谷瑞媛 胡喬書(shū) 靳珂 谷瑞夢(mèng) 陳嘉

作者簡(jiǎn)介 谷瑞媛，護(hù)士，碩士研究生在讀

通訊作者 陳嘉，E?mail：0069cj@163.com

引用信息 谷瑞媛，胡喬書(shū)，靳珂，等.虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在危重病人ICU后綜合征中應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2024，38（12）：2188?2193.

Application progress of virtual reality technology for post?intensive care syndrome in critically ill patients

GU Ruiyuan， HU Qiaoshu， JIN Ke， GU Ruimeng， CHEN Jia

School of Nursing， Yanbian University， Jilin 133000 China

Corresponding Author? CHEN Jia， E?mail： 0069cj@163.com

Keywords? post?intensive care syndrome， PICS； virtual reality technology； review

摘要? 介紹了虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在ICU后綜合征干預(yù)中的應(yīng)用形式，總結(jié)了虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在ICU后綜合征中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)與效果，并分析了現(xiàn)階段技術(shù)應(yīng)用的不足，以期為推動(dòng)虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在ICU后綜合征中的應(yīng)用干預(yù)提供參考。

關(guān)鍵詞? ICU后綜合征；虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.12.022

隨著重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)以及醫(yī)療護(hù)理水平的提升，重癥病人的病死率明顯降低，從重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unite，ICU）接受治療后轉(zhuǎn)出的病人數(shù)量在不斷增加[1]，其轉(zhuǎn)出后回歸社會(huì)的長(zhǎng)期結(jié)局逐漸受到關(guān)注。由于ICU治療環(huán)境復(fù)雜，病人處于超負(fù)荷應(yīng)激狀態(tài)，在轉(zhuǎn)出ICU后會(huì)出現(xiàn)長(zhǎng)期不同程度的生理、心理及認(rèn)知功能方面的并發(fā)癥，統(tǒng)稱(chēng)為ICU后綜合征（post?intensive care syndrome，PICS）[2]。PICS會(huì)導(dǎo)致病人出院后的社會(huì)孤立和與健康相關(guān)的生活質(zhì)量下降。因此，提升ICU病人重癥治療以及康復(fù)質(zhì)量、降低PICS發(fā)生率尤為關(guān)鍵。傳統(tǒng)的ICU護(hù)理模式多為醫(yī)護(hù)人員主導(dǎo)，病人被動(dòng)式參與，使得其主觀(guān)參與感受度不足，效果難以評(píng)價(jià)[3]。虛擬現(xiàn)實(shí)（virtual reality，VR）技術(shù)是指利用計(jì)算機(jī)技術(shù)通過(guò)音頻、視覺(jué)系統(tǒng)和集成裝置向用戶(hù)提供一個(gè)虛擬、逼真的世界，使參與者沉浸式體驗(yàn)三維擬真場(chǎng)景，激發(fā)身體與情感感知，并與之形成交互[4]，憑借其使用的便攜性、技術(shù)成本相對(duì)較低及提高病人治療積極性等優(yōu)勢(shì)已在臨床護(hù)理中得到應(yīng)用[5]。研究表明，在ICU期間實(shí)施VR干預(yù)可減少I(mǎi)CU后綜合的發(fā)生，并減輕所產(chǎn)生的消極影響[6]。VR技術(shù)作為新型干預(yù)模式，打破了傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理的限制，實(shí)現(xiàn)對(duì)病人差異化指導(dǎo)，提高病人護(hù)理治療的參與度，成為促進(jìn)病人康復(fù)與改善PICS長(zhǎng)期社會(huì)結(jié)局的輔助手段[7]。探索VR技術(shù)在PICS干預(yù)管理中潛在的交叉治療是非常重要的，本研究對(duì)VR技術(shù)在PICS領(lǐng)域中的應(yīng)用方式及效果進(jìn)行綜述，為臨床工作者以及研究者提供新的視角。

1? PICS概述

研究報(bào)道，約1/3的ICU幸存者會(huì)出現(xiàn)PICS的相關(guān)癥狀[8]，且癥狀持續(xù)5～15年[9]，嚴(yán)重影響病人轉(zhuǎn)出后的長(zhǎng)期社會(huì)結(jié)局。PICS為1組癥狀群，包括病人ICU轉(zhuǎn)出后出現(xiàn)的心理、生理及認(rèn)知功能障礙，其中PICS心理功能障礙方面最常表現(xiàn)為焦慮、抑郁及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）[10]。研究顯示，25%～80%的ICU轉(zhuǎn)出病人出現(xiàn)生理功能障礙，其中ICU獲得性衰弱（ICU acquired weakness，ICU?AW）、自理能力障礙、睡眠障礙等最為常見(jiàn)[11]。45%的病人會(huì)出現(xiàn)譫妄、記憶受損等認(rèn)知功能的損害[12]。PICS癥狀的復(fù)雜性與嚴(yán)重性不僅會(huì)降低ICU治療的有效性，同時(shí)使得病人轉(zhuǎn)出后生活質(zhì)量下降，加重家庭、社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者多對(duì)PICS病人的危險(xiǎn)因素及傳統(tǒng)癥狀護(hù)理措施進(jìn)行研究總結(jié)，缺乏對(duì)危重病人早期ICU內(nèi)干預(yù)后PICS發(fā)生率的效果評(píng)價(jià)。

2? 危重病人PICS干預(yù)方式

隨著PICS熱點(diǎn)問(wèn)題的提出，急危重癥領(lǐng)域?qū)W者關(guān)注重點(diǎn)從聚焦ICU期間護(hù)理干預(yù)的橫斷面研究逐漸延伸至施加干預(yù)后病人不同時(shí)間段變化軌跡的縱向調(diào)查，包括在ICU內(nèi)進(jìn)行的早期干預(yù)對(duì)病人轉(zhuǎn)出后功能狀態(tài)的連續(xù)監(jiān)測(cè)。隨著ICU幸存者數(shù)量的增多，2020年美國(guó)危重癥學(xué)會(huì)（SCCM）提出針對(duì)PICS病人應(yīng)加強(qiáng)其在ICU期間的護(hù)理管理及干預(yù)措施[13]。目前，在ICU治療期間進(jìn)行的早期功能鍛煉以及康復(fù)護(hù)理措施等，使得護(hù)理方案不僅能夠滿(mǎn)足當(dāng)下病人的生理狀況，還能長(zhǎng)期改善病人的認(rèn)知功能，減輕焦慮、抑郁癥狀，進(jìn)一步優(yōu)化病人身體機(jī)能，促進(jìn)病人向良性狀態(tài)轉(zhuǎn)歸[14?15]。國(guó)外多使用家屬參與式集束化照顧模式（ABCDEF Bundle）[16] 針對(duì)病人譫妄、機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等PICS的危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期識(shí)別并干預(yù)，取得較好的效果。除此之外，多樣性的護(hù)理干預(yù)措施，如認(rèn)知行為療法、ICU期間營(yíng)養(yǎng)治療、ICU日記[17]以及ICU后門(mén)診[18]等在改善病人日常生活能力的同時(shí)，均可以有效緩解病人生理、心理、認(rèn)知等功能障礙，減少再入院以及死亡的發(fā)生，維護(hù)病人長(zhǎng)期社會(huì)結(jié)局。傳統(tǒng)的ICU護(hù)理干預(yù)措施在減少PICS發(fā)生效果上雖有積極的影響，但醫(yī)護(hù)人員主導(dǎo)的模式使得病人參與度較低，效果參差不齊，難以總結(jié)評(píng)價(jià)。

3? VR技術(shù)在PICS中的應(yīng)用形式

根據(jù)護(hù)理工作的內(nèi)容以及病人的需求不同，選擇不同種類(lèi)的VR技術(shù)，做到多源信息的融合，確保病人治療效果。根據(jù)病人的沉浸程度不同以及VR的特性[19]，可分為720?沉浸式頭戴顯示器（HMDS）[20]虛擬體驗(yàn)、半沉浸式3D虛擬場(chǎng)景體驗(yàn)、基于計(jì)算機(jī)模式的非沉浸式平面體驗(yàn)；根據(jù)通信技術(shù)的使用方式不同，VR技術(shù)可以分為互聯(lián)網(wǎng)VR技術(shù)[21]以及智能手機(jī)應(yīng)用程序[22]；根據(jù)輸出設(shè)備的內(nèi)容不同，可分為現(xiàn)實(shí)世界、增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)、虛擬現(xiàn)實(shí)、增強(qiáng)虛擬。目前，PICS領(lǐng)域常用的VR技術(shù)分為2類(lèi)：第1類(lèi)為HMDS[23]以及VR藍(lán)牙耳機(jī)[24]，參與者借助HMDS或立體顯示裝置等設(shè)備將病人的視聽(tīng)覺(jué)與外界隔離，并提供高清晰、高保真式VR環(huán)境以及立體環(huán)繞的聲音，進(jìn)行多感官刺激，通過(guò)虛擬環(huán)境與臨床實(shí)踐相結(jié)合的方式改善病人的情感體驗(yàn)與認(rèn)知；第2類(lèi)為非沉浸式VR訓(xùn)練[25]，通過(guò)電腦屏幕或平板等進(jìn)行平面觀(guān)看設(shè)定的虛擬場(chǎng)景，結(jié)合操縱桿、傳感器或觸覺(jué)設(shè)備進(jìn)行交互，用來(lái)改善病人生理功能以及負(fù)性情緒等相關(guān)癥狀。

3.1 HMDS虛擬體驗(yàn)

HMDS可使病人沉浸于設(shè)定的VR環(huán)境中，通過(guò)借助智能手機(jī)或虛擬一體機(jī)直接向HMDS即時(shí)傳遞聲音與圖像，提供感官上全方位的生動(dòng)體驗(yàn)，病人可根據(jù)指令完成相應(yīng)操作，如肌力的增強(qiáng)訓(xùn)練、坐式訓(xùn)練、早期床上運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等，VR系統(tǒng)根據(jù)病人的操作效果進(jìn)行動(dòng)態(tài)反饋，不僅增加了病人鍛煉的樂(lè)趣，還能更高水平地增加病人的臨場(chǎng)感與干預(yù)效果反饋的實(shí)時(shí)性[26]。在ICU期間出現(xiàn)的睡眠障礙會(huì)對(duì)病人生理產(chǎn)生負(fù)面影響，延長(zhǎng)病人住院時(shí)間，甚至導(dǎo)致出院后產(chǎn)生持續(xù)的睡眠問(wèn)題以及較差的生活質(zhì)量，提高了病人PICS的發(fā)生率[27]。韓國(guó)學(xué)者Lee等[28]對(duì)重癥病人進(jìn)行早期VR干預(yù)，用來(lái)改善因ICU治療環(huán)境及護(hù)理操作帶給病人睡眠結(jié)構(gòu)的改變，即入ICU當(dāng)晚病人使用HMDS進(jìn)行30 min沉浸交互式冥想，HMDS與計(jì)算機(jī)連接并播放山、大海等的自然場(chǎng)景，并匹配相應(yīng)舒緩的立體背景音樂(lè)促進(jìn)身心放松，緩解壓力，于第2天對(duì)病人進(jìn)行睡眠質(zhì)量的評(píng)估；結(jié)果顯示，通過(guò)沉浸式VR干預(yù)后病人主觀(guān)睡眠質(zhì)量、深睡眠時(shí)間、睡眠效率均優(yōu)于未干預(yù)組。在ICU期間進(jìn)行早期VR干預(yù)，目的在于降低ICU治療期間病人負(fù)性體驗(yàn)帶來(lái)的長(zhǎng)期影響，減少PICS的發(fā)生，而對(duì)于ICU轉(zhuǎn)出病人，目的是通過(guò)VR干預(yù)復(fù)現(xiàn)ICU特定環(huán)境，通過(guò)病人的高度參與和逼真的形式提供給病人心理創(chuàng)傷的恢復(fù)機(jī)會(huì)，改善病人ICU治療體驗(yàn)。Vlake等[29]于病人轉(zhuǎn)出ICU后4 d內(nèi)，在普通病房開(kāi)始進(jìn)行VR干預(yù)，每次干預(yù)10 min，病人接受研究者設(shè)定的ICU特定虛擬現(xiàn)實(shí)（ICU?AR），通過(guò)HMDS播放VR場(chǎng)景及聲音，包括介紹ICU環(huán)境、解釋各種ICU機(jī)器聲音、介紹各項(xiàng)侵入性操作、解釋治療必要性等，詳細(xì)描述了病人在ICU治療期間的全過(guò)程，結(jié)果顯示，ICU?VR可緩解病人干預(yù)后2 d至1個(gè)月的抑郁狀態(tài)，降低病人PTSD的發(fā)生率。由于PICS會(huì)給病人帶來(lái)長(zhǎng)期不良影響，對(duì)出院后的ICU幸存者同樣給予HMDS進(jìn)行ICU?VR場(chǎng)景播放，并于轉(zhuǎn)出后的3、4、6個(gè)月在社區(qū)診所進(jìn)行隨訪(fǎng)時(shí)給予VR干預(yù)，干預(yù)時(shí)長(zhǎng)為14 min，結(jié)果顯示，應(yīng)用ICU?VR 6個(gè)月時(shí)，與病人第3個(gè)月的狀態(tài)相比，病人的心理功能、PTSD癥狀明顯得到改善[30]。

綜上所述，對(duì)危重癥病人進(jìn)行不同階段的VR干預(yù)，即在ICU治療期間應(yīng)用可改善病人生理、認(rèn)知狀態(tài)，縮短住院時(shí)間；病人轉(zhuǎn)至普通病房應(yīng)用可緩解由于ICU治療帶來(lái)的應(yīng)激創(chuàng)傷，減輕病人心理功能損害；出院后的社區(qū)隨訪(fǎng)進(jìn)行沉浸式HMDS虛擬體驗(yàn)，打破了傳統(tǒng)的時(shí)間、地域限制，為改善病人PICS生活質(zhì)量與長(zhǎng)期良好社會(huì)結(jié)局奠定基礎(chǔ)。

3.2 非沉浸式虛擬體驗(yàn)

目前，大多數(shù)PICS病人進(jìn)行的早期VR干預(yù)中研究者大多采用沉浸式系統(tǒng)，通過(guò)使用HMDS提供給病人更具交互性的立體體驗(yàn)。相反，與沉浸式VR相比，非沉浸式VR系統(tǒng)大多基于計(jì)算機(jī)顯示器或是大型屏幕投影播放各種特定立體場(chǎng)景，價(jià)格較低，但是不能帶給病人完整的虛擬體驗(yàn)。Navarra?Ventura等[25]基于非沉浸式VR系統(tǒng)，通過(guò)神經(jīng)心理學(xué)專(zhuān)家、ICU醫(yī)護(hù)人員以及其他生物醫(yī)學(xué)研究員構(gòu)建的多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)建立了針對(duì)ICU病人，尤其是機(jī)械通氣病人的早期神經(jīng)認(rèn)知康復(fù)（ENRIC）平臺(tái)，ENRIC通過(guò)平板播放自然場(chǎng)景和聲音，病人可在虛擬化身的陪伴下行走，結(jié)合操縱桿及運(yùn)動(dòng)傳感器進(jìn)行引導(dǎo)性觀(guān)察、選擇性注意以及工作記憶訓(xùn)練，每天進(jìn)行15～20 min VR認(rèn)知訓(xùn)練，于病人轉(zhuǎn)出后1個(gè)月、1年進(jìn)行回訪(fǎng)驗(yàn)證早期VR認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)PICS應(yīng)用效果。結(jié)果顯示，在轉(zhuǎn)出ICU后的隨訪(fǎng)中，ENRIC組認(rèn)知評(píng)分更好（P<0.01），焦慮、抑郁的發(fā)生率可減少50%。相關(guān)研究顯示，ICU?AW病人轉(zhuǎn)出后10年仍會(huì)損害生活質(zhì)量，導(dǎo)致PICS出現(xiàn)長(zhǎng)期負(fù)面影響[31]。

Castelli等[32]借助激勵(lì)式步態(tài)康復(fù)系統(tǒng)（Omego?）非沉浸式VR設(shè)備聯(lián)合局灶性肌肉振動(dòng)針對(duì)ICU?AW病人進(jìn)行強(qiáng)化綜合康復(fù)治療，以評(píng)估病人的運(yùn)動(dòng)功能、運(yùn)動(dòng)自主性以及轉(zhuǎn)出后長(zhǎng)期生活質(zhì)量。Omego?非沉浸式VR設(shè)備的平面屏幕播放游戲或各種山地戶(hù)外場(chǎng)景，結(jié)合動(dòng)態(tài)視頻圖像病人通過(guò)自行車(chē)測(cè)力計(jì)進(jìn)行“閉鏈踏蹬”或“踏步訓(xùn)練”用以下肢肌群的力量恢復(fù)。結(jié)果顯示，非沉浸式VR步態(tài)康復(fù)系統(tǒng)在改善ICU?AW以及病人轉(zhuǎn)出后生活質(zhì)量中顯示出積極作用。非沉浸式VR干預(yù)較沉浸式相比，使用效果仍需臨床更多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證，且實(shí)驗(yàn)干預(yù)時(shí)間也較為局限于在院內(nèi)進(jìn)行，缺乏對(duì)病人連續(xù)階段性、長(zhǎng)期干預(yù)后的效果驗(yàn)證。今后，醫(yī)護(hù)人員可結(jié)合病人需求的動(dòng)態(tài)變化，VR技術(shù)結(jié)合物理治療，不斷進(jìn)行性能優(yōu)化，以此達(dá)到更好的干預(yù)效果，減少病人PICS的發(fā)生。

沉浸式VR系統(tǒng)與非沉浸式VR系統(tǒng)均能有效應(yīng)用于PICS病人早期干預(yù)中，不同沉浸形式的VR干預(yù)各具優(yōu)勢(shì)，在臨床應(yīng)用中可根據(jù)使用環(huán)境，結(jié)合病人的動(dòng)態(tài)需求選擇合適的方式進(jìn)行PICS早期干預(yù)。

4? VR應(yīng)用效果

4.1 沉浸愉悅體驗(yàn)，改善PICS病人心理障礙

據(jù)統(tǒng)計(jì)，約40%的病人在轉(zhuǎn)出ICU 3個(gè)月后出現(xiàn)心理功能障礙，主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁及PTSD[33]。PICS帶來(lái)長(zhǎng)期負(fù)面的心理影響更加說(shuō)明了進(jìn)行VR早期干預(yù)的重要性。國(guó)外有學(xué)者對(duì)危重病人在ICU治療期間進(jìn)行沉浸式VR干預(yù)，病人通過(guò)HMDS以及“一體化”耳機(jī)體驗(yàn)冰雪世界、山區(qū)、海灘等輕松愉快的三維場(chǎng)景，并通過(guò)計(jì)算機(jī)設(shè)備在虛擬環(huán)境中與之交互進(jìn)行呼吸訓(xùn)練以及催眠療法，結(jié)果表明，在ICU治療期間進(jìn)行VR干預(yù)，病人應(yīng)激反應(yīng)顯著降低，且可以有效緩解焦慮等負(fù)性情緒[34]。通過(guò)VR設(shè)備幫助病人減少對(duì)ICU環(huán)境與侵入性治療的過(guò)度關(guān)注，同時(shí)有趣逼真的三維場(chǎng)景使病人的心理狀態(tài)產(chǎn)生轉(zhuǎn)變，帶來(lái)更多積極、愉快的體驗(yàn)感，從而減輕預(yù)期的焦慮感受。Ong等[35]選擇46例未插管的成年ICU病人進(jìn)行VR干預(yù)驗(yàn)證其有效性，病人通過(guò)藍(lán)牙耳機(jī)播放海浪的聲音結(jié)合HMDS演示的三維海邊場(chǎng)景循序漸進(jìn)地將病人帶入并進(jìn)行沉浸式冥想，結(jié)合醫(yī)護(hù)人員的語(yǔ)音引導(dǎo)，陪伴病人進(jìn)行放松訓(xùn)練，結(jié)果表明，VR技術(shù)改善了病人ICU體驗(yàn)，降低了焦慮、抑郁水平，病人表示經(jīng)歷1次VR體驗(yàn)后，對(duì)下次的VR體驗(yàn)更具渴望地進(jìn)行嘗試。ICU嘈雜的治療環(huán)境、病人難以接受的疼痛體驗(yàn)、ICU后心理創(chuàng)傷的形成惡性循環(huán)。VR技術(shù)的交互體驗(yàn)可以給病人帶來(lái)精神上的放松，降低負(fù)性情緒體驗(yàn)的同時(shí)，誘導(dǎo)樂(lè)趣，提高病人ICU治療期間的積極體驗(yàn)。綜上所述，VR技術(shù)產(chǎn)生的虛擬環(huán)境可以觸發(fā)病人產(chǎn)生一種特定的生理心理模式進(jìn)而誘發(fā)病人強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)，可用于治療焦慮、恐懼、PTSD等癥狀，能有效改善轉(zhuǎn)出后PICS病人的心理障礙。

4.2 促進(jìn)康復(fù)訓(xùn)練，改善PICS病人生理障礙

ICU轉(zhuǎn)出病人出現(xiàn)的生理功能障礙，其中ICU?AW、自理能力障礙、睡眠障礙等最為常見(jiàn)[11]。生理功能障礙不僅對(duì)病人產(chǎn)生短期影響，如呼吸機(jī)依賴(lài)、增加病人脫機(jī)難度、延長(zhǎng)病人住院時(shí)間，對(duì)病人轉(zhuǎn)出后肢體功能康復(fù)、生活質(zhì)量也會(huì)帶來(lái)消極影響。早期康復(fù)活動(dòng)已被證實(shí)可減少病人神經(jīng)肌肉并發(fā)癥的出現(xiàn)并改善病人生理功能結(jié)局[36]，但I(xiàn)CU提供的康復(fù)服務(wù)通常是有限的，VR技術(shù)的出現(xiàn)增加了病人康復(fù)訓(xùn)練的平臺(tái)，提高病人參與的積極主動(dòng)性。Parke等[37]選取美國(guó)創(chuàng)傷中心20例ICU病人作為研究對(duì)象，基于虛擬康復(fù)治療平臺(tái)（Jintronix平臺(tái)）對(duì)病人進(jìn)行早期VR干預(yù)，Jintronix采用運(yùn)動(dòng)傳感技術(shù)，利用微軟Kinect，并加入游戲元素，病人通過(guò)觀(guān)看電視屏幕，利用無(wú)線(xiàn)鍵盤(pán)、鼠標(biāo)等非沉浸式參與下坡滑雪、種植番茄等游戲進(jìn)行肢體功能的模塊鍛煉，結(jié)果顯示，通過(guò)VR干預(yù)后病人主觀(guān)肢體活動(dòng)度、運(yùn)動(dòng)范圍以及耐力均有所改善，證實(shí)了VR技術(shù)早期對(duì)PICS病人干預(yù)的可行性。在ICU治療期間，由于疾病等因素限制病人肢體活動(dòng)，病人在ICU期間運(yùn)動(dòng)水平低，增加了病人轉(zhuǎn)出后PICS生理功能障礙發(fā)生的概率。針對(duì)病人目前生理狀況制定更具高水平運(yùn)動(dòng)以及漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練尤為重要。

Gomes等[38]將商用游戲平臺(tái)任天堂（Nintendo Wii?）作為物理治療的一部分，選取60例ICU病人進(jìn)行虛擬現(xiàn)實(shí)體感游戲互動(dòng)，利用活動(dòng)監(jiān)測(cè)器監(jiān)測(cè)評(píng)估病人身體活動(dòng)水平，無(wú)法站立的病人在床上或者椅子上通過(guò)電視屏幕以及操控桿等進(jìn)行擊劍或乒乓球等VR體感游戲，可離床活動(dòng)的病人根據(jù)情況適當(dāng)增加活動(dòng)強(qiáng)度，選擇肢體移動(dòng)或虛擬跨過(guò)障礙物等游戲進(jìn)行交互。結(jié)果顯示，在進(jìn)行虛擬游戲活動(dòng)期間，病人59%的時(shí)間可達(dá)到輕度活動(dòng)水平，38%的時(shí)間達(dá)到中度活動(dòng)水平。該研究通過(guò)VR技術(shù)提供的游戲場(chǎng)景，以有趣的交互形式使病人更加輕松積極地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，使ICU病人身體產(chǎn)生足夠的活動(dòng)水平，改變病人不動(dòng)狀態(tài)，減少不動(dòng)狀態(tài)造成肌肉萎縮、功能廢用的可能性，降低對(duì)病人轉(zhuǎn)出后的日常生活能力水平的影響。通過(guò)在ICU期間采取早期VR干預(yù)進(jìn)行肢體康復(fù)訓(xùn)練，降低病人制動(dòng)帶來(lái)的負(fù)面影響，提高病人轉(zhuǎn)出后生活質(zhì)量，以期改善病人PICS生理功能障礙。但目前多數(shù)研究為單中心研究，且局限在ICU期間進(jìn)行，研究場(chǎng)所單一，PICS對(duì)病人的影響是長(zhǎng)期延續(xù)性的，未來(lái)研究者可針對(duì)病人轉(zhuǎn)出后的生理狀況，動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)活動(dòng)強(qiáng)度進(jìn)行多環(huán)境下的VR干預(yù)，減少PICS帶來(lái)的負(fù)面影響。

4.3 增強(qiáng)神經(jīng)刺激，改善PICS病人認(rèn)知障礙

由于ICU幸存者在ICU接受治療期間受到多重應(yīng)激源刺激，導(dǎo)致病人在轉(zhuǎn)出ICU后出現(xiàn)譫妄、記憶力損傷等認(rèn)知功能障礙。國(guó)內(nèi)護(hù)理干預(yù)一般采用圖卡、實(shí)物等進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練，缺乏趣味性，病人治療依從性低，訓(xùn)練效果不明顯。神經(jīng)認(rèn)知的早期干預(yù)已被證實(shí)可幫助緩解長(zhǎng)期ICU相關(guān)的神經(jīng)認(rèn)知缺陷。Turon等[39]對(duì)20例機(jī)械通氣時(shí)間≥24 h的ICU病人進(jìn)行VR干預(yù)，研究者通過(guò)基于虛擬現(xiàn)實(shí)早期的神經(jīng)認(rèn)知刺激康復(fù)系統(tǒng)，使病人沉浸于虛擬環(huán)境中，通過(guò)VR刺激與較低的認(rèn)知負(fù)荷軟件督促病人完成相應(yīng)指令，開(kāi)始從簡(jiǎn)單的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)逐漸過(guò)渡到選擇性注意以及記憶力的練習(xí)，以此提升病人的注意力及執(zhí)行能力。結(jié)果顯示，在進(jìn)行神經(jīng)認(rèn)知康復(fù)VR干預(yù)過(guò)程中，病人可明顯集中注意力，交互參與使得病人執(zhí)行力的提升，神經(jīng)認(rèn)知得到有效刺激。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)VR技術(shù)對(duì)PICS干預(yù)效果的系統(tǒng)綜述同樣證實(shí)了VR干預(yù)對(duì)PICS病人認(rèn)知功能的恢復(fù)存在潛在積極作用[6]，VR技術(shù)有望成為促進(jìn)重癥病人認(rèn)知康復(fù)的有效措施。這種基于VR系統(tǒng)的神經(jīng)認(rèn)知刺激平臺(tái)，可使病人在干預(yù)過(guò)程中感到輕松愉快的同時(shí)刺激病人的感知覺(jué)，使訓(xùn)練更具個(gè)性化，更富吸引力。VR技術(shù)雖能夠成為一種針對(duì)PICS病人的干預(yù)措施，但如何發(fā)揮其干預(yù)效果、具體實(shí)施方法及應(yīng)用時(shí)機(jī)等仍需要更多的研究進(jìn)行驗(yàn)證。

5? VR技術(shù)的不足

5.1 應(yīng)用干預(yù)時(shí)機(jī)需進(jìn)一步驗(yàn)證

目前，現(xiàn)有的研究多針對(duì)VR干預(yù)后實(shí)時(shí)效果的總結(jié)評(píng)價(jià)，雖有文獻(xiàn)針對(duì)ICU幸存者進(jìn)行不同階段的VR干預(yù)，即在ICU內(nèi)、在普通病房以及社區(qū)隨訪(fǎng)中實(shí)施VR技術(shù)干預(yù)，對(duì)PICS病人可產(chǎn)生不同持續(xù)時(shí)間的影響，但對(duì)病人長(zhǎng)期療效的追蹤較為缺乏[28?30]。缺少VR干預(yù)前后對(duì)PICS效果的縱向效果比較，并未有針對(duì)PICS病人最佳干預(yù)時(shí)間、頻率以及強(qiáng)度。由于PICS為一癥狀群，病人生理、心理及認(rèn)知功能障礙可能出現(xiàn)在ICU轉(zhuǎn)出后的各個(gè)階段，VR技術(shù)是否可以作為ICU常規(guī)的護(hù)理干預(yù)措施，或作為出院隨訪(fǎng)時(shí)針對(duì)病人出現(xiàn)的某一問(wèn)題進(jìn)行疾病恢復(fù)、功能康復(fù)，其特殊時(shí)間段的干預(yù)、應(yīng)用強(qiáng)度、頻率以及是否可以產(chǎn)生特定使用效果等仍需要長(zhǎng)期、大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。

5.2 VR應(yīng)用不良反應(yīng)及感染風(fēng)險(xiǎn)有待避免

VR作為國(guó)內(nèi)一種新興技術(shù)，因?yàn)槠浣换バ?、可重?fù)性等特點(diǎn)，近年來(lái)在醫(yī)學(xué)護(hù)理領(lǐng)域中逐漸展現(xiàn)出其不可替代的優(yōu)勢(shì)，但是在臨床病人使用過(guò)程中，仍會(huì)出現(xiàn)一些常見(jiàn)的不良反應(yīng)。在病人使用其治療時(shí)大多通過(guò)大型投影屏幕或者HMDS等VR設(shè)備，觀(guān)看或模擬進(jìn)入高仿真虛擬環(huán)境，由于軟硬件技術(shù)相對(duì)不夠成熟，會(huì)導(dǎo)致病人出現(xiàn)惡心、嘔吐以及頭疼等，但是也有可能與視覺(jué)誘導(dǎo)引起的暈動(dòng)癥有關(guān)[40]。研究顯示，VR暴露時(shí)間>10 min出現(xiàn)暈動(dòng)癥概率大于暴露時(shí)間<10 min者，而當(dāng)暴露時(shí)間持續(xù)20 min及以上，出現(xiàn)癥狀概率減少[41]。要求護(hù)理人員在使用VR治療時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人生命體征的變化，結(jié)合病人臨床使用的主觀(guān)感受探索最佳VR暴露持續(xù)時(shí)間減少暈動(dòng)癥的發(fā)生。除此之外，ICU內(nèi)使用時(shí)應(yīng)保證病人管路的安全性、通暢性以及監(jiān)測(cè)儀器的使用的穩(wěn)定性，重復(fù)使用的VR設(shè)備做好消毒措施，防止病人之間交叉感染。

5.3 PICS結(jié)合VR的后續(xù)護(hù)理有待開(kāi)展

隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，ICU幸存者數(shù)量增加，如何提供病人出院后更為優(yōu)質(zhì)的延續(xù)性護(hù)理，以此提高病人生活質(zhì)量成為一個(gè)公共健康問(wèn)題。目前，國(guó)內(nèi)大多使用電話(huà)隨訪(fǎng)的形式了解病人出院后的健康狀態(tài)，失訪(fǎng)率高，缺乏面對(duì)面溝通導(dǎo)致其效果不佳。國(guó)內(nèi)學(xué)者通過(guò)建立ICU后門(mén)診，對(duì)出院后病人進(jìn)行評(píng)估、制定康復(fù)訓(xùn)練并加以指導(dǎo)，有利于病人身體及社會(huì)功能的恢復(fù)[18]，然而，ICU后門(mén)診護(hù)理措施多局限于口頭指導(dǎo)或發(fā)放健康手冊(cè)，病人及家屬參與感較低，且一旦離開(kāi)門(mén)診，易造成康復(fù)訓(xùn)練中斷。國(guó)外學(xué)者對(duì)ICU幸存者疾病健康信息需求進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，相比傳統(tǒng)的健康手冊(cè)，病人更傾向于選擇通過(guò)視頻電影、VR等形式干預(yù)指導(dǎo)[42]。未來(lái)，可將VR技術(shù)更好地融入ICU后門(mén)診以及社區(qū)隨訪(fǎng)的康復(fù)訓(xùn)練中，甚至在家中也可做到通過(guò)VR設(shè)備聯(lián)合遠(yuǎn)程監(jiān)控平臺(tái)，醫(yī)護(hù)人員可實(shí)時(shí)獲取病人運(yùn)動(dòng)康復(fù)等相關(guān)指標(biāo)，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)化指導(dǎo)，結(jié)合游戲化的VR治療模式能使病人運(yùn)動(dòng)依從性增加，獲得更多激勵(lì)，促使病人達(dá)到快速康復(fù)。

5.4 期待開(kāi)發(fā)適合的PICS康復(fù)VR系統(tǒng)

目前，國(guó)內(nèi)部分VR設(shè)備直接從國(guó)外引進(jìn)，成本較高，受試群體較少，且不能滿(mǎn)足國(guó)內(nèi)病人具體使用情況，在臨床應(yīng)用受限。一部分VR系統(tǒng)基于游戲系統(tǒng)開(kāi)發(fā)，雖成本低，但難以契合ICU病人轉(zhuǎn)出后的康復(fù)需要；部分VR操作系統(tǒng)難度高，醫(yī)護(hù)人員使用接受有限，限制了VR推廣范圍。由于PICS病人生理、心理、認(rèn)知功能障礙出現(xiàn)時(shí)間及持續(xù)狀態(tài)長(zhǎng)短不一，病人應(yīng)用效果存在差異性，臨床使用的有效性仍需大量高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。未來(lái)研究可依據(jù)PICS病人疾病特征，結(jié)合我國(guó)臨床環(huán)境特點(diǎn)，有效整合現(xiàn)有VR技術(shù)資源，根據(jù)病人不同階段的動(dòng)態(tài)需求，設(shè)計(jì)并驗(yàn)證符合疾病早期干預(yù)、進(jìn)展變化以及康復(fù)治療的針對(duì)性VR干預(yù)，以此優(yōu)化病人體驗(yàn)感，降低病人PICS的發(fā)生。

6? 小結(jié)

VR技術(shù)作為PICS早期干預(yù)以及促進(jìn)病人良性轉(zhuǎn)歸的一種治療方式，可使病人增強(qiáng)愉悅體驗(yàn)，增加神經(jīng)認(rèn)知，促進(jìn)康復(fù)訓(xùn)練，用以改善病人心理、生理以及認(rèn)知功能障礙，提高病人生活質(zhì)量及改善病人長(zhǎng)期社會(huì)結(jié)局，但目前相關(guān)研究尚處于起步階段，仍存在不足之處。未來(lái)還需進(jìn)行更大規(guī)模、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，針對(duì)病人最佳應(yīng)用時(shí)機(jī)、使用效果、不良反應(yīng)等進(jìn)行多方面驗(yàn)證，并可聯(lián)合遠(yuǎn)程監(jiān)控平臺(tái)，打破地區(qū)、時(shí)間的限制，進(jìn)行PICS的后續(xù)護(hù)理，為推動(dòng)VR技術(shù)應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。

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（收稿日期：2023-06-07；修回日期：2024-05-25）

（本文編輯 蘇琳）