張俊 李盼盼 李苗 楊佳 馬慧媛

基金項(xiàng)目 山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院科研計劃項(xiàng)目，編號：2019B02；呂梁市科技攻關(guān)項(xiàng)目，編號：2022SHFZ18

作者簡介 張俊，副主任護(hù)師，本科，E?mail：fyeymw@163.com

引用信息 張俊，李盼盼，李苗，等.多模式預(yù)康復(fù)在乳腺癌術(shù)后病人化療間歇期中的應(yīng)用效果[J].護(hù)理研究，2024，38（12）：2225?2229.

Application effect of multimodal prerehabilitation in the interval of chemotherapy in patients with breast cancer after surgery

ZHANG Jun， LI Panpan， LI Miao， YANG Jia， MA Huiyuan

Fenyang Hospital of Shanxi Province， Fenyang Hospital Affiliated to Shanxi Medical University， Shanxi 032200 China

Corresponding Author? ZHANG Jun， E?mail： fyeymw@163.com

Keywords? breast cancer； multimodal prerehabilitation； anxiety； depression； nutritional risk； quality of life

摘要? 目的：探討多模式預(yù)康復(fù)在乳腺癌術(shù)后病人化療間歇期的應(yīng)用效果。方法：選取2022年1月—12月在某三級甲等醫(yī)院乳腺外科手術(shù)后需要化療的120例乳腺癌病人，分為觀察組和對照組各60例。對照組實(shí)行常規(guī)護(hù)理，觀察組實(shí)行多模式預(yù)康復(fù)，比較兩組病人的焦慮、抑郁、營養(yǎng)風(fēng)險及生活質(zhì)量。結(jié)果：最終觀察組60例、對照組59例完成本研究。第1次化療時兩組病人一般資料、焦慮抑郁得分、病人營養(yǎng)風(fēng)險篩查及生活質(zhì)量得分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。第6次化療時觀察組病人焦慮及抑郁得分、營養(yǎng)風(fēng)險篩查顯著低于對照組，生活質(zhì)量評分高于對照組（均P<0.05）。結(jié)論：多模式預(yù)康復(fù)可降低乳腺癌術(shù)后化療間歇期病人的焦慮、抑郁水平，降低營養(yǎng)不良的發(fā)生率，提高病人的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞? 乳腺癌；多模式預(yù)康復(fù)；焦慮；抑郁；營養(yǎng)風(fēng)險；生活質(zhì)量

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.12.030

乳腺癌是全球女性最常見的惡性腫瘤[1]，我國女性乳腺癌發(fā)病率以每年3%～5%的速度增長，嚴(yán)重影響女性的身心健康[2]。盡管乳腺癌的治療方式逐漸多樣化，手術(shù)輔以化療仍是控制病情發(fā)展的最有效措施，可有效延長病人生存時間[3]，提高無病生存率及總生存率[4]。但化療會出現(xiàn)一些毒副反應(yīng)，如惡心、嘔吐、骨髓抑制、脫發(fā)等，化療藥物引起的不良反應(yīng)在影響臨床治療效果的同時，容易導(dǎo)致營養(yǎng)不良的發(fā)生[5]。同時，化療病人還面臨治療周期長、間歇期需院外居家康復(fù)等問題，約1/3的病人存在著多種負(fù)性情緒如焦慮、抑郁等，嚴(yán)重者會影響病人病情，導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化[6]，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響?；熼g歇期即病人2個化療周期之間的緩沖期，會因藥物作用而使病人繼續(xù)經(jīng)歷不良反應(yīng)的影響，因此，病人的自我管理顯得尤為重要[7]。預(yù)康復(fù)理念于2002年由Topp等[8]首次提出，是基于加速康復(fù)外科技術(shù)衍生的術(shù)前管理新策略，在腫瘤學(xué)中被認(rèn)為是癌癥診斷和治療間發(fā)生的延續(xù)性康復(fù)護(hù)理過程，主要包括體能鍛煉、營養(yǎng)支持和心理干預(yù)，可降低當(dāng)前和未來損傷的嚴(yán)重程度[9]。目前，預(yù)康復(fù)已應(yīng)用于多種疾病，本研究基于金數(shù)據(jù)平臺，將多模式預(yù)康復(fù)應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后病人，指導(dǎo)其進(jìn)行化療間歇期居家預(yù)康復(fù)，旨在改善病人心理、營養(yǎng)狀況，提高其生活質(zhì)量。

1? 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣方法，選取2022年1月—12月在我院乳腺外科行乳腺癌根治術(shù)后化療的病人，將1月—6月乳腺癌病人60例分為對照組，進(jìn)行常規(guī)護(hù)理；7月—12月乳腺癌病人60例分為觀察組，通過金數(shù)據(jù)、微信平臺進(jìn)行多模式的預(yù)康復(fù)管理。納入標(biāo)準(zhǔn)：行乳腺癌根治術(shù)后常規(guī)化療，化療次數(shù)為6次者；年齡≥18歲；意識清楚，具有基本的溝通與理解能力；知情同意，愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病或有意識障礙者；合并有其他腫瘤或有其他重大疾病。本研究取得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，病人均已簽署知情同意書。研究過程中對照組失訪1例，最終觀察組60例、對照組59例完成本研究。兩組年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 觀察組

1.2.1.1 組建金數(shù)據(jù)+預(yù)康復(fù)團(tuán)隊(duì)

包括乳腺外科醫(yī)生1人、乳腺?？谱o(hù)士1人、護(hù)士長1人、營養(yǎng)科醫(yī)生1人、心理科醫(yī)生1人、康復(fù)治療師1人、金數(shù)據(jù)工程師1人、護(hù)理研究生2人。護(hù)士長為小組聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)預(yù)康復(fù)團(tuán)隊(duì)的組建；金數(shù)據(jù)工程師負(fù)責(zé)化療病人“樂康復(fù)”平臺的建立及維護(hù)；乳腺外科醫(yī)生負(fù)責(zé)專業(yè)知識的解答和院外治療方案制定；營養(yǎng)師負(fù)責(zé)病人營養(yǎng)狀況的評估和咨詢；心理咨詢師負(fù)責(zé)病人心理問題評估和咨詢；乳腺?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)對病人進(jìn)行全面評估；康復(fù)治療師評估解答病人術(shù)后患肢康復(fù)方面問題；研究生負(fù)責(zé)病人調(diào)查及資料分析、匯總。

1.2.1.2 實(shí)施預(yù)康復(fù)方案

通過查閱現(xiàn)有文獻(xiàn)確定基本的干預(yù)方式，經(jīng)課題組和專家組進(jìn)行審查修改，最終確定干預(yù)方案，見表2。

1.2.1.3 干預(yù)方式

1）個性化訪談：病人出院前，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員與病人進(jìn)行一次一對一的宣教指導(dǎo)。具體訪談提綱如下：談?wù)勀F(xiàn)在的感受。您現(xiàn)在有什么擔(dān)心的嗎？如果有，您最擔(dān)心的問題是什么？應(yīng)用Teach?back，了解病人疾病相關(guān)知識掌握程度。您現(xiàn)在知道哪些疾病知識？您覺得還有需要了解的知識嗎？如果有，是哪些方面的呢？并且針對病人的心理問題及疑惑進(jìn)行疏導(dǎo)和解答。2）小組討論會：每周二下午預(yù)康復(fù)團(tuán)隊(duì)召開討論會，由護(hù)士長主持，進(jìn)行一周活動情況匯總，對有疑惑的問題或與疾病相關(guān)的知識集體討論發(fā)言，并作出最佳決策，決策結(jié)果由?？谱o(hù)士進(jìn)行匯總。3）病人術(shù)后首次化療時，指導(dǎo)病人及主要照顧者通過掃描二維碼加入“樂康復(fù)”平臺并教會使用方法。平臺分為病人檔案管理、病人用藥管理、健康教育平臺、門診就診指引四大模塊。病人檔案管理模塊主要包括病人姓名、性別、婚姻情況、年齡、體重、疾病診斷等基本信息；病人用藥管理模塊包括病人輸注化療藥物周期，從病人第2次化療至化療結(jié)束，平臺會通過短信進(jìn)行時間提醒；健康教育平臺模塊將預(yù)康復(fù)方案及化療藥物的不良反應(yīng)等通過文字、圖片、視頻等形式進(jìn)行發(fā)布；門診就診指引模塊包括病人門診復(fù)查及相關(guān)檢查指引等。同時，組建“粉紅絲帶微信群”，人員包括觀察組病人及預(yù)康復(fù)團(tuán)隊(duì)成員，每日有固定醫(yī)護(hù)人員在該群解答病人的各類詢問，進(jìn)行一對一個體化指導(dǎo)。為避免遺漏提問，每日由乳腺科護(hù)士負(fù)責(zé)收集整理病人詢問信息，依據(jù)問題內(nèi)容進(jìn)行分類，通過及時聯(lián)系各團(tuán)隊(duì)成員及小組討論會解答病人提問。

1.2.2 對照組

給予病人常規(guī)生活方式指導(dǎo)，講解化療相關(guān)注意事項(xiàng)，根據(jù)病人情況適當(dāng)進(jìn)行心理安慰。鼓勵病人進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化、清淡無刺激的飲食，出院后發(fā)放乳腺外科自制的健康指導(dǎo)宣傳手冊。

1.3 觀察指標(biāo)

于第1次化療和第6次入院化療時發(fā)放量表評估病人焦慮、抑郁、營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量。病人在研究人員統(tǒng)一指導(dǎo)下自行填寫量表，當(dāng)場收回。

1.3.1 焦慮及抑郁

采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）[10]評價病人心理狀況，包括焦慮、抑郁兩部分，共14個條目，采用Likert 4級評分法。焦慮或抑郁總分均為0～21分，得分<7分表示病人不存在焦慮、抑郁癥狀，得分為8～10分表示病人存在焦慮、抑郁癥狀的可能，得分≥11分表示病人存在焦慮、抑郁癥狀。

1.3.2 營養(yǎng)狀況

采用NRS?2002評價，包括營養(yǎng)狀態(tài)、疾病嚴(yán)重程度和年齡3個部分（若≥70歲加1分），最終得分為3項(xiàng)得分的總和，總分為0～7分。若評分≥3分，即認(rèn)為有營養(yǎng)風(fēng)險[11]。

1.3.3 生活質(zhì)量

采用乳腺癌病人生活質(zhì)量測定量表（FACT?B） 評價，由萬崇華等[12]翻譯修訂，包括一般量表（FACT）和乳腺癌的子量表（BCS），有生理狀況（7個條目）、社會/家庭狀況（7個條目）、情感狀況（6個條目）、功能狀況（7個條目）及乳腺癌特異模塊（9個條目）5個維度，共36個條目，采用5級（0～4分）計分，得分越高，說明病人的生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）表示，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)對數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組病人焦慮及抑郁得分比較（見表3）

2.2 兩組病人營養(yǎng)狀況得分比較（見表4）

2.3 兩組病人生活質(zhì)量得分比較（見表5）

3? 討論

乳腺癌是由多種致癌因子誘導(dǎo)乳腺上皮細(xì)胞發(fā)生增殖失控的一種惡性腫瘤[13]，乳腺癌根治手術(shù)輔以化療為主要治療方法[1]，化療在提高病人生存率的同時，帶來的不良反應(yīng)常造成病人生理和心理負(fù)擔(dān)，影響預(yù)后[14]。預(yù)康復(fù)的開展模式主要包括醫(yī)院模式和家庭模式[15]。本研究組建以護(hù)士為主導(dǎo)的多模式預(yù)康復(fù)團(tuán)隊(duì)，通過遠(yuǎn)程醫(yī)療對乳腺癌術(shù)后化療間歇期病人存在的問題進(jìn)行干預(yù)。樂康復(fù)平臺各模塊呈現(xiàn)不同特色資源，真正實(shí)現(xiàn)了理論與臨床實(shí)際相結(jié)合。粉紅絲帶微信群不僅提供專業(yè)知識指導(dǎo)，同時為病人之間提供交流平臺，形成一個符合臨床實(shí)際、開放共享、實(shí)用便捷的集成化管理平臺。

3.1 多模式預(yù)康復(fù)有利于降低乳腺癌術(shù)后化療病人的焦慮、抑郁情緒

乳腺癌病人術(shù)后長期的化療，嚴(yán)重的不良反應(yīng)均會給病人日常生活及身心狀況構(gòu)成影響[16]?！吨袊[瘤心理治療指南》[17]建議，臨床醫(yī)護(hù)人員可采用音樂療法、運(yùn)動療法、綜合護(hù)理干預(yù)和教育性干預(yù)等，幫助病人改善痛苦情緒。本研究組建多模式團(tuán)隊(duì)，通過互聯(lián)網(wǎng)將醫(yī)院與家庭聯(lián)系到一起，對觀察組病人或家庭成員實(shí)行預(yù)康復(fù)方案，同時對病人居家自我管理情況實(shí)時跟蹤，能夠準(zhǔn)確、快捷地了解病人在居家期間遇到的疾病問題，并給予專業(yè)正確的解答，及時糾正病人對疾病情況的困惑或認(rèn)知誤區(qū)，做到早干預(yù)、早治療，減輕病人焦慮及抑郁情緒。

3.2 多模式預(yù)康復(fù)可改善乳腺癌術(shù)后化療病人營養(yǎng)狀況

營養(yǎng)狀態(tài)作為臨床上鑒定病人健康和疾病程度的標(biāo)準(zhǔn)之一[18]，與食物攝入、消化與吸收功能及代謝因素有關(guān)。Keaver等[19]認(rèn)為，與其他癌癥相似，乳腺癌病人因疾病長期慢性消耗，加上化療不良反應(yīng)導(dǎo)致其進(jìn)食量持續(xù)減少，出現(xiàn)營養(yǎng)不足。部分病人為減輕化療不適，在化療期主動進(jìn)補(bǔ)大量營養(yǎng)劑[20]、久坐行為[21]等出現(xiàn)營養(yǎng)過剩。乳腺癌病人及家屬不了解正確的飲食相關(guān)知識，盲目服用一些含激素的保健品，影響疾病治療效果。Cai等[22]研究顯示，許多乳腺癌病人認(rèn)為術(shù)后食用某些食物會影響治療效果，限制飲食種類，影響病人的營養(yǎng)狀況?；诟鞣N問題，多模式預(yù)康復(fù)結(jié)合遠(yuǎn)程醫(yī)療對乳腺癌術(shù)后化療病人采用營養(yǎng)干預(yù)和個性化的飲食指導(dǎo)，針對病人不同需求，給予相應(yīng)的飲食指導(dǎo)，糾正病人飲食觀念，改善病人營養(yǎng)狀態(tài)，增強(qiáng)免疫功能，降低乳腺癌的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

3.3 多模式預(yù)康復(fù)有利于提高乳腺癌術(shù)后化療病人的生活質(zhì)量

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展及醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，乳腺癌的5年生存率不斷提高，對于乳腺癌病人而言，生存已不再是治療的終點(diǎn)，提高生活質(zhì)量將成為其終極目標(biāo)[23]。在乳腺癌病人的診療過程中，癌癥預(yù)后、心理狀態(tài)和生活方式等有關(guān)信息成為病人的需求[24]。微信平臺具有高效、準(zhǔn)確、便捷等優(yōu)勢，可對病人進(jìn)行乳腺癌相關(guān)知識宣教，提高病人的依從性，改善術(shù)后康復(fù)效果，提高生活質(zhì)量[25]。本研究通過多模式健康教育及個性化方案對病人進(jìn)行科學(xué)、有效的健康教育和康復(fù)指導(dǎo)，共同參與病人的管理，及時發(fā)現(xiàn)并改善乳腺癌術(shù)后化療病人的心理狀態(tài)，減輕其負(fù)性情緒，有效提高了病人的生活質(zhì)量。

4? 展望與不足

本研究對乳腺癌病人化療間歇期進(jìn)行預(yù)康復(fù)干預(yù)，應(yīng)用效果滿意，但本研究為小樣本研究，未來可進(jìn)行大樣本、多中心的研究，進(jìn)一步明確預(yù)康復(fù)對于乳腺癌病人預(yù)后的影響；還可針對乳腺癌病人不同治療階段進(jìn)行研究，探索不同階段乳腺癌病人存在且需改善的問題，充分發(fā)揮預(yù)康復(fù)對于病人的作用。

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（收稿日期：2023-05-11；修回日期：2024-06-05）

（本文編輯 蘇琳）