（金陵藥業(yè)股份有限公司，南京210000）摘要：采購(gòu)活動(dòng)是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)，采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)也是醫(yī)院重點(diǎn)關(guān)注的風(fēng)險(xiǎn)之一。對(duì)A醫(yī)院存在的采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，基于COSO—ERM（2017）風(fēng)險(xiǎn)管理框架提出采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施，經(jīng)醫(yī)院的實(shí)踐檢驗(yàn)，采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)得到了有效的控制，提升了采購(gòu)工作的質(zhì)量和效率，推進(jìn)了醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院采購(gòu)；風(fēng)險(xiǎn)管理；COSO—ERM（2017）框架

0引言

2023年7月21日，國(guó)家衛(wèi)生健康委會(huì)同教育部、公安部等部門(mén)，部署開(kāi)展為期1年的醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問(wèn)題集中整治工作。截至2023年8月中旬，全國(guó)各地已有30多名院長(zhǎng)、書(shū)記、科室主任等接受調(diào)查或投案。醫(yī)院腐敗涉及最多的方面就是采購(gòu)，由此可見(jiàn)，我國(guó)部分醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過(guò)程中的采購(gòu)活動(dòng)并沒(méi)有得到有效管理和控制，從而給腐敗提供了溫床。隨著醫(yī)療改革進(jìn)入“深水區(qū)”及DRGs/DIP醫(yī)保支付方式改革的推進(jìn)，醫(yī)院面臨著日趨嚴(yán)格的監(jiān)管和檢查，這也要求醫(yī)院必須建立現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院的采購(gòu)行為，控制采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)，杜絕采購(gòu)腐敗。本文以A醫(yī)院為例，基于COSO—ERM（2017）框架，分析醫(yī)院存在的采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)，并針對(duì)性地提出應(yīng)對(duì)措施和方法。

1COSO—ERM（2017）框架及特點(diǎn)

1.1COSO—ERM（2017）框架

2017年COSO發(fā)布了《企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理——與戰(zhàn)略和績(jī)效的整合》，新的風(fēng)險(xiǎn)管理框架采用了要素加原則的表述方式，將原2004年版的8個(gè)要素精減為5個(gè)，分別為：公司治理與企業(yè)文化，戰(zhàn)略與目標(biāo)設(shè)定，風(fēng)險(xiǎn)管理執(zhí)行，審查和修訂，信息、溝通和報(bào)告[1]。同時(shí)，該框架也使用了2013年《內(nèi)部控制——整合框架》中原則導(dǎo)向的表述方法，將5個(gè)要素劃分為20項(xiàng)原則，使得風(fēng)險(xiǎn)管理更加具體、實(shí)用。COSO—ERM（2017）框架以企業(yè)使命、愿景和核心價(jià)值為起點(diǎn)，更加強(qiáng)調(diào)了戰(zhàn)略在風(fēng)險(xiǎn)管理中的重要性。

1.2COSO—ERM（2017）與2004版的區(qū)別

1.2.1重新定義了風(fēng)險(xiǎn)的概念

最新的風(fēng)險(xiǎn)被定義為“事項(xiàng)發(fā)生并影響戰(zhàn)略和商業(yè)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的可能性”。這里強(qiáng)調(diào)了風(fēng)險(xiǎn)的正向和反向兩個(gè)方面的影響，取消了原框架中只強(qiáng)調(diào)“消極影響”的提法。

1.2.2明確了風(fēng)險(xiǎn)管理工作的內(nèi)涵

新框架將風(fēng)險(xiǎn)管理描述為“組織在創(chuàng)造、保持和實(shí)現(xiàn)價(jià)值的過(guò)程中，結(jié)合戰(zhàn)略制定和執(zhí)行，賴以進(jìn)行管理風(fēng)險(xiǎn)的文化、能力和實(shí)踐”。該定義強(qiáng)調(diào)了風(fēng)險(xiǎn)管理是一種管理體系，風(fēng)險(xiǎn)管理工作的實(shí)質(zhì)是培養(yǎng)文化、形成能力并運(yùn)用到實(shí)踐的全過(guò)程，而不再僅僅是一種控制手段。

1.2.3強(qiáng)調(diào)了戰(zhàn)略對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理的影響。

Prewett和Terry[2]將2017年版的20項(xiàng)原則與2004年版的要素進(jìn)行對(duì)應(yīng)（見(jiàn)表1），發(fā)現(xiàn)其中19項(xiàng)原則均可劃分至2004年版的各要素中，僅“評(píng)估可選擇戰(zhàn)略”為新版戰(zhàn)略框架的新增部分?？梢?jiàn)，新框架將風(fēng)險(xiǎn)管理與企業(yè)的使命、愿景和核心價(jià)值結(jié)合，強(qiáng)調(diào)了風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)以戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向，明確了風(fēng)險(xiǎn)管理的目標(biāo)和方向。

1.2.4提出了風(fēng)險(xiǎn)管理與績(jī)效的關(guān)系

新框架中，將風(fēng)險(xiǎn)管理作為企業(yè)商業(yè)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)及績(jī)效實(shí)現(xiàn)的有效手段，從這一層面看，新框架尤為重視風(fēng)險(xiǎn)與績(jī)效的關(guān)系，認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)管理可以影響企業(yè)績(jī)效的實(shí)現(xiàn)。

1.2.5界定了風(fēng)險(xiǎn)管理與內(nèi)部控制的關(guān)系

在COSO—ERM（2017）中，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理和內(nèi)部控制的關(guān)系做出了明確的界定，即“內(nèi)部控制主要聚焦在主體的運(yùn)營(yíng)和對(duì)于相關(guān)法律法規(guī)的遵從性上”，內(nèi)部控制是企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理工作的一個(gè)基礎(chǔ)和組成部分。

2A醫(yī)院基于COSO—ERM（2017）的采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)分析作為一家國(guó)有控股的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，A醫(yī)院始終關(guān)注采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)的管理。以前，由于采購(gòu)制度不完善，加之對(duì)采購(gòu)方式理解不深，在采購(gòu)過(guò)程中存在一些為了追求形式合規(guī)而降低采購(gòu)效率的現(xiàn)象，且采購(gòu)成本難以控制。因此在推行全面風(fēng)險(xiǎn)管理時(shí)，醫(yī)院首先將風(fēng)險(xiǎn)重要性較強(qiáng)、管理需求較迫切的采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)作為試點(diǎn)，對(duì)采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)管理工作進(jìn)行全面梳理、科學(xué)布局，完善制度、建立機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)院建立全面、科學(xué)、系統(tǒng)的采購(gòu)管理體系。

2021年，A醫(yī)院通過(guò)訪談、實(shí)地調(diào)研等方式，對(duì)采購(gòu)業(yè)務(wù)進(jìn)行分析，全面系統(tǒng)地梳理采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)，共識(shí)別和評(píng)估出8項(xiàng)主要采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)，見(jiàn)表2。

3采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對(duì)措施

3.1強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)管理全員理念，培養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)文化

A醫(yī)院以采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)為試點(diǎn)，推行全面風(fēng)險(xiǎn)管理。為改變臨床科室和職能部門(mén)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理認(rèn)知的偏差，醫(yī)院通過(guò)組織培訓(xùn)強(qiáng)調(diào)全員風(fēng)險(xiǎn)管理的理念，培養(yǎng)員工的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，使員工充分了解個(gè)人在風(fēng)控體系中的職責(zé)，充分發(fā)揮員工的主觀能動(dòng)性，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，以更好地支持醫(yī)院管理層的決策。表2A醫(yī)院采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

風(fēng)險(xiǎn)名稱風(fēng)險(xiǎn)描述風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生可能性風(fēng)險(xiǎn)影響程度風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任部門(mén)采購(gòu)計(jì)劃風(fēng)險(xiǎn)未制定采購(gòu)計(jì)劃或采購(gòu)計(jì)劃未納入預(yù)算管理，導(dǎo)致采購(gòu)成本難以管理風(fēng)險(xiǎn)12低風(fēng)險(xiǎn)設(shè)備科、后勤保障部等需求部門(mén)采購(gòu)需求風(fēng)險(xiǎn)采購(gòu)需求不明確，導(dǎo)致采購(gòu)預(yù)算差異過(guò)大風(fēng)險(xiǎn)22一般風(fēng)險(xiǎn)設(shè)備科、后勤保障部等需求部門(mén)采購(gòu)方式選擇風(fēng)險(xiǎn)未選擇合適的采購(gòu)方式方法，降低采購(gòu)效率效果風(fēng)險(xiǎn)，甚至產(chǎn)生違法違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)13低風(fēng)險(xiǎn)招采中心供應(yīng)商準(zhǔn)入風(fēng)險(xiǎn)未對(duì)供應(yīng)商的資質(zhì)進(jìn)行審核或?qū)徍瞬粐?yán)，導(dǎo)致供應(yīng)商提供的貨物或服務(wù)不滿足醫(yī)院的要求風(fēng)險(xiǎn)13一般風(fēng)險(xiǎn)招采中心采購(gòu)合同風(fēng)險(xiǎn)未按照采購(gòu)需求簽訂合同，導(dǎo)致合同與采購(gòu)結(jié)果不符風(fēng)險(xiǎn)14一般風(fēng)險(xiǎn)設(shè)備科、后勤保障部等需求部門(mén)采購(gòu)物資驗(yàn)收風(fēng)險(xiǎn)未根據(jù)合同要求驗(yàn)收資產(chǎn)，導(dǎo)致資產(chǎn)質(zhì)量或數(shù)量不符，造成資產(chǎn)損失的風(fēng)險(xiǎn)23一般風(fēng)險(xiǎn)設(shè)備科、后勤保障部等需求部門(mén)采購(gòu)廉潔風(fēng)險(xiǎn)采購(gòu)相關(guān)人員未能廉潔自律，參數(shù)要求出現(xiàn)傾向性，采購(gòu)過(guò)程不公平公正，影響醫(yī)院聲譽(yù)風(fēng)險(xiǎn)15重要風(fēng)險(xiǎn)采購(gòu)相關(guān)各部門(mén)

3.2修訂采購(gòu)相關(guān)制度，明確崗位職責(zé)，夯實(shí)采購(gòu)管理基礎(chǔ)醫(yī)院從制度著手保障采購(gòu)活動(dòng)的合法合規(guī)，近年來(lái)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際采購(gòu)情況兩次修訂采購(gòu)相關(guān)制度并建立了采購(gòu)工作和監(jiān)督機(jī)制。醫(yī)院將各部門(mén)的采購(gòu)職能進(jìn)行了剝離和調(diào)整，設(shè)置獨(dú)立的招標(biāo)與采購(gòu)中心全面負(fù)責(zé)醫(yī)院的各項(xiàng)采購(gòu)工作，同時(shí)進(jìn)一步明確各職能部門(mén)在采購(gòu)方面的職責(zé)，如明確藥劑、設(shè)備、后勤保障等職能科室負(fù)責(zé)對(duì)采購(gòu)的物資參數(shù)進(jìn)行管理，審計(jì)和紀(jì)檢負(fù)責(zé)對(duì)采購(gòu)全過(guò)程進(jìn)行跟蹤和監(jiān)督等。

3.3加強(qiáng)預(yù)算管理，引入采購(gòu)戰(zhàn)略審核，保障采購(gòu)目標(biāo)與戰(zhàn)略的一致性醫(yī)院持續(xù)加強(qiáng)采購(gòu)的預(yù)算管理，將預(yù)算管理貫穿醫(yī)院采購(gòu)活動(dòng)的全過(guò)程。根據(jù)采購(gòu)管理辦法，對(duì)于所有達(dá)到一定金額標(biāo)準(zhǔn)的物資采購(gòu)始終堅(jiān)持“預(yù)算先行”的原則，醫(yī)院明確由財(cái)務(wù)部負(fù)責(zé)采購(gòu)預(yù)算的審核，只有在預(yù)算范圍內(nèi)的物資才允許采購(gòu)。在審批時(shí)，為進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理水平，醫(yī)院管理層會(huì)同時(shí)對(duì)采購(gòu)物資是否符合醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃進(jìn)行決議。為確保采購(gòu)的物資要求符合醫(yī)院戰(zhàn)略，在采購(gòu)申請(qǐng)流程中要求財(cái)務(wù)總監(jiān)負(fù)責(zé)對(duì)采購(gòu)的物資是否符合醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃方向進(jìn)行審核，并由院長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)采購(gòu)活動(dòng)進(jìn)行總體把關(guān)。

3.4建立采購(gòu)業(yè)務(wù)全流程信息化管理機(jī)制

醫(yī)院借助OA辦公系統(tǒng)，將采購(gòu)流程固化于系統(tǒng)之中，盡可能減少甚至消除人為因素，實(shí)現(xiàn)流程控制的標(biāo)準(zhǔn)化和常態(tài)化。醫(yī)院的采購(gòu)流程信息化從需求申請(qǐng)、預(yù)算審批、采購(gòu)文件審核、采購(gòu)供應(yīng)商評(píng)審，到采購(gòu)合同審批、物資驗(yàn)收等全過(guò)程均在系統(tǒng)中體現(xiàn)，有效地實(shí)現(xiàn)了采購(gòu)全過(guò)程的信息化管理，實(shí)現(xiàn)了采購(gòu)工作的標(biāo)準(zhǔn)化和效率化，進(jìn)一步促進(jìn)了采購(gòu)質(zhì)量和效果的提升。

3.5引入風(fēng)控審批，強(qiáng)化采購(gòu)合同風(fēng)險(xiǎn)管理

醫(yī)院對(duì)采購(gòu)合同審批流程要求較高，除須經(jīng)內(nèi)部各級(jí)部門(mén)審批外還要求經(jīng)過(guò)外聘法律顧問(wèn)的審批。但在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，法律顧問(wèn)在審批時(shí)主要對(duì)合同中條款表述的合法性進(jìn)行確認(rèn)，而不會(huì)關(guān)注其中的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)內(nèi)容，如對(duì)采購(gòu)合同經(jīng)濟(jì)內(nèi)容的表述是否符合醫(yī)院制度規(guī)定等職責(zé)則分散于相關(guān)職能部門(mén)。因此在推行全面風(fēng)險(xiǎn)管理的框架下，醫(yī)院在采購(gòu)合同中增加了風(fēng)控小組的審批節(jié)點(diǎn)，其職責(zé)為判斷采購(gòu)合同的經(jīng)濟(jì)內(nèi)容是否符合醫(yī)院各項(xiàng)管理制度，同時(shí)站在醫(yī)院層面從風(fēng)險(xiǎn)角度綜合判斷采購(gòu)合同是否符合醫(yī)院利益。

3.6以全面風(fēng)險(xiǎn)管理為基礎(chǔ)，推行風(fēng)險(xiǎn)收集和反饋機(jī)制醫(yī)院通過(guò)細(xì)致調(diào)研，多次論證和溝通，最終形成覆蓋經(jīng)營(yíng)管理全過(guò)程的風(fēng)險(xiǎn)清單。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院建立了風(fēng)險(xiǎn)的收集和反饋機(jī)制，明確由風(fēng)控小組負(fù)責(zé)收集和分析已識(shí)別的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)并提出應(yīng)對(duì)措施建議，通過(guò)建立風(fēng)險(xiǎn)臺(tái)賬管理已識(shí)別的風(fēng)險(xiǎn)，確保應(yīng)對(duì)措施得以執(zhí)行、醫(yī)院管理層決策得以落實(shí)。同時(shí)，所收集的風(fēng)險(xiǎn)與紀(jì)檢部門(mén)聯(lián)動(dòng)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)與廉潔相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，由紀(jì)檢部門(mén)牽頭組織審計(jì)等相關(guān)部門(mén)共同進(jìn)行調(diào)查，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)院重點(diǎn)領(lǐng)域廉潔風(fēng)險(xiǎn)的管控，做到風(fēng)險(xiǎn)常態(tài)化管理。

3.7采購(gòu)日常分析與專項(xiàng)審計(jì)結(jié)合，落實(shí)審計(jì)問(wèn)題整改審計(jì)部是風(fēng)險(xiǎn)防控的最后一道關(guān)卡，為更好地管理采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)，審計(jì)部采用了“全面分析+專項(xiàng)檢查”的方式。審計(jì)部每季度會(huì)對(duì)所有采購(gòu)合同的履行情況進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)供應(yīng)商在合同履行、質(zhì)量管理、售后服務(wù)等方面的履行情況，對(duì)履約過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)反饋和應(yīng)對(duì)，以確保采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)得到有效控制。對(duì)于金額較大且評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)較高的采購(gòu)項(xiàng)目，則采用專項(xiàng)檢查的方式，通過(guò)查閱相關(guān)資料、訪談人員等方法，梳理采購(gòu)過(guò)程中存在的問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)，形成審計(jì)報(bào)告及問(wèn)題整改清單，要求相關(guān)部門(mén)進(jìn)行整改。同時(shí)，為落實(shí)審計(jì)建議，確保審計(jì)問(wèn)題整改到位，審計(jì)部建立了審計(jì)問(wèn)題整改臺(tái)賬并實(shí)行銷(xiāo)號(hào)管理。同時(shí)，審計(jì)部持續(xù)跟進(jìn)問(wèn)題整改進(jìn)度，要求相關(guān)部門(mén)逐條逐項(xiàng)落實(shí)整改，提高采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)的管控水平。

4實(shí)踐的成效

醫(yī)院以全面風(fēng)險(xiǎn)管理為基礎(chǔ)，以采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)管理為突破，逐步完善醫(yī)院采購(gòu)流程，推進(jìn)采購(gòu)精細(xì)化管理，建立醫(yī)院采購(gòu)管理的長(zhǎng)效機(jī)制，在提高采購(gòu)效率、降低采購(gòu)成本、防范采購(gòu)廉潔風(fēng)險(xiǎn)等方面均取得了顯著成效。

4.1形成了風(fēng)險(xiǎn)文化，采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)得到有效管理

2年來(lái)，醫(yī)院已初步形成了風(fēng)險(xiǎn)管理的文化，員工的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)大幅提升，由過(guò)去的被動(dòng)工作變成主動(dòng)發(fā)現(xiàn)，隨時(shí)關(guān)注醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過(guò)程中的各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院管理層也把風(fēng)險(xiǎn)管理提升到戰(zhàn)略的高度，使得風(fēng)險(xiǎn)管控貫穿“戰(zhàn)略規(guī)劃—年度經(jīng)營(yíng)計(jì)劃—預(yù)算管理—業(yè)務(wù)執(zhí)行—業(yè)績(jī)考核”全過(guò)程。

4.2提高了采購(gòu)過(guò)程的透明度，采購(gòu)效率大幅提升

醫(yī)院通過(guò)梳理并重新定義采購(gòu)方式，優(yōu)化采購(gòu)流程，并借助信息化完成采購(gòu)的全過(guò)程信息錄入，確保采購(gòu)信息的公開(kāi)透明。醫(yī)院采購(gòu)管理從原先以紙質(zhì)資料流轉(zhuǎn)為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐跃€上數(shù)據(jù)流轉(zhuǎn)為主，大幅降低了人工審批和科室間的溝通耗時(shí)，采購(gòu)工作效率大幅提升。

4.3采購(gòu)成本得到有效降低，采購(gòu)的經(jīng)濟(jì)效益凸顯

自加強(qiáng)采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)管理以來(lái)，醫(yī)院近2年的采購(gòu)成本逐年下降，2022年醫(yī)院物資采購(gòu)成本下降了11.43%，2023年1—9月物資采購(gòu)成本下降了12.37%，均取得了良好的經(jīng)濟(jì)效益。

5結(jié)語(yǔ)

A醫(yī)院利用全面風(fēng)險(xiǎn)管理工具對(duì)采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行管理，樹(shù)立了全員風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，在醫(yī)院內(nèi)形成“人人懂風(fēng)險(xiǎn)，人人講風(fēng)險(xiǎn)”的風(fēng)險(xiǎn)管理文化。同時(shí)，醫(yī)院將采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評(píng)估和應(yīng)對(duì)貫穿采購(gòu)活動(dòng)的全過(guò)程，通過(guò)加強(qiáng)采購(gòu)預(yù)算管理、梳理采購(gòu)管理辦法、優(yōu)化采購(gòu)流程等方式確保醫(yī)院采購(gòu)流程合法合規(guī)、資產(chǎn)安全完整、采購(gòu)人員廉潔自律，同時(shí)進(jìn)一步提高采購(gòu)效率，在降本增效上取得了良好的效果，為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)管控提供了借鑒。

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收稿日期：2023-10-23

作者簡(jiǎn)介：

倪建欣，男，1982年生，碩士研究生，會(huì)計(jì)師，主要研究方向：財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)管理。