，促進(jìn)雙方自我認(rèn)同感的產(chǎn)生。見圖3。

3.3.3.5?治療性文件：增加治療信心

治療性文件［18］可以讓重塑自我錦上添花，病區(qū)護(hù)理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行植物敘事，讓病人領(lǐng)養(yǎng)與種植屬于自己的植物“小雛菊”，并給雛菊命名為“黛西”，并在敘事植物時(shí)期望潔白、美麗、一塵不染，期待見證生命的力量；在國慶節(jié)時(shí)，和病人一起制作掛件，慶祝祖國母親的生日；讓病人書寫敘事信件［19］，病人以紙質(zhì)和郵件的形式書寫了5封信件，見證病人一路走來的不易及改變：在病人出院時(shí)給病人頒發(fā)了“乘風(fēng)破浪的勇者”的獎(jiǎng)狀，當(dāng)病人在接過獎(jiǎng)狀時(shí)熱淚盈眶，“我終于走出了抑郁的陰霾，尋找到了人生的方向，謝謝你們”，在心愿墻上貼上心愿貼，放飛自己的夢(mèng)想。

3.3.3.6?外部見證人：見證治愈的過程，重獲生命的意義

通過外部見證人來強(qiáng)化敘事效果［20］。見證是一種不斷鼓勵(lì)、積累希望的過程。病人的母親、病友及醫(yī)務(wù)人員是其改變過程中的見證者，并對(duì)他進(jìn)步給予積極鼓勵(lì)。見圖4。

4?敘事護(hù)理前后評(píng)分比較（見表1）

5?延續(xù)性護(hù)理

在病人出院1周和1個(gè)月后進(jìn)行了電話回訪，病人病情穩(wěn)定，不存在自殺的想法及計(jì)劃，與其母親關(guān)系維系良好，經(jīng)常電話聯(lián)絡(luò)，其母親主動(dòng)關(guān)心病人的生活和心理狀況。與其導(dǎo)師關(guān)系緩和且確定了論文選題方向，確定了考博的學(xué)校和專業(yè)。

6?小結(jié)

抑郁癥導(dǎo)致自殺死亡人數(shù)在全球范圍內(nèi)不斷增加［21］，已成為世界各國所關(guān)注的焦點(diǎn)。敘事護(hù)理作為一種新型心理護(hù)理模式，回顧生命故事，重新獲得正向的自我認(rèn)同，喚起個(gè)體內(nèi)在資源及力量從而緩解抑郁癥狀［22］，提高病人服藥依從性及認(rèn)知水平，改善社會(huì)功能，降低病人的病恥感及自殺率。敘事護(hù)理改變了護(hù)患相處模式［23］，以陪伴者的角色進(jìn)入病人的故事，挖掘其生命的閃光點(diǎn)，強(qiáng)化病人的正向行為。經(jīng)過1個(gè)月的敘事護(hù)理，病人將問題與自身分離，遠(yuǎn)離了“海浪”的襲擊，重獲“乘風(fēng)破浪”的勇氣。通過積極的支線事件改寫消極的主線故事，重獲積極的自我認(rèn)同和家庭支持，明確奮斗目標(biāo)，并付諸行動(dòng)。敘事護(hù)理要重視治療信件的作用，可以維持和延續(xù)病人的故事，增加我們對(duì)病人故事的理解。敘事護(hù)理延續(xù)影響，可以提升職業(yè)生涯的價(jià)值感及成就感。敘事護(hù)理過程中也有不足，缺乏敘事對(duì)話中的提問技巧，需不斷學(xué)習(xí)和提高，探索支線故事和主線故事過程中，未貼近主流敘事導(dǎo)致過程有阻礙。外部見證人使用考慮欠周全，需征得病人同意。

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（收稿日期：2023-07-10；修回日期：2024-03-15）

（本文編輯薛佳）