沈瑜 陳靜 張歡茜

作者簡介?沈瑜，副主任護師，本科，E-mail：sytp277@126.com

引用信息?沈瑜，陳靜，張歡茜.基于JBI證據(jù)轉(zhuǎn)化模式的血液透析病人繩梯式穿刺的最佳循證實踐［J］.循證護理，2024，10（11）：1940-1944.

Abstract?Objective：Established the standard management mode of rope ladder puncture for hemodialysis patients through the application of the best evidence of rope ladder puncture management for hemodialysis patients.Methods：Through the literature search and quality evaluation of rope ladder puncture in hemodialysis patients，summarize the evidence of best care management，and combined with clinical application and professional judgment，the clinical practice quality review indicators were developed to be applied in hemodialysis patients.100 hemodialysis patients with rope ladder from January 2020 to December 2022 in hospital were selected as the research subjects，the comparison of the best evidence of the rope ladder before and after the management scheme，mainly including the implementation of review indicators and complications.Results：After evidence practice，the compliance rate of review indicators had significantly improved，the severity of complications in patients decreased，and the incidence rate decreased（P<0.05）.Conclusion：Based on JBI evidence conversion mode of hemodialysis patients rope ladder puncture of the best evidence-based practice can reduce patients complication，improve the quality of life of patients.

Keywords?evidence conversion;hemodialysis;rope ladder puncture;evidence-based practice;nursing

摘要?目的：通過血液透析病人繩梯式穿刺管理最佳證據(jù)的應(yīng)用，建立血液透析病人繩梯式穿刺標準管理模式。方法：通過對血液透析病人繩梯式穿刺相關(guān)主題的文獻檢索和質(zhì)量評價，總結(jié)最佳護理管理證據(jù)，并結(jié)合臨床應(yīng)用和專業(yè)判斷，制定臨床實踐質(zhì)量審查指標并應(yīng)用于血液透析病人。選取2020年1月—2022年12月醫(yī)院收治的采用繩梯式穿刺的血液透析病人100例作為研究對象，采用前后對照比較采用最佳證據(jù)的繩梯式穿刺管理方案前后的效果，主要包括審查指標的執(zhí)行情況及病人并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：證據(jù)實踐后，審查指標達標率有明顯提高；病人并發(fā)癥嚴重程度減輕，發(fā)生率均降低（P＜0.05）。結(jié)論：基于Joanna Briggs Institute（JBI）證據(jù)轉(zhuǎn)化模式的血液透析病人繩梯式穿刺的最佳循證實踐可降低病人并發(fā)癥發(fā)生率，提高病人生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞?證據(jù)轉(zhuǎn)化；血液透析；繩梯式穿刺；循證實踐；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.11.007

血液透析是終末期腎病最主要的治療方式，通過清除體內(nèi)代謝廢物和液體，維持病人的生命安全。然而，據(jù)腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)報告顯示，我國終末期腎病病人約57.8萬例，其中接受血液透析治療的比例高達91.94%，表明血液透析在終末期腎病治療中的重要地位［1］。在血液透析治療中，動靜脈內(nèi)瘺是一種重要的保障措施，能延長病人生存時間并提高生存質(zhì)量［2］。目前，內(nèi)瘺穿刺方法主要包括區(qū)域穿刺、繩梯式穿刺和扣眼式穿刺［3］。然而，長期無計劃、不規(guī)范的區(qū)域穿刺可能會導(dǎo)致硬結(jié)、局部血管擴張甚至動脈瘤形成［4］。因此，對血液透析病人來說，規(guī)范的內(nèi)瘺穿刺管理至關(guān)重要。有研究顯示，繩梯式穿刺和扣眼式穿刺對病人的影響相當［5］。然而，扣眼式穿刺對穿刺技術(shù)及無菌操作要求較高，且費用也較高［6］。因此，繩梯式穿刺在臨床實踐中應(yīng)用更加廣泛。目前，在臨床實踐中關(guān)于繩梯式穿刺管理的規(guī)范尚未達成統(tǒng)一標準。因此，本研究旨在采用循證護理方法，構(gòu)建基于最佳證據(jù)的血液透析病人繩梯式穿刺的最佳循證實踐。通過系統(tǒng)地收集、評估和整合最新的研究證據(jù)，制定一套科學、規(guī)范的繩梯式穿刺管理方案，以指導(dǎo)臨床護理人員在血液透析病人中進行繩梯式穿刺操作。

1?資料與方法

1.1?最佳證據(jù)的形成

1.1.1?成立循證實踐項目組

研究項目組成員共5名，其中1名護士長為項目聯(lián)系人，負責成立循證實踐項目組，構(gòu)建循證問題及證據(jù)檢索、證據(jù)評價及證據(jù)匯總，并制訂證據(jù)內(nèi)容執(zhí)行情況的審查指標，同時進行證據(jù)引入，分析障礙和促進因素及采取行動策略。此外進行質(zhì)量控制，定期審查項目進展及措施落實。1名副主任護師為項目負責人，負責協(xié)助構(gòu)建循證問題及證據(jù)檢索，獨立進行文獻評價、證據(jù)評價及證據(jù)匯總。2名主管護師及1名主治醫(yī)師為項目組主要研究人員，負責循證方案具體實踐。

1.1.2?構(gòu)建循證問題及證據(jù)檢索

1.1.2.1?文獻檢索

以“end-stage renal disease/hemodialysis/internal fistula puncture/rope ladder puncture/puncture management”為英文檢索詞，以“終末期腎病/血液透析/內(nèi)瘺穿刺/繩梯式穿刺/穿刺管理”為中文檢索詞，檢索Joanna Briggs Institute（JBI）、加拿大安大略注冊護士協(xié)會（Registered Nurses Association of Ontario，RNAO）、美國靜脈輸液護理學會（Intravenous Nurses Society，INS）、英國國家臨床醫(yī)學研究所指南庫（National Institute For Health and Care Excellence，NICE）、美國指南網(wǎng)（National Guideline Clearinghouse，NGC）、BMJ Best Practice、the Cochrane Library、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫。檢索時限為建庫至2022年2月。

1.1.2.2?文獻納入與排除標準

納入標準：1）符合隨機對照試驗（RCT）、臨床對照試驗（CCT）、隊列研究和系統(tǒng)評價/Meta分析等高質(zhì)量的研究設(shè)計；2）參與者為血液透析病人，包括所有年齡段、性別和病情嚴重程度的病人；3）干預(yù)措施中試驗組為繩梯式穿刺，對照組為與繩梯式穿刺比較的其他穿刺方式；4）結(jié)果評估主要關(guān)注血液透析并發(fā)癥（如血栓、感染、血壓控制等）發(fā)生率和嚴重程度及關(guān)注透析通路功能和生存率等指標。排除標準：1）文獻類型為評論、編輯、案例報告等非原始研究；2）文獻未提供與繩梯式穿刺相關(guān)數(shù)據(jù)或結(jié)果；3）文獻發(fā)表在非醫(yī)學期刊或非同行評審期刊上；4）無法判定等級文獻。最終納入6篇文獻［7-12］，其中指南1篇［7］，系統(tǒng)評價1篇［8］，專家共識1篇［9］，證據(jù)總結(jié)3篇［10-12］。

1.1.3?證據(jù)評價及證據(jù)匯總

1）證據(jù)評價：采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ（AGREE Ⅱ）［13］評價指南，采用JBI文獻質(zhì)量評價工具［14］評價專家共識和系統(tǒng)評價，證據(jù)總結(jié)追溯原始文獻進行質(zhì)量評價，并采用JBI證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)進行質(zhì)量分級。其中1篇指南來自JBI證據(jù)總結(jié)原始文獻，AGREE Ⅱ評價推薦級別為B級；1篇系統(tǒng)評價及1篇專家共識為證據(jù)總結(jié)原始文獻，評價結(jié)果推薦級別分別為8a3b、9a2b；3篇證據(jù)總結(jié)推薦級別分別為7a4b、9a2b、8a3b，均予以納入。2）證據(jù)匯總：采用2011年INS證據(jù)等級系統(tǒng)和2014版JBI循證衛(wèi)生保健中心的證據(jù)推薦級別系統(tǒng)。當不同來源證據(jù)結(jié)論存在沖突時，遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先和最新發(fā)表權(quán)威文獻優(yōu)先的納入原則，具體選擇與血液透析病人繩梯式穿刺相關(guān)的最佳證據(jù)方法，見表1。

1.2?最佳證據(jù)的應(yīng)用

采用JBI循證護理中心證據(jù)應(yīng)用模式，選取2020年1月—2022年12月于我院收治的采用繩梯式穿刺的血液透析病人100例作為研究對象，開展證據(jù)應(yīng)用前基線審查、實踐應(yīng)用及應(yīng)用后效果評價3個階段研究。

1.2.1?基線審查

1.2.1.1?建立審查小組

針對血液透析病人繩梯式穿刺組建審查小組，審查小組共有5名成員，包括1名護士長、1名副主任護師、2名主管護師及1名主治醫(yī)師，其中護士長負責協(xié)調(diào)和組織審查小組工作，包括確定審查小組會議時間和地點，制定審查流程和標準，監(jiān)督審查工作進展情況，并與其他相關(guān)部門進行溝通和協(xié)調(diào)；副主任護師負責收集和整理血液透析病人相關(guān)資料和數(shù)據(jù)，包括病人病歷、透析記錄、實驗室檢查結(jié)果等，同時對病人血液透析方案進行評估和分析，并提出改進建議；主管護師負責監(jiān)督和指導(dǎo)血液透析病人穿刺操作，包括培訓(xùn)和指導(dǎo)護士進行穿刺技術(shù)操作，確保穿刺操作安全和準確，同時根據(jù)病人具體情況，制定個性化穿刺方案；主治醫(yī)師負責審查和評估血液透析病人病情和透析效果，包括監(jiān)測病人血液透析指標、癥狀和體征，根據(jù)病人具體情況，調(diào)整透析方案和藥物治療，同時參與討論和決定透析病人穿刺方案的合理性。

1.2.1.2?制訂證據(jù)內(nèi)容執(zhí)行情況的審查指標

通過兩輪專家函詢，遵循FAME原則（可行性、適用性、有效性及臨床意義）［15］，根據(jù)制訂證據(jù)內(nèi)容進行評估分析，結(jié)合證據(jù)轉(zhuǎn)化情景及醫(yī)院資源情況，構(gòu)建11條審查指標，并逐一明確審查指標的審查對象和審查方法，見表2。其中，結(jié)合最佳證據(jù)及專家意見編制執(zhí)行核查表，執(zhí)行標記為“√”，未執(zhí)行標記為“×”，執(zhí)行率=執(zhí)行總例數(shù)/總例數(shù)×100%；設(shè)計血液透析繩梯式穿刺監(jiān)測單，跟蹤記錄100例病人相關(guān)并發(fā)癥情況（局部硬結(jié)與皮膚瘢痕、皮下血腫、滲血、動脈瘤、內(nèi)瘺狹窄、栓塞），其標準參考INS指南［16］。為避免霍桑效應(yīng)，現(xiàn)場審查對觀察者設(shè)盲。

1.2.1.3?開展證據(jù)內(nèi)容執(zhí)行情況的現(xiàn)狀審查

采取以下資料收集方法開展證據(jù)內(nèi)容執(zhí)行情況的現(xiàn)狀審查，查閱護理記錄：1）護理記錄是病人治療過程中的重要資料，包含病人病情、治療方案、護理措施、護理效果等信息。通過查閱護理記錄，了解病人在穿刺過程中是否存在痛苦、出血、感染等情況以及相應(yīng)治療措施和效果。2）現(xiàn)場評估病人穿刺部位：通過現(xiàn)場觀察、檢查病人穿刺部位，了解病人相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2.2?證據(jù)引入

1.2.2.1?分析障礙和促進因素

根據(jù)基線審查結(jié)果，對各指標執(zhí)行率進行評價，發(fā)現(xiàn)存在一些障礙因素和促進因素。其中，障礙因素：1）醫(yī)護溝通不足。在穿刺操作過程中，醫(yī)護人員之間溝通不暢，導(dǎo)致操作不協(xié)調(diào)，容易出現(xiàn)誤刺等問題。2）無標準化的繩梯式穿刺管理流程。缺乏標準化穿刺管理流程，導(dǎo)致操作不規(guī)范，容易出現(xiàn)操作失誤和感染等問題。3）缺乏相應(yīng)的培訓(xùn)。醫(yī)護人員缺乏相關(guān)的培訓(xùn)導(dǎo)致操作能力不足，難以保證穿刺操作的質(zhì)量和安全性。促進因素：1）專業(yè)技術(shù)力量支持。醫(yī)療機構(gòu)擁有專業(yè)技術(shù)團隊和設(shè)備，能夠提供技術(shù)支持和指導(dǎo)，幫助醫(yī)護人員提高技能水平和操作能力。2）人力資源充足。醫(yī)療機構(gòu)擁有足夠的醫(yī)護人員，能夠保證穿刺操作順利進行，并及時處理出現(xiàn)的意外情況。

1.2.2.2?采取行動策略

針對障礙因素采取相應(yīng)的措施，具體內(nèi)容如下。1）加強醫(yī)護溝通：建立良好的溝通渠道，設(shè)立定期會議、工作坊等形式，醫(yī)護人員可以在這些場合進行交流和討論，共同解決問題；提供培訓(xùn)和教育，提高醫(yī)護人員溝通技巧和意識；使用電子健康記錄系統(tǒng)、即時通信工具等有效溝通工具，方便醫(yī)護人員之間溝通和信息共享。2）制定標準化管理流程：建立穿刺操作標準化流程，根據(jù)相關(guān)的指南和研究成果，制定詳細的穿刺操作流程，明確每個步驟的要求和操作規(guī)范；建立評估和監(jiān)督機制，對醫(yī)護人員穿刺操作進行定期檢查和評估，確保按照標準化流程進行操作；根據(jù)實際操作中反饋和經(jīng)驗，不斷改進和更新標準化流程，以適應(yīng)新技術(shù)和需求。3）加強培訓(xùn)：提供專業(yè)技術(shù)力量支持，引進專業(yè)穿刺操作培訓(xùn)師，為醫(yī)護人員提供專業(yè)培訓(xùn)和指導(dǎo)；定期組織針對穿刺操作培訓(xùn)課程，包括理論知識和實踐操作，幫助醫(yī)護人員提升技術(shù)水平和操作能力；建立醫(yī)護人員培訓(xùn)檔案，記錄培訓(xùn)情況，并進行相應(yīng)的考核，激勵其主動參與培訓(xùn)。

1.2.3?效果評價

2020年1月—2022年12月，選取血液透析室100例血液透析行繩梯式穿刺病人作為研究對象。比較采用最佳證據(jù)的繩梯式穿刺管理方案前后的效果，主要包括審查指標的執(zhí)行情況及病人相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3?統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，行t檢驗；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗或Fisher′s精確概率檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2?結(jié)果

2.1?證據(jù)實踐前后審查指標執(zhí)行情況（見表3）

2.2?證據(jù)實踐前后病人相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況（見表4）

3?討論

3.1?基于JBI證據(jù)轉(zhuǎn)化的循證實踐具有科學性和安全性

JBI證據(jù)轉(zhuǎn)化模式強調(diào)將高質(zhì)量研究證據(jù)與臨床實踐相結(jié)合，以提供科學依據(jù)。對血液透析繩梯式穿刺病人，通過整合現(xiàn)有研究證據(jù)，并制定最佳實踐指南，提供標準化操作流程和評估指標，確保穿刺過程的科學性和安全性。此外，通過培訓(xùn)和教育可以提高醫(yī)護人員對血液透析繩梯式穿刺的認識和理解，提高操作技能和安全意識，進一步確保血液透析過程的科學性和安全性。代晶晶等［17］研究表明，對選擇合適的穿刺點和針頭、確保透析器和透析器管路的完整性、檢查穿刺針質(zhì)量和數(shù)量、準備好所有必要的穿刺材料以及穿刺前評估和準備至關(guān)重要。白小麗等［18］研究顯示，在穿刺前需采用嚴格的消毒和無菌技術(shù)，以避免穿刺部位感染等并發(fā)癥。蔡惠蘭［19］研究表明，穿刺時需要掌握正確的穿刺技術(shù)，穿刺后需要使用適當方法和材料將穿刺點固定，且密切觀察穿刺部位，并及時采取措施。因此，在實踐過程中，加強對穿刺前評估和準備的重視，為護士提供培訓(xùn)，使其掌握正確的穿刺技術(shù)，加強實踐操作能力等均保障了血液透析過程的科學性和安全性。

3.2?基于JBI證據(jù)轉(zhuǎn)化模式的循證實踐可促進病人臨床實踐及降低并發(fā)癥

基于JBI證據(jù)轉(zhuǎn)化模式循證實踐的核心是將評價的證據(jù)轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實臨床實踐。在血液透析繩梯式穿刺病人中，將文獻評價結(jié)果與臨床實踐相結(jié)合，制定具體的護理方案和操作指南。如根據(jù)文獻評價結(jié)果，可以明確穿刺點選擇的原則和優(yōu)先考慮的因素；制定穿刺技術(shù)操作規(guī)范，并指導(dǎo)病人積極參與自我護理，加強穿刺部位的護理和觀察等。此外，循證實踐過程需要對實踐效果進行評價和反饋。通過監(jiān)測臨床實踐中的結(jié)果和病人的反饋，可以評估循證實踐成果，并根據(jù)評價結(jié)果進行進一步的改進和優(yōu)化。本研究結(jié)果顯示，11條指標執(zhí)行率從43%～86%提高到97%～100%，表明證據(jù)得到較好的臨床應(yīng)用；相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較實踐前降低，表明證據(jù)的應(yīng)用可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生。分析其原因在于：1）護士對血液透析穿刺的相關(guān)知識和技能掌握不足，無法正確地執(zhí)行相應(yīng)的操作；2）護士可能沒有嚴格遵守血液透析穿刺的操作規(guī)范和流程，忽視某些關(guān)鍵操作，導(dǎo)致執(zhí)行指標不達標；3）缺乏定期評估和反饋機制，無法及時發(fā)現(xiàn)問題并進行糾正和改進；4）缺乏對血液透析穿刺操作的管理和督促，導(dǎo)致護士對執(zhí)行指標缺乏足夠的重視和注意；5）病人對正確的自我護理方法不了解或理解不足，護士也沒有對病人進行充分的健康教育，導(dǎo)致血液透析穿刺操作的效果不佳等。針對以上原因，可以通過加強相關(guān)知識和技能培訓(xùn)、建立完善的操作規(guī)范和流程、定期對護士進行評估和反饋、加強管理和督促以及加強病人健康教育等方式進行改進，提高血液透析穿刺操作執(zhí)行指標的達標率，降低并發(fā)癥的發(fā)生［20］。

基于JBI證據(jù)轉(zhuǎn)化模式的血液透析病人繩梯式穿刺的最佳循證實踐可降低病人并發(fā)癥發(fā)生率，提高病人生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2023-10-28；修回日期：2024-05-17）

（本文編輯薛佳）